（企业管理专业论文）供电企业安全文化的构建及评价.pdf

西南交通大学硕士研究生学位论文第1 页 摘要 安全是人类社会永远关注的热点，在供电企业这样的高危企业，安全 问题备受关注。随着人们对安全问题的重视和研究，供电企业已经从安全 管理模式逐步向安全文化管理模式改进，期望更好的做好安全管理工作。 安全文化对于企业安全方面的管理具有和企业文化支持企业发展一样的 重要作用，供电企业安全文化的构建将使企业的安全管理工作更上一个台 阶，使企业的人为事故率达到零。 目前，供电企业的安全管理已经取得了一定的成就，但还没有完全杜 绝人为事故的时常发生，其管理还没有晋升到安全文化管理的阶段，本文 针对目前供电企业安全管理的现状和问题，提出了供电企业的安全文化管 理理念，并依据此理念提出了供电企业的安全文化构建的思路，在此基础 上，进一步提出了供电企业安全文化的评价方法，期望能够为供电企业改 进安全管理和安全文化建设提供一定的指导意义。 本文首先对供电企业的安全管理进行了分析，对目前供电企业安全管 理的分析方法进行了总结性的阐述，在此基础上提出了安全文化概念和意 义；接着，本文根据安全文化的要求，对供电企业目前安全文化的现状进 行分析，找出供电企业安全文化管理存在的问题，针对这些问题和安全文 化的目标，提出了构建供电企业安全文化的方法；最后，本文在构建安全 文化的基础上，提出了安全文化的评价方法，希望对供电企业的安全文化 建设提供检验的标准。 关键词：供电企业；安全管理；安全文化；构建；评价 西南交通大学硕士研究生学位论文第l i 页 a b s t r a c t s a f e t yh a sl o n gb e e nc o n c e r n e db yt h es o c i e t y i np a r t i c u l a ri ne n t e r p r i s e s w i t hh i g hr i s k ss u c ha sp o w e r - s u p p l ye n t e r p r i s e ss a f e t yi so fg r e a ti m p o r t a n c e w i t hp e o p l e sg r a d u a l l ys t r e s s i n go ns a f e t y , p o w e r - s u p p l ye n t e r p r i s e sh a v e u p g r a d e df r o mt h es a f e t ym a n a g e m e n tm o d e lt o t h es a f e t ya n dc u l t u r e m a n a g e m e n tm o d e l ，w i t ht h ep u r p o s eo fs t r e n g t h e n i n gs a f e t ym a n a g e m e n t s a f e t yc u l t u r ep l a y st h es a m er o l ei ns a f e t ym a n a g e m e n to fe n t e r p r i s e sa s e n t e r p r i s e sc u l t u r ed o e si ne n t e r p r i s e sd e v e l o p m e n t t h ee s t a b l i s h m e n to f s a f e t yc u l t u r ei np o w e r - s u p p l ye n t e r p r i s e si sb o u n dt os t r e n g t h e nt h es a f e t y m a n a g e m e n to fe n t e r p r i s e s m a k i n gi tp o s s i b l et oe l i m i n a t ea l lh u m a n e l e m e n t a c c i d e n t s a tp r e s e n t ，t h es a f e t ym a n a g e m e n ti np o w e r - s u p p l ye n t e r p r i s e si s g o i n g s m o o t h l y , b u th u m a ne l e m e n t a c c i d e n t sh a v en o tb e e n y e t e l i m i n a t e d c o m p l e t e l ya n dt h em a n a g e m e n th a sn o tb e e ny e tu p g r a d e dt os a f e t yc u l t u r e m a n a g e m e n t t h ep a p e rp u t f o r w a r d st h ec o n c e p t i o no fs a f e t yc u l t u r e m a n a g e m e n to fp o w e r - s u p p l ye n t e r p r i s e sb a s e do nt h ec u r r e n tc o n d i t i o n sa n d p r o b l e m so fp o w e r - s u p p l ye n t e r p r i s e s ，a n di tf u r t h e rp r e s e n t st h eg u i d e l i n eo f e s t a b l i s h m e n to fs a f e t yc u l t u r em a n a g e m e n ta n dt h ea s s e s s m e n tf o rs a f e t y c u l t u r e ，h o p i n gt oo f f e ri n s t r u c t i o n st op o w e r - s u p p l ye n t e r p r i s e si nt e r m so f s a f e t ym a n a g e m e n ta n ds a f e t yc u l t u r e t h ep a p e rf i r s ta n a l y z e ss a f e t ym a n a g e m e n ti np o w e r - s u p p l ye n t e r p r i s e s i l l u s t r a t i n g a n df u r t h e r s u m m a r i z i n g t h ec u r r e n t a n a l y s i s o f s a f e t y m a n a g e m e n t ，o nw h i c hc o n c e p t i o na n ds i g n i f i c a n c eo fs a f e t yc u l t u r ea r eb a s e d t h e n ，t h ep a p e ra n a l y z e st h ec u r r e n t c o n d i t i o n so f s a f e t y c u l t u r ei n p o w e r - s u p p l ye n t e r p r i s e s0 nt h eb a s i so fr e q u i r e m e n to fs a f e t yc u l t u r e ，t h u s p o i n t i n go u tp r o b l e m si ns a f e t yc u l t u r em a n a g e m e n t ，o nw h i c ha p p r o a c ht o e s t a b l i s hs a f e t yc u l t u r ei np o w e r - s u p p l ye n t e r p r i s e sa r eb a s e d f i n a l l y , t h e 西南交通大学硕士研究生学位论文第1 ii 页 p a p e rp r e s e n t s a s s e s s m e n tm e t h o do fs a f e t yc u l t u r eo nt h eb a s i so ft h e e s t a b l i s h m e n to fs a f e t yc u l t u r e ，w i t ht h eh o p et h a ti ti sc a p a b l eo fp r o v i d i n g i n s p e c t i o ns t a n d a r d f o rt h e s a f e t yc u l t u r ee s t a b l i s h m e n t i np o w e r - s u p p l y e n t e r p r i s e s k e y w o r d s ：p o w e r - s u p p l ye n t e r p r i s e s ；s a f e t ym a n a g e m e n t ；s a f e t yc u l t u r e e s t a b l i s h m e n t ；a s s e s s m e n t 西南交通大学硕士研究生学位论文第l 页 第1 章绪论 1 1 研究背景及国内外研究现状 1 1 1 研究背景 电力是次能源转化成二次能源的最重要产品，它既为现代工业、农 业、科学技术和国防事业提供必不可少的动力，又和广大人民群众的日常 生活密切相关。电力在国民经济稳定持续的发展过程中，有着举足轻重的 地位和作用，它是推动整个国民经济发展最主要的原动力。因此，电力在 国民经济和人民群众生活中所处的地位和作用决定了扮演担负电能的输 送和分配这一重要角色的安全生产的基础地位。 供电企业的安全生产是由电力生产本身的客观规律所决定的。供电企 业的安全生产是在电力的产、供、销同时进行、同时完成的商业和服务性 行业；是集输电、配电、销售于一体的工商体。因此，供电企业在整个生 产过程中，只要其中一个环节出现问题。必然影响到整个生产、供销环节， 严重时将给国民经济的发展和社会稳定带来很大损失。并且，电是无形无 影的特殊商品，它看不见、摸不着，稍有疏忽，就会使人触电身亡。因此， 对电力职工来说，电本省就存在很大的潜在危险。 如今在电力企业实施市场化改革，提倡以人为本的科学发展观，要求 为劳动者安全和健康创造良好生产条件，这就对供电企业的安全生产提出 了更高的要求。创新观念、寻求安全管理方法、方式的突破，创出安全管 理的新水平，是摆在电力系统眼前的严峻课题。 探寻造成事故的深层次原因发现，在影响安全的诸因素中，人、物、 环境和管理，人是最重要的。这里的人不仅包括一般员工，也包括领导者。 以往发生事故时分析原因，往往着眼于表面现象，除了从制度、技术和设 备方面进行分析外，对于人仅仅视为一个操作者来看待，只追究其是否遵 守规程、是否操作得当，而不去进行更深层次的分析。没有考虑到人除了 知识、技术、理性之外，还有情感和非智力的一面，更没有将这种分析上 升到有微妙作用的文化层次上来加以研究探讨。 因此本文认为，供电企业要更好的进行安全生产管理，就应该引入安 全文化。安全文化可以作为安全管理的一种新模式，也是以人为本的管理 西南交通大学硕士研究生学位论文第2 页 理念在安全管理方面的体现。可以说它是安全管理的一种崭新方式、方法。 它的提出和实践，必将成为供电企业安全管理科学发展史上的一个新里程 碑。 1 1 2 国内外研究现状 安全文化的历史源远流长。有人类文化，就有安全文化。自从有了人 类，就有保障安全的问题，随之而来的是保护人类安全和健康的文化，即 安全文化。但真正明确提出安全文化这个概念，并相应赋予实实在在内涵， 却是1 9 8 6 年的事。继美国三里岛核电站1 9 7 0 年初事故后，前苏联切尔诺 贝利核电站1 9 8 6 年又发生事故。1 9 8 8 年，i n s a g 在核电安全的基本原 则中把安全文化作为一种基本管理原则，做了这样的表述：“实现安全 的目标，必须渗透到为核电站所进行的一切活动中去”核电安全的提出 进一步确立了安全管理的新理念。此后，各发达国家均很重视企业的安全 生产，并通过推动安全文化活动，使企业员工的安全文化素质得到了明显 提高。 我国于1 9 9 2 年翻译出版了i n s a g 组织编写的安全文化小册子。 1 9 9 3 年1 0 月在成都召开“亚太地区职业安全卫生研讨会”后，安全文化 开始受到社会各个方面的关注，企业家和专家学者陆续发表了一批相关文 章。1 9 9 4 年3 月，国务院应急办公室召开全国核工业系统安全文化研讨会， 标志着企业安全文化理念的传播和实践在我国出现了一个新开端。 安全文化和安全科学是不可分割的整体，只有在安全科学发展到一定 的高度，才能提出安全文化，因此在了解安全文化前，还必须对安全科学 的发展进行了解。安全科学的发展从理论上讲大体分为三个阶段。 经验型阶段( 事后反馈决策型) ：长期以来，人们认为安全仅仅以技术形式 依附于生产，从属于生产，仅仅在事故发生后进行调查研究、统计分析和 采取整改措施，以经验作为科学，安全处于被动局面，人们对安全的理解 与追求是自发和模糊的。 事后预测型( 预期控制型) ：人们对安全有了新的认识，运用事件链分析、 系统过程化、动态分析与控制等方法，达到防治事故的目的。总之传统的 安全技术建立在事故统计基础上，这基本属于一种纯反应式的。安全科学 缺乏理性，人们仅仅在各种产业的局部领域发展和应用不同的安全技术， 以至对安全规律的认识停留在相互隔离、重复、分散和彼此缺乏内在联系 的状态。 综合系统论( 综合对策型) ：认为事故是人、技术与环境的综合功能残 西南交通大学硕士研究生学位论文第3 页 缺所致，安全问题的研究应放在开放系统中，建立安全的科学性、系统性、 动态性。从事故的本质中去防治事故。揭示各种安全机理并将其系统化、 理论化，变成指导解决各种具体安全问题的科学依据。在这一阶段中，安 全科学不仅涉及人体科学和思维科学，而且涉及行为科学、自然科学、社 会科学等所有大的科学门类。这个阶段为安全文化的提出打下了坚实的基 础。 供电企业目前的安全管理，主要运用了事后预测型的管理办法。如领 导者安全责任落实、管理干部现场监督、必须两人以上才能从事工作、专 人进行安全监护、按照时间有利与否开工停工等等，这些都是缺乏科学依 据的，仅仅是建立在过去或同行业其它单位事故统计的基础上的表面做 法，基本属于一种反应式的管理方式。而目前国内的供电企业都在探讨实 现综合系统论的管理，综合系统论的实现即运用安全文化渗透到企业安全 管理的各个层面，充分结合人、物、环境和管理实现整体的安全 因此，目前在供电企业提出安全文化管理是非常适应安全科学的发展 历程的，也是适应企业自身发展所做出的一种新举措。 1 2 研究意义 安全是一个永久的话题，随着以人为本科学发展观越来越受到重视， 我国在近两年加强了安全的监管，安全问题已经成为约束企业发展的重要 问题。2 0 0 2 年的美加电网大停电给全球的供电企业安全管理敲响了警钟， 再次认识到安全管理在电力企业经营的重要。安全管理供电企业经营管理 中最重要的基础性工作，如何更好的做好安全管理是一个长期值得研究的 问题。 随着安全管理经验的积累、安全意识的提高以及市场化改革及以人为 本科学发展观的提出对电力生产的安全管理提出了更高的要求，安全文 化作为安全管理的新理念，其最终目的是建立可靠的电力生产安全保障体 系。因此，要建立可靠的电力生产安全保障体系，安全文化建设在供电企 业是必不可少的，而如何构建安全文化是目前我国许多供电企业安全管理 工作所正在探讨的问题，是目前安全管理工作的一个重要研究课题。 安全文化是作为安全管理的一种新模式，正是以人为本的管理理念在 安全管理工作的具体体现，它能充分结合安全管理中人、物、环境和管理， 西南交通大学硕士研究生学位论文第4 页 以已有的安全生产实践经验为基础，以激发员工的内在潜力为动力，以系 统工程论为整合方法，上下齐心协力，建立起可靠的安全保障体系。因此， 安全文化的建立将对供电企业的生产和经营产生重大的影响。 1 3 研究内容与研究方法 本文首先对安全管理的研究方法和理论进行总结，对目前供电企业安 全管理中存在的问题和因素进行研究；接着提出安全文化的概念，对安全 文化的内涵进行分析；在这基础上对供电企业安全文化构建的条件、如何 构建进行探讨；最后，运用企业文化的评价模型，对安全文化的评价提出 一定的建议。 本文在进行安全生产文化分析中采用了瑟利模型分析法、轨迹交叉事 故法对安全事故的产生进行了分析，在构建安全文化中运用了p d c a 循环 法来构建习惯性遵章，在构建供电企业安全文化评价中主要运用了主成分 分析法、层次分析法、隶属度赋值方法对模型中的指标和权重进行确认。 1 4 技术路线 本文的研究路线如下： 西南交通大学硕士研究生学位论文第5 页 卜蝴艚繁嚣署究内榔施 i l 供电企业安全管理分析 i i供电企业安全文化分析 i i 供电企业安全文化的构建 l j供电企业安全文化评价浅谈 图卜1 本文的研究路线 西南交通大学硕士研究生学位论文第6 页 第2 章供电企业安全管理分析 2 1 供电企业安全管理的分析方法与理论综述 2 1 1 安全管理 a 、安全生产概述 安全与生产本身就是一对矛盾统一体。安全与生产首先是互相联系互 相依存的，不可能孤立地存在。哪里有生产活动，哪里就有安全问题，没 有无安全问题的生产活动，也没有脱离生产活动的安全问题。同时安全与 生产又存在着对立性，生产的同时，可能产生安全方面的问题，而安全方 面的问题又是生产过程中必须要避免的，两者的对立，是其力量对比变化 的动力，为矛盾双方发生质变作必要的量变积累。因此，安全与生产互相 促进，共同发展。生产和技术的发展在一定程度上改善了劳动条件，消除 了一些不安全因素，但随着生产的发展，新的安全问题会产生；而好的劳动 安全状况，可促进生产顺利进行，使劳动者充分发挥其劳动积极性和创造 性。安全生产就是要在安全、健康、整洁文明的劳动条件下，正常地从事 生产活动。安全生产包含人身、电网和设备三个方面的安全。安全生产不 只是不出事故，还要文明生产，保持良好的劳动环境以及没有影响工人健 康和电网设备正常运行的不利因素。 安全生产工作就是国家、企业、班组在生产过程中，围绕保护人身安 全和健康，确保电网和设备安全而开展的一系列活动。安全工作必须依靠 全员、全面、全过程、全方位地共同做好工作来保证，它是电力企业各项 工作水平的综合反映，各部门、各单位的领导及全体员工对安全工作都负 有责任。 安全生产的观念包括： ( 1 ) 除不可抗力外，绝大多数事故都是可以避免的； ( 2 ) 除不可抗力外，绝大多数暴露的问题都是可以控制的； ( 3 ) 安全是每项工作的一个组成部分； ( 4 ) 每一个工作人员都应负担具体的安全责任。 正是基于以上观点，本文的研究就是把每个事故发生的原因同工作的 每个组成部分结合起来，探讨造成事故的具体事件，然后从这些具体原因 西南交通大学硕士研究生学位论文第7 页 事件上分析管理中存在的问题，进一步提出改进措施，达到从管理上一点 带面的“预防”效果，从而真正控制和避免事故发生。 b 、安全管理概述 安全管理是指为保证生产在良好的环境和工作秩序下进行，以杜绝人 身、电网和设备事故的发生，使劳动者的人身安全和电网设备安全得到保 障而进行的一系列的管理工作。它包括组织管理和技术管理两部分。安全 管理的优劣对完成生产任务、经营目标，提高经济效益具有极其重要的作 用。安全管理不好，事故就会频发，不仅影响员工的人身安全和工作积极 性，甚于产生不良的社会影响和政治影响，而且会消耗不必要的人力、物 力、财力，给企业带来经济损失。例如；在1 9 5 8 年大跃进时期，背离了“安 全第一”的方针，从1 9 5 8 年至1 9 6 0 年短短的3 年内，供电企业的事故上升 了6 倍以上，而人身事故的发生则上升到8 倍多。如果发生了人身死亡事故， 不仅会给其家庭和亲属带来巨大的伤痛，同时也会使企业蒙羞，会严重影 响到企业的“达标”，“创一流”等重要管理工作。 安全管理的基本观点： ( 1 ) 管理所依靠的人员是全面的，要依靠和发动全员进行管理、对象是 全面的，既包括设施、设备又包括人员的技术培训、安全教育，以及制度 的完善执行和监督等。管理的过程是全面的，要从规划、设计、制造、施 工安装、运行、检修、试验等全过程进行管理 ( 2 ) “安全第一，预防为主”的观点要立足于事先预防，把事故消灭在 萌芽状态，切实把“安全生产、人人有责”的原则落实到对应的深度和细 度。 ( 3 ) 结合实际的科学观点； ( 4 ) 发展的观点； ( 5 ) 区别对待的观点。 在供电企业的实际生产过程中发生的事故，不外乎外因和内因两个方 面，外因包括环境条件，设备设施状况，安全技术措施，防护用品、安全 工器具等：内因则包括人员的技术、心理活动和精神状态等。外因只是条 件，内因才是根本，外因只有通过内因才能起作用，外因不能根本预防和 消除事故。 因此供电企业的安全管理要从两方面抓，一方面针对外因加强生产设 备、生产环境、安全设施的建设，但这不能从根本上根除安全问题。安全 问题的根本在于内因，只有做好了内因才能从根本上将安全事故降到最 西南交通大学硕士研究生学位论文第8 页 低。内因要做好，就必须从技术、心理、精神状态以及人的安全意识上进 行改进，而这些改进的根本就是迸行安全文化的建设。这是本文的研究重 点，也是本文的创新之处。 c 、安全生产与安全管理的关系 生产一定要安全，为确保生产的安全，就必须有效地进行安全管理。 安全管理是保证生产顺利进行和稳定上升的前提条件，因此，两者是密切 联系、相辅相成的安全管理的目的就是为了确保生产安全，防止或减少 人身和电网设备事故的发生。为了达到生产的安全，就一定要进行安全管 理，没有安全管理，安全生产也不可能，安全文化不提高，安全管理的水 平也就无法提高，安全生产也就不能得到保证。两者的关系说明，生产一 定要安全，安全管理的目的是为了更好地进行生产，这正是电力生产过程 中“安全第一”原则的有力证明。 2 1 2 电力生产事故 a 电力生产事故的定义和分类 国家电力公司发布并于2 0 0 1 年1 月1 日实施的电业生产事故调查规 程对事故的界定与标准实行了统一，从“保人身、保电网、保设备”原 则的角度出发，把电业生产事故分成了人身事故、电网事故和设备事故。 按照事故性质的严重程度及其经济损失大小，又分为特别重大事故( 简称 “特大事故”) 、重大事故和一般事故。国家电力公司对全国电力行业的 总体安全目标是防止发生三类六种事故，三类事故是 ( 1 ) 对社会构成重大影响的事故： ( 2 ) 对生产力发展构成重大损失的事故： ( 3 ) 对国有资产保值、增值构成重大损失的事故。 防止发生的六种事故是：人身死亡事故，重大火灾事故，大面积停电 事故，电网瓦解事故，水电厂垮坝和主设备严重损坏事故。 b 人身伤亡事故 在事故的定性和标准上，如死亡、重伤、轻伤等，原则上均执行劳动 部的规定。如一次事故死卜2 人，定为死亡事故：死亡3 人及以上，定为重 大死亡事故。凡职工从事与电力生产有关的工作而发生的人身伤亡，定为 电力生产伤亡事故：对职工在从事电力生产有关工作中，因违反劳动纪律 而发生的伤亡事故，其中属于在劳动过程中发生的也要定为电力生产伤亡 事故：电力部门领导的多种经营企业，承包与电力生产有关的工作中，发 西南交通大学硕士研究生学位论文第9 页 生了人身伤亡，也列为电力生产人身伤亡事故：对于非本单位领导的具有 法人资格的企业，承包与电力生产有关的工作中，发生本单位负有一定责 任的人身伤亡，要定为电力生产伤亡事故。 本文在分析安全事故中，主要以人身伤亡事故为众多事故的代表来进 行分析，以便发现安全事故发生的构成要素，发生的原因、特征，这样才 能根本上知道事故产生的规律和原因，才能为安全管理提供依据。 2 2 人身伤亡事故分析 2 2 1 人身伤亡事故概述 a 人身伤亡事故的定义 人身伤亡事故又称为工伤事故或因工伤亡事故等。按照国家的有关规 定，对其定义如下：企业的职工为了生产和工作，在生产时间和生产活动 区域内，由于受生产过程中存在的危险因素的影响，或虽然不在生产和工 作岗位上，但由于企业的环境、设备或劳动条件等不良，致使身体受到伤 害，暂时地或长期地丧失劳动能力的事故，称为人身伤亡事故，通常称为 事故。 b 人身伤亡事故的构成要素 人身伤亡事故是由伤害部位、伤害种类和伤害程度这三项要素构成 的伤害部位包括：头、脸、眼、鼻、耳、上肢、手、手指、脱臼、下肢、 足、肩、身区干、皮肤、内脏、神经等。 伤害种类包括：挫伤、创伤、刺伤、擦伤、骨折、冻伤、腐蚀、烧伤， 电伤、听力损伤、中毒、窒息等。 我国对伤害程度分为死亡、重伤，轻伤。国外分为死亡、丧失劳动能 力 终止致残) 、部分丧失劳动能力( 局部致残) 、暂时不能劳动、要医疗但 不体工、无伤害等。 c 人身伤亡事故的主要影响因素 从宏观上看，人身伤亡事故的产生可分为由予自然界的因素( 如地震、 山崩、海啸、台风等) 影响以及非自然界的因素影响两类。后者也被称为 人为的事故。前者往往非人力所能左右。所以本文着重研究后者。目前认 为，人身伤亡事故是由于不安全状态或不安全行为所引起的。它是行为、 物质、环境以及安全文化程度等诸因素的多元函数。其模型为： 西南交通大学硕士研究生学位论文第1 0 页 a = f ( m ，h ，p ，c ) 其中，a 表示人身伤亡事故，m ，h ，p ，c 代表引起事故的多方面 的因素，主要有六项：人、物、环境、管理、安全文化和事故处置。 ( 1 ) 人的原因 所谓人，包括操作工人、管理干部、事故现场的在场人员和有关人员 等。他们的不安全行为是事故的重要原因，主要包括： 1 ) 未经许可进行操作，忽视安全，忽视警告： 2 ) 危险作业或盲目操作： 3 ) 人为地使安全装置失效： 4 ) 使用不安全设备，用手代替工具进行操作或违章作业： 5 ) 不安全地装载、堆放、组合物体： 6 ) 采取不安全的作业姿势或方位： 7 ) 在有危险运行的设备装置上或移动着的设备上进行工作：不停机、 边工作边检修： 8 ) 注意力分散，嬉闹、恐吓等。 ( 2 ) 物的原因 所谓物包括原料、燃料、动力、设备、工具、成品、半成品等等。物 的不安全状态有以下几种： 1 ) 设备和装置结构不良，材料强度不够： 2 ) 存在危险物和有害物： 3 ) 工作场所的面积狭小或有其他缺陷： 4 ) 安全防护装置失灵： 5 ) 缺乏防护用具和服装，或有缺陷： 6 ) 物质的堆放、整理有缺陷： 7 ) 工艺过程不合理，作业方法不安全。 物的不安全状态是构成事故的物质基础。没有物的不安全状态，就不 可能发生事故。物的不安全状态构成生产中的隐患和危险源，当它满足一 定条件时就会转化为事故。 ( 3 ) 管理的原因 管理的原因即管理的缺陷，它有： 1 ) 技术缺陷。指工业建、构筑物及机械设备、仪器仪表等的设计、迭 材、安装布置、维护维修有缺陷：或工艺流程、操作方法存在问题： 2 ) 劳动组织不合理： 西南交通大学硕士研究生学位论文第1l 页 3 ) 对现场工作缺乏检查指导，或检查指导错误： 4 ) 没有安全操作规程或不健全，挪用安全措施费用，不认真实施事故 防范措施，对安全隐患整改不力： 5 ) 教育培训不够，工作人员不懂操作技术或经验不足，缺乏安全知识： 6 ) 人员选择和使用不当，生理或身体有缺陷，如有疾病，听力、视力 不良等。管理上的缺陷是事故的间接原因，是事故的直接原因得以存在的 条件。 ( 4 ) 环境的原因 不安全的环境是引起事故的物质基础。它是事故的直接原因，通常指 的是： 1 ) 自然环境的异常，即岩石，地质、水文、气象等的恶劣变异： 2 ) 生产环境不良，即照明、温度、湿度、通风、采光、噪声、振动、 空气质量、颜色等方面的缺陷。以上物的不安全状态、人的不安全行为以 及环境的恶劣状态都是导致事故发生的直接原因。 ( 5 ) 事故处置情况 事故处置情况是指： 1 ) 对事故前的异常征兆是否能做出正确的判断和反应： 2 ) 一旦发生事故，是否能迅速地采取有效措施，防止事态恶化和扩大 事故： 3 ) 抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥善。 显然，这些因素对事故的发生和发展起着制约作用，是在事故发生过 程中出现的。 d 人身伤亡事故分类 根据国家统计局和劳动都发出的通知，按照伤害原因和状况，可将事 故分为2 0 类： ( 1 ) 物体打击( 指落物、滚石、锤击、碎裂、崩块、击伤等伤害，不包 括因爆炸而引起的物体打击) ： ( 2 ) 车辆伤害( 包括挤、压、撞、倾覆等) ： ( 3 ) 机器工具伤害( 包括绞、碾、碰、割、戳等) ： ( 4 ) 起重伤害( 指起重设备或操作过程中所引起的伤害) ( 5 ) 触电( 包括雷击伤害) ： ( 6 ) 高处坠落( 包括从架子上、屋顶上坠落以及平地上坠入地坑等) ： ( 7 ) 火药爆炸( 指生产、运输、储藏过程中发生的爆炸) ： 西南交通大学硕士研究生学位论文 第1 2 页 ( 8 ) 瓦斯爆炸与煤尘爆炸： ( 9 ) 锅炉和受压容器爆炸： ( t o ) 其他爆炸( 包括化学爆炸、炉膛、钢水包爆炸等) ： ( 1 1 ) 中毒( 煤气、油气、沥青、化学、一氧化碳中毒等) 和窒息：其它 为：火灾，淹溺，灼烫，刺割，坍塌，冒顶片帮，透水，放炮和其他伤害 等9 0 类。 这是当前通用的分类方法，具有某种法定意义，它是经过实践检验而 不断改善后形成的。这种分类法概括了全国工业生产的各个方面的事故， 覆盖面很广。 但是，在供电局所经营、从事的电力生产活动中，仅仅占了上面这2 0 种伤亡事故中的- - d 部分，这将在后面章节中分析。而划分的这些人身伤 亡种类，为本文的研究工作提供了依据。 2 2 2 人身伤亡事故的特征 a 事故的因果性 因果，即原因和结果。事故是许多因素互为因果连续发生的结果。一 个因素是前一个因素的结果，而又是后一因素的原因。也就是说，事故的 因果关系有继承性，是多层次的。 b 事故的偶然性、必然性和规律性 从本质上讲，伤亡事故属于在一定条件下可能发生，也可能不发生的 随机事件。就某特定事故丽害，其发生的时间、地点、状况等均无法预测。 事故是由于客观存在不安全因素，随着时间的推移，出现某些意外情况而 发生的，这些意外情况往往是难以预知的。因此，事故的偶然性是客观存 在的，这与是否掌握事故的原因毫无关系。换言之，即使完全掌握了事故 原因，也不能保证绝对不发生事故。事故的偶然性还表现在事故是否产生 后果( 人员伤亡，物质损失) ，以及后果的大小如何都是难以预测的。反复 发生的同类事故并不一定产生相同的后果。事故的偶然性( 含不可抗力因 素) 决定了要完全杜绝事故发生是困难的，甚至是不可能的。 事故的因果性决定了事故的必然性。 事故是一系列因素互为因果、连续发生的结果。事故因素及其因果关 系的存在决定事故或迟或早必然要发生。其随机性仅表现在何时、何地、 因什么意外事件触发产生而己。 掌握事故的因果关系，砍断事故因素的因果连锁，就消除了事故发生 西南交通大学硕士研究生学位论文第1 3 页 的必然性，就可能防止事故发生。 事故的必然性中包含着规律性。既为必然，就有规律可循。本文印是 从深入探查、了解事故因素关系为基础，尽可能多地收集了汉中供电局、 供电行业同样性质的事故案例进行统计分析，从总体上找出带有根本性的 问题，研究事故发生的客观规律，从而为防止发生事故提供依据，为汉中 供电局的宏观安全决策奠定基础。为其改进安全工作指明方向，从而做到 “预防为主”，把事故消除在萌芽状态之中，实现安全生产的目的。 从偶然性中找出必然性，认识事故发生的规律性，变不安全条件为安 全条件，这就是安全管理“防患于未然，预防为主”的科学根据。 c 事故的潜在性、再现性和预测性 事故往往是突然发生的。然而导致事故发生的因素即所谓隐患或潜在 危险是早就存在，只是未被发现或未受到重视而己。随着时间的推移，一 旦条件成熟，就会显现而酿成事故。这就是事故的潜在性。 事故一经发生，就成为过去。时间是一去不复返的，完全相同的事故 不会再次显现。然而没有真正地了解事故发生的原因，并采取有效措施去 消除这些原因，就会再次出现类似的事故。人们根据对过去事故所积累的 经验和知识，以及对事故规律的认识，并使用科学的方法和手段，可以对 未来可能发生的事故进行预测。 2 2 3 安全事故理论模型分析 l 、事故的预防原则 a 事故法则 事故法则即事故的统计规律。又称l ：2 9 ：3 0 0 法则。即在每3 3 0 次事 故中，会造成死亡等重伤害事故1 次，轻伤害事故2 9 次，无伤事故3 0 0 次。 这一法则是美国安全工程师海因里希( h w h e i n r i c h ) 统计分析了5 5 万起 事故提出的，得到安全界的普遍承认。人们经常根据事故法则的比例关系 绘制成三角形图，称为事故三角形。 西南交通大学硕士研究生学位论文第1 4 页 重伤害 轻伤害 无伤害么互 图2 3 海因里希的事故论 图2 - 3 反映了事故发生的频率和伤害严重程度之间的普遍规律。这个 事故法则是从一般事故统计中得出的规律，其绝对数字并不适用于供电局 的事故研究。为了得到适用于供电局的事故法则，对某供电企业的事故进 行统计如表2 一i 。这主要是因为该供电局的事故数量较少，不具备一般胜： 这个统计规律之所以能适用于该供电局的安全管理，是因为该省各供电局 的安全管理方式相同。 表2 - 1 某供电企业2 0 0 0 一一2 0 0 4 年人身事故比例统计( 人次) 年份重伤害轻伤害 羞釜薯蓑薹霎蓑于重墨甏嚣伤 2 0 0 033 56 4 01 ：1 2 ：2 1 0 2 0 0 132 l9 7 21 ：7 ： 3 2 0 2 0 0 2291 2 4 5l ：5 ：6 2 0 2 0 0 3 4 57 4 8 1 ：1 ： 1 9 0 2 0 0 4045 6 10 ：1 ：1 4 0 合计 1 27 44 1 6 61 ：6 ：3 5 0 通过对该供电企业过去有违章记录的数年中的统计资料分析可以得 出该供电企业的事故法则应为； 重伤害：轻伤害：无伤= l ：6 ：3 5 0 。 也就是说，在该电力系统中，要消除1 次死亡等重伤害事故以及6 次轻 伤害事故，必须首先消除3 5 0 次无伤事故。防止伤害的关键，不在于防止 伤害本身，而是要从根本上防止事故。所以，该供电局的安全工作必须从 基础抓起，如果基础安全工作做得不好，小事故不断，就很难避免大事故 发生。一般性质的违章行为较为普遍，按照这个事故法则，就有可能发生 西南交通大学硕士研究生学位论文第1 5 页 人身伤亡事故，说明该供电局的安全管理存在制度、人员的安全意识和安 全技能等管理方面的问题 b 事故的预防原则 事故是有其固有规律的，除了人类无法左右的自然因素外，在人类生 产和生活中所发生的各种事故都是可以预防的。 事故的预防工作应该遵循如下基本原则： ( 1 ) 预防第一，防患未然 要注意做好基础性的安全工作，及时发现和处理事故隐患消灭潜在的 事故危险，以避免造成事故。 ( 2 ) 根除事故原因 要从根本上消除造成事故的各种原因，即要认真彻底地消除造成事故 的管理原因和基础原因，避免它们发展成为不安全状态和不安全行为。 ( 3 ) 全面治理 要从工程技术、管理和教育多方面采取措施，控制事故，保证生产和 生活的安全。 2 3 事故分析模型 2 3 1 事故因果类型 从造成事故的诸因素之间的关系进行分类，可以分为以下几种： ( 1 ) 连锁型 一个因素促成下一因素发生，下一因素又促成再下一个因素发生，彼 此互为因果、互相连锁导致事故发生。其原理如图2 4 所示。 圈2 - 4 连锁型事故 ( 2 ) 多因致果型( 集中型) 多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生，其原理如图 2 5 。 西南交通大学硕士研究生学位论文第1 6 页 图2 - 5 多因致果型事故 ( 3 ) 复合型 造成事故的诸因素既有某些因素连锁，又有某些因素集中，互相交叉、 复合从而造成事故。在实际中，单纯的集中型或单纯的连锁型都很少见， 绝大多数事故的发生都是复合型。而且，在很多情况下，因果是有继承性 的、是多层次的，一次原因是二次原因的结果，二次原因又是三次原因的 结果。一起事故的发生经常是多层次、多线性原因的复杂组合。 2 3 2 几种事故分析模型 目前，世晃上有代表性的事故模型有许多种，其中对我国影响较大的 主要有如下几种： ( 1 ) 多米诺骨牌模型 在众多事故致因理论中，海因里希的多米诺骨牌理论是最著名的。它 认为伤亡事故的发生是由于一连串事件，按一定顺序互为因果依次发生的 结果。这些事件有如五块平行摆放的骨牌，第一块倒下后就引起后面的牌 连锁式地倒下。这五块牌依次是：m 为人体本身：p 为按人的意志进行的动 作，指人为过失：h 为人的不安全行为和物的不安全状态引起的危险性：d 为 发生事故，a 为出现人身伤亡。如图2 - 6 所示。 回回臼回同 图2 - 6 多米诺骨牌模型 多米诺骨牌模型最大的贡献在于提出并确立了正确分析事故致因的 事件链这一重要概念。指明了分析事故应从事故现象逐步分析，深入到各 层次的原因。这一思想对于本文寻求事故调查分析的正确途径，找出该供 西南交通大学硕士研究生学位论文第1 7 页 电局防止事故发生的对策，无疑是很有启发的。 但是，多米诺骨牌模型把事故致因的事件链过于绝对化了事实上， 供电局仅有少数不安全行为、不安全状态会引起事故，而且仅有少数事故 会引起人身伤亡，因此，这一模型对于全面地解释供电局的人身伤亡事故 致因过于简单了。 ( 2 ) 利用系统思想的事故分析模型 系统工程理论把人、机械和环境作为一个系统( 整体) ，研究人、机、 环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事 故的途径。 利用系统思想的事故模型中，最具有代表性的是瑟利模型，如图2 - 7 所示，现介绍如图2 - 7 所示。 行为响应 行为响 无危险迫近危险 的置目l 有警 选警。 y z 芗衍 v n n r1 无伤害l 伤害或者损坏 图2 - 7 瑟利模型 |+i。出现危险紧急时期。i一 西南交通大学硕士研究生学位论文第1 8 页 瑟利将人机系统中事故的发生过程分成两个阶段：一是产生迫近的危 险：二是造成伤害或损坏。即危险构成阶段和危险出现阶段这两个阶段。 两个阶段都各包括一组类似的心理一生理成分( 感觉、认识、行为响应) 问题。在第一阶段，如果都正确地回答了问题( 图中标示的y 系列) ，危险 就能消除或得到控制：反之，只要对任何一个问题做出了否定的回答( 图中 标示n 的系列) ，危险就会迫近转入下一阶段。在第二阶段，如果都正确回 答了问题，则虽然存在危险，但由于感觉认识到了，并正确地做出了行为 响应，就能避免危险的紧急出现，不会发生伤害或损坏反之，只要对任 何一个问题做了否定的回答，危险就会紧急出现，从而导致伤害或损坏。 由以上关于瑟利模型的说明可见，该模型从人、机、环境的结合上对 危险从潜在到显现从而导致事故和伤害进行了深入细致的分析。这将给人 以多方面的启示。 譬如该供电局为了防止事故的发生，关键就在于发现和识别危险。这 涉及到操作者的安全意识、危险的知识和技能等等。改善该供电局的安全 管理就应该致力于这些方面问题的解决：如人员的选拔、培训、作业环境 的改善等。 ( 3 ) 轨迹交叉事故分析模型 轨迹交叉论综合了各种事故致因理论的积极方面。其基本思想是：伤 害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。这些事件概括起来不外乎 人和物两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过 程中( 轨迹) ，在一定时阃、空间发生了接触( 交叉) ，能量“逆流”于人体 时，伤害事故就会发生。根据轨迹交叉论所做出的事故模型见图2 8 。 圈2 8 轨迹交叉事敲分析模型 西南交通大学硕士研究生学位论文第1 9 页 人的不安全行为和这个轨迹交叉事故分析模型反映了绝大多数事故 的情况。实际情况中有少量事故是与入的不安全行为或物的不安全状态无 关的，但绝大多数事故则是与二者同时相关的。例如日本劳动省调查分析 的5 0 万起事故中，如果从人的系列分析，只有约4 与人的不安全行为无 关；如果从物的系列分析，只有约9 的与物的不安全状态无关；如果从 自然环境的系列可以看出，只有约1 的与自然环境的不安全状态有关。 物的不安全状态、自然环境不安全状态和人的不安全行为往往是相互 转化的，而且人的失误是占绝对地位的。例如，2 0 0 5 年4 月在攀枝花供电 局的一次施工过程中，当时气象预报风速过大不能进行高空施工，但由于 人的疏忽，在不安全自然环境下继续施工，导致一入死亡的特大事故；在 供电企业，有的人为了方便撤除了设备的防误保护装置，有人误入危险区 域或误入带电间隔等违章行为仍时有发生；另外，进一步追踪机械或物质 的危害，由于入的设计和维护的问题也存在当然，反映在各个供电局， 管理缺陷( 管理不科学和领导失误) 是造成事故的间接原因。 2 3 3 以上理论模型对研究工作的启示 通过对事故机理进行逻辑抽象，运用这些理论描述事故成因、经过和 后果，是研究人、物、环境、管理及事故处理这些基本因索如何作用而形 成事故、造成损失的，对于认识供电企业的事故本质、指导事故调查、事 故分析及事故预防都有重要的作用： 导致事故的多因素的组合，可以归结为人和物两大系列的运动，两大 系列中哪种在安全管理方面能起到决定作用，这是本文为研究安全文化， 提升安全管理水平所必需的理论支撑； 防止发生事故的基本原理就是使入和物的运动轨迹中断，在分析供电 局事故原因的基础上，必须从人的教育、训练和管理、增强安全意识和提 高安全操作技能等方面采取措施，从而消除职工的不安全行为，即安全文 化行为层面的问题。同时，要提高供电企业的技术装备、安全设施和安全 工具的水平，消除物的不安全状