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上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 i 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 摘 要 建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院切实解决三 农问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展，全面建设小康社会的重要 举措，对于缓解农民群众看病费用问题，提高农民健康保障水平和生活质 量，减轻农民负担，解决病致贫、因病返贫问题，促进农村的生产和经济 发展以及农村的稳定，具有重要作用。目前我国新农合医疗的筹资水平还 比较低，保障的水平也还不够高。在这种情况下，如果发生基金的违规使 用，将对新农合制度的建设形成很大的冲击，会影响农民参加新农合的积 极性。因此建立科学合理的基金监督管理体系，保障基金合法合理使用， 具有十分重要的意义。 本文共分四个部分，第一部分概括性论述了新农合基金监管的理论基 础及意义。第二部分引用了当前我国部分地区因对基金监管乏力导致基金 被套取的典型案例，提出了加强监管的必要性和紧迫性。第三部分以桐乡 市为例，详细介绍了该市新型农村合作医疗基金运行现状及监管方面的主 要做法及存在的不足。第四部分针对新农合基金监管过程中存在的问题， 就如何加强和完善新农合基金长效监管机制提出政策性建议。 关键词：新型合作医疗，基金，监管 上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 ii the research on strengthening the new cooperative medical system funds management abstract establishing the new cooperative medical system is an important act made by the central party committee and the state council under the new situation to solve three rural problems practically, coordinate the development of the city and countryside, the region and economic society, and build a well-off society comprehensively. it plays an important role in alleviating the problem of the farmers medical treatment expense, improving the farmers health safeguard level and the quality of life, reducing the farmers burden, solving the poverty problem caused by sickness, and promoting the production and economical development as well as the stability in the countryside. at present our new cooperative medical system is poor in gathering medical fund and safeguarding health .in this case, if the fund is used against the regulations, it will have a great impact on the construction of the new cooperative medical system as well as the the farmers participating enthusiasm. therefore, its significant to establish the fund supervision and management system scientifically and reasonably, and safeguard the fund from being used illegally and improperly. 上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 iii this article contains four parts: the first part concisely focuses on the theoretical basis and the significance of the fund supervision and management； the second part emphasizes the necessity and pressing of strengthening the fund supervision and management by quoting some current typical cases in which the fund is obtained by illegal purchase in some areas in our country due to the fund supervising and managing asthenia； the third part introduces in detail the present operation and management as well as the deficiency of the new rural cooperative medical service fund in tongxiang by taking tongxiang as an example；the fourth part puts forward the policy-type proposal on how to effectively strengthen and improve the new rural cooperative medical service fund supervision and management in view of the existing problems in the fund supervising and managing process. keywords：new cooperative medical system (ncms),funds, management 上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 上海交通大学上海交通大学 学位论文原创性声明学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下， 独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本 论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。 对本 文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。 本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名：杨一峰 日期： 年 月 日 上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 上海交通大学上海交通大学 学位论文版权使用授权书学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定， 同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版， 允许论文被查阅和借阅。 本人授权上海交通大学可以将本学位论文的 全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫 描等复制手段保存和汇编本学位论文。 保密保密，在 年解密后适用本授权书。 本学位论文属于 不保密 不保密。 （请在以上方框内打“” ） 学位论文作者签名：杨一峰 指导教师签名：胡苏云 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 1 第一章 绪 论 第一节 研究背景 我国是一个农业大国，要建设和谐社会、实现全面小康目标，关键在农村， 难点也在农村。 尤其是农民的医疗保健问题将直接影响到我国农村的经济发展和 社会稳定。我国长期实行城乡二元结构的社会保障制度，在医疗保障上，农民长 期处于弱势地位。疾病特别是大病给不少农民家庭带来了巨大的经济压力。现阶 段，妥善解决广大农民的医疗保健问题，是一项十分重要的工作任务 1。 建立和完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是新时期提高农民健 康水平、加强农村卫生工作的基本内容，也是促进农村经济发展、构建和谐社会 的重要保证。但是由于新型农村合作医疗实行的是“自愿参加”原则，如果发生 基金的违规使用，将对新农合制度的建设形成很大的冲击，会影响农民参加新农 合的积极性。而新型农村合作医疗建立与可持续发展的关键就是要有足够的基 金，足够的基金又必须来源于高覆盖率的“参合”农民，一旦“参合”人数少， 合作医疗基金就无法按“大数法则”运转 2。 新型农村合作医疗基金是由参合农民缴费、各级政府财补助、社会捐赠等多 渠道形成的专用基金。目前，以县为统单位的新型农村合作医疗基金每年筹资金 额较大，并且呈规模扩大之势，因而，防范基金风险、实现基金安全已成为型农 村合作医疗管理的核心环节。近几年来，新农合管理部门在监管中发现，由中央 和地方财政及农民个人筹集， 用于保障农民看病住院报销的新型农村合作医疗基 1 卫生部，我国农村卫生工作整体稳步推进，2006 2 李定国:对新型农村合作医疗制度运行的问题思考j，湖北师范学院学报，2007，第 1 期 上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 2 金，被一些不法医疗机构视为个人创收和医院谋求发展的“捷径” 。同时还发现， 自新农合工作开展以来，不少基层医疗机构的业务收入都出现了大幅上涨。相当 一部分新农合定点医院业务收入的上涨，都有“变相套取新农合资金”的因素在 内。在这样的背景下，提出加强和完善农村合作医疗基金管理，促进新型农村合 作医疗制度健康运行，具有一定的理论意义和现实意义 3。 第二节 研究现状 目前大部分学者的研究集中在对新型农村合作医疗筹资困难的原因分析， 而 对筹资后的基金监督管理研究比较少。 胡善联认为政府资金到位率低是新型农村合作医疗筹资难的突出问题。 他指 出中央和省、市（地）财政两级的基金到位率相对较低，分别为 67.3%和 65.1%。 而县和乡财政两级的基金到位率都超过了 80%。 此外新型农村合作医疗的保障水 平还很有限，平均只有 30.00%左右，农民的自费负担接近 70.00%左右，不足以 防止因病致贫。 王健、李卫平指出，现在的转移支付是一种后续的财政补贴性质的资金，实 际操作中，中央政府的转移支付是以地方政府的筹资为前提条件，而地方政府的 筹资又是以农民的筹资为前提条件，而农民的选择则是“政府如果不先出钱，我 也不放心先出钱” ，从而陷入了各级政府与农民之间的博弈。出资顺序的博弈成 为制约各方筹资积极性的重要原因。 海闻指出乡村两级卫生组织普遍存在人员老化、知识老化，技术水平滞后。 许多乡镇医院的业务量不大， 服务的利用率较低， 接近 70%的乡镇医院出现亏损 或接近亏损的边缘。李卫平指出大部分乡镇卫生院人才匮乏，技术水平低，服务 3杨春花.确保新型农村合作医疗基金稳健运行j.社区医学杂志.2007 年第 5 卷第 3 期.4- 上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 3 功能低下。难以提供合格的医疗服务，无法满足农民的基本需求。而基层医疗机 构服务质量低下，同时价格并不低廉，这都导致了农民不信任基层医疗机构，而 当这些基层医疗机构成为定点医疗机构时， 农民就会因为不信任医疗机构而不信 任合作医疗制度，从而不愿意交费参加。 第三节 研究思路和方法 研究思路：通过对当前新农合基金管理中存在的问题进行剖析，并结合桐乡 市新农合基金运行中的主要做法，提出完善新农合基金长效监管机制的对策。 研究方法：第一，文献综合法。因为对新农合基金监管的研究涉及了信息化 管理、社会保障制度、新农合等方面的内容。所以在研究中综合了信息化管理、 社会保障制度、新农合等多方面的文献。第二，实证与实例分析法。本研究是在 实地考察了江苏、 绍兴、 嘉兴尤其是桐乡市的新农合管理部门、 新农合经办机构、 定点医疗机构等之后，进行的具体研究和分析。第三，跨学科研究的方法。本研 究将综合信息学、组织行为学、统计学、会计学、医疗管理学等多门学科多种技 术的研究。 上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 4 第二章 新农合基金监管的理论基础和意义 第一节第一节 新农合基金监管的理论基础新农合基金监管的理论基础 一、道德风险理论 道德风险(moral hazard)亦称“败德行为”,一般指一种无形的人为损害或 危险,亦可定义为:从事经济活动的人,在最大限度地增进自身效用时,做出不利 于他人的行动。 近年来,这个术语已经引伸到现实经济生活中的诸多领域,成为微 观经济分析的一个重要概念。并且它已与道德本身没有多大关系,泛指市场交易 中的一方难以观测或监督另一方的行动而导致的风险 4。 道德风险来自人的机会主义倾向。按照威廉姆逊的定义,机会主义倾向指人 们借助不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。 机会主义行为有 “事前” 的与 “事 后”的之分。事前的机会主义被称为“逆向选择”,即在达成契约前,一方利用信 息优势诱使另一方签订不利的契约。事后的机会主义被称为道德风险,也可称为 “败德行为” 。机会主义倾向强调了人追求自身利益的动机是强烈而又复杂的, 他会随机应变、 投机取巧,包括有目的有策略地利用信息,按个人目标对信息进行 筛选和扭曲,如说谎、欺骗、违背对未来行动的承诺等。机会主义倾向以有限理 性假设为前提。由于人的认识能力有限,交易者不可能对复杂多变的环境了如指 掌,在这种情况下,处于有利信息条件下的交易者就有可能发生败德行为,而这种 风险在交易之前又难以知晓,从而无法规避,并由此造成一方的损失。 机会主义倾 向实际上是对追求自身利益最大化的经济人假设的补充。 4魏华林,林宝清.保险学m.北京:高等教育出版社,2000,1:34 上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 5 医疗保险中的道德风险,指由于承保人与受保人之间的信息不对称,而产生 受保人因医疗保险而过度使用医疗服务的道德风险,以及高风险人群倾向于选择 保险和多保险,而低风险人群可能因此而不保险的逆选择问题 5。而医疗行为的 信息不对称的特点,导致了医疗保险成为道德风险发生频率最高、 分布范围最广、 造成损失最大、又最难以有效规避的险种。正如许多研究所表明,在社会保障领 域中道德风险发生的频率最高、分布最广、造成损失最大,其中最难以有效规避 的是医疗保险,这与医疗行业特点有关,它导致了对医疗服务的过度需求与过度 使用 6。 1、受保人方面存在的道德风险过度消费 所谓过度消费， 是指患者在投保之后由于实际承担的医疗费用下降导致其对 医疗服务需求的上升。受保人过度消费的现象并不鲜见，典型的如：一人看病全 家吃药，要求医生小病大治，以及社会医疗保险中的“一卡多用”等。具体表现 在： 在被保险人患病之后的就医过程中， 将本不属于保险赔偿疾病的就诊或药品、 诊疗等费用通过私人关系或利用医院管理的空子， 采取 “搭车开药” 、 “搭车检查” 或“挂床住院” 、 “压床治疗”以增大索赔金额，或者采取冒名顶替、移花接木的 行为等。特别是在私人医疗保险市场“第三方支付”的制度下，过度消费的心理 倾向很普遍，人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机，这必然会导致医疗 费用的上升。 2、医疗机构方面存在的道德风险诱导需求 所谓诱导需求， 是指医疗服务提供方利用其信息优势诱导被保险人接受过度 医疗服务的现象。与患者过度消费不同，在诱导需求中，受保人处于被动地位， 其不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医疗服务提供者激发出来的。由于医 5 史文璧,黄丞.道德风险与医疗保险风险控制j.经济问题探索,2005 年第 2 期，61 6 刘燕生.社会保障的起源、发展和通路选择m.北京.法律出版社,2000,1:143 上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 6 生与患者之间存在信息不对称，医生通常会增加用药量和诊疗项目，多用昂贵的 诊疗手段，在诊断不明确时，医生会使治疗升级，诱导患者住院或手术，或延长 住院时间等， 以增加其经济收入 7。 尤其是长期以来， 我国医疗机构实行的是 “医 药合业制度” ，即在医药不分的前提下，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权， 医药合营强化了医院药房的垄断地位，在医疗机构补偿机制不到位的情况下，极 易产生“以药养医”的现象；而在药品流通体制不规范的情况下，又容易产生药 品“虚高定价”和“回扣促销”等寻租行为，这反过来又推动了“以药养医”之 风的盛行。 供给诱导需求的表现形式， 目前主要分为两类： 过度检查和过度用药。 过度检查。过度检查是指明明通过医生的临床检查就可以明确的诊断，却使 用实验室检查；通过一项检查就可以明确诊断的问题，却采用了多种检查手段； 可以通过简易的检查手段，却用了高级的、昂贵的检查手段；同时，对于转诊病 人或者复诊的病人，还采用了重复的检查等等。这些检查对于疾病的诊断而言， 显得多余。卫生部规划财务司副司长于德志曾指出， “近两年医疗费用中增长最 快的是检查费用，以每年 20%以上的速度递增，每年有 100 多亿资金投入用于购 买高精尖设备。 ”在检查费用持续增高的同时，各种检查的指针却被一再放宽。 据雷海潮等人的一项研究证实：在 ct 使用中，有 16.3%的检查是不必要的。这 些患者本可以利用收费较低的检查而不会影响诊断质量。据统计，我国 ct 扫描 检查显阳率仅为 10%，而世界平均水平为 50% 8。 过度用药。 过度用药主要指这样一些现象： 本来不需用药的， 却使用了药物； 能用基本药物治愈的却使用了价高的新特药； 一个疗程能够治愈的却开了几个疗 程的药；本来药物可以治疗的却用针剂或用静脉输液代替肌注等等。 我国现行的社会基本医疗保障体系,存在着被保险人与医疗机构以及保险公 7 史文璧,黄丞,道德风险与医疗保险风险控制j.经济问题探索,2005 年第 2 期,61 8 赵曼.社会医疗保险费用约束机制道德风险规避j.财贸经济,2003,(2) 上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 7 司的三角四方关系,政府只起到了调节作用,而没有一个有效的监控体系,医疗保 险面临来自受保人和医疗机构双重的道德风险。 这是目前新农合基金管理的难以 开展的重要原因。 二、公共财政理论 在我国，公共财政的发展始于 20 世纪 90 年代，张馨、郭代模、郑建新等借 鉴市场经济国家公共财政的理论提出我国公共财政建设的必要性， 强调公共财政 是我国在建设社会主义市场经济体制中建立合理财政运行模式的出发点， 政府及 财政必须为市场提供公共服务等问题 9。公共财政的核心是公共化，即花大家的 钱办大家的事，这与以前财政花自己的钱办自己的事有本质区别。由于我们已经 改革了一切归国家和集体所有的僵化体制， 确立了税收是国家财政收入的主要来 源，所以由纳税人监督政府财政资金的使用是顺理成章的。这种公众监督不仅具 有充分的法理基础，而且也是公共财政本身存在的基础。失去了公众监督的公共 财政，肯定不是真正意义上的公共财政。 只有真正有效的公众监督，才能保证公共财政的健康运行。公众监督是来自 政府体系外的监督，完全不同于政府内部的自我监督。这种监督既体现了人民政 府的性质，也是促进政府工作的一个高效和有力的手段。有了有效的公众监督， 财政工作中的一些不透明、不合理的东西才能暴露出来，才有可能在公众的压力 下得到合理和妥善地解决。也只有这样，才能规范整个财政资金的运转、使用， 提高其使用效率， 做到每一分钱都用在实处， 每一分钱都用在老百姓身上。 所以， 在实行公共财政的过程中，重要的一点是必须建立相应的公众监督机制，这也正 是现实中所缺乏的。 新农合基金来源主要由三部分组成，一是参合农民缴费，二是各级财政补助 9 韩宏华.农村医疗卫生保障的公共财政支持研究m.山东农业大学.2006 上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 8 资金，三是集体经济资助等资金。其中的财政补助资金使新农合基金具有了公共 财政资金性质，必须接受公众的监督和相关职能部门的管理。 三、权力腐败理论 据商务印书馆 2001 年修订版新华词典腐败条目解释，腐败有三层含义： 一是腐烂；二是堕落；三是指制度、机构、措施等混乱黑暗。现今我们所说的腐 败的概念和定义是指党和国家机构的工作人员，包括国家机构任命的其他人员， 为满足私欲，谋取私利或局部利益而实施的严重违背党纪政纪，违反国家法律， 侵犯党和国家、人民利益，并造成严重后果或恶劣政治影响的蜕化变质行为。这 种腐败行为其最本质的特征就是利用公共权利谋取私利。一般来讲，构成腐败的 内涵通常必须具备以下三个要素 10： 一是腐败的主体必须是与公权力相联系的个 人和组织；二是滥用公权力谋取私利或集团利益的违纪、违法行为；三是腐败的 客体必须是国家和人民的利益受到非法侵害。这三个密切联系不可分割的要素， 构成了腐败的本质内涵。现今腐败作为一种政治概念，其最根本的属性就是掌握 公权力的个人或组织，蜕化变质，滥用公权力谋取私利或集团利益的行为。在社 会主义条件下，一定范围的权力蜕变现象，又表现出以下主要特征：即权力的官 僚化、资本化、商品化、特殊化和绝对化。而这些特征纠缠在一起，互相影响， 互相作用，上行下效，左行右效，危害极大。 英国阿克顿爵士说过一句名言： “权力导致腐败，绝对的权力导致绝对的腐 败。 ” 法国社会学家孟德斯鸠也有一句名言： “没有制约的权力必然走向腐败” 11。 可谓英雄所见略同。古今中外无数的事例证明了这样一个事实：产生腐败的一个 重要原因就是权力失去有效监督。从另一种意义上说，加强对权力监督预防腐败 的一项重要举措。 随着农民参合积极性提高,愿意缴纳的费用增多,政府财政补助 10 连广平.遏止腐败和控制行政成本的战略对策研究j,理论月刊,2008 年第 2 期.5-9 11 池忠军.现代民主社会的权力治理腐败治理的制度伦理向度j.江海学刊.2007 年第 2 期.45-48 上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 9 增加,集体经济支持力度加大,社会捐赠增多等,某些试点县的新农合基金有可能 多达数亿元。只要有一个环节的监督出现问题，就可能出现套取、挪用甚至贪污 新农合基金等腐败行为。为了保证基金的安全运行,实现预期的经济社会目标, 切实解决农民“看病难、看病贵”的问题,加强对基金的监管，防微杜渐、防患 于未然显得尤为重要 12。 第二节 新农合基金监管的意义和原则 一、新农合基金监管的意义 在新农合的启动阶段，最大的困难莫过于部分农民对这项制度持怀疑态度： 一是担心新农合能否长久，各项政策能否真正兑现；二是担心新农合资金会不会 被截流、挪用，甚至贪污、私分；三是担心在实施过程中会不会凭关系、走后门， 在报销范围和额度上因人而异；四是担心医院会不会因此乱检查、乱开药、乱收 费，从而增加自己的负担。通过加强对新农合医疗基金的监管，保证基金的合理 使用，能够提升农民的信任度，切实维护参合农民权益，保障新农合健康发展， 其意义主要体现在以下几方面： 1、保证新农合制度的正常运行 新农合基金是新农合制度的物质基础， 新农合基金监管直接关系到新农合制 度运行的正常与否，更直接影响到社会稳定。随着我国新农合制度改革的不断深 化，参合人数不断扩大，新农合基金规模不断增大。如何管理好规模巨大的新农 合基金，对于新农合制度的正常稳定运行具有十分重要的意义。 12 胡善联.全国新型农村合作医疗制度的筹资运行状况j.中国卫生经济,2004,(23):24-25 上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 10 2、保证新农合基金合理使用 确保新农合基金安全完整，是监管部门的首要目标，确定这一目标可以防止 新农合基金管理人因缺乏基金管理或者监督不力，造成新农合基金的损失；也可 以防止新农合基金管理人从事不正当的经营和投资，损害新农合基金的安全。因 此，对新农合基金进行严格的监管，是确保新农合制度正常运行的保证。 3、能够提升农民对新农合的信任度 加强对基金的监督管理，通过一定形式的公开，比如以信息化的手段，使新 农合的管理呈现出一种动态和透明的趋势， 有利于提高新农合的管理水平和服务 质量，有利于反腐倡廉和消除官僚主义13。网络信息传递的快速和及时，使信 息的产生和反馈能够及时进行，为动态管理提供了可能。管理机构通过信息化强 化了服务职能，提高了办事效率，增加了工作的透明度，便于各级管理部门和广 大人民群众对新农合的工作进行监督和检查，真正实现“阳光操作” ，广泛接受 社会监督，既保证了新农合资金管理和使用的公开、透明、准确、科学，又在吸 引农民参加合作医疗上起到了积极作用。 二、新农合基金监管的原则 农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会 性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须 专款专用，专户储存，不得挤占挪用。在社会保险基金监管工作的实践中，必须 按照新农合基金运行的规律，进行公正、科学监督和管理，才能保证新农合基金 的合理合法使用。一般说，新农合基金监管的原则必须遵守以下几个方面。 1、公正性原则 公正性原则是指新农合基金监管机构在履行监管职能时， 应该以客观事实为 13 何道珏.医疗费用总量控制动态管理的实践与探讨c.医疗保险优秀论文集(2005).北京:中国劳动社会保 障出版社,2005.588-593. 上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 11 依据，以法律、法规和各项规章制度为准绳，综合运用行政、经济法律手段，发 现经办机构及有关管理服务机构的经营风险，对相关机构的违规、违纪行为予其 监督检查，对被监管对象采取一视同仁、公平对待原则。监管机构对经办机构、 基金管理服务机构依法监管时，不能受其它机构、个人的作用，保持监管工作的 相对独立性。坚持独立性原则，可以防止权力滥用、以权谋私、独断专行等情况 的出现。只有这样，才能保障新农合基金的监管公正公平。对于可能影响社会保 险基金监管和使用公平的事项，必须在相关法律法规中予以规避。 2、科学性原则 科学性原则是指新农合基金的监管必须科学、合理，尽量避免基金监管负效 应发生。新农合基金监管是一个不断发展和完善的系统工程，是涉及监管组织体 系、监管方式、监管法规体系和风险监测体系等方面内容的风险管理系统。对于 这样庞大的监管体系，只有运用先进科学技术手段，建立健全法律体系和风险监 测、风险评估体系，才能不断提高监管质量、水平和效益。坚持科学性原则，运 用科学的方法和技能处理监管过程中的问题，才能最大限度保证其安全完整，实 现既定目标 14。 14 孙建勇:社会保障基金监管(m)，中国劳动社会保障出版社，2005 年版 上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 12 第三章 加强新农合基金监管的必要性和紧迫性 第一节 加强新农合基金监管的必要性 一、新农合基金的流程 新农合基金的来源有三个渠道：以参合农民的家庭为单位的缴费、各级政府 的财政补助、经济发达地区的集体经济的资助。多数农村有前面两种渠道来源的 基金。农民家庭的缴费由包村乡镇领导带队，与乡镇财政所工作人员、新农合管 理办公室（简称合管办）工作人员进村入户，收费开票。参合农民家庭的缴费收 齐后，由乡镇财政所将资金上划到县财政局。中央、省、市、县级财政按照当年 实际参加新农合的人数和补助标准， 以专项补助的形式将补助资金划入县级基金 财政专户，县级合管办把这两种来源的资金汇集成新农合基金。如果经济发达地 区的集体经济能够提供资助,资金也一并汇集。新农合基金在支付前，先分为两 类：统筹基金（内含风险基金）和家庭帐户基金。统筹基金是统筹按规定补偿参 图 3-1 新农合基金收支流程 合农民发生的医药费用的共济性基金。 风险基金是用于弥补新农合基金发生非正 上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 13 常超支和临时周转困难等的专项储备资金。 家庭帐户基金是参合农民家庭使用和 累计结存的基金。 （见图 3-1） 参合农民因病在本县医疗机构住院治疗后，由县乡合管办审核报销。县外 医疗机构住院治疗后到户口所在地的合管办审核报销。 实行住院统筹和门诊统筹 补偿的地区，参合农民在定点医疗机构就诊时所发生的费用，由定点医疗机构先 行垫付，定点医疗机构定期将垫付的资金帐目送县合管办审核，县财政局根据县 合管办审核无误的支付申请，将相应的新农合基金数额直接支付给定点医疗机 构。参合农民在县外就医的报销办法是直接到经办机构审核报销。设立家庭帐户 的地区，参合农民在当地村卫生室、乡镇卫生院或县医院的门诊医疗费用，在家 庭帐户余额以内的由村卫生室、乡镇卫生院或县医院直接减免，超过部分自费。 以上流程是在封闭状态下进行的，即银行管钱不管帐，合管办管帐不管钱，实行 基金收支分开，管与用分开的原则。粗看起来，新农合基金运行的制度设计比较 科学严密，不法分子没有可乘之机。实际不然，仍然存在着新农合基金被贪污挪 用和侵占的可能性，存在着新农合基金收支增长不同步出现赤字亏空的可能性。 图 3-2 新农合基金封闭运行模式 上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 14 二、基金运行中的风险因素 从理论上讲,新农合基金风险因素包括筹资环节的风险因素、存储环节的风 险因素、支付环节的风险因素等,因为侧重点不同，本文仅分析基金支付环节的 风险因素，其它环节风险因素在此不予以展开分析。 基金支付的管理是新农合基金管理中最为繁杂的一个环节， 其出现风险的因 素也显得较为复杂 15。为了更好地分析这些因素，我们把支付环节进一步划分为 就医环节、医疗服务环节、报销审核环节和结付环节,分别寻找风险因素。 就医环节。(1)参合农民出租(借)新农合医疗证。这种风险是参合农民出于 利益或感情因素,将新农合医疗证采取有偿或无偿方式转让给未参合的农民使用, 从而挤占新农合资金。(2)为他人带药。参合农民为未参合农民开药,也造成挤占 新农合基金。 医疗服务环节。(1)医疗机构医疗处理不当。出于医院利益,医疗机构可能会 出现提供过度服务的现象。如为参合农民开具一些不必要的药物,提供不必要的 检查等；或者一些小伤小病本来在门诊就医即可,这样使用的是家庭账户资金或 不在住院补偿范围内， 但如果农民个人强烈要求住院或医院出于单位利益考虑诱 导病人住院，必然会挤占新农合统筹账户资金。(2)医院与病人串通将门诊病人 伪造成住院病人。参合农民的小伤小病在门诊开些口服药或肌注即可,最多打打 点滴就可解决。但如果病人与医疗机构的医务人员串通,给门诊输液病人制造病 历,并在住院部挂床,将门诊病人伪造成住院病人， 就可挤入新农合基金统筹账户 报销了。(3)医院与病人串通将自费检查项目和自费药品伪造成可报销项目或可 报销药品。 各地开展新农合试点时都制定了基本用药目录和基本医疗服务项目目 录,规定了哪些药品或哪些检查项目属报销范围,哪些需要患者自费。 应该说规定 15 应严珍,王禄生.试析新型合作医疗基金运行风险j.中国卫生经济,2006.285(25).32-35 上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 15 是明确的。但如果患者与医务人员串通,将自费药品和自费检查项目伪造成可报 销药品和可报销检查项目,就必然会挤占新农合统筹账户资金。 (4)村医套取家庭 账户资金。新农合试点地区大多设置了家庭账户,参合农民的门诊医药费用在家 庭账户总额之内可以从家庭账户中支付,不足部分由农民个人支付。农民在当地 村卫生室就诊可当场减免,在外地就诊可凭发票回当地村卫生室报销,然后由村 卫生室编制门诊费用月报,向乡镇合管办申请支付资金。 在此环节,乡村医生有虚 报冒领的可能。 报销审核环节。(1)审核不严。审核人员审核报销凭证不认真,支付了不应报 销的项目或费用。(2)审核人员违纪。审核人员为了为自己或他人谋取不正当利 益,在审核过程中徇私舞弊,甚至造假,侵占新农合基金。(3)技术性差错。审核人 员由于专业技术水平不高,在审核时出现技术性差错,造成新农合基金的损失。 结付环节。(1)结付期限过长或延期结付。这种情况主要的危害是可能导致 新农合基金支付危机。 因为,结付期限过长或延期结付,就不能及时反映本期新农 合基金使用的信息,一旦有特殊的情况,可能冲击新农合基金的支付计划,使基金 支付不能做到预先的合理调度。 (2)代办过程中挪用或贪污农民报销的医疗费用。 代办人员一般是定期收集一定区域(乡或村)的农民报销凭证,由其代为办理报销 手续。一般情况下,不太可能去贪污挪用参合农民的报销资金，但是，一旦出现 这种情况,将使农民对新农合制度的信心大为下降,而要补偿这种损失,又将影响 新农合基金。 第二节 加强新农合基金监管的紧迫性 新农合基金的安全运行是新农合工作的重中之重，然而，近几年来，新农合 上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 16 管理部门在监管中发现，相当一部分新农合定点医院业务收入的上涨，都有“变 相套取新农合资金”的因素在内 16。由中央和地方财政及农民个人筹集，用于保 障农民看病住院报销的新农合基金， 被一些不法医疗机构视为个人创收和医院谋 求发展的“捷径”。 -2004 年，江苏徐州市沛县一乡镇卫生院院长和会计串通，通过伪造患者 住院病历、 虚开发票等手段，套取新农合补偿款 5 万元。 - 2006 年 5 月至 11 月间,陕西省洋县妇幼保健院通过扩大报销范围、 编造 虚假住院手续等方式，套取、骗取新农合基金 17.5 万元，作为工资和奖金发给 了本院工作人员。 -2006 年 7 月，河南省淅川县有关医疗机构在开展健康体检中虚报体检人 数（含体检不规范人数）89101 人，按照人均体检补助 8 元的标准，共骗取合作 医疗资金 71.28 万元。 江苏省新农合管理部门在近年的监管中发现， 一些医疗机构以多种手段套取 新农合资金。 -虚开发票或将未参合人员费用记入参合人员费用。医院应未参合患者要 求，将几人费用合并虚开成一张发票报销，以致出现一个患者“一年当中生两次 孩子”的笑话。一些患者出院后继续在家挂水治疗，而医院将其在家治疗时的费 用也纳入住院费用，并出具住院发票。 -帮助参合人员提供虚假票据，给已经参加城镇职工医保的人员提供发票 遗失证明，用于新农合的二次报销。一些未参合患者将其他参合人员的住院发票 复印为有自己名字的发票，医院加盖财务专用章，造成累加报销。 -将不可报销费用换成可报销费用，将门诊费用、到上级医院购药的费用 掺杂在住院医药费中。伪造患者住院病历，将无住院病史记录所发生的门诊费用 16 应严珍，王禄生，等.试析新型合作医疗基金运行风险j.中国卫生经济，2006.285(25).32-35 上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 17 或留察费用开成住院费用发票。将可在门诊治疗的病人收住院，或将可在院内转 科治疗的人员办理出院后重新入院。 -超权限手术、重复收费和多收费。使用价格比较高的药物，不合理检查， 任意增加不必要诊疗项目的收费。擅自提高、夸大收费标准，故意串换治疗项目 和结算项目，在对参合患者实施名不副实的治疗项目的同时，瞒骗患者串换诊疗 项目，或套用高价位的诊疗项目，瞒骗患者虚增治疗项目。 第三节 以桐乡市为例分析新农合基金监管现状 一、桐乡市新农合基金运行情况 1、桐乡市实施新农合医疗制度总体情况 桐乡市是沿海经济发达城市之一，位列全国百强县市第 27 位，2007 年财政 总收入 37.1 亿，人均 gdp 达 5000 美元，城镇居民年人均可支配收入 200020 元， 农民年纯收入 16000 元，城乡收入差距较小。桐乡市的合作医疗制度起步于 20 世纪 60 年代末，70 年代在农村普遍推行并获得相当成功。到了 80 年代，随着 农村经济体制改革的深入，合作医疗制度没有能较好地适应农村经济体制的改 革，纷纷解体、一度中止。进入 90 年代，随着农村初级卫生保健工作的全面实 施，桐乡市的农村合作医疗制度得到了全面的恢复和发展。1997 年市政府出台 了桐乡市农村大病保险型合作医疗实施办法 ，实施以乡镇为单位的“大病保 险型”合作医疗；1999 年又建立了市级农村大病合作医疗风险基金，从而在全 市初步建立了“低水平、广覆盖”的合作医疗模式。2002 年以来，桐乡市作为 浙江省首批建立新型农村合作医疗制度的试点县（市）之一,逐年加大财政投入 力度，不断扩大受益面和提高报销额度，合作医疗工作得到积极稳妥推进。在实 上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 18 施过程中，使参合人员在筹资、就医、报销等方面享受优质、优惠、便捷的服务， 不断增强合作医疗的吸引力，合作医疗参加率逐年提高。2005-2006 年度桐乡市 13 个镇（乡） 、街道及振东新区共计 49.92 万人参加合作医疗，占全市应参保人 数的 90.1%，得到了国家发改委等部门的充分肯定，其中参保人员中农村 47.66 万人，城镇 2.26 万人。2002-2006 年度，桐乡市合作医疗基金共为 10 万余人次 支付报销款 9964.86 万元，其中报销额 1 万元以上的 1386 人，2 万元以上 353 人、4 万元以上的 51 人。 2、基金筹集情况 该市合作医疗基金筹集采取个人交费与政府补助相结合的办法， 年筹资标准 为个人不少于 25 元，政府和集体按应参保人口每人不低于 30 元补助。2005 年 共筹集基金 2870 万元：其中镇级基金共筹资 1788 万元，市级基金 957 万元，部 分镇乡街道补助资金未足额到位。2006 年共筹集基金 3165 万元：镇级基金共筹 资 1838 万元， 市级基金 1327 万元， 分别比上年度增加 10.3%、 2.8%和 38.7% （见 表 4-1） 。 表 4-1 2005 年、2006 年基金筹集情况比较表 2005 年（万元）2006 年（万元）增长比例（%） 个人交费 1226 1425 16.2 村集体 104 107 2.8 镇级基金 镇财政 456 484 6.1 省财政 129 143 10.9 市级基金 市财政 828 1184 43.1 3、基金支出情况 2005-2006 年度该市合作医疗基金共计报销 5413.23 万元，其中镇级基金报 销 3004.01 万元，市级基金报销 2410.22 万元。报销额在 1 万元以上的有 806 人，2 万元以上的有 235 人，4 万元以上的有 40 人，最高报销额 42700 元（见表 4-2，表 4-3） 。 上海交通大学 mpa 学位论文 加强新型农村合作医疗基金监督管理研究 19 表 4-2 住院医疗费用报销情况比较表 2005 年 2006 年 增长% 2005 年 2006 年 增长% 参保人数（人） 482359 499215 3.3 费用总额（万元） 11180.05 12250.85 9.6 自费金额（万元） 1441.11 1512 4.9 自费率% 12.89 12.34 -4.3 乡镇基金（万元） 1452.69 1551.32 6.8 报销人数（人） 15109 15125 0.1 市级基金（万元） 1082.27 1327.95 22.7 报销人数（人） 2087 2300 10.2 基金合计（万元） 2534.96 2878.27 13.5 补偿率% 26 26.8 3.1 受益率% 3.13 4.54 45.1 表 4-3 普通门诊费用报销情况比较表 2005 年 2006 年 增长% 2005 年 2006 年 增长% 参保人数（人） 482359 499215 3.3