（公共管理专业论文）论公务员医疗补助制度的完善.pdf

摘要 城镇社会医疗保险制度改革后，公费医疗制度和劳保医疗制度同时废止，公 务员与企业职工一样，参加基本医疗保险。鉴于基本医疗保险的保障待遇与原公 费医疗和劳保医疗制度的保障待遇有较大的差距，国家鼓励用人单位为职工建立 补充医疗保险，力争“基本医疗保障水平降低但总体保障水平下降不多”。据此， 国家建立了公务员医疗补助制度，构成公务员医疗保障制度的重要一部分。经过 这几年的实践，这一制度的缺陷日渐显现：保障标准过高，使公务员与企业职工 和其他劳动者的医疗保障待遇差距过大，形成新的社会不公。同时，由于医疗费 用控制困难，公务员医疗补助制度使得医疗费用转嫁和浪费严重。本文运用社会 公平理论，揭示医疗保障待遇在社会群体间存在巨大差异的社会危害性，提出适 当降低公务员医疗补助标准的具体建议。文章还运用经济学理论分析医疗保险市 场，揭示道德风险及其在公务员医疗补助制度中的特殊性，并根据经济学和管理 学的相关理论，提出了加强监督的具体措施。 关键词：公务员医疗补助制度完善 道德风险监督 a b s t r a c t a f t e rt h er e f o r m i n go fs o c i a lm e d ie a li n s u r a n c es y s t e mi nt o w n ，t h e o f f i c i a le x p e n s e sm e d i c a ls y s t e r na n dt h el a b o ri n s u r a n c em e d i c a ls y s t e m w e r ea b e li s h e da tt h es e i n et i m e a sar e s u l t ，b o t ho ft h eg o v e r n m e n t e m p l o y e e sa n dt h ee n t e r p r i s ew o r k e r sa t t e n dt h eb a s i cm e d i c a li n s u r a n c e s y s t e m c o n s i d e r i n gt h el a r g eg a pb e t w e e nt h e b e n e f i te x t e n to ft h eb a s i c m e d i c a li n s u r a n c es y s t e m w i t ht h a to ft h eo r i g i n a lo n e s ，t h es u p p l e m e n t a r y m e d i c a li n s u r a n c es y s t e mw a sw a r m l ye n c o u r a g e db yt h eg o v e r n m e n ti no r d e r t o “d e c r e a s et h eb e n e f i tl e v e lo ft h eb a s i cm e d i c a lt r e a t m e n ta n dk e e p t h eo v e r a l lb e n e f i te x t e n ta tt h es a m el e v e l ”o nt h e s eg r o u n d s ，t h e n a t i o ne s t a b l i s h e dt h em e d i c a l g r a n ts y s t e mf o rg o v e r n m e n te m p l o y e e s ， w h i c hp l a y sav i t e lr o l ei nt h eo f f i c i a lm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e m t h e s y s t e me x p o s e so b v i o u sd e f i c i t sa f t e rs e v e r a ly e a r s p r a c t i c e ：n e w s o c i e t yu n f a i r n e s sw a sc o m ei n t ob e i n gf o r t h es a k eo ft h eg u a r a n t e e s t a n d a r dt ot h eg o v e r n m e n te m p l o y e e sw a ss t i11hig h e rt h a no t h e rw o r k e r s m e a n w h il e ，s i r i c ei ti sr e a l l yd i f f i c u l tt ot a k ec o n t r o lo ft h em e d i c a l e x p e n s ec o s t ，t h em e d i c a lr e s o u r c e sw e r ew a s t e d s e t i o u s l yu n d e r t h e o f f i e i a lm e d i c a le x p e n s es y s t e m t h i sa r t i c l et a k e sa d v a n t a g e so ft h e s o c i a lf a i rt h e o r y ，r e v e a li n gt h ep o t e n ti a ls o c ia l u n r e s tt a k e nb yt h e l a r g em e d i c a lt r e a t m e n tg a pb e t w e e nt h ed i f f e r e n ts o c i a lg r o u p s ，t h e np u t s f o r w a r ds o m ec o n c r e t es u g g e s t i o n sa b o u th o wt o b r i n gd o w nt h es t a n d a r d o fs u p p l e m e n t a r ym e d i c a lg r a n tf o rg o v e r n m e n te m p l o y e e s t h ea r t i c l ea ls o m a k e su s eo ft h ed e c e n t e c o n o m i ct h e o r i e st o a n a l y s i s t h em e d i c a l i n s u r a n c em a r k e t ，d i s c l o s i n gt h em o r a lr i s ka n dit ss p e c i a l i t yi no f f i c i a l m e d i c a lg r a n ts y s t e m f i n a l l y ，i p u tf o r w a r ds o m em a t e r i a lm e a s u r e st o r e i n f o r c e s u p e r v i s i o na c c o r d i n gt or e le v a n te c o n o m i ca n d m a n a g e r ia 1 t h e o r i e s k e yw o r d s ：g o v e r n m e n t e m p l o y e e s ；m e d i c a lg r a n t s y s t e m ： p e r f e c t ：m o r a lr i s k ； s u p e r v i s i o n 浙江大学公共管理硕士( m p a ) 专业学位论文 论公务员医疗补助制度的完善 1 引言 1 1 问题的提出 中共十六大报告提出了全面建设小康社会、开创中国特色社会主义事业新局 面的宏伟目标。显然，全民健康水平的提高是其中的重要内容。可以说，要小康 不能没有健康，而要健康不能没有医疗保障。所以，为了达到小康社会对于人民 群众健康水平的要求，我国必须建立起完善的医疗保障制度体系，实现人人享有 基本医疗保障的目标。 1 9 9 8 年开始，我国进行了城镇社会医疗保险制度改革，公费医疗制度和劳 保医疗制度同时废止，全国实行统一的基本医疗保险制度。公务员在参加基本医 疗保险和重大疾病医疗保险后，享受国家提供的公务员医疗补助，以保证原有的 医疗待遇水平不降低。然而，公务员医疗补助制度所提供较高水平的医疗保障不 仅与我国经济发展水平不相适应，与城镇职工医疗保险制度改革“低水平、广覆 盖”的基本思路不符，造成公务员与社会其他群体在享有医疗服务权益方面的不 平等，形成医疗保障的不公平，还诱导了公务员医疗消费的转嫁和浪费行为，降 低了医疗卫生资源的有效利用率。可以说，相对于其他社会群体，机关公务员的 医疗保障制度的改革力度是最小的，而公务员医疗补助制度是其中的关键。 根据公务员医疗补助制度实施以来的情况，按照中共十六届三中全会“积极 探索机关和事业单位社会保障制度改革”的精神，公务员医疗补助制度的进一步 完善成为一个很值得研究的问题。本文通过回顾公务员医疗补助制度产生的过 程，分析其地位，查找存在的主要问题，并运用进行经济学和管理学的理论分析 问题的根源，进而提出完善公务员医疗保障制度的政策建议，供政府决策参考。 1 2 研究方法和基本框架 对公务员医疗补助制度的研究，既是一个理论问题，更是一个实践问题。本 人从事公务员医疗保障管理工作十几年，基于对公务员医疗保障的感性认识和实 践经验比较丰富的情况，本文主要采用了以下一些研究方法：一是比较研究的方 法，把公务员的医疗待遇与普通人群相比较，把国内的医疗保障情况与围际相比 较；二是理论研究与实证分析相结合，既有理论的分析，又有实证的材料；三是 定性分析与定量分析相结合的方法；四是调查研究的方法，掌握大量的第一手资 浙江大学公共管理硕士( m p a ) 专业学位论文论公务员医疗补助制度的完善 料，使问题的研究有较强的现实性；五是强调实用性和可操作性，在研究的基础 上提出具体的政策建议。 文章的基本框架如下：第一章主要对问题的提出、研究方法和基本框架、可 能的创新点进行简要阐述；第二章从我国公务员医疗保障制度的演变过程探讨了 公务员医疗补助制度在公务员医疗保障体系中的地位；第三章通过国内、国际医 疗保障制度比较，论述了现行公务员医疗补助制度对社会公平的消极影响；第四 章阐述了公务员在医疗消费，尤其是门诊消费过程中的浪费现象，并从经济学和 管理学两个方面对公务员医疗保险制度道德风险形成的机理进行剖析；第五章在 理论研究和实证分析的基础上，提出了完善公务员医疗补助制度的政策建议：第 六章是全文的个简短小结。 1 3 可能的创新点 纵观国内外对医疗保险的研究，对城镇企业下岗人员、无业人员和农民的医 疗保障问题关注较多，对公务员医疗保障问题关注较少；对如何降低医疗费用， 保持统筹基金收支平衡研究较多，对如何保i 正医疗保障制度的公平性研究较少。 有些学者虽然在文章中有所提及，但也是一带而过，认为公务员医疗补助体现了 国家的关怀，保汪了公务员医疗待遇不降低，保证了公务员队伍的稳定、廉洁。 本文则根据自己十几年的公务员医疗保障工作实践，试图从目前公务员医疗补助 制度对社会保障公平性和医疗资源利用率的消极影响入手，提出加大公务员医疗 保障制度的改革力度，适当降低其医疗补助标准的观点，特别是研究了公务员医 疗补助制度对医疗道德风险的放大作用和医疗保障管理体制因素对医疗监督管 理的d ：n 影响，提出从内部措施激励和外部监督管理两个方面来保证公务员合理 利用医疗资源，力图有所创新。 浙江大学公共管理硕士( m p a ) 专业学位论文 论公务员医疗补助制度的完善 2 公务员医疗补助制度在医疗保障体系中的地位 在所有的工薪阶层中，公务员是一个特殊的群体，是保障国家公务正常运转， 研究制定国家政策并监督国家政策贯彻实施的特别人群。1 因此，有些国家对公 务员医疗保障采取了一些特别的政策，如：日本的中央和地方公务员健康保险制 度、德国的公务员医疗补助等。目前，我国公务员除了享有与一般企业职工一样 的基本医疗保险和重大疾病医疗保险外，还享有公务员医疗补助。公务员医疗补 助制度的来历及其地位，需要从我国医疗保障制度的演变过程中去考察。 2 1 公费医疗制度 公费医疗制度是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和疾病预防 的一种医疗保障制度。1 9 5 2 年6 月，政务院发布了关于全国各级人民政府、 党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示，从而确 立了公费医疗制度。享受的范围和对象是各级政府、党派、人民团体及文化、教 育、科研、卫生等事业单位的工作人员、二等乙级以上革命残废军人、高等院校 在校学生。具体待遇是，除挂号费、营养滋补药品以及整容、矫形等少数项目由 个人支付夕 ，其它医疗费的全部或大部分由公费医疗经费开支。费用支付方式是 按服务项目支付门诊、住院的检查费、药品费、治疗费、手术费、床位费、计划 生育的手术费，及凼公负伤、致残的医药费用等。 公费医疗经费来源于各级财政拨款，费用的核定标准1 9 6 1 年以前为每人每 年1 8 元，以后随着国家财政状况的好转，经多次调整，逐步提高到2 0 元、2 2 元、2 j 元、3 0 元，1 9 7 9 年以后，根据财政体制的变化，具体标准由各地制定。 中央驻地方人员的医疗费补助标准1 9 9 3 年为15 0 元，三个直辖市为2 0 6 元。” 长期以来，公费医疗制度在保障公务员身体健康方面发挥了重要作用。一方 面，公费医疗制度为公务员提供了预防保健服务和疾病医疗保障，使公务员身体 素质普遍提高；另一方面，公费医疗的实施较好地保障了公务员的基本医疗，良 好的医疗福利待遇在一定程度上维护了公务员队伍的稳定，保证了政府公务的顺 利进行。 浙扛大学公菸管理顶士( m p a ) 专业学位论文论公务员医疗补助制度的完善 2 2 公费医疗制度的改革探索 2 0 世纪8 0 年代以来，随着经济体制逐步由计划经济向市场经济过渡，公费 医疗制度与计划经济体制的平衡被打破。带有指令性、供给制痕迹公费医疗也日 益暴露出许多自身无法解决的内在缺陷，主要表现为： 一是公务员医疗费用由国家包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资 金来源。据有关统计，1 9 7 8 年全国职工医疗费用( 公费医疗和劳保医疗) 为2 7 亿元，1 9 9 7 年增加到7 7 3 7 亿元，增长了2 8 倍，年递增1 9 ，而同期国家财政 收入只增长了6 6 倍，年递增1 1 ，医药费用增长速度大大超过同期国家财政增 长速度，“不但国家财政不堪重负，而且也必然会产生某些消极影响。表2 1 是 杭州市1 9 9 5 年一1 9 9 9 年市区财政收入和公费医疗支出的有关数据，图2 1 表明 杭州市公费医疗人均医药费支出增长速度大大高于地方财政增长速度。 表2 1公费医疗人均医疗支出与财政增长速度比较 睬 公费医疗平公费医疗公费医疗比上年增市区财政比上年增 均享受人数支出年人均 长率( )收入长率( ) ( 万人) ( 万元) ( 元)( 万元) 1 9 9 5 3 3 04 7 1 01 4 2 54 8 o3 3 9 8 2 81 3 3 ，9 9 63 3 l 6 2 7 3 51 8 9 03 2 64 1 4 5 5 72 2 o 1 9 9 7 3 4 07 7 9 9 12 2 9 32 1 3d 8 5 6 5 01 7 1 ，9 9 83 5 i1 0 4 7 2 82 9 8 43 0 15 8 5 6 1 52 0 6 9 9 。3 7 21 4 4 6 6 0 3 8 8 93 0 36 8 9 3 9 4】7 7 ( 资料来源：杭卅l 统计年鉴及杭卅f 市公费医疗办公室) 浙江大学公共管理硕士( m p a ) 专业学位论文 论公务员医疗补助制度的完善 图2 1公费医疗人均医疗支出与财政增长速度比较 二是医忠双方缺乏有效的制约机制，造成医药费严重浪费。公费医疗体现了 公务员、医院和公费医疗管理部门三者之间的利益关系。公务员看病不缴费，医 院开药有钱拨，国家财政只有出钱的份儿，这种医、患、管三不经济联系的体制 是医疗费用过度膨胀的重要原因。 三是社会化程度低，公平性差。公费医疗仅限于机关事业单位，一方面公务 员享受着超经济发展水平的医疗福利待遇，另一方面，部分企业职工、个体工商 户、自由职业者和失地农民等还基本没有纳入劳保医疗的范围，社会化程度低， 公平性差，易引发各类社会矛盾。 因此，人们更多地开始从改革制度体制上思考和探索公费医疗的改革，主要 从i 个方向上进行了探索：”) 一一是继续完善公费医疗制度。主要表现在部分地方将公费医疗经费承包给医 院，或者建立公费医疗医院，类似英国的国家卫生服务体制思路。但医疗经费遇 到财政困难，到了“难以为继”的境地，公费医疗继续走福利制度的思路被普遍 否定。 二是探索个人保障体制，其动机是为了增强人们节约医疗费用的意识。最初 的探索是在一些地区将公费医疗经费包干给个人，但这种个人保障体制不能解决 不同人群的医疗风险问题。一些地区规定公务员在看病时个人承担一定比例的医 药费用。如杭州市公务员的公费医疗在1 9 9 4 年门诊医药费个人承担比例为1 0 ， 住院床位费为5 ，1 9 9 6 年迸一步调整为门诊医药费2 0 ，住院床位费1 0 。“ 三是探索保险体制。采用保险体制对我国医疗保障制度进行改革，从理论上 浙江大学公共管理硕士( v l p a ) 专业学位论文 论公务员医疗补助制度的完善 一提出就得到普遍的关注和认可，并很快在实践中进行了探索。深圳、海南等地 方率先进行的医疗保险改革试点，以及在养老保险引入个人账户的做法，使个人 账户和社会统筹相结合的保障模式被泛地接受；而且公务员与其他职工一样享 受基本医疗保险待遇，也体现了一定的公平性。 2 3 基本医疗保险制度 基本医疗保险制度的建立以1 9 9 8 年国务院发布关于建立城镇职工基本医 疗保险制度的决定为标志。之前，早在1 9 8 9 年中共十三届四巾全会提出明确 “建立个人账户与社会统筹相结合的医疗保险制度”，又历经了1 9 9 4 年在“两江” 的试点，1 9 9 6 年在4 0 多个城市的扩大试点，从建立至今已有6 年的历史。主要 是建立了国家和个人双方筹资、社会统筹和个人账户相结合、以基本医疗保险为 基础，以重大疾病医疗保险和公务员医疗补助为补充的公务员医疗保险制度( 如 图2 ) 。 因此，公务员医疗补助制度是在公务员的公费医疗制度被基本医疗保险制度 所替代，为维持公务员原有的医疗保障水平，作为基本医疗保险和重大疾病医疗 保险的一种补充机制而产生的。 2 4 公务员医疗补助制度 公务员医疗补助制度是国家在基本医疗保险和重大疾病医疗保险的基础上 对公务员的补充医疗保障，是为保证国家公务员原有的医疗待遇水平不降低而出 台的特殊政策。公务员在享受医疗补助之前，必须先参加基本医疗保险和重大疾 病医疗保险。 基本医疗保险的基本政策伞国统一，公务员与其他所有人一样承担缴纳一定 浙江大学公共管理硕士( m p a ) 专业学位论文论公务员医疗丰 助制度的完善 比例费用的义务，享受低水平的基本医疗保险范围内的医疗待遇a 重大疾病医疗保险的基本政策全市或全地区统一，各地可根据实际的经济发 展状况和医疗消费水平确定筹资比例和待遇水平，体现地区经济发展水平差别。 重大疾病医疗保险主要用于支付基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合 基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施标准的医疗费用。 公务员医疗补助是从国办发【2 0 0 0 3 7 号国务院办公厅转发劳动保障部 财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知开始的。2 0 0 0 年劳动保障部、 财政部关于实行国家公务员医疗补助的意见规定： 一、医疗补助的原则。补助水平要与当地经济发展水平和财政负担能力相适 应，保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提高。 二、医疗补助的范围。符合国家公务员暂行条例和国家公务员制度实 施方案规定的国家行政机关工作人员和退休人员；经人事部或省、自治区、直 辖市人民政府批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休 人员；经中共中央组织部或省、自治区、直辖市党委批准列入参照国家公务员制 度管理的党群机关，人大、政协机关，各民主党派和工商联机关以及列入参照国 家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员；审判机关、检察机关的工作 人员和退休人员。 三、医疗补助的经费来源。按现行财政管理体制，医疗补助经费由同级财政 列入当年财政预算，具体筹资标准应根据原公费医疗的实际支出、基本医疗保险 的筹资水平和财政承受能力等情况合理确定。医疗补助经费要专款专用、单独建 账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。 四、医疗补助经费的使用。医疗补助经费卡要用于基本医疗保险统筹基金最 高支付限额以上，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗 费用补助；在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助； 中央和省级人民政府规定享受医疗照顾的人员，在就诊、住院时按规定补助的医 疗费用。 按照公务员医疗补助的规定，各地根据本地原公费医疗的实际支出、基本医 疗保险的筹资水平和财政承受能力等情况确定了不同的比例的具体筹资标准，一 般为上年用人单位职工工资总额的5 左右。 浙江大学公共管理硕士( m p a ) 专业学位论文 论公务员医疗补助制度的完善 医疗补助的标准各地也制订了不同的规定。例如在京中央国家机关公务员医 疗补助标准为：” 1 在一个年度内发生的住院医疗费用( 含肾透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植 后服抗排异药等纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊医疗费用，下同) 超 过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，5 万元以下的部分补助9 0 ，5 万元以上的部分补助9 5 。 2 在一个年度内发生的住院医疗费用，在基本医疗保险统筹基金最高支付限 额以下应由个人负担的部分( 含个人账户支付部分) ，退休人员和享受医疗照顾 的司局级以上( 含司局级) 在职人员补助9 5 ，其他在职人员补助9 0 。 3 在一个年度内发生的门诊医疗费用累计超过1 3 0 0 元( 含个人账户支付部 分) 以上的部分，退休人员和享受医疗照顾的司局级以上( 含司局级) 在职人员 补助9 5 ，其他在职人员补助9 0 。 又如，杭州市规定公务员医疗补助主要用于：“。 l 、普通门诊医疗补助：用于补助超过定数额的符合基本医疗保险有关规 定的普通门诊医疗费用。参保人员发生的普通门诊医疗费用，首先在个人当年账 户中支付，个人当年账户资金不足支付部分，由公务员医疗补助经费和公务员个 人按比例分担，在职人员由公务员医疗补助经费支付8 0 ，个人负担2 0 ；退 休( 退职) 人员由公务员医疗补助经费支付8 5 ，个人负担1 5 ；建国前参加 革命工作的老工人，由公务员医疗补助经费支付9 j ，个人负担5 。在不同等 级医疗机构就诊时发生的医疗费用中由个人负担的部分医疗费，按照杭, h i ，i 市城 镇职j 二基本医疗保险暂行规定第三1 1 五条执行。一个年度内，按比例由个人负 担部分普通门渗医疗费用，在职人员超过1 5 0 0 元以上部分，退休( 退职) 人员 超过1 2 0 0 元以上部分，由用人单位给予补助，其中在职人员补助9 0 ，退休( 退 职) 人员补助9 5 。 2 、住院和规定病种门诊医疗补助：用于补助符合基本医疗保险有关规定的 起付标准以下的医疗费用。起付标准以下的医疗费用，首先在个人当年账户巾支 付，个人当年账户资金不足支付部分，由公务员医疗补助经费和公务员个人按比 例分担，在职人员由公务员医疗补助经费支付8 0 ，个人负担2 0 ；退休( 退 职) 人员由公务员医疗补助经费支付8 5 ，个人负担1 5 ：建国前参加革命工 浙江大学公麸管理硕士( m p a ) 专业学位论文论公务员医疗补助制度的完善 作的老工人，由公务员医疗补助经费支付9 5 ，个人负担5 。在不同等级医疗 机构就诊时发生的医疗费用中由个人负担的部分医疗费，按照杭州市城镇职工 基本医疗保险暂行规定第三十五条执行。一个年度内，个人负担以下三项住院 和规定病种门诊医疗费用之和，在职人员最高为1 0 0 0 元，退休( 退职) 人员最 高为8 0 0 元，超过部分由用人单位给予补助。 ( 1 ) 按规定比例由个人负担的基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费 用； ( 2 ) 按规定比例由个人负担的基本医疗保险统筹基金起付标准以上部分医疗 费用： ( 3 ) 按规定比例由个人负担的重大疾病医疗补助范围内的医疗费用。 杭州市在2 0 0 3 年对公务员医疗补助的标准进行了微调，主要是设置了个人 当年账户用完后先自付1 0 0 0 元的门诊起付线，在不同等级医疗机构就诊医疗补 助经费支付比例有所不同。 公务员医疗补助制度建立后，公务员医疗保障制度体系由基本医疗保险、重 大疾病医疗保险、公务员医疗补助三大块组成，这比原先的公费医疗制度前进了 一步。基本医疗保险基本政策全国统一，体现了权利和义务的对应关系，“双方 负担”的医疗资金筹措办法减轻了国家财政负担，“统账结合”的支付方式使医 患约束机制初步形成，医疗费过快增长得到一定程度的遏制，“广覆盖、低水平” 的基本思路体现了一定程度的社会公平。重大疾病医疗保险基本政策全市或全地 区统一，体现了地区经济发展水平差异，使重大疾病有了医疗保障。公务员医疗 补助则是国家对公务员人群的特殊政策，它改变了公务员享受公费医疗全劳保的 状况，使公务员人群平稳地从公费医疗制度过渡到目前以基本医疗保险为基础， 以重大疾病医疗保险和公务员医疗补助为补充的公务员医疗保险制度，保证了公 务员队伍的稳定。它是公务员医疗保障体系中的最后一道坚实的屏障，保证了公 务员只要付出较低成本，就能享受上不封顶的医疗福利待遇，因此是公务员获得 高福利医疗待遇并产生相关副作用的关键。 浙江大学公共管理硕士( m p a ) 专业学位论文论公务员医疗补助制度的完善 3 现行公务员医疗补助制度对社会公平的消极影响 3 1 国内各社会群体医疗保障水平之比较 现行的公务员医疗保障制度确实比公费医疗制度前进了一步，因为公务员 需承担一定比例的费用。但是，由于公务员医疗补助标准过高，公务员只要化费 低成本，就能获得高不封顶的医疗保障，其医疗待遇远远超过经济发展水平，比 城镇普通职工、失业人员、困难人群、农民要优越得多，导致医疗保障待遇的社 会不公。 目前，由于企业的生产经营状况各不相同，其医疗保障待遇也参差不齐。 大多数企业只有基本医疗保险，没有补充医疗保险。下面是x x 市2 0 0 2 年、2 0 0 3 年公务员基本医疗保险与普通职工基本医疗保险情况比较。 表3 1公务员与普通职工参保人数比较单位：人 庙菊叫救2 0 0 2 年1 2 月2 0 0 3 年1 2 月 企业在职 4 9 0 0 3 95 6 5 1 7 3 日企业退体 2 4 2 2 7 92 4 7 6 8 4 通 协缴 2 8 17 22 8 0 2 7 职 灵活就业 4 7 5 7 67 6 6 4 9 工 个体退休2 3 4 4 5 1 5 8 小计 8 t 0 4 1 09 2 2 6 9 l 在职 7 4 9 9 07 6 1 2 7 公务员退休3 1 5 5 73 3 5 0 9 小计1 0 6 5 4 71 0 9 6 3 5 浙江大学公共管理硕士( m p a ) 专业学位论文论公务员医疗补助制度的完善 表3 22 0 0 2 年公务员与普通职工医药费总体比较 门诊住院规定病种其他 合计人均 ( 万元)( 万元)( 万元)( 万元)( 万元)( 元) 公务员在职 1 3 1 6 l _ 1 12 9 5 7 1 79 8 2 31 9 4 l1 6 2 3 5 9 32 1 6 5 医药费退休1 1 1 7 7 9 14 7 7 8 5 52 1 0 8 03 7 1 61 6 2 0 4 4 25 1 2 8 合计 2 4 3 3 9 0 27 7 3 5 7 23 0 9 0 35 6 5 73 2 4 4 0 3 53 0 4 6 普通职在职 7 7 l - 4 11 2 7 0 3 5 85 5 4 0 41 6 6 4 01 4 1 9 5 4 32 5 1 工医药退休5 2 7 2 24 3 2 7 7 0 82 6 4 6 8 11 2 6 1 64 7 7 1 2 7 11 9 5 0 费 台计1 2 9 8 6 35 5 9 8 0 6 63 2 0 08 51 4 2 8 06 1 9 0 8 1 47 6 4 表3 32 0 0 3 年公务员与普通职工医药费总体比较 门诊住院规定病种 其他合计人均 ( 万元)( 万元)( 万元)( 万元) ( 万元)( 元) 公务员在职1 0 5 6 4 9 13 0 6 7 4 92 4 00 586 5 1 3 8 8 1 1 0 1 8 2 4 医药费退休1 2 4 2 1 3 36 6 9 5 1 65 0 8 0 4 1 6 7 11 9 6 4 1 2 45 8 6 3 合计2 2 9 8 6 2 49 7 6 26 5 7 4 8 0 92 5 3 63 3 5 2 2 3 43 0 5 9 普通职在职7 5 7 3 31 7 6 4 0 4 51 4 7 4 4 3 3 4 1 4 l2 0 2 1 3 6 2 3 0 2 工医药退休3 4 7 1 95 4 5 0 27 9 5 5 3 6 7 01 5 5 9 4 6 1 9 4 6 0 72 4 5 0 费 合计1 1 0 4 5 27 2 1 4 3 2 47 0 1 1 1 3 1 9 0 0 ，88 2 1 5 9 6 98 9 0 由表3 2 、表3 3 可看出，x x 市2 0 0 2 年公务员人均医药费用与普通职工之 比为3 0 4 6 ：7 6 4 ，其费用相当于普通职工的4 倍，其巾在职公务员人均医药费用 是在职普通职工的8 6 倍，退休公务员人均医药费用是退休普通职工的2 6 倍； 2 0 0 3 年公务员人均医药费用与普通职一r 之比为3 0 5 9 ：8 9 0 ，相当于普通人群的 3 4 4 倍，其中在职公务员人均医药费用是在职普通职工的6 倍，退休公务员人 均医药费用是退休普通职1 二的2 4 倍。公务员年人均医药费用大大高了：普通职 工，社会公平性较差。目前公务员年人均收入远高于普通职工的人均收入，过高 的医疗补助标准使公务员的医疗待遇也远高于普通职t ，加剧了社会不公。 另一方而，城镇失业人员、闲难人群、农民的医疗保障水平更低，有的甚 塑堡查兰竺苎笪堡里圭! 坠! 皇些兰竺笙奎 笙竺墨垦墨堑盐壁! ! 堕! ! 塞童 至基本没有医疗保障。有相当一部分企业处于濒临破产的边缘，企业无缴费能力， 难以参保。特别是关闭破产企业的失业人员，由于参保的单位主体不存在了，过 去的医疗保障已经不复存在，同时又不能被新的医疗保障制度所覆盖，这部分人 没有医疗保障。另外，还有一些城镇居民也处于生活困难状态。2 0 0 3 年底，城 镇居民最低生活保障人数达到2 2 0 0 万人，这部分人的医疗保障问题也亟待解决。 随着家庭联产承包责任制在全国农村的实行，人民公社体制解体，农村集体经济 迅速萎缩，导致维持合作医疗正常运转的基金筹集越来越困难。同时，由于政府 宏观指导思想上发生了偏差，全国大多数社队的合作医疗就快速地走向解体、停 办，绝人部分村卫生室( 合作医疗站) 变成了乡村医生的私人诊所，致使合作医 疗覆盖面大幅度下降，由1 9 8 0 年6 8 8 骤降到1 9 8 3 年2 0 以下，到1 9 8 6 年坚持 合作医疗的行政村下降到5 左右，跌入农村合作医疗的最低谷，至此农民基本 上没有医疗保障，9 0 的农民要自费看病。“因此，城镇失业人员、困难人群、 农民的医疗待遇与公务员相比差距更大，足见医疗傈障社会公平忡夕羊 3 2 国际比较 自1 8 8 3 年德国制定了世界上第一部疾病保险法以来，国外医疗保险发展的历 史已有1 0 0 多年。由于历史背景的不同，各国的医疗保险制度模式也不相同，大致 上可以划分为国家卫生服务、社会医疗保险、商业医疗保险和储蓄医疗保险四种 模式。1 ”根据穆怀中社会保障国际比较和乌日图医疗保障制度国际比较 等参考文献，我们可以把这几种模式进行列表比较( 见表3 4 ) ： 表3 4医疗保险制度国际比较 名称国家卫生服务模式社会医疗保险模式储蓄医疗保险模式商业医疗保险模式 ( 全民保险制度模式)( 自保公助型)( 自我积累型) 典型英国、瑞典等德国、日本新加坡美国 国家 本国仓体公民德国：工资超过最低限每一个工作的人都必以私人健康保险为主。 度的所有雇员：农民、须参加保健储蓄。 医疗困难补助慷专 家庭手工业者：失业 为穷人提供医疗保险， 覆盖者、大学生、残疾人和经费来自各卅f 财政。 范围退沐人员：投保人副偶 及子女，只要他们的收 入不超过最低限制。公 浙江大学公共管理硕士( m p a ) 专业学位论文论公务员医疗补助制度的完善 务员、自由职业者、独 立经营者不在法定医 疗保障范围。 日本：实施全民健康保 险。 免费或低价医疗服务依各国国民经济发展 保健储蓄金可用于支医疗资源十分丰富，但 水平而不同付本人及家庭成员住地理分布很不均衡 享受 院治疗和部分昂贵的 待避 门诊检查治疗项目费 用。保健碚蔷_ 账户的主 人去世后，余额以现金 形式坯给家属，且不缴 纳遗产税。 筹资约9 0 来源税收，7 国主要来自劳资双方缴主要靠强制性的个人主要由本人住院保险 方式民保险基金，3 人人负纳的保险费，双方各半储蓄和耩助性医疗保险组 担。负担，国家少量补贴。成。 费用对医院麦行总额预算按服务项目付费按服务项目付费其健康维持组织( m f 0 ) 支付制对医院里的医生实采用按人头付费方式。 方式行工资制。 英国的卫生和挂会保国家推行强制性保险以个入责任为基础，政 美国医院大部属于民 障部是医疗制度的最计划，为全民提供基本府负担部分费用并进 间为私人营利性和非 医疗高权力机构控制资源医疗卫生服务，以私人 行强有力的干预，严格营刊性医最。人们自愿 服务分配。医疗卫生服务体 健康f j 险为补充，医疗控制医疗费用增长。 购买私人豫庶保险。政 体制系分为中央医疗服务 服务供给体系以私立府只为军人和退伍老 和卫机构，地区医院服务和 医疗机构和私人医生 兵建立医疗机构直接 生墩地段家庭医生服务。中为主。 提供服务，为老人和穷 黄 央医疗服务机构负责 人搓供健隶保障。 疑难病的诊治和进行 医疗科研地区医甓服 务提供综合和专科医 疗服务，地段家庭医生 提供初级医，f 服务。 】、有全民性和平等】，国家医疗保险体制 l 、雇员缴纳的医疗保】、强调财务目理。 性，与市场经济有机结台。 险费完全记入个人账2 、缺乏健康保碴。 2 、实施免费医疗。2 、医疗保险受保率大。 户存款属个人所有。 3 、医疗费用难以控制。 运行3 、医疗保健费用增长 3 、医疗保险费稳定增2 、做好卫生事业宏观 4 、医疗保健制腹不健 效粟过怏。长。 规划，合理配置卫生资全，管理混乱。 4 、医疗资源配置不合 源。3 、严格控制高科 理，利用效率不高。 技医疗设施在昼立医 院普遍使用。4 不足 之处：一是强调纵向积 累，敞乏横向共济：二 是储蓄过度资本过 f 剩+ 影响经济增长：三 1 3 浙江大学公共管理硕士( m p a ) 专业学位论文论公务员医疗补助制度的完善 f 是政府将积存资金过 度地投资于商业楼宇 i 和酒店影响经济协调 发展。 从表3 4 可见，各国根据本国政治、经济、文化和民俗等因素，建立了各 具特色的医疗保险韦4 度，各有成功和不足之处。迄今为止，还没有哪一个园家的 医疗保险制度是完美无缺的，比较而言，国家卫生服务模式和社会医疗保险模式 在费用控制、商业医疗保险模式在保障水平、储蓄医疗保险在社会共济方面存在 明显的不足，他们也都在不断地进行改革。 世界各国公务员的医疗福利待遇各不相同。部分国家的公务员与其他社会 公民一样，享受相同的医疗福利待遇。如：在实行国家卫生服务模式的英国，公 务员与其他全体公民一样享受免费或低价医疗服务；在实行储蓄医疗保险模式的 新加坡，公务员也与其他有收入的人群样参加健康储蓄，用于支付本人及家庭 成员住院治疗和部分昂贵的门诊检查治疗项目费用。部分国家公务员的医疗保障 制度单列或有特别的政策。如：实行社会医疗保险模式的日本，公务员实行单列 的中央公务员健康保险和地方公务员健康保险制度。实行社会医疗保险的德国， 公务员实行单列的公务员医疗补助。 但是，即使是实行单列的公务员医疗保障制度，其医疗保障水平与其他普 通公民的差距也不大。如：日本的医疗保障制度实行全民保险。在公司或工厂工 作的领薪受雇人参加雇员健康保险，保险费由劳资双方对半缴纳，国家给予少量 补贴。对健康保险的加入者本人，医疗费用支付率为9 0 ，其家属住院支付率为 8 0 ，门诊为7 0 。个体经营者或自由职业者、失业人员及其家属参加国民健康 保险，缴费率按照每个人的收入及富裕程度决定，由于国民健康保险主要覆盖无 收入和老年人群，政府的财政补贴更多。对国民保险的加入者，支付率为7 0 。 为防止个人负担过高而影响生计，日本还采用定率制，对医疗保险的个人负担额 设有一个最高限度：一个人每月家庭全员的医疗费用个人负担额超过6 3 0 0 0 日元 ( 低收入者超过3 5 4 0 0 日元) 时，超过部分由保险支付。“” 德国的法定医疗保险，覆盖了9 0 以上人口，共设定了适合不同人群的7 种保险金费率，包括一般费率、提升费率、减免费率、适用于服兵役或民役服务 人员的减免费率、适用于大学生和实习生的费率、适用于养老金人员的费率以及 1 4 浙江大学公共管理硕士( m p a ) 专业学位论文论公务员医疗补助制度的完善 适用于其他收入的费率。对一般费率，政府并不直接干预，主要由各医疗保险基 金会根据各自的风险自行确定，因此比例不一样。养老金领取者需自己缴纳一半 的医疗保险费，另一半由养老保险承保机构来承担。在法定医疗保险费用的筹集 中，德国政府并不承担任何责任，政府财政主要用于对公立医疗机构的固定资产 的投入。对于低收入人群以及雇员家属，政府通过法律免除他们的义务，其医疗 费用由各医疗保险疾病基金会承担。参加法定医疗保险的人员有权享受下列医疗 保险待遇：一是保健和预防疾病的项目，二是疾病的早期诊断项目，三是医疗服 务项目，四是疾病津贴，五是生育津贴及其医疗服务。“” 由以上比较可知：国际上一些医疗保障制度比较健全的国家，由于其医疗 保障覆盖面广，对老人和穷人等低收入人群在缴费方面有特殊的照顾，医疗待遇 基本一样，所以公务员与其他公民的医疗保障水平相差不大，医疗保障的社会公 平性较好。 3 3 结论 经过上述讨论，我们看到，我国公务员医疗补助标准过高使得公务员的医 疗保障水平大大高于社会其他人群，超过了经济发展水平，与发达国家的经验和 做法有较大差距。因此可以说，我国医疗保障制度的社会公平性较差，而其中一 个重要因素就是公务员医疗补助标准过高。 因此，从社会公平性原则考虑，控制公务员的高福利医疗保障待遇是必要的。 因为市场化的第一次分配，是不能达到社会共同富裕的目标的。市场竞争必将会 使。一部分人群陷入相对贫困的状态，这是市场经济运行的必然结果。政府的职责 正是如何在保证效率的基础上，努力提高公甲性，把政策调整到有利于“最少受 惠者”的利益3 。政府一方面可通过税收和促进就业来缩小贫富差距，另一方 面可通过社会财富的再分配政策和措施来努力满足贫困人群的基本生活需要“”。 医疗保障是基本生活需要的重要组成部分，医疗保障制度的设计，必须根据市场 经济的规律，设计一些可以调节第一次分配带来的收入差距的制度，使得那些在 第次分配中陷入相对贫困的人群，不因为医疗风险陷入极度的贫困，而能够共 同享受经济发展的共同成果，保证经济在稳定的社会环境中发展，这就是社会保 障的“稳定器”功能。 浙江大学公共管理硕士( m p a ) 专业学位论文论公务员医疗补助制度的完善 其次，从社会福利最大化原则考虑，控制公务员医疗保障水平，将一部分 医疗卫生资源用于贫困人群和因病致贫人群，使有限的医疗服务资源发挥更好的 经济效用。因为相对于一般收入和高收入人群，低收入人群医疗消费的边际效用 最高，对这部分人实行医疗救助，具有强烈的“正外部效应”，符合社会福利最 大化原则。 所以，完善公务员医疗补助制度，适当控制公务员的医疗保障水平，既是 实现社会公平，又是实现社会保障资源效用最大化所必需。 1 6 浙江大学公共管理硕士( m p a ) 专业学位论文论公务员医疗补助制度的完善 4 现行公务员医疗补助制度下的浪费与道德风险分析 本部分阐述了公务员在医疗消费，尤其是门诊消费过程中的浪费现象，并 从经济学和管理学两个方面对公务员医疗保险制度道德风险形成的机理进行剖 析。 4 。1 公务员的医疗资源浪费 医疗费用增长过快，有些因素是合理的，例如人口老龄化，医疗科技水平 的提高，疾病谱变化以及人i j n 疗需求的提高等。但也存在不合理甚至严重浪费 的因素，加速了医疗费用的增长，造成医疗资源和医药费的巨大浪费，国家财政 不堪重负。从表3 2 、表3 3 的数据中进一步计算分析，我们可以得到表4 1 、 表4 2 。 表4 12 0 0 2 年公务员与普通人群医药费细分比较 门诊总额门诊人均住院和规定病住院和规定病 ( 万元)( 元)种总额( 万元)种人均( 元) 公务员在职 1 3 1 6 工1 l1 7 5 53 0 5 5 4 04 0 7 医药费退休 1 1 1 7 7 9 13 5 4 24 9 8 9 3 5 15 8 1 合计 2 4 3 3 9 0 22 2 8 48 0 4 4 7