（医学课件）直肠和肛管应用解剖专题讲座.pptx

一、直肠和肛管的位置二、直肠和肛管的形态结构三、会阴四、盆膈与尿生殖膈五、坐骨直肠窝六、直肠和肛管周围的间隙七、直肠和肛管的血管八、直肠和肛管的淋巴回流九、直肠和肛管的神经支配十、临床概要,讲授内容,1,骨盆,2,3,一、直肠和肛管的位置,4,1.直肠的位置(男）：位于小骨盆腔,骶骨前方、膀胱后方。上端在S3前面接乙状结肠。下端达尾骨尖稍下方前列腺尖平面，穿盆膈移行于肛管。,5,1.直肠的位置（女）：位于小骨盆腔,骶骨前方、子宫及阴道后方。上端在S3前面接乙状结肠。下端达尾骨尖稍下方阴道下1/4平面，穿盆膈移行于肛管。,6,2.肛管的位置：（见下图）上端在尾骨尖稍下方与直肠相续下端终于肛门毗邻：男前有尿道球女前为直肠阴道膈周围有肛门外括约肌,7,上端在尾骨尖稍下方与直肠相续下端终于肛门,毗邻：男前有尿道球女前为直肠阴道膈周围有肛门外括约肌,8,9,10,11,12,13,二、直肠和肛管的形态结构1.直肠的形态结构：直肠是弯曲的（在低等哺乳动物是直的）长度：911cmS3尾骨尖平面直肠上段与乙状结肠同粗直肠下段扩大为直肠壶腹（膨胀觉敏感）,14,1.直肠的形态结构：直肠是弯曲的（低等哺乳动物是直的）长度：911cmS3尾骨尖平面直肠上段与乙状结肠同粗直肠下段扩大为直肠壶腹（膨胀觉敏感）,15,1.直肠的形态结构：前后方向：有两个弯曲骶曲与骶骨的盆面弯曲相应（距肛门79cm）会阴曲绕过尾骨尖，适在直肠肛管交界处，距肛门35cm。,16,1.直肠的形态结构：左右方向：有三个弯曲上弯不明显，向右凸，距肛门13cm中弯较明显，向左凸，距肛门11cm下弯不明显，向右凸，距肛门8cm,17,直肠腔面所见：在三个弯曲处，肠黏膜形成直肠横襞（Houston瓣）,呈半月形，中间横襞较大较恒定，居直肠右前襞，距肛门约11cm。注意：指诊或镜检时切勿损伤。,18,2.肛管的形态结构：长度：34cm，尾骨尖平面肛门腔面所见：肛柱纵行黏膜皱襞（儿童尤为显著）肛瓣半月形黏膜皱襞（肛裂）肛窦即肛隐窝，深35mm，（肛窦炎、肛周脓肿、肛瘘）肛乳头肛瓣与肛柱连接处（三角形或乳头状）,19,20,齿状线又称肛皮线，是内外胚层的分界线，即黏膜与皮肤的分界线。白线距齿状线1cm，下方皮肤形成放射状皱襞，汗腺发达。白线是肛门内外括约肌的分界线。肛梳即痔环（带），系齿状线与白线之间的带状区，被覆未角化的复扁上皮。,21,3.肛管的组织结构：黏膜（上部2/3）单柱或复立上皮，腺体含大量杯状细胞，分泌黏液。皮肤（下部1/3）含大量汗腺，白线下皮肤生毛，易生疖肿。黏膜下层疏松CT。肌层：属平滑肌（SM）环行肌（居内）略增厚，形成肛门内括约肌，协助排便。纵行肌（居外）前后部发达，分散止于肛门外括约肌之间。肛管筋膜层即外膜，薄弱的CT，向上续于直肠筋膜，向下与盆膈上筋膜结合。,22,肛门外括约肌：属骨骼肌，受意志支配。环绕肛管外周，并下伸至内括约肌外下方,紧贴肛门皮肤。分为:皮下部呈环带状，前附着于会阴中心腱,后连于肛尾韧带并与外括约肌浅部相融合（无骨性附着点）。临床：手术切断此部不会导致肛门失禁。浅部呈椭圆形围绕在内括约肌外面。前面：附着于会阴中心腱后面：附着在尾骨和肛尾体上。深部呈厚环带状，在浅部上外侧，围绕在内括约肌外周。,23,24,25,26,27,肛门外括约肌（浅、深两部）直肠下部纵行肌肛门内括约肌肛提肌的耻骨直肠肌,肛直肠环：由下部构成的特殊装置,28,手术注意：如果要切断此环，最好在后方中线上切断。因为外括约肌有部分纤维附着在尾骨上，切断后不至于过度收缩，术后肛门失禁较弱。要在两处以上切断则使整个肌环哆开较大，导致大便失禁。,29,三、会阴：,广义会阴狭义会阴尿生殖三角肛三角会阴间隙,30,1、尿生殖三角：有尿道和阴道穿过,起,止,作用,会阴浅横肌球海绵体肌（阴道括约肌）坐骨海绵体肌（阴茎（蒂）勃起肌）会阴深横肌尿道膜部括约肌（尿道阴道括约肌）,坐骨结节会阴中心腱及尿道球下面的中缝（女：位于前庭腺表面）坐骨结节张于两侧坐骨支之间居会阴深肌前方,会阴中心腱阴茎背面的筋膜阴茎脚下面会阴中心腱,固定会阴中心腱缩短缩细尿道，协助阴茎勃起或缩小阴道。协助阴茎勃起稳固会阴中心腱紧缩尿道和阴道,31,32,2、肛门三角：有肛管穿过,肛提肌（含耻尾肌、髂尾肌和耻骨直肠肌）,起,止,作用,小骨盆侧壁的筋膜（即肛提肌腱弓闭孔内肌的筋膜增厚形成）,直肠壁、会阴中心腱至尾骨的中线上（前留有盆膈裂孔）,加强和提起盆底，承托盆腔脏器,尾骨肌,起自坐骨棘,骶尾骨侧缘,33,34,35,36,3.会阴的间隙会阴浅隙：会阴深筋膜（即尿生殖膈下筋膜）坐骨海绵体肌（阴茎勃起m）会阴浅横肌球海绵体肌会阴浅筋膜（实为浅筋膜深层，与腹前壁浅筋膜深层即scarper筋膜相延续）,上界,下界,会阴浅隙,37,38,会阴深隙：尿生殖膈上筋膜会阴深横肌尿道膜部括约肌尿生殖膈下筋膜临床：会阴浅隙尿道破裂时，尿液溢于此隙，并可向上扩展至腹前壁（浅筋膜深层和深筋膜间）。会阴深隙尿道（膜部）破裂时，尿液滞留于会阴深隙内。,上界,下界,会阴深隙,39,四、盆膈与尿生殖膈1.盆膈（封闭肛门三角，有肛管通过）盆膈上筋膜肛提肌、尾骨肌盆膈下筋膜,40,2.尿生殖膈（封闭尿生殖三角，有尿道和阴道通过）尿生殖膈上筋膜会阴深横肌尿道膜部括约肌（包绕尿道膜部）尿生殖膈下筋膜,41,五、坐骨直肠窝：位于坐骨结节、肛提肌与臀大肌下缘之间，呈基底向下，尖端向外上的楔形。前壁：会阴浅横肌后壁：臀大肌下缘内侧壁：肛门外括约肌、肛提肌外侧壁：骶结节韧带，闭孔内肌、坐骨结节。,42,43,44,45,五、坐骨直肠窝：,窝内充满含有脂肪的疏松结缔组织，有阴部神经血管通行，是肛周脓肿的好发部位（手术当心！）,46,47,六、直肠和肛管周围的间隙,三个外科解剖间隙：1.骨盆直肠间隙：左右各一，位于肛提肌以上，腹膜反折线以下，直肠两旁。内充满大量脂肪组织。2.直肠后间隙：位于直肠后方，骶骨及骶筋膜前面，介于两侧骨盆直肠间隙的中间，下方为盆膈。向上通向腹膜后间隙。此间隙感染可向上扩散至腹膜后间隙。3.坐骨直肠窝：（见前面）,48,49,50,七、直肠和肛管的血管,动脉：直肠上动脉来自肠系膜下动脉，仅1支，从后方入直肠直肠下动脉来自髂内动脉，有2支，从两侧入直肠骶中动脉来自腹主动脉下端，直下，与上吻合阴部内动脉来自髂内动脉，出坐骨大孔，绕坐骨棘入坐骨小孔，抵达坐骨肛门窝（阴部管），分出肛动脉及会阴动脉和阴茎动脉。,51,52,直肠的静脉起自直肠静脉丛直肠内丛（粘膜下层）直肠外丛（肌层表面）上部直肠外丛（肌层表面）下部,直肠上静脉,肠系膜下静脉,直肠下静脉,髂内静脉,肛管的静脉肛管皮下的肛管静脉丛,阴部内静脉,静脉：,53,54,55,八、直肠和肛管的淋巴回流,二者的淋巴管网彼此交通,直肠的淋巴管：起自齿状线以上的粘膜下、肌层、浆膜下及肠壁外淋巴管网。,流向：向上经骶淋巴结乙状结肠系膜根部的淋巴结主动脉旁淋巴结向两侧经肛提肌上淋巴结闭孔淋巴结髂内淋巴结向下经坐骨直肠窝淋巴结髂内淋巴结,穿肛提肌,56,57,58,59,肛管的淋巴管,起自肛管、肛门外括约肌及肛门周围皮下的淋巴管网，经会阴腹股沟浅淋巴结。,60,九、直肠和肛管的神经,齿状线以上：属内脏神经支配。1.运动神经：交感神经来自L1-3侧角的节前纤维（肠系膜下丛和腹下丛），止于肠系膜下神经节，节后纤维分布至结肠左曲下的消化管和盆腔脏器。,61,九、直肠和肛管的神经支配,副交感神经来自S2-4节的副交感核，节前纤维出骶前孔后，离开骶神经形成盆内脏神经，节后纤维分布同上及外阴部。2.感觉神经：随交感神经和盆内脏神经入S2-4节后角（痛觉不敏感）。,62,九、直肠和肛管的神经,齿状线以下：属躯体神经支配。骶丛发出的阴部神经伴随阴部内动、静脉至坐骨直肠窝，在阴部管内发出肛神经支配肛提肌和肛门外括约肌的活动，管理肛管下部及肛门周围皮肤的感觉（痛觉敏感）。,63,十、大肠生理1、大肠的运动混合运动：类似小肠的分节运动，又称袋状收缩（袋状往返运动）。使大肠内容物不断混合，故称混合运动。该运动主要发于近端结肠，可使肠粘膜与内容物充分接触，有利于水和无机盐的吸收。,64,1、大肠的运动推进运动：短距离的蠕动常见于结肠远端，其传播速度很慢（约5cm/h）食糜通过结肠约需48h。大肠还有一种行进很慢，向前推进距离很长的强烈蠕动，称为集团蠕动，可将肠内容物从横结肠推至乙状结肠。集团蠕动常见于进食后，最常发生在早餐后1h内。,65,2、排便粪便的形成：食物残渣在大肠内停留时，一部分水分被吸收，同时经过大肠内细菌的发酵及腐败作用，以及大肠粘液的粘结作用，形成粪便。粪便中水分占3/4，固体物占1/4，其中包括死、活菌占30%，食物残渣及消化道脱落的上皮细胞碎片、粘液、胆色素、脂肪等。,66,排便：是受意识控制的脊髓反射。肠蠕动将粪便推入直肠时，刺激直肠壁内的机械感受器兴奋，冲动沿盆神经和腹下神经传入纤维传到脊髓腰骶段初级排便中枢，同时上传到大脑皮层产生便意。若条件许可，大脑皮层发出兴奋性神经冲动，使初级排便中枢兴奋，盆神经传出神经冲动增多，引起降结肠、乙状结肠和直肠收缩，使肛门内括约肌舒张，同时，阴部神经传出神经冲动减少，使肛门外括约肌舒张，粪便排出体外。,67,68,排便：若条件不许可，大脑皮层发出抑制性神经冲动，暂时抑制排便反射。此时还可出现直肠逆蠕动，使粪便退回到结肠内。经常抑制排便反射，可引起便秘。直肠粘膜炎症（痢疾等）里急后重。昏迷或腰骶段以上大便失禁。,69,十一、临床概要,1.直肠或乙状结肠镜检时，注意直肠的弯曲及横襞位置，以免损伤肠管。2.肛窦内常积存粪屑，易感染形成肛窦炎。肛乳头也可发生急性炎症或肿大（易误认为是新生物）。3.痔的发生常见。内痔3、7、11点钟处。,70,71,十、临床概要,4.肛周脓肿可发生在直肠粘膜下层（粘膜下脓肿）、肛门周围皮下（皮下脓肿）、或坐直窝内。偶