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文档简介

护理不良事件RCA分析-防跌倒专题,前言,跌倒高危科室,RCA分析,主要内容,第一阶段个案发生过程,第二阶段近端原因分析,第三阶段根本原因确认,第四阶段发展改善行动,What,How,Why,Action,RCA小组成员：护士长，科室护士问题：一名患者在入厕时跌倒资料收集：患者病史，目击者的叙述、观察的资料，文件的记录,1,第一阶段个案发生过程,What,患者的一般资料,患者,男性,36岁,诊断:腰2椎体爆裂性骨折并脊髓损伤术后病史资料:患者有十余年的精神分裂症病史，性格偏执，目前长期服用“氯氮平”专科情况：,事件流程时间表,事件流程时间表,事件流程时间表,查看文字资料,1.有防跌倒评估：8分2.床头有悬挂防跌倒提示牌3.护理记录4.患者肌力活动指引？5.病人转移技巧的培训？6.跌倒发生处理预案？,第二阶段近端原因分析,2,AskingWhys？1.为什么病人没有家属陪同上洗手间？2.为什么不随身携带小便器？3.为什么宣教机制失效？4.为什么未对重点病人进行交接班？5.接班后值班护士对外出的病人有无评估？,Why,鱼骨图要因分析(从“人机物环法”五个方面分析）,宣教方法、频次不足,性格偏执，拒绝家属陪同,未做好交接班（值班护士对本班高危病人不熟悉）,无评价反馈机制,层级管理欠缺,核心制度落实不足,防跌意识薄弱、知识缺乏,对自己能力评估过高,不掌握如厕技巧,评估不足（如厕情况、外出病人）,未指导如厕技巧,未落实防跌倒宣教,照护意识薄弱,防跌意识薄弱,不掌握如厕技巧,无肌力活动指引,防跌知识缺乏,跌倒风险管理制度欠缺,第三阶段根本原因确认,3,病区对防跌倒风险管理缺乏明确指引病区对跌倒高危病患无提醒功能护理层级管理欠缺,管理面,执行面,交接班制度未落实评估不足（跌倒高危地点、如厕情况、外出病人等）宣教方法、频次不足无评估患者及陪护的防跌知识知晓率,How,第四阶段发展改善行动,Action,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,患者肌力活动指引,防跌倒专项方案,跌倒发生,评估患者：意识、瞳孔、生命体征,通知医生,意识清楚询问伤情,意识不清楚仔细检查伤情,病情危重就地抢救,与医生共同直线搬运病人至病床，通知家属,骨骼肌肉损伤、血肿,皮肤、软组织损伤,止血、冰敷、缝合、理疗,进一步检查、治疗,报告护士长、加强巡视,书写护记、填写不良事件上报护理部,病情观察、床边交接班，安抚患者家属，预防医疗纠纷,RCA分析，持续改进防跌措施,康复中医病区防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,总结：持续质量改进,第四阶段发展改善行动(Developanactionplan),第三阶段根本原因的确认问为什么/如何引起,第二阶段近端原因为何寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认操作人为设计等因子分
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