（参考课件）神经系统查体.pptx

神经系统查体,（脑神经检查、运动功能检查、感觉功能检查、神经反射检查、自主神经功能检查）,1,脑神经检查,脑神经12对。其中嗅神经、视神经和听神经为特殊感觉神经；动眼神经、滑车神经、展神经、副神经和舌下神经为单纯运动神经；三叉神经、面神经、舌咽神经和迷走神经为支配运动和感觉的混合神经。,2,嗅神经,检查前先确定患者是否鼻孔通畅、有无鼻粘膜病变。然后嘱患者闭目，依次检查双侧嗅觉。先的压住一侧鼻孔，用患者熟悉的、无刺激性气味的物品置于另一鼻孔下，让患者辨别嗅到的各种气味。然后，换另一侧鼻孔进行测试，注意双侧比较。根据检查结果可判断患者一侧或双侧嗅觉状态。如能排除鼻粘膜病变，嗅觉障碍常见于同侧嗅神经损害，如嗅沟病变压迫嗅球、溴束可引起嗅觉丧失。,3,视神经,1.视力检查：通常采用国际标准视力表分别检查两眼远视力和近视力。对视力减退较严重者可让病人在50厘米处说出指数，如不能辨别眼前指动，可在暗室中用电筒照射眼，光感消失为失明。,4,2.视野检查：视野是指患者正视前方，眼球不动时所能看到的范围。(1)周边视野检查：一般可先用手试法，分别检查两侧视野。嘱病人背光与医师对坐，相距约为60100cm，各自用手遮住相对眼睛(病人遮左眼，医师遮右眼)，对视片刻，保持眼球不动，医师用手指分别自上、下、左、右由周边向中央慢慢移动，注意手指位置应在检查者与病人之间，如医师视野正常，病人应与检查者同时看到手指，如病人视野变小或异常时应进一步作视野计检查。（2）中心视野检查：目标可以是检查者的脸，受检者遮住一眼，然后询问是否可以看到检查者的脸，如果只能看到一只眼睛或没看到嘴，则可能存在视野缺损。,5,3.眼底检查：检查一般在暗室进行，医师和患者都不戴眼镜。检查时受检者背光而坐，眼球正视前方。检查右眼时，医生站在受检者右侧，用右手持镜、右眼观察；左眼相反。先将镜盘调回”0”,然后将检眼镜移近到尽可能接近受检者，以不接触睫毛为准，观察眼底，一般不需要散瞳。观察视神经乳头的形状、大小、色泽，边缘是否清晰。观察视网膜动、静脉，注意血管的粗细、行径、管壁反光、分支角度及动、静脉交叉处有无压迫或拱桥现象，正常动脉与静脉管径之比为2；3。观察黄斑部，注意其大小、中心凹反射是否存在，有无水肿、出血、渗出及色素紊乱等。观察视网膜，注意有无水肿、渗出、出血、剥离及新生血管等。检查后应记录视乳头的形状大小、色泽、边缘以及视网膜和血管情况。,6,动眼、滑车及展神经,检查中，如发现眼球运动向内、向上、及向下活动受限，以及眼睑下垂、调节反射消失均提示有动眼神经麻痹。如眼球向下及外向运动减弱，提示滑车神经有损害。眼球向外转动障碍则为展神经受损。瞳孔反射异常可由动眼神经或视神经受损所致。另外，眼球运动神经的受损可出现相应眼外肌的功能障碍导致麻痹性斜视，单侧眼球运动神经的受损可导致复视。,7,三叉神经,1.角膜反射：请患者向一侧注视，用捻成细柬的棉絮轻触角膜，避免触及睫毛。正常反应为被刺激侧迅速闭眼，称为直接角膜反射。如刺激一侧角膜，对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。直接角膜消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪；直接与间接角膜反射均消失见于三叉神经病变。2.运动功能：以上下门齿中缝为标准，观察受检者张口时下颌有无偏斜；再让其做咬合动作，比较两侧颞肌和咀嚼肌的肌力。一侧运动支有病变，张口时下颌偏向患侧，该侧咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩。当三叉神经有刺激性病损时，可有该分支的放射痛，局部按压常可诱发疼痛。3.面部感觉：嘱受检者闭眼，以针刺检查痛觉、棉絮检查触觉和有冷或热水的试管检查温度觉。注意双侧及内外，观察受检者的感觉反应是否减退、消失或过敏，并确定感觉障碍的区域。,8,面神经,（1)运动检查：检查面部表情肌时，首先观察两侧面部是否对称，包括前额皱纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否相等。然后嘱病人作抬额、皱眉、闭眼、露齿，鼓腮和吹哨等随意动作。一侧周围性面神经损害引起的面瘫，表现为同侧额纹消失、眼裂开大不能紧闭，鼻唇沟变浅或消失，口角变低或歪向健侧。露齿、鼓腮及吹哨动作时均可发现肌肉瘫痪。由一侧皮质延髓束损害引起的中枢性面瘫，主要表现为下半部面肌瘫痪。即只有鼻唇沟变浅和口角变低，露齿、鼓腮和吹哨时表现肌肉瘫痪，而皱额及闭眼仍属正常，或可较对侧稍无力，这是因为上部面肌受两侧大脑皮层支配。(2)味觉检查：准备不同的试液(如糖水、盐水、醋酸溶液等)，嘱患者伸舌，检查者以棉签分别依次蘸取上述试液，轻涂于患者舌面上，让其辩味。每试一侧后即需漱口，两侧分别试之。面神经损害者则舌前2/3味觉丧失。,9,位听神经,1.听力检查：在静室内嘱受检者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道，医师手持手表或以拇指与示指互相摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳部，直到受检者听到声音为止，测量距离，同样方法检查另一耳。比较两耳的测试结果并与检查者（正常人）的听力进行对照。2.前庭功能检查：询问被检者有无眩晕、平衡失调。检查有无自发性眼球震颤。通过外耳道灌注冷、热水试验或甩头试验，观察有无前庭功能障碍所致的眼球震颤反应减弱或消失。,10,舌咽神经、迷走神经,1.运动：检查时要注意被检者声音有无嘶哑，饮水有无呛咳，有无吞咽困难，并让其张口发“a”音，观察悬雍垂有无偏斜，软腭上抬是否对称。当一侧神经受损时，该侧软腭上抬减弱，悬雍垂偏向健侧；双侧神经麻痹时，悬雍垂虽居中，但双侧软腭上抬受限，甚至完全不能上抬。2.咽反射：用压舌板轻触左侧或右侧咽喉壁，正常者出现咽部肌肉收缩和舌后缩及恶心表现。3.感觉：可用棉签轻触两侧软腭和咽后壁，观察感觉。另外，舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。,11,副神经,检查时注意肌肉有无萎缩、有无斜颈、双肩是否在同一水平上。嘱受检者耸肩及转头运动时，检查者给予阻力，对比两侧肌力。副神经受损时，向对侧转颈和同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩、垂肩和斜颈。,12,舌下神经,检查时嘱受检者伸舌，观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩、及肌束震颤。单侧舌下神经麻痹时，伸舌舌尖偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌。,13,运动功能检查,肌力指肌肉主动运动时的最大收缩力。检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。,14,肌力分级,0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。2级肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。3级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能抵抗阻力。4级肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。5级肌力正常。,15,肌张力,肌张力是肌肉在静止状态时的紧张度和被动运动时遇到的阻力。检查者嘱患者肌肉放松，检查者根据肌肉的硬度以及伸屈肢体时感知对被动伸屈的阻力做判断。,16,1.肌张力增高：触诊时肌肉有坚实感，病人被动伸屈时阻力增高。可分为两种：痉挛状态：表现在病人被动伸屈时，开始阻力较大，终末是突然减弱，如开折水果刀样感觉，也称为折刀现象，系锥体系损害现象；铅管样强直：伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的阻力增加是均匀一致的，为锥体外系损害现象。在此基础上若伴有震颤，当被动伸屈患肢时，扳齿轮样顿挫感，又称为“齿轮状”肌张力增高。2.肌张力减低：触诊时肌肉松软，被动屈伸患肢时感觉到阻力减低，也可以表现为关节过伸。见于周围神经病、脊髓前角灰质炎、小脑病变和肌源性病变等。,17,不自主运动,不自主运动是指病人在意识清楚状态下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多为锥体束系损害的表现。1.震颤：震颤是两组拮抗肌交替收缩所引起的不自主动作。分以下几类：（1）静止性震颤：静止时表现明显，而在运动时减轻，睡眠时消失，常伴肌张力增高，见于帕金森病。（2）动作性震颤：震颤在休息时发消失，动作时发生，越近目的越明显，见于小脑疾患。（3）扑翼性样震颤：病人向前平举，使其双手和腕部悬空，出现两手快落慢抬的动作与飞鸟扑翼相似，主要见于肝性脑病早期。（4）其他：小震颤又称细震颤，系手指的细微震颤，闭目平伸双臂时易检出，见于甲状腺功能亢进及神经衰弱病人。,18,2.舞蹈样运动：为肢体不规则、无目的、无节律的不自主运动。表现为做鬼脸、转颈、耸肩、手指间断性伸屈、摆手和伸臂等舞蹈样动作，精神紧张时加重，睡眠时减轻或消失，见于儿童期脑风湿性病变、亨廷顿病、肝豆状核变性等。3.手足徐动症：也称为指划动作或易变形痉挛，为肢体远端一种游走性、缓慢交通性的伸屈动作，见于脑性瘫痪、肝豆状核变性、和闹基底节变性。,19,共济运动,指鼻试验：嘱病人将前臂外旋、伸直，以示指触自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼后闭眼，反复上述运动，称指鼻试验。睁眼时仅见轻微障碍，闭目时由于失去了视觉的补偿，与睁眼时有很大差别，甚至找不到自己的鼻尖提示是感觉性共济失调。,20,对指试验：受检者张开双上肢，使双手手指由远而近互碰指尖，观察动作是否准确快速轮替试验：嘱被检查者用一侧手掌和手背反复交替、快速地拍击另侧手背，或在床面或桌面上连续、快速地做拍击动作。共济失调患者动作笨拙、缓慢、节律不均。一侧快速动作障碍则提示该侧小脑半球有病变。,21,跟-膝-胫试验：受检者仰卧，先抬起一侧下肢，然后将足跟放对侧膝盖上，并沿着胫骨前缘徐徐向推移直达踝部，先睁眼后闭眼，双下肢分别进行，小脑损害时，动作不稳；感觉性共济失调则闭眼时则足跟难以寻到膝盖。闭目难立症：受检者双足平行靠直立，双上肢向前平伸，先睁眼后闭眼，观察其姿势平衡。感觉性共济失调时，睁眼站立稳，闭眼时不稳，称为Ronberg征阳性，为后索病变；小脑性共济失调时无论睁眼闭眼均站立不稳，闭眼更明显，小脑病变。,22,感觉功能检查,检查必须在受检者意识清醒和精神状态正常时进行。检查时让受检者闭目，充分暴露检查部位，将刺激物由感觉障碍区移向正常区，如感觉过敏也可由正常区移向障碍区。包括浅感觉、深感觉、复合感觉等。,23,浅感觉,1.痛觉：用别针针尖轻刺受检者皮肤，注意两侧对比，记录感觉障碍类型（正常、过敏、减退或消失），如为局部疼痛，则为炎性病变影响到该部末梢神经之故。如为烧灼性疼痛则见于交感神经不完全损伤。2.温度觉：通常用盛有热水(40-50)及冷水(5-10)的试管测试，让病人回答自己的感受(冷或热)。正常人能明确辨别冷热的感觉。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤。3.触觉：用棉签轻触病人的皮肤或粘膜，让病人回答有无一种轻痒的感觉。正常人对轻触感很灵敏。触觉障碍见于后索病损。,24,深感觉,1.振动觉检查：置振动的128Hz音叉末端于骨突起处（例如内外踝、膝盖、髂前上棘、腕骨或脊椎棘突等处）以试验患者能否察觉。注意感受的时限，两侧对比。2.位置觉检查：嘱患者闭目，移动患者一肢的大多数关节，塑成一种姿势，嘱患者保持之，然后嘱患者用对侧的一肢模仿。3.运动觉检查：轻移患者的手指和足趾向上及向下，嘱患者说出移动的方向。,25,复合感觉,1.皮肤定位觉：是测定触觉定位能力的检查，医师用手指轻触皮肤某处，让病人用手指出被触位置。皮肤定位觉障碍见于皮质病变。2.两点辨别感觉：病人闭目，用分开的双脚规刺激两点皮肤，如病人有两点感觉，再将两脚规距离缩短，直到病人感觉为一点为止。身体各部对两点辨别感觉灵敏度不同，以舌尖、鼻端、手指最明显，四肢近端和躯干最差。如触觉正常而两点辨别觉障碍，见于额叶病变。两点辨别觉检查法,26,3.图形觉：嘱病人闭目，检查者用竹签或笔杆在病人皮肤上画一几何图形(圆形、方形、三角形等)或数字,看病人能否辨别。如有障碍，提示为丘脑水平以上的病变。4.实体觉：是测试手对实体物的大小、形状、性质的识别能力。检查时嘱病人闭目，将物体如铅笔、橡皮、钥匙等置于病人手中，让其触摸后说出物体的名称。检查时应先测患侧。实体觉缺失时，病人不能辨别出是何物体，可见于皮质病变。,27,神经反射检查,一、浅反射1、腹壁反射：检查时，患者平卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下（胸髓7-8节）、脐平（胸髓9-10节）及腹股沟上（胸髓11-12节）的方向，由外向内轻划两侧皮肤，分别称为上、中、下腹壁反射。2、提睾反射：竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。,28,29,3、肛门反射：用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。,30,深反射,肱二头肌反射：患者前臂屈曲，检查者以左拇指置于患者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左拇指，可使肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。,31,肱三头肌反射,患者外展前臂，半屈肘关节，检查者用左手托住前臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。,32,桡骨膜反射,被检查者前臂置于半屈半旋前位，检查者左右托住其前臂，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。,33,膝反射,坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂与大腿成直角，卧位检查时患者仰卧，检查这以左手托起其膝关节使之屈曲约120，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可使小腿伸展。,34,跟腱反射,患者仰卧，膝关节屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将患者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。,35,阵挛,踝阵挛：患者仰卧，检查者以左手托其小腿使膝部半屈曲，右手托其足底快速用力，使其足背屈，并保持适当的推力，阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩，而致足部呈交替性屈伸动作，系腱反射极度亢进。,36,髌阵挛：患者仰卧，下肢伸直，检查者以拇指与示指控住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动，系腱反射极度亢进。,37,三、病理反射,病理反射指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统尚未发育完善，也可出现这种反射，不属于病理性。,38,巴彬斯基征（Babinski）征：取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余脚趾呈扇形展开。奥本海姆（Oppenheim）征：检查者用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。戈登（Gordon）征：检查者用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。,39,查多克（Chaddock）征：用钝头竹签划受检着外踝下方及足背外缘，阳性表现同Babinski征。晋赛普（pussep）：征轻划足背外侧缘，阳性反应为拇趾背屈。契夫征（shaeffer）:用手挤压跟腱。阳性表现为巴彬斯基征。,40,41,霍夫曼（Hoffman）征,通常认为是病理反射，亦有认为是深反射亢进表现。反射中枢为颈髓7节-胸髓1节。检查者左手持患者腕部，然后以右手中指与示指夹住患者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮患者的中指指甲，引起其余四指掌屈反应则为阳性,42,四、脑膜刺激征,脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高。1、颈强直：患者仰卧，检查者以一手托患者枕部，另一只手置于胸前作曲颈动作，如这一被动屈颈检查时感觉抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后，即可认为有脑膜刺激征。,43,克尼格（Kernig）征,患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛