（公共管理专业论文）医保政策与职工门诊就医行为的互动研究.pdf

t 0 2 2 0 17 0 8 4 张超 医保政策0 职t j1 谚就医行为的互动究 中文摘要 建谚城镇职工基本医疗保险制度是我国存医疗保障领域中的一项重夫改革 举措。在福利型公费劳保医疗制度向保险型城镇职工保障制度实现平稳转换后， 现已开始进入完善管理、实现经济和社会全面、协调、可持续发展的“优化管理” 和体现“社会公正”的新阶段。 上海的医疗保险政策在国家规定“统帐结合”的基础上，重点提高了对门诊 费用的保障程度。由于门诊费用具有占基金支出比例大、需求弹性高、监管困难 等特点，成为本市医保管理中的重点和难点问题。 本文从社会主义初级阶段经济发展的现实水平和本市医保政策的特点出发， 应用公共政策与理性人行为互动的理论，对医保政策对参保职工门诊就医行为影 响进行了实证分析，总结和提示本市参保职工门诊服务利用的特点和存在问题。 并针对本市参保职工门诊就医行为恶性循环的动因和作用机制，按照提高资源配 置效率、增进社会福利、优化医保保障的目标要求，提出完善管理的总体思路和 设想。 资料来源 1 、2 0 0 2 年、2 0 0 3 年上海市医疗保险参保职工网上交易数据资料。 2 、2 0 0 2 年、2 0 0 3 年上海市医疗保险定点医院申报结算资料。 3 、上海市基本医疗保险制度2 0 0 3 年统计分析报告 4 、上海卫生年鉴、上海统计年鉴等统计资料。 研究方法 1 、政策学评价方法。利用政策学中的比较分析、利益冲突分析等方法，系 统分析参保职工所处的政策环境及促使其理性选择的政策动因。 2 、统计学方法。对全市近7 0 0 万参保职工的门诊服务利用数据进行了统计分 析。 主要研究成果 1 、明确了实现医保费用管理和优化保障是同一问题的两个方面，具有理论 逻辑上的一致性。 2 、量化验证了医保政策与参保职工门诊就医行为之间的互动关系。 3 、形成了本市参保职工门诊就医行为恶性循环模型的理论归纳。 4 、提出了本市参保职工门诊就医行为优化的理论模型和政策思路 关键词：医疗保险参保职工门诊公共政策互动 t 0 2 2 0 17 0 8 4 张超 医保政策o 职丁门诊就医行为的丘动研究 a b s t r a c t e s t a b i s h i n gt h eb a s i cm e d j c a in s u r a n c es y s t e mo ft h ee m p o y e e si s t h eg r e a tr e f o r mi nt h em e d i c a s e c u r i t yl ie l dir lc h i n a a f t e rt h es t a b l e t r a n s f o r m a t i o nf r o mw e l f a r ep a l ic yt oi n s u r a n c es y s t e m ，i th a sf o r m e dt h e c e n t i n u o u sd e v e l o p i n gs t a g e t h i ss t a g ecanb em a n a g e dc o m p l e t e ya n d r e a l i z et h ec o o r d i n a t i o nb e t w e e nt h ee c o n o m ya n dt h es o c i e t ya n dm a k ei t c o n t i n u o u sd e v e l o p w i t ht h eb a s i so ft h en a t i o n a lp o l i c y s h a n g h a i sm e d i c a li n s u r a n c e p a l i c ye m p h a t i c a l l ye n h a n c et h es a f e g u a r do ft h ef e e so fo u t p a t i e n t t h e f e e so fo u t p a t i e n tt a k et h eg r e a tp r o p o r t i o no ft h eo u t l a yo ft h ef u n d ， i t sn e e de l a s t i c i t yish i g ha n di t i sd i f f i c u l tt om a n a g ei t b e c a u s eo f t h e s ec h a r a c t e r i s t i t s ，i tb e c o m e st h ee m p h a s i sa n dt h ed i f f i c u l t yi nt h e m a n a g e m e n to ft h em e d i c a li n s u r a n c ei ns h a n g h a i t h i sp a p e rw a n tt os u m a r i z ea n dp o i n to u tt h ec h a r a c t e r i s t i c sa n d t h ep r o b l e m so fo u t p a t i e n ts e r v i c eo ft h ee m p l o y e e sw h ot a k ep a r ti nt h e m e d i c a li n s u r a n c ef r o mt h ep r a c t i c a ls t a n d a r do ft h ed e v e l o p m e n to ft h e s o c i a le c o n o m yi nt h ep r i m a r ys t a g eo fs o c i a l i s ma n dt h ec h a r a c t e r i s t i c o ft h em e d i c a lp o l i c yi ns h a n g h a ib yt h et h e o r e t i c a lr e s e a r c ho ft h ep u b l i c p o l i c ya n dt h er a t i o n a la c t i o n s a n dt h ec o n c r e t ea n a l y s i so ft h ei n f l u e n c e t ot h eo u t p a t i e n ta c t i o n sb yt h em e d i c a lp o l i c y i nt h e1 i g h to ft h er e a s o n a n di n t e n t i o no fv i c i o u sc i r c l eo fo u t p a t i e n ta c t i o no ft h ee m p l o y e e sw h o t a k ep a r ti nt h em e d i c a li n s u r a n c e ，w ea l s op o i n to u tt h et o t a lit yp l a n t ot h ec o m p l e t em a n a g e m e n ta c c o r d i n gt ot h ee f f i c i e n c yi m p r o v e m e n to ft h e r e s o u r c ed i v i s i o n ，p r o m o t i o ns o c i a lw e l f a r ea n do p t i m i z a t i o nt h e g u a r a n t e eo ft h em e d i c a li n s u r a n c e m a t e r i a l s d a t as o u r c ei nt h es t u d ya r ea sf o l l o w s ： 1 t h ei n t e r n e tt r a d ed a t ao fin s u r a n ti ns h a n g h a ii n2 0 0 2a n d2 0 0 3 2 t h es e t t l ea c c o u n t sd a t ao fh o s p i t a li ns h a n g h a ii n2 0 0 2a n d2 0 0 3 3 t h ea n n u a lr e p o r t so fs h a n g h a im e d i c a li n s u r a n c es y s t e mi n2 0 0 3 4 h e a l t ha n ds o c i a ls t a t i s t i c a ld a t ao fs h a n g h a i 2 t 0 2 2 0 1 7 0 8 4 张超医保政镱j 职t 门诊就医行为的互动研究 、l e t h o d s 1 t e t h o d so fp o i c ya s s e s s m e n t t h es t u d yu s e dt h ec o m p a r a tjv e a n a l y s i sa n do t h e rm e t h o d st oa n a l y z et h em e d ic a li n s u r a n c ep o l i c y e n v i r o n m e n to ft h ee m p o y e e sw h ot a k ep a r ti nt h em e d i c a li n s u r a n c ea n d t h ep o l i c yc a u s eo ft h e i rr e a s o n a b l ec h o i c e s 2 、s t a r i s t i c sm e t h o d s t h es t u d ya n a l y z e dt h ed a t ao ft h eo u t p a t i e a t s e r v i c eo fa b o u ts e v e nm i l i i o ne m p l o y e e sw h ot a k ep a r ti nt h em e d i c a l a s s u r a n c ew i t hs p s s s a s ，e x c e l m a i nr e s u l t s 1 、i ti su n e q u i v o c a lt h a tr e a l i z i n gt h em a n a g e m e n to fm e d i c a l i n s u r a n c ef e e sa n di m p r o v e m e n to fs o c i a ls e c u r i t yaret w oa s p e c t so ft h e s a m ep r o b l e m t h e ya r ei d e n t i c a li nt h et h e o r e t i c a ll o g i c 2 、i th a sq u a n t i t a t i v e l yp r o v e dt h ec o r e a c t i o nr e l a t i o n s h i p b e t w e e nt h em e d i c a li n s u r a n c ep o l i c ya n dt h eo u t p a t i e n t l sa c t i o n 3 、i th a sf o r m e dt h et h e o r e t i c a ls u m m a r yo ft h ev i c i o u sc i r c l em o d e l a b o u tt h eo u t p a t i e n t 4 、i th a sp r e s e n t e dt h et h e o r e t i c a lm o d e la n dt h ep o l i c yt h i n k i n ga b o u t t h eo p t i m i z a t i o no fa c t i o no ft h eo u t p a t i e n t k e yw o r d s ：m e d i c a li n s u r a n c e ，i n s u r a n t ，o u t p a t i e n t ， p u b l i cp 0 1 i c y ，c o r e a c t i o n 3 t 0 2 2 0 1 7 0 8 4 张超医保政策1 0 职丁门诊就医行为的互动研究 医保政策与职工门诊就医行为的互动研究 1 绪论 1 1 研究背景 我国的基本医疗保险制度改革以深圳改革为起点，以九江和镇江试点为先 导，以国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定为标志，现己在全国范 围内平稳推进。截止2 0 0 3 年底，全国医疗保险参保人数已经达到了1 0 8 9 5 万人， 全面推进医疗保险制度改革的阶段性目标基本实现，以城镇职工基本医疗保险制 度为核心的多层次医疗保障体系的框架初步建立，福利型公费劳保医疗制度向保 险型城镇职工保障制度实现平稳转换。 因此，我国基本医疗保险制度改革的战略定位已经由初期适应社会主义市场 经济体制改革需要的“配套改革”和“建立制度”阶段，进入了体现以人为本， 维护公民基本权利，强调基本医疗的制度性保障，实现经济和社会全面、协调、 可持续发展的“优化管理”和“社会公正”阶段。 1 1 1 国家宏观政策 1 9 9 8 年1 2 月1 4 日，国务院下发了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制 度的决定，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，确立了“低水 平、广覆盖、双方缴费、统帐结合”的基本政策框架。“低水平”，就是基本医 疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应：“广覆盖”，就是 城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；“双方缴 费”，就是基本医疗保险费由用人单位和职工双方负担；“统帐结合”，就是基 本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。 2 0 0 9 年l o 月1 4 日，中国共产党第十六届中央委员会第三次全体会议通过了 中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定，“健全就业、收 入分配和社会保障制度”和“建立促进经济社会可持续发展的机制”两项内容被 列入完善社会主义市场经济体制的七大主要任务，并提出了要“继续完善城镇职 工基本医疗保险制度、医疗卫生和药品生产流通体制的同步改革，扩大基本医疗 保险覆盖面，健全社会医疗救助和多层次的医疗保障体系”的具体要求。 2 0 0 4 年3 月1 4 日，第十届全国人民代表大会第二次会议通过了中华人民共 和国宪法修正案，在国家的根本大法中增加了关于“国家建立健全同经济发展 水平相适应的社会保障制度”，以及“国家尊重和保障人权”的内容。 0 2 2 0 17 0 8 4 张超 医保政策，职1 门诊就医行为的互动研究 1 1 2 上海医保改革的历程及政策框架 上海自 9 9 6 年超开始推行城镇企业职工住院医疗保险制度，医保覆盖内容由 住院项目逐步扩展到门诊急渗部分项目( 门诊火病) 和退休人员门诊急诊( 一般 门诊) ；医保覆盖对象出国有、集体企业职工逐步扩大到其他所有制企业职工和 部分事业单位职工、个体工商户和自由职业者。 根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，结合上海实际， 2 0 0 1 年1 月1 日起，本市实施了新的上海市城镇职工基本医疗保险办法。 从上海医保政策的总体框架看，具有筹资比例高、设立地方附加保险、人员 分类区别待遇和注重就医流向调节的特点。即考虑职工原有医疗保障水平以及 各方承受能力，用人单位缴费比例1 0 ，高于国家规定，确保上海职工享有不低 于以往的基本医疗保障水平；在统筹基金和个人帐户的基础上，增设由用人单 位缴费2 的地方附加医疗保险，用于支付个人帐户用完后的一般门急诊医疗费 用和统筹基金最高支付限额以上的医疗费用：考虑制度转轨过程中的历史欠账 因素，将参保职工分为老人、中人和新人，对医疗费用支出相对较多的老人，给 予医保待遇上的倾斜。对在不同级别医院发生的门急诊费用实行附加基金差别 支付办法，合理调节就医流向、促进一般门诊就医向社区医院转移。 上海医保办法正式实施后的第三个月起，就实现了原劳保和公费医疗制度的 并轨，参保率迅速达到9 8 ，同时依托计算枫网络通讯技术，实现了近7 0 0 万参 保职工就医结算的集中式实时管理。由于相关政策较为成熟、操作手段相对完善、 实施进程极为迅速，因此相对于国内其他统筹地区，上海已率先由建立制度进入 完善政策、优化管理的阶段。 1 2 研究对象 1 2 1 医疗保险的定义和特点 1 2 1 1 社会保障、社会保险和医疗保险 从广义理解，社会保障和社会保险、医疗保障和医疗保险具有相似的内涵和 外延，许多研究者都将其理解为同一种概念。但从狭义理解，社会保障和社会保 险、医疗保障和医疗保险是有所区别的。 社会保障是依据一定的法律和规定为保证社会成员的基本生活权利而提供 的救助和补贴，是国家采取立法形式，通过国民收入的分配与再分配，建立社会 保证基金，对因年老、疾病、失业及其他灾难而导致生存因难的社会成员给予物 质帮助，以保障其基本生活需要的一系列措旌和制度的总称。社会保障是一个由 覆盖内容宽泛、保障形式多样的各种措施和制度有机组合的复合体系，其中主要 t 0 2 2 0 1 7 0 8 4 张超医保政策1 0 职1 ：门诊就医行为的互动研究 包括社会保险、社会救济、社会福利、社会优抚以及公共医疗卫生保健服务等方 面的内容。 、 社会保险是指通过罔家立法的形式、以劳动者为保障对象，以劳动者的年老、 疾病、伤残、失业、死亡等特殊事件为保障内容，以政府强制实旌为特点的一种 保障制度。社会保障包括社会保险的内容，而社会保险则是社会保障的基本部分 和核心内容。 医疗保险一般是指由特定的组织机构经办通过某种带强制性的规范或自愿 缔结的契约在一定区域的一定人群中等集医疗基金、并为该人群的每一成员公 平地分担因疾病而招致的经济风险所实施的一系列政策与办法。从保险角度看， 医疗保险是为补偿因疾病带来的损失的保险。从医疗卫生事业和社会保障的角度 看，保证公民获得必要医疗服务的费用保障制度，称作医疗保障制度。医疗保险 是医疗保障制度中的一个种类。 医疗保险按照实施主体的不同，可分为社会医疗保险和商业医疗保险，本文 讨论的医疗保险即由政府主办并强制执行的社会医疗保险。社会医疗保险与商业 医疗保险不同，具有非盈利性、强制性、普遍保障性、权利和义务基本对等性的 基本特征。3 “，属于采用保险这一经济手段进行日常管理的公共政策领域，既具 有公共管理的特征，又遵循经济管理的规律。 臣巫圃 社会保险社会救济社会福利社会优抚 i 弋 ，社会疾疗倮险、 一l。二：一吖 ；上厶? 拳阢岜 ，l z ii 不l 州嚣 图1 1 社会保障、社会保险和社会医疗保险相互关系示意图 1 2 1 2 医疗保险与其他社会保险的异同“ 医疗保险与养老、失业、生育、工伤等其它社会保险相比，既有社会保险的 一般规律，又有其特殊本质。 6 一 老 病 业 年 疾 失 一 冈 t 0 2 2 0 1 7 0 8 4 张超 医保政策与职丁门诊就阪行为的互动研究 从保险内容看，养老保险是对职工年老退体后的收入补偿，知峨生育、工 伤保险既包括收入补偿，义包括医疗费用补偿，而医疗保险是对职工基本医疗费 用的保险。由于我国现行的社会医疗保险一般已经包括对失业、生育或工伤职工 医疗费用的补偿，因此，养老、失业、生育、工伤、医疗五大社会保险按保险内 容可划分收入补偿和医疗费用补偿两大部分( 图1 2 ) 。 图1 2 ：五大社会保险按保险内容分类情况 从保险主体看，其它四个社会保险只有保险机构、企业和职工三个主体、三 对矛盾，而医疗保险还有医院的存在，是四个主体、六对矛盾( 图1 3 、图1 4 ) 。 逸 图1 3 ：社会医疗保险体系四个图1 4 ：其它四大社会保险体系三个 主体，六对矛盾关系图主体、三对矛盾关系图 从保险管理职能看，其它四种社会保险主要涉及政策法规、行政管理、资金 收付、收支平衡等四大管理职能，而医疗保险还涉及费用控制和监督审核，是六 大管理职能( 图1 5 、图1 6 ) 。 图1 5 其它四大社会保险管理职能 示意图 图1 6 社会医疗保险管理职能 示意图 ( 图1 r2 一图1 6 来源于王龙兴关于中国社会医疗保险管理体制的思考) t 0 2 2 0 1 7 0 8 4 张超医保政策i 职工门诊就医行为的互动研究 从保险核心看，其它四种社会保险的核心是政策法规，科学的政策法规是促 使保险平稳运转和收支平衡的关键：而社会医疗保险是对不确定性的仄疗费用的 保险，费用控制及监督审核是核心，而费用控制及监督审核的重点又是作为医疗 服务和医疗保险双重载体的医疗机构( 图1 5 、图1 6 ) 。 因此，医疗保险是五大社会保险中管理难度最大，特殊性最强的部分。 1 2 。2 医疗保险中的门诊项目 医疗保险是对职工基本医疗费用的保险。按照疾病的治疗方式，可区分为门 诊医疗和住院医疗；按照疾病的经济风险大小，可区分为高风险性疾病( 大病) 和低风险性疾病( 小病) 。 国务院决定中确立了“统帐结合”的基本模式，具体体现了大病实行社会统 筹、小病采用个人帐户的分类保障办法。在具体操作中，将住院医疗和部分特殊 疾病的门诊医疗( 如恶性肿瘤的门诊化疗、放疗和重症尿毒症门诊透析等) 纳入 了大病范畴，实行社会统筹；同时将一般门急诊项目纳入了小病范围，采用由个 人帐户资金支付的保障方式。 上海在“统帐结合”的基础上增设了地方附加保险，在一般门诊医疗项目中 按照发生医疗费用的商低，对门诊疾病的风险程度进行了细分，形成了三段式支 付模式。上海的医保办法提高了一般门诊项目中发生高额费用风险的保障水平， 同时由于一般门诊项目具有的以下特点，使之成为本市医保管理中的重点和难点 问题： 一是一般门诊项目费用占医保基金总体支出的比例高( 超过5 0 ) ，对基金 收支平衡影响大，门诊费用管理的重要性尤为特出。 二是一般门诊需求弹性相对较大，影响因素众多，门诊费用管理的难度极大。 例如，2 0 0 0 年底新医保制度实施前夕的就医配药风潮，医院门急诊服务量急剧上 升，而同期住院人数反而减少，门诊和住院服务量的变化呈现相反趋势( 表1 1 ) 。 三是一般门诊项目量大面广( 全年参保职工一般门诊量超过5 0 0 0 万人次) ， 单纯采用日常操作性的审核监管手段可行性差、效率低，必须主要借助于制度性 的管理机制。 8 t 0 2 2 0 1 7 0 8 4 张超医保政策，职t 门诊就医行为的互动研究 ( 本表数据来源于张钢等上海市1 9 9 0 2 0 0 2 年医院医疗工作量变化情况分析) 1 3 研究内容 1 3 1 医疗保险的政策目标和价值取向 1 3 1 1 社会福利的改进与优化 建立医保制度、实行医保管理的最终目标无疑是要促进社会福利的改进和优 化，而社会福利改进和优化的主要途径是对个人福利进行制度性的安排和调整。 福利经济学认为，社会福利是个人福利或效用的汇总。目前人们普遍接受的 一种判断社会福利好坏的标准就是意大利经济学家帕累托提出的帕累托法则，即 如果某种社会经济变化使某些人( 或一个人) 福利状况改善，而无其他任何人的 福利状况恶化，则就认为整个社会福利状况改进”1 。 旧福利经济学的代表人物庇古认为，富人的收入边际效用低于穷人的收入边 际效用，因而“收入从比较富裕者转移给具有类似气质的较贫困者，必定使满足 的总和增加，因为它以牺牲较弱的需求而满足了较强的需要”1 。 英国经济学家卡尔多在1 9 3 9 年提出了“卡尔多一希克斯”标准补偿检验 法则：假设受益者在充分丰 偿损失者后，其状况仍能有所改善，并且受损者不能 从受益者以反对社会状况变化中获利，则这就是社会福利的改进。英国经济学家 希克斯进一步指出另一种“长期自然的补偿原则”：即从长期来看，如果政府的 一项政策能够提高全社会的生产效率，尽管在短期内某些人会受损，但经过较长 时间以后，所有人的情况都会由于社会生产率的提高而自然而然的获得补偿”1 。 在此基础上，李特尔进一步提出了“李特尔标准”，即只有资源配置效率( 卡 t 0 2 2 0 17 0 8 4 张超匮保政策与职工门诊就医行为的互动研究 尔多一希克斯一西托夫斯基标准) 最优，且收入分配合意的点才是社会福利的最大。 前者是判断社会福利是否最优的必要条件，后者是判断社会福利是否最优的充分 条件。 1 。3 1 2 社会保障的公平与效率 建立社会保障措旋和制度的另一个重要目的之一，是为了达到某种公平和效 率的平衡。 一种观点认为，公平的含义很广，平等应囿于公平的概念之中，就如同经济 学家瓦瑞昂对公平的定义：“如果某一分配既是平等的，又是有效率的，我们就 说它是公平的”，即公平等于平等加效率。社会主义条件下只能追求形式上的平 等而不可能做到事实上的平等，追求社会主义的最大福利，应当将机会均等、效 率的实现放在首位，这才是社会主义伦理学所界定的平等观的真实内涵。机会均 等本身就表现为一种效率，机会均等和效率优先表现出一致性，它们内涵于平等 观本身，又说明平等与效率的关联和所表现出伦理学上的并行不悖“。 也有观点认为，耳前在我国的医疗保障制度改革中，应主张这样的指导性伦 理原则：公平优先、兼顾效率，二者结合起来且两者兼顾。健康保障是人的一项 基本权利，是保障人权的重要手段之一，确保健康与卫生保健的公平是拟订和实 施卫生政策的核心，卫生政策的伦理基础是“人人健康”，而公平性是“人人健 康”目标的一个重要方面“。 无论哪一种观点，认同社会保障中的效率原则已经成为研究者普遍接受的广 泛共识，公平和效率具有对立统一性。综合福利经济学中对社会福利改进的理论 认识和社会保障中的公平效率要求，如何通过制度性的安排和调整，提高等量资 源利用的边际效用，从而增进社会总体福利水平和满足程度，成为公共政策存在 的理论基石。同样，在医保领域，如何通过完善制度，减少浪费，提高有限资源 的利用效率，提高总体保障水平，也成为医保研究中的个重要问题。 1 3 1 3 实践中的认识 李岚清副总理指出，我国城镇职工医药卫生体制改革的总体目标是，通过同 步推进城镇职工基本医疗保险制度、医药卫生体制和药品生产流通体制三项改 革，用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足城镇广大职工基本医 疗服务的需要“”，反映了上述理论认识在实际中的运用。“用比较低廉的费用提 供比较优质的医疗服务，努力满足城镇广大职工基本医疗服务的需要”，明确了 我国医疗保障需要兼顾运作经济性和保障适宜度的总体目标，同时强调现阶段达 到这种屋标的途径和手段是基本医疗保险制度、医药卫生体制和药品生产流通体 制的联动改革。 医保政策与职t 门诊就医行为的互动研究 上海则提出了“保证医疗、减少浪费、促进发展”的工作思路。以“保证医 疗”作为各项医保改革措施和政策的最终目标：以“减少浪费”作为现阶段资源 稀缺性和需求无限性矛盾还比较突出的情况f ，通过调整资源配置、提高资源利 用效率，来达到保障基本医疗目标的关键路径；以“促进发展”、形成医保、职 工、医院三方全面、协调、可持续发展的良性机制，来确保全市7 0 0 万参保职工 基本医疗制度性保障的持续平稳运作。 1 - 3 2 公共政策与理性人的行为互动 医疗保险是采用保险这一经济手段进行日常管理的公共政策，涉及政策学、 社会学、保险学、心理学、经济学、政治学等众多理论领域。传统认识上。不同 理论领域研究的内容和方法各不相同，不过从现代的观点看，对人的行为的研究 是其共同的主题。其中，基于个人理性假设的博弈论，成为一种可运用于多种领 域的研究人的行为的有效方法学。 博弈论研究的是决策主体的行为发生直接相互作用时候的决策以及这种决 策的均衡闯题，即个人的最优选择是依赖于其他人选择或选择可能基础上的决策 问题。因此，作为医保运作系统中的关键要素，参保职工在特定政策框架下所形 成的特定行为战略和模式，成为影响医保基金使用效率、政策公平性以及社会福 利改进程度的关键因素。 从博弈论研究来看，博弈行为可以划分为合作博弈和非合作博弈。合作博弈 强调的是团体理性，是效率、公正、公平。菲合作博弈强调的是个人理性、个人 最优决策，其结果可能是有效率的，也可能是无效率的“”。 布坎南认为，由于人类具有道德能力，这使得人们将其他人的利益和自身利 益结合在一起作为行为的驱动力量，但是这些能力只限于考虑自己隶属的集体、 家乡和与自己关系密切的其他人等方面。根据这种观点必然得出以下结论：与在 任何一种自愿形成的关系中相比，人们的道德能力在一个政治的或集体的相互作 用中受到更严峻的考验。所谓更严峻的考验是指一个人必须某种方式超越狭义 上的私利，一个人必须进行大幅度的“道德跳跃”。 布坎南进一步建立了三种抽象模式：“道德无政府状态”、“道德共同体” 和“道德秩序”。所谓“道德无政府状态”，就是指在社会相互交往中，所有或 大部分人将表现出狭义上的机会主义自利行为。所谓“道德共同体”，是指作为 具有典型意义的人至少大部分的人将共同体中的其他人当作自己的扩展部分， 好像这个范围广泛的共同体是一个密切相关的道德单位，通过这个共同体代表了 个人更高的利益。在这个抽象模型中，共同体内部没有个人冲突，只有在不同共 同体之间才会发生冲突。所谓“道德秩序”，是指人们不会将别人的利益当作自 己的利益( 除非是自己的家庭成员) ，但人们也不会像在“道德无政府状态”中 t 0 2 2 0 1 7 0 8 4 张超医侏政策1 0 职tf 】诊就医行为的互动研究 那样，对其他人在道德e 漠4 i 关心，仅仅是把其他人看作自然界的一部分而已。 每个人都将其他人当作是人类的一员，并且认为在广义的交换中，通过共同受益 的相互作用，其他人可能会成为自己互惠互利的交易伙伴。在这种模式中人们之 间的道德关系是每个人都对其他人表示尊重并能够宽容其他人，每个人都遵守普 遍性的规则。但是，布坎南自己在最后现实地指出，所有的现代社会，无论是东 方的，还是西方的，他们的道德凝聚力都面临着持续的威胁，这种威胁来自于越 来越多的政治共同体的成员退回到道德无政府状态。因此“道德无政府状态”作 为社会相互作用的模型，其解释力越来越强。 由此可见，按照布坎南的观点，在较大的范围内人们还缺乏形成团体理性的 道德基础；同时按照丹尼斯c 缪勒的“投票悖论”及阿罗不可能定律，目前还 没有出现将个人理性加总为团体理性的完美方法和手段“。因此，在道德基础和 操作手段都缺乏的情况下，个人理性和集体理性之问的矛盾和冲突必然存在，这 也为公共政策通过适当的制度安排，来协调个人理性和集体理性的冲突提供了理 论依据。同时，还应该清醒地认识到公共政策调整的是一种无法加总的集体理性， 因此作为公共政策的研究者，必须立足于现实客观条件、立足于既得利益现状、 立足于现有问题，进行次优或第三优的渐进式改进。 应用到医保领域，医保政策与参保职工行为之间存在明显的互动关系：第一， 每一个参保职工在特定的政策和信息环境下，结合自身的认知水平选择了个人效 用最大化的行为战略，尤其是医疗保险具有支出保险和第三方付费的固有属性， “多受益不多付钱，多付钱不多受益”。因此，在资源有限的情况下，个人理性 选择的加总并不能形成集体理性、个人效用的最大化并不能带来集体效用的最大 化。第二，由于医保管理存在明显的信息不对称和政策滞后性特点，医保政策和 参保职工之间的互动关系属于不完全信息动态博弈，即精练贝叶斯纳什均衡 ( p e r f e c tb a y e s i a nn a s he q u i l i b r i u m ) 的类型，相关各方将长期处于一种动 态的试探、调整和适应状态。因此，医保政策和管理手段的动态性调整将是一个 长期的、持续的过程，没有一种公认的理想办法。第三，由于门诊医疗具有替代 程度高、相对风险小、监管困难的特点，参保职工的个人选择性更强大，个人理 性与集体理性的偏差更大，互动博弈的特点更为突出。第四，由于医保运作环节 中还有最重要的第三方医院的存在，使整个体系中的动态博弈关系相互交 织、更为复杂。 1 4 研究方法 1 4 1 基本方法的改进 鉴于上述理论分析，本次研究在以政策本身为核心的常规研究方法的基础 t 0 2 2 0 1 7 0 8 4 张超 医侏政策与职t - l 3 诊就医行为的互动研究 上，着重进行政策过程的适变性分析，从而在研究方法i ：形成了从政策背景、过 程适变、政策结果到政策调整，各个环节之叫的完整逻辑循环关系。 政策过程中的适变行为，是决定政策成效的关键环节，是政策对象基于个人 理性所选择的具体行为模式、与政策之问所进行的博弈互动。对政策过程的适变 性研究也是完善公共政策、建立有效运作机制的核心所在。 1 4 2 实证分析的技术路线 在量化验证本市医保政策与参保职工门诊就医行为的互动关系时，采用层次 分析法，逐步剥离各种非医保政策因素的影响，以凸现在本市医保制度实行门诊 差别待遇和门诊流向引导政策的背景下，参保职工门诊就医行为与医保政策之间 行为互动的逻辑关系和现实程度。 人群 影响因素 门诊行为差异 i ； ： ( 利用率和瘴向)f 全市总体 l | r 睡慑前医保后、 嚣 f 医保对象+ 非医保对聋) l ； 静 一生h 目$ + 政鬟目t l ( 不同年龄段 ： 痞 汾 瓿。 c 删点罴簟，i j 厂，_ 、g l l 一o ，( 在8 体： 藏 飘 i 爹 静： ( 删除非医僻对簟)k 政簟和门诊行为的互动 y i 翮 ( 。：婚拱澍 以大样奉同年特人群平均水平 ( 老 。十 。新 ：为参照，剁昧主要生理差异， 弋一支付) 图1 9 本市医保政策与职工门诊行为互动的实证分析的技术路线 t 0 2 2 0 17 0 8 4 张超 医保政策与职t 门诊就医行为的互动研究 1 5 研究目的和意义 综合上述分析结论，本次研究将从社会主义初级阶段社会经济发展的现实水 平和本市医保政策的特点出发，以保障人的基本权利生命权、健康权着眼， 本着以人为本的基本理念，根据全面、协调、可持续发展的要求，遵循提高有限 资源的配置效率、增进社会福利、优化医保保障的最终目标，从现有医保政策框 架下医保政策与参保人员的行为互动作为切入点，从公共政策研究的角度，达到 以下研究目的： l 、通过理论分析，明晰医保政策目标、实施途径和具体手段的逻辑关系， 进一步明确费用管理和优化保障是同一问题的两个方面，具有理论逻辑上的一致 性。 2 、运用理性人博弈互动的理论，验证本市医保政策与参保职工门诊就医行 为的互动关系，并进行量化实证分析。 3 、根据本市参保职工一般门诊服务利用的特点和问题，进行理论模型归纳， 建立本市参保职工门诊就医行为恶性循环模型。 4 、针对本市参保职工门诊就医行为恶性循环的动因和作用机制，初步提出 本市参保职工门诊就医行为优化的政策思路和理想的理论模型。 5 、结合本市实际情况，对本市参保职工门诊就医行为优化的政策思路可能 遭遇的现实障碍进行初步分析和梳理。 t 0 2 2 0 1 7 0 8 4 张超 瞳保政策o o 职t 门诊就医行为的互动研究 2 一本市医保政策与职工门诊行为互动的实证分析 2 1 医保政策与全市门诊服务利用变化的相互关系 2 1 - 1 行为频率的研究：医保制度对全市医院门诊服务量的影响 上海卫生事业的发展可分为三个阶段：医疗卫生服务的短缺期( 1 9 4 9 年至 1 9 7 8 年改革开放前) 、医疗卫生服务的增长期( 1 9 7 8 年改革开放后至1 9 9 0 年) 和医 疗卫生服务的发展与调控期( 9 0 年代初至今) ”。这里，我们针对9 0 年代以来上海 市医院门急诊诊疗人次数变化，结合期间主要的公共政策干预点，对政策效应下 的人群门诊服务利用趋势变化情况进行分析。 1 9 9 0 年至2 0 0 2 年期间，全市医院门诊服务总量呈现先降后升的趋势。其中 1 9 9 0 年至1 9 9 5 年总体呈下降趋势，并于1 9 9 5 年达到最低值。1 9 9 6 年至2 0 0 2 年，总 体呈上升趋势“7 1 ( 图2 1 ) 。 按门诊服务总量变化幅度的阶段性趋势，进一步划分为下降期、底部平台期 和上升期。1 9 9 0 - 1 9 9 5 年为门诊服务利用下降期，医院门诊服务量平均每年下降 6 9 7 ；1 9 9 5 1 9 9 7 年为门诊服务利用底部平台期，医院门诊服务量基本持平， 平均每年仅增长1 5 5 ；面 9 9 7 2 0 0 2 年为门诊服务利用上升期，医院门诊服务 量平均每年上升6 6 4 ( 表2 1 、图2 1 ) 。 结合期间主要公共政策干预的作用起始点与医院门诊服务量变化的时间逻 辑关系，可以得出以下基本判断： 1 、1 9 9 4 年卫生系统实施了“总量控制、结构调整”政策，遏制了医疗费用 过快增长，使市民对医疗服务的支付能力相对提高，一定程度上抑制了持续性的 医院门诊服务量下滑趋势。 2 、2 0 0 1 年之前，1 9 9 7 年实施企业职工门诊大病项目( 医保支付7 0 ) 、1 9 9 8 年实旋企业退休人员门急诊医保( 医保支付5 0 ) ，虽然覆盖人群和项目范围相 对较小、支付比例相对较低，但对于全市医院门诊服务量的增长仍然起到了巨大 作用。 3 、2 0 0 1 年实施了城镇职工基本医疗保险，参保人数达到了近7 0 0 万，门诊费 用由医保基金支付的比例提高，全市医院门诊服务量进步提高( 其中2 0 0 0 年的 特殊情况前文已作论述) 。 由此可见，医保制度的实施普遍提高了职工基本医疗服务的经济可及性。制 度性保障的公平效应逐步体现，原来受企业效益影响而受抑的职工基本医疗需求 迅速释放，拉动全市医院门诊服务量迅速回升到近十余年来的历史最高点，从一 t 0 2 2 0 1 7 0 8 4 张超医保政策与耳 工门诊就医行为的互动研究 个侧面证实了医保制度对于职工基本医疗需求的保障作用。 薹8 0 0 0 卜k 、 s 1 箩6 0 0 一 ( 彗鍪蠛鬻 蠢2 0 0 0 、1 州| 一 1 9 9 7 年5 h 变施企 业职t 门诊急诊部 ! 挲裂：函攀! 望1 污r 、0 3 5 攀 赢懋 】9 9 8 年1 1 月实施、氐；嚣= 一 企业退体人员门j 、 一 谤惫诊瞬疗候阶 1 9 9 01 9 9 11 9 9 21 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 61 9 9 71 9 9 81 9 9 92 0 0 02 0 0 12 0 0 2 年份 图2 1 上海市1 9 9 0 2 0 0 2 年医院门诊医疗工作量变化情况 表2 1 上海市1 9 9 0 2 0 0 2 年医院门诊医疗工作量变化的阶段性 ( 图2 1 和表2 1 中的原始数据来源于张钢等上海市1 9 9 0 2 0 0 2 年医院医疗工作量变化情况 分析) 2 1 2 行为选择的分析：医保制度对全市门诊服务流向的影响 2 1 2 1 门诊服务适宜流向的规菹研究 由于卫生资源水平和成本消耗的差别，提供服务机构的层次和产出量造成病 人的不同流向不但具有保障效率的含义，还具有社会公平的含义“。通过门诊服 务重心下移社区来提高保障水平、降低服务成本，是大家普遍接受的理论共识。 世界卫生组织( w h 0 ) 在提出“人人享有卫生保健”全球卫生战略的同时，大力 提倡加强初级卫生保健“，而社区卫生服务是推进初级卫生保健的重要载体和必 要基础。 1 、社区卫生服务是以人为中心、以健康为中心的综合服务措施，不同于传 统以病人为中心、以疾病为中心的专科服务模式，更加符合新阶段医疗保障“以 人为本”的保障理念，更加适应生物、心理、社会医学模式的转变。 ! ! 丝! ! ! ! 塑鉴型堕堡堕篁：兰婴三盟堡塾医! 立! 盟皇垫竺壅 2 、社区卫生服务是贯穿生命准备期、生命保护期和生命质量期的终生持续 性服务，有利于全科医生以全面的信息和充分的时问作为诊断 ：具来鉴别严重疾 病和一般问题，谨慎、批判性地应用现代医学的成果。同时这种服务的持续性也 形成了强化了全科医生健康责任的明确性和连续性，为基本医疗保险提供了不可 多得的管理手段。 3 、社区卫生服务以处理早期未分化的问题为主，主要依靠物理学检查和成 熟治疗手段，具有低成本、高效益的特点，不同于专科医疗以处理高度分化的疾 病为主、依赖高级仪器设备的高成本模式，与基本医疗保险“用比较低廉的费用 提供比较优质的医疗服务”的政策目标不谋而合”。 2 1 2 2 本市医保制度引导门诊撮务流向的实证分析 本市医保政策始终注重对门诊服务流向进行引导。1 9 9 8 年实施的企业退休职 工门急诊医疗保险实行定点医疗，规定原贝h 上应有一家退休人员居住地附近的一 级医院；2 0 0 1 年实施的城镇职工基本医疗保险实行自由就医，但对于退休人员在 不同级别医院的门诊就医，制定了不同的支付比例，对于在社区接受门诊服务的 费用支付进行政策倾斜。医保政策的导向作用，拉动了全市医院门诊服务流向的 变化。 l 、从1 9 9 5 年至2 0 0 2 年上海市医院门诊服务量构成的变化趋势看，开展社区 卫生服务的主体机构一级医院占全市医院门诊服务量的比例，在实施医保前 呈持续下降趋势，由1 9 9 5 年的3 4 下降为1 9 9 8 年的2 8 。实旌医保后，一级医院 占全市医院门诊服务量的比例，由持续下降趋势转变为持续上升趋势。企业退休 人员一般门诊医疗保险实施后的1 9 9 9 和2