胆道疾病概论ppt课件.ppt

胆道疾病,.,常见胆道疾病,胆道蛔虫急性胆囊炎慢性胆囊炎胆石症急性梗阻性化脓性胆囊炎,.,第一节解剖生理概要,第一节解剖生理概要,肝内胆管：毛细胆管肝段、叶胆管左右肝管肝外胆管：肝总管胆总管及胆囊胆总管：0.60.8cm，大于1cm为增粗。胆囊：分颈、体、底部胆囊三角：胆囊管，肝总管，肝下缘。,第一节解剖生理概要,肝细胞：每天分泌8001000ml胆汁胆管：胆管内压2.94kPa(30mmHg)胆囊：胆汁的浓缩和贮存胆汁的排出胆囊的分泌功能,第二节特殊检查,B超,诊断胆系结石：胆囊内90；肝外胆管70左右；肝内胆管60。鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸90诊断其他胆道疾病术中B超：引导穿刺、取石,X线检查,腹部平片：10-15%胆囊结石；口服胆囊造影：现已少用；静脉胆管造影：现已少用。,CT、核磁共振检查术中、术后胆管造影检查术中、术后胆道镜检查和取石,胆囊结石,胆总管结石,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）经皮肝穿刺胆管置管引流(PTCD),诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道的情况注意并发症：出血、胆漏。治疗：PTCD可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。,PTC模式图,PTCD检查和治疗,内窥镜逆行性胰胆管造影ERCP,诊断：自下而上了解胆道及胰管情况治疗：a.Oddi括约肌切开取石，治疗胆道狭窄及结石；b.行鼻胆管引流，治疗胆管炎和胰腺炎。注意并发症：急性胰腺炎；急性胆管炎。,T管造影：左肝内胆管轻度扩张,T管造影：胆总管及肝内胆管扩张胆总管下段通而不畅,第三节胆道先天性畸形,先天性胆道闭锁先天性胆管扩张症,先天性胆道闭锁,病因尚未阐明。先天性发育畸形学说病毒感染学说按闭锁部位可分为三型：肝内型肝外型肝内外混合型若梗阻不能解除，晚期将发展为胆汁性肝硬化。,临床表现,黄疽:梗阻性黄疸是本病突出表现。常在生后12周后出现，持续性存在，呈进行性加深。营养及发育不良:发病34个月后都有营养和发育不良表现。肝脾肿大:是本病特点。随病情发展而呈进行性肿大。,诊断,凡生后12月仍持续存在的黄疽，陶土色大便和肝肿大者应怀疑本病。B超；MRCP；出生4周黄疸仍进行性加重；血清胆红素持续上升，而且以直接胆红素升高为主，等。,治疗,手术治疗是唯一有效的方法，并且宜在生后2个月内进行。手术赿晚，预后赿差。手术方式：胆管空肠Roux-Y吻合术；闭锁胆管切除后对端吻合术；肝移植术。围手术期处理重点是改善营养状态和肝功能，控制感染和纠正出血倾向，术后还注意防治水盐；代谢和酸碱失衡，及时发现和治疗各种并发症。,先天性胆管扩张症,病因尚未阐明：先天性胰胆管合流异常；先天性胆道发育不良；遗传因素根据胆管扩张的部位、范围和形态分五种类型。,临床表现,典型表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症。症状多呈间歇性发作。,诊断,典型“三联症”及反复发作胆管炎B超检查；核素扫描；PTC；ERCP；胆管造影,MRCPCT,治疗,手术是唯一有效的治疗方法，确诊后应尽早手术。常用术式是囊肿切除后胆管空肠吻合术。病情危笃者可先行囊肿造瘘外引流术，待情况改善后再行二期囊肿切除和胆肠内引流术。局限性肝内胆管扩张者，可行病变肝切除术。广泛性肝内胆管扩张者，可考虑肝移植术。,第四节胆石病,胆囊结石胆管结石,胆色素结石胆固醇结石,胆囊结石,结石成因复杂，多为综合性因素所致。约2040的胆囊结石病人可终生无症状，称为静止性胆囊结石。多数病者在病程过程中会出现症状，称为症状型胆囊结石。,病因,（一）代谢改变,1.胆固醇过饱和：胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。,2胆红素增高症：,（二）胆囊排空障碍,胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。,病理,（一）急性胆囊炎,胆囊管梗阻,内压升高,粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎,波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎,血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎,胆囊穿孔弥漫性腹膜炎,(二)慢性胆囊炎,胆囊炎症反复发作胆囊纤维组织增生,胆囊管闭塞慢性炎细胞浸润,胆囊积水胆囊萎缩,临床表现及诊断,（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作,1症状：右上腹阵发性绞痛常于进食油腻饮食后，可放射至右肩背部，可伴恶心、呕吐2体征：右上腹压痛，肌紧张，MurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊3辅助检查：WBC:早期：正常后期：升高B超：胆囊增大，壁增厚，双层,（二）慢性胆囊炎,1症状：典型者多有胆绞痛病史不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，有时右季肋部、腰背部隐痛，易与胃病相混。2体征：可有右上腹深压痛，不适感3B超：可明确诊断,诊断,病史和临床表现可为诊断提供有益线索，但确诊需依靠影像学检查。B超检查是首选方法，诊断胆囊结石的正确率在96以上。CT、MRI等检查较少采用。,治疗,（一）急性胆囊炎,2手术治疗：非手术治疗后症状加重者(1)胆囊切除术：发病72h以内(2)胆囊造瘘术：发病72h或术中解剖不清(3)胆总管探查、T管引流：疑有胆总管结石者,1非手术治疗：用于单纯性胆囊炎禁食、胃肠减压、解痉、止痛、抗炎治疗等,胆总管探查指征：,a有黄疸病史b术中扪到胆总管结石c术前、术中造影见胆总管结石d术中发现胆总管扩张1.5cm，或狭窄、炎症者e胰腺有急性、慢性炎症病变f胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽,1手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除2非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者(1)低脂饮食(2)利胆(3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸(4)超声碎石治疗(5)中医治疗：排石治疗,（二）慢性胆囊炎、胆囊结石,治疗,胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。症状性胆囊结石都建议切除。静止性胆囊结石合并下列情况应手术治疗：口服胆囊造影胆囊不显影；结石直径超过23cm；合并糖尿病者在糖尿病已控制时；老年人和(或)有心肺功能障碍者。,治疗,切除胆囊同时探查胆总管的指征腹腔镜胆囊切除术的优点和禁忌证。,胆囊多发结石,胆管结石,肝外胆管结石肝内胆管结石,原发性胆管结石,（PrimaryCholeithes）,.,病因,胆道感染和胆汁淤滞:基本因素,（一）寄生虫感染：1致胆道感染2虫卵、虫体残骸成为结石核心,（二）胆道感染：胆道感染大肠杆菌繁殖结合胆红素产生-葡萄糖脱酸酶胆色素结石游离胆红素+钙,（三）胆汁淤滞：,病理,原发性胆管结石急性胆管炎化脓性胆管炎胆管溃疡败血症、中毒性休克胆道出血胆管狭窄肝硬化,临床表现及诊断,(一)症状：,Charcot三联征：腹痛、发热、黄疸。,急性梗阻性化脓性胆管炎：,Charcot三联征休克、精神症状,肝内胆管结石症状：,高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。,（二）体征：剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊,（三）辅助检查：,1肝功：梗阻性黄疸：总胆红素1胆红素尿胆红素阳性,2B超：肝内外胆管扩张，可见结石,3CT：,4PTC或ERCP：肝内胆管不显影、狭窄、扩张,治疗,（一）急性发作期的治疗原则,1手术原则：解除胆道梗阻，减压引流胆汁,2其他：内窥镜鼻胆管引流术（ENBD）或PTCD,（1）术前准备：大剂量广谱抗菌素、激素、维生素（2）手术：简单有效，以切开减压、引流胆汁为目的。,（二）择期手术的治疗原则,1手术治疗,原则：,(1)尽可能取尽结石(2)解除胆管梗阻狭窄(3)保证术后胆管引流通畅,方法:,(1)胆管切开取石，T管引流，包括高位胆管切开成型、取石。(2)内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合(3)肝叶部分切除术,注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影，或用胆道探查、手法检查等,2溶石疗法：通过T管灌注溶石药物,3机械取石方法：通过T管瘘道置入胆道镜取石,4中西医结合治疗：,肝外胆管结石,主要病理变化：梗阻；感染；肝脓肿；胰腺炎；肝硬化。临床表现：Charcot三联征（腹痛、寒战高热和黄疸）。体格检查：肝区叩痛；腹膜炎体征；胆囊肿大触痛。,胆总管结石,肝外胆管结石,实验室检查：白细胞计数、胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶升高。影像学检查：B超、PTC、ERCP可提供结石的部位、数量、大小，以及梗阻的部位和程度。,诊断和鉴别诊断,根据典型的临床症状、化验检查结果、B超或CT检查可获诊断。鉴别诊断：肾绞痛；肠绞痛；壶腹癌或胰头癌。,治疗手术原则,取尽结石；解决狭窄或梗阻；去除病灶；通畅引流,治疗手术方式,胆总管切开取石、T管引流术胆肠吻合术，即胆肠内引流术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术,胆总管探查指征：,a有黄疸病史b术中扪到胆总管结石c术前、术中造影见胆总管结石d术中发现胆总管扩张1.5cm，或狭窄、炎症者e胰腺有急性、慢性炎症病变f胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽,左图：胆总管切开取石、T管引流术右图下图：胆肠内引流术,肝内胆管结石,肝内胆管结石病因复杂，但与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管狭窄窄；急性和慢性胆管炎；肝胆管癌,肝尾状叶结石,临床表现,合并肝外胆管结石时，其临床表现与肝外胆管结石相似。未合并肝外胆管结石者，可多年无症状。如发生梗阻和继发感染，则出现寒战或高热，甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎表现,诊断,主要依据影像学检查结果。B超、PTC检查可显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄和扩张情况，对确定诊断和指导治疗有重要意义。CT和MRCP也有重要诊断价值，可选用。,治疗,手术治疗:原则是尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。中西结合治疗残石的处理：胆道镜下取石，经T管注入接触性溶石药物,第五节胆道感染,按发病部位分胆囊炎和胆管炎。发病急缓和病程经过分急性和慢性炎症。胆道感染与胆石病互为因果关系。约95的胆囊炎合并胆囊结石。急性胆管炎病人大多有胆道梗阻因素存在。急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段。,急性胆囊炎,急性胆囊炎多数经禁食禁水、消炎解痉、补液护肝后能够缓解，可日后择期手术。急诊手术适用于发病在4872小时以内；非手术治疗无效且病情恶化；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎等并发症者。手术方法：胆囊切除术和胆囊造口术,慢性胆囊炎,多为急性胆囊炎反复发作的结果，大多数病人合并胆囊结石。胆囊常有不同程度的炎性增生，病变严重者可发生不同程度的胆囊萎缩。对有症状和有结石的慢性胆囊炎均应行胆囊切除。对无结石、症状较轻，影像检查显示胆囊无明显萎缩并有功能者，手术应慎重，宜先行药物治疗,胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊粘膜上皮呈乳头状增生，局部粘膜上皮脱落，腺体伸入肌层形成RA窦，壁间血管扩张充血伴慢性炎细胞浸润。,急性梗阻性化脓性胆管炎,是急性胆管炎重症阶段，即急性重症型胆管炎。胆管梗阻后，管内压力会升高。细菌和毒素损害肝细胞并逆流入血。继而造成全身性感染和多器官功能损害。多有胆道疾病发作史和胆道手术史临床表现：除有胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克和中枢神经系统受抑制表现。即Reynolds五联征。实验室检查和影像学检查,急性梗阻性化脓性胆管炎,诊断：典型的五联征表现实验室影像检查。治疗：原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流胆汁，及早而有效地降低胆管内压力。非手术治疗：既是治疗手段，又是术前准备。手术治疗：常用胆总管切开减压T管引流术。非手术置管减压引流：常用PTCD或ENAD,第六节原发性硬化性胆管炎,是一种特发性淤胆性疾病。病因不明，可能与自身免疫和慢性肠源性感染有关。病理特征：胆管弥漫性炎症，广泛纤维化致管壁增厚和管腔狭窄。胆管病变可为均一性、节段性或不规则性。最终将逐渐发展致胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝衰而死亡。,治疗,尚无特殊有效治疗方法非手术治疗:可选用皮质激素、免疫抑制剂、消胆胺和抗生素等药物治疗。手术治疗:目的是引流胆汁、胆管减压以减轻肝损害。手术方式应个体化。可选用肝移植术。,第七节胆道蛔虫症,病因及发病机制：蛔虫有钻孔、喜碱厌酸的习性，大多寄生在小肠的中下段，当胃酸过低、妊娠、胃肠道功能紊乱时，蛔虫就会上下窜动钻进胆道。机械性刺激胆道的oddis括约肌产生剧烈的绞痛,临床特点,胆道内的蛔虫多为不完全性的梗阻，故多不引起黄疸，感染也较轻。若主胰管发生梗阻则可引起急性胰腺炎。B超检查具有诊断价值，是首选方法。ERCP具有诊断和治疗胆道蛔虫的双重作用。剧烈的腹部绞痛与轻微的腹部体征是本病的特点和诊断要点，结合B超和ERCP检查可明确诊断,胆石症急性胰腺炎急性肠梗阻胃十二指肠穿孔,鉴别诊断,非手术治疗：解痉止痛；利胆驱蛔；防治感染；ERCP取虫。手术治疗的指征。手术方式：胆总管探查取虫、T管引流术。,治疗,第八节胆道疾病及胆道手术常见并发症,胆囊穿孔胆道出血胆管狭窄胆源性肝脓肿胆源性胰腺炎,第九节胆道肿瘤,胆囊息肉和良性肿瘤。胆囊癌。胆管癌,胆囊息肉和良性肿瘤,胆囊息肉样病变多数为良性，仅有少数是早期的恶性病变。需要手术的情况有：息肉直径大于1cm或短期内快速增长者直径大于0.5cm的单发性广基息肉样病变者息肉不规则、基底宽或局部胆囊壁增厚者腺肌性增生性息肉位于胆囊体部者息肉病变伴有症状者,病理分型；Nevin分期（五期）临床表现实验室检查和影像学检查。,胆囊癌,胆囊癌,单纯胆囊切除术：NevinI期。胆囊根治性切除术：NevinII、III、IV期。姑息性减黄手术：晚期梗黄不能手术者,胆管癌,病因不明。部位：胆管上1/3段者占50以上，中1/3和下1/3段各占1020。大体形态：乳头状癌；结节状硬化癌；弥漫性癌,临床表现和诊断,黄疸是胆管癌的早期和主要表现。实验室检查表现为梗阻性黄疽、AKP及转氨酶升