新生儿护理查房3.doc

新生儿护理个案福建中医药大学护理学院 病情介绍：患者资料：姓名:某某之子 性别:男 日龄:半小时 床号:X13 住院号:359680 入院日期:2010-11-0907:49:40 主诉:气促、呻吟、口吐泡沫半小时 现病史:患儿系G3P2，胎龄31+周，于2010-11-9-07:10在我院产科因母亲边缘性前置胎盘伴出血行剖宫产娩出，无胎膜早破，羊水清，Apgar评分10-10-10，出生体重1.61Kg，生后不久即出现气促，呻吟，伴少许口吐泡沫，口周发绀，无发热、体温不升，无皮疹，无抽搐、尖叫，予吸氧后无好转，请我科会诊拟“新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎、孕31+周早产适于胎龄儿、低出生体重儿”收住院进一步诊治。病程中哭声弱，反应欠佳，未开奶，未排大小便。初步诊断：1、新生儿呼吸窘迫综合征 2、新生儿肺炎 3、孕31+周早产适于胎龄儿 4、低出生体重儿治疗经过：2010-11-0910:54:50 诊疗计划:（1）完善相关检查：（2）予置新生儿控温台、NCPAP氧疗，I级护理，心电监护，头孢匹胺抗感染、补液、对症支持治疗。拟固尔苏气管内滴入治疗、但家属因经济原因要求暂不使用固尔苏。2010-11-1009:36:28查体发现漏斗胸，补充诊断：先天性佝偻病。治疗:1.患儿病情重，继续予置新生儿控温台、NCPAP氧疗，I级护理，心电监护，头孢匹胺抗感染等治疗。2.患儿禁食中，呼吸急促，今给予静脉营养，氨基酸0.5g/kg.d，总液量为80ml/kg。予维生素K预防颅内出血，查血气、血常规。2010-11-1209:11:52皮肤轻度黄染，辅助检查：今晨经皮侧胆红素：15.1mg/dl。刘登礼主治查房后示治疗:1、患儿胆红素偏高，查体皮肤黄染，考虑生理性黄疸，今予光疗。2、患儿无呕吐，无腹胀，禁食时间长，今开奶，鼻饲1ml/q3h，入暖箱，病情多观。 2010-11-1309:11:01昨日开奶后，有回抽出咖啡色液体，继续给予禁食，胃肠引流液2次咖啡色液体，总量6ml，无呕吐，稍腹胀。患儿胃肠引流较多，查体腹部稍胀，应警惕NEC可能，暂不开奶，今加西咪替丁保护消化道黏膜。2010-11-1409:08:57患儿一般情况尚可，呼吸急促较前明显减轻，血氧饱和度稳定，今停NCPAP，改予鼻导管给氧；胆红素偏高，今继续光疗；仍有引流出少量胃肠液，且有腹胀，暂不开奶；余治疗情况不变。 2010-11-1609:10:21患儿心前区可闻及III/级杂音，应考虑先天性心脏病可能，待病情稳定后，可行心脏彩超检查协助。2010-11-1710:43:16今病情较前好转，无呕吐，无明显腹胀，今给予鼻饲奶1ml/q4h。2010-11-1811:05:21患儿一般情况尚可，奶量完成好，今迁出NICU.病情续观。相关知识：（一）相关概念 1、早产儿：胎龄满28周至不满37周的新生儿2、适于胎龄儿：指出生体重在相同胎龄平均体重的第10-90个百分位之间者 3、低出生体重：指出生1小时内体重小于2500克者（二）新生儿肺炎1、分类：感染性肺炎和吸入性肺炎吸入性肺炎：指胎儿或新生儿吸入了羊水，胎粪及乳汁等而引起肺部感染，分别称为羊水吸入性肺炎，胎粪吸入性肺炎及乳汁吸入性肺炎。2、临床表现：羊水，胎粪吸入者多有宫内窘迫和（或）出生时窒息 在复苏或出生后出现呼吸急促（呼吸频率大于60次/分）、呼吸困难、鼻翼煽动、三凹征，双肺可闻及干湿性啰音。 若并发气胸和纵膈气肿时病情迅速恶化甚至死亡 缺氧严重时，甚至可出现意识障碍，颅内压增高，惊厥等神经系统症状和肺出血 持续性肺动脉高压致大量右向左分流，除引起严重青紫外，还可出现心脏扩大，肝大等心衰表现 乳汁吸入性肺炎患儿常伴有喂奶时呛咳，乳汁从口腔，鼻腔流出，面色发绀，吸入量过多，可发生窒息。 3、处理原则：畅通呼吸道：迅速清除吸入物，胎粪吸入胎儿娩出后应立即行气管插管，行气管导管内吸引，保持呼吸道通畅。 支持疗法：给氧、纠正酸中毒、保暖、对症处理等，必要时机械通气。有继发感染者应用抗生素，并发气胸时做胸腔闭式引流。（三）新生儿呼吸窘迫综合症（neonatal respiratory distress syndrome,NRDS） 又称为肺透明膜病。是因为缺乏肺表面活性物质（PS），呼气末肺泡萎陷，致使生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。该病主要见于早产儿，胎龄越小，发病率越高。 1、发病原因：早产儿胎龄越小，功能肺泡越少，呼吸膜越厚，气体交换及弥散功能越差，加之气管软骨少、胸廓支撑力差、气道阻力大，肺泡不易扩张。因此，肺解剖结构善未完善的早产儿，其胎龄愈小、PS量也越低，肺泡表面张力增加、呼吸末功能残气量降低，肺泡趋于萎陷。 2、临床表现： 出生时多数正常，生后26小时（严重者生后即刻）出现呼吸窘迫，表现为呼吸急促（60/分）、发绀、鼻扇、吸气性三凹征和明显的呼气呻吟。呼吸窘迫呈进行性加重是本病的特点，严重时呼吸浅快，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛。查体听诊呼吸音减低。一般生后第2、3天病情严重，由于3天后PS的合成和分泌增加，故3天后病情明显好转。 3、治疗： (1)一般治疗：保温、监护、保证液体和营养供应、纠正酸中毒、抗生素的应用； (2)氧疗和辅助通气：吸氧、持续呼吸道正压通气（CPAP）及呼吸机辅助呼吸； (3)PS替代治疗日期护理诊断预期目标护理措施护理评价评价日期11.09P1、低效型呼吸形态 与ps缺乏、肺萎陷等有关患儿肺泡张开良好，呼吸改善（1） 配合医生抢救及相关治疗，并遵医嘱给予NCPAP氧疗（2）定期检查NCPAP管道有无脱落，松动，鼻塞有无松脱。（3）定期加水，及去除集水瓶中的水患儿的呼吸平稳11.1411.09清理呼吸道无效患儿口鼻内无分泌物（1）及时有效清除呼吸道分泌物。定时给予吸痰。（2）加强呼吸道管理，定时翻身、拍背。（3）定时巡视患儿，如发现异常，及时通知医生并协助处理。患儿口鼻无分泌物11.1711.09P2、有体温不升的危险保持体温在正常范围内（1）先将患儿置于辐射台上，既有助于保温，又不影响抢救。（2）待患儿病情平稳后，将患儿置于暖箱中，根据患儿的体重和出生时间，温度设置在34度。（3）暖箱内湿度控制在60-70%左右患儿的体温保持在正常范围内。11.1811.09P3、营养失调：低于机体需要量患儿能自行吸吮，体重增加（1）暂禁食，通过静脉给予营养液支持。（2）病情稳定后，给予早产奶1毫升试喂（3）每次喂奶后都要多观，防止因吐奶导致误吸。（4）定期测体重患儿未能自行吸吮，但体重有增加11.1811.09P4、有感染的危险无感染发生（1）每次护理、治疗前后都要洗手。（2）遵医嘱给予头孢匹胺抗感染（3）对于侵入性的操作，一定要严格无菌。（4）一次性使用的物品不回收利用。（5）每日的清洁要到位，特别是皮肤皱折处。无感染发生11.1811.09P5、焦虑解