欠发达地区农村卫生资源配置现状、问题与对策——以四川省为例

农村经济 2 0 1 0 年第1 2 期 欠发达地区农村卫生资源配置：现状、问题与对策。 以四川省为例 李晓燕 ：! = ；= ! ： 摘要 合理配置农村医疗卫生资源露对：于推进农村医疗卫生事亚：发展实现我国：医疗：改革回归：公益 性和公平桎古勺：目标以+ 及促进新农村建设和社会和谐发展都具有重要眄意艾：文章基干卫生资源配置的祝角：； 以四J t I 省为：实证，剖析欠发达地区农村卫：生资源配置现状及存在的问题提出优化卫生资源配置需要避 步健全农抟三级医疗罩生服务体系奠完善新农分制度建谩0 毫善农村公共卫生服务体系和敢善农村霉喜冬 携幕勰莲蓦：蠹蓦蓦蓦蓦蓦蠹量善蓦善蓦善蓦蓦誊善善至蓦蓦妻蓦蓦蓦蓦萎蓦蓦蓦蓦誊萋蓦蓦蓦善蓦誊善蓦； 蠹关键词r 农村卫生资源：资溽躬I ：! i i i ：优化! = ：= ! ! 。： ! ! ! ! ! j j j j ! ：j ! ! 叠蠹薯j ；! ；i ；= ! 毫参：毫薯蠹 ! ； ；! ；参；j ；! 薯囊薯；! ；! ；! ! 曩 ! ；! ；乏 ；! ! ! ；! 中图分类- g - - j ：F 璺4 堕夸融：； 文献标识码：r A ：0 文章编号 ：，：! o o a 一棼7 ( 乏鲥! 。= = ：；t j ；j 9 9 致Q 多 ! ；! ! ；! 作者工：拳魄藤j = ! ：= 割教授：；：佛山科学技术学院经济管理学院：产：东佛山! ：i i i i g ? 8 0 ； 0 , i i i ! i i ：；! ：蠹参：参0 ；! ；! ! ! ；王 一、引言 从健康经济学的角度看，健康是公民的基本权 利，研究表明。无论国家贫穷还是富裕在和健康 直接相关的卫生资源分配问题上都表现出大体一致 的规律，即缺乏卫生资源的人与拥有较多卫生资源 的人相比较，其健康状况将较差。这说明，尽管对 卫生资源的分配与使用未必是决定健康状况的惟一 因素，但起码是一个重要因索。美国医学社会学家 w 川i a m C C o c k e r h a m 和W H O 的研究也证明了这 一点。健康的价值同时也体现在其对经济发展的重 要促进作用。据测算。个人的健康对其收入或者劳 动生产率有着重要的影响( G r o s s m a n ，1 9 7 2 ) 过去 4 0 年世界经济增长约8 1 0 归因于健康人群。 大约3 0 一4 0 的亚洲经济奇迹源于健康的人群 ( W o r l dB a n k 2 0 0 3 ) 。中国多数人口是农民。居民 健康水平的提高取决于广大农民的健康程度因此 中国农村卫生事业的发展水平首先体现在农村卫生 服务上。 但是改革以来，主要依靠市场机制、实行经济 效率优先的发展方针造成相当严重的社会经济发展 不平衡问题，农村卫生事业发展严重滞后于城市，在 2 0 0 0 年世界卫生组织对成员国的评估排序中。中国 的医药卫生总体水平被W H O 排在第1 4 4 位，而卫 生公平性竟被排在第1 8 8 位，全世界倒数第4 位仅 比巴西、缅甸、塞拉里昂稍强，属于世界上最不公 平的国家，医药卫生事业的严重滞后已成为我国社 会发展的瓶颈。 随着中国对卫生领域问题认识不断深化，特别 是近几年，政府提出的以人为本的科学发展观和建 设和谐社会的施政理念为设计和实施有利于健康 公平的政策提供了坚实的政治基础也对加快卫生 改革与发展提出了更高的要求( 孟庆跃2 0 0 7 ) 。u3 而 2 0 1 0 年是全面推进医药卫生体制改革承上启下的 * 本文系教育部人文社科项目“农村卫生资源配置公平与效率研究”【编号：0 9 Y J C 7 9 0 0 3 8 ) 的部分研究成果。 1 0 7 万方数据 农村经济2 0 1 0 年第1 2 期 关键一年，对于实现医药卫生体制改革近期目标、圆 满完成“十一五”规划目标至关重要。在此背景下， 研究如何合理配置农村医疗卫生资源，实现我国医 疗改革回归公益性和公平性的目标，对于推进新农 村建设和社会和谐发展的重要性不言而喻。我国中， 西部欠发达地区经济长期落后导致医疗卫生资源配 置水平低下，卫生资源配置水平低下又严重制约了 医疗的进步、经济的发展，形成恶性循环。因此。研 究欠发达地区卫生资源配置对于优化资源配置、缩 小东西差距、协调社会发展具有重要意义。四川省 是中国西部的内陆大省。农村人口占6 2 6 ，其经 济、社会和文化发展情况在西部内陆地区具有明显 的代表性，本文以四川省为实证。剖析农村卫生资 源配置现状及存在的问题，并在此基础上，探寻完 善欠发达地区农村卫生资源配置的政策建议。 二，卫生资源配置的界定 卫生资源配置是指卫生资源在卫生部门之间的 分配及其流动，即一个国家或区域如何将筹集到的 卫生资源分配到不同的领域、地区、部门和人群中 去，是在效率优先、兼顾公平及最优规划原则基础 上进行的，能够满足有效性和经济性的一种以医疗 资源为对象的配置。卫生资源配置包括两层含义：一 是卫生资源的分配，称为初配置，特点是资源的增 量分配；二是卫生资源的流动，称为再配置，特点 是资源的存量调整。卫生资源的优化配置是指卫生 资源高效益配置，卫生资源优化配置对于卫生事业 持续、稳定、快速、健康的发展具有重要的促进作 用，只有当所有的卫生资源都供求平衡，才能获得 最大的社会效益和经济效益，才能称得上是卫生资 源的合理配置或最优配置。 三、四川省农村卫生资源配置现状及存在的问 题 近年来，四川省卫生事业不断进步，医疗服务 体系和疾病预防控制体系进一步完善。但对比全国 平均水平，在有些方面还存在一定的差距。2 0 0 7 年 末，四川省平均每千人口卫生技术人员3 1 3 人，低 于全国平均水平3 6 7 人，每千人口执业( 助理) 医 师1 - 4 4 人，低于全国平均水平1 5 6 人。每千人口 注册护士0 9 0 人，低于全国平均水平1 1 7 人。四 川省是农业大省农村人口的比重超过了7 0 ，农 村卫生事业承担着维护占全省人口近半数农民生命 健康的重任但研究表明，由于受二元经济的影响， 四川省城乡医疗卫生资源配置差距较大。农村卫生 资源供给不足，主要表现在以下几个方面： 1 财政投入 多年来，四川省财政支出、尤其是公共服务方 面的支出主要用于城市居民自从2 0 世纪9 0 年代 财政实行“分灶吃饭”之后，财政对农村医疗卫生 的支持力度进一步削弱，造成城乡医疗资源配置差 距进一步扩大。四川省财政对农村卫生机构一直是 差额拨款，亏欠卫生事业费的情况比较严重许多 乡村一级的医疗机构因无法按时发放工资。往往将 政府投入的各种补助经费主要用来发放工资从而 导致房屋基本建设、设备更新换代、人才培养等经 费非常有限，或者根本无从谈起，处于求生存难、求 发展更难的状态。数据显示，四川省2 0 0 7 年县属医 院财政补助收入为2 4 0 2 3 万元，远远低于卫生部门 五级综合医院财政补助收入的平均值4 0 1 万元，上 级补助收入为3 2 5 万元，也远远低于卫生部门五级 综合医院财政补助收入的平均值2 4 万元( 见表 1 ) 。” 表1四川省卫生部门五级综合医院收入与支出情况 单位：万元 指标名称合计中央属省属地级市属县级市埘 县属 机构数( 个)2 7 0185 75 11 5 3 平均每院总收人5 6 2 91 7 5 3 6 1 72 5 8 6 6 8 99 8 7 1 9 9 3 6 7 1 8 8 2 5 3 2 5 9 财政补助收人 4 0 l4 6 0 6 81 7 6 4 7 86 6 0 1 22 7 8 3 2 4 0 2 3 上级补助收入 2 4O8 9 4 68 1 8 99 7 63 2 5 业务收入 5 2 0 41 6 9 7 5 4 92 4 0 1 2 6 59 1 2 9 9 8 3 3 8 3 8 2 2 2 8 9 1 l 平均每院总支出5 4 3 81 6 8 7 6 8 5 2 5 3 9 5 5 49 3 8 8 7 4 3 6 0 3 4 72 4 6 6 4 3 资料来源：四川省卫生厅：四川省卫生统计提要 2 0 0 7 ，经作者整理而得。 相对于政府较少的农村医疗投入，农村居民的 医疗费用却越来越高。从改革开放3 0 年以来看，四 川省农村收入水平有了非常大的提高，但跟沿海发 达地区比，收入水平仍然较低。数据显示，四川省 1 0 8 万方数据 农村经济2 0 1 0 年第1 2 期 农民收入与山东、浙江等发达省份农民收入存在一 定的差距，2 0 0 7 年四川省农民收入比山东农民收入 少1 4 3 8 3 元，比浙江农民收入少4 7 1 8 5 元。比广 东农民收入少2 0 7 7 3 元。同时，四川省城乡居民收 入差距持续扩大。城乡居民收入绝对差额从1 9 9 5 年 的2 8 4 5 元，扩大到2 0 0 7 年的7 5 5 1 元，农民收水平 只及城镇的三分之一，而同时，城镇居民卫生支出 小于农民卫生支出。城镇居民人均消费性支出8 6 9 2 元，其中医疗保健支出人均5 1 1 7 8 元，占消费性支 出的5 9o A I 农村居民人均消费性支出2 7 4 7 元，其 中医疗保健支出人均1 7 4 7 5 元，占消费性支出的 6 4 。 2 卫生技术人员 数据显示，2 0 0 7 年四川省城市每千人口机构数 0 5 0 个，而农村每千人口机构数为0 1 6 个，城市是 农村的3 1 2 倍；城市每千人口卫生技术人员数为 6 9 个，而农村每千人口卫生技术人员数为1 6 个， 城市是农村的4 3 倍( 见表2 ) ，每千农业人口拥有 卫生技术人员仅为1 0 1 人，低于全国平均水平 1 0 4 。以都江堰市为例，都江堰市平均每千人口拥 有卫生技术人员6 1 3 人。农村仅为2 7 8 人，平均 ， 每千人 I H 有卫生技术人员2 1 7 人，农村仅为0 7 0 人。以上数据说明四川省农村卫生技术人员供给 明显不足。 表22 0 0 7 年四川省卫生机构、卫生技术人员城乡配置 卫生技 每千 每千人口全国平均每 人口卫生机 术人员人口卫生技术千人口卫生 地区总数构总数 总数机构数人员数技术人员数 ( 千人)( 个) ( 个)( 个)( 个) ( 个) 城市2 1 4 0 0 21 0 6 9 01 4 7 9 1 50 5 06 95 3 5 农村6 6 7 5 1 51 0 5 8 31 0 6 8 9 6O 1 61 6Z 1 3 资料来源：四川省卫生厅：四川省卫生统计提要 ( 2 0 0 7 ) ，经作者整理而得。 除了上述基于宏观数字层面的分析，四川省农 村卫生技术人员还存在如下问题：一是学历低，无 证行医现象普遍。全省乡村医生大专及以上学历人 员仅占乡村医生总数的3 1 ，2 0 3 的乡村医生 为在职培训合格者，这些人大多都没有经过正规医 学院校的学习。由于经费等因素的制约，9 0 以上 的农村卫生人员极少接受继续教育、进修学习，专 业技术水平的提高受到限制第二是农村卫生保健 人员缺乏。目前四川省农村地区没有专门的卫生保 健医生，主要由县疾病预防控制中心及乡镇卫生院 医务人员兼任相应的工作。三是人才流失现象突出。 四川地处西部，经济欠发达，乡村医生收人水平低。 收入高的有7 0 0 8 0 0 元，少的只有2 0 0 多元，导致 农村卫生人员不稳定，选择外出打工、改行等现象 较为普遍，流失情况比较严重。正规大中专毕业生 也不愿意到基层医院，更难长期留住。 3 医疗嘿施和设备 卫生资源在不同层次医疗机构的配置应该体现 人们对医疗服务需要或需求。一般而言，大多数医 疗服务均应由基层医疗机构提供，因此，合理的医 疗资源配置应该成正三角形态。然而目前我国的医 疗卫生资源配置却呈倒三角形态，卫生资源向大城 市、大医院集中，导致其医疗资源量远远大于基层 医疗机构的资源量。四川省城市医院，特别是大城 市中的大医院在利益机制的驱动下，比较注重对大 型仪器、设备的投入，采用达到国际先进水平的药 物、诊疗技术和配置设备。据调查，四川省X X 市某 公立医院一次就购买3 台C T 、4 台核磁共振和6 台 全数字拍片机该城市C T 配置达到每1 0 万人一 台，超过欧洲平均水平。数据显示，美国年人均医 疗消费水平为5 0 0 0 美元，而中国的年人均G D P 才 1 0 0 0 美元，美国对支付医疗需求都感到力不从心， 在中国尤其四川省这样的中西部欠发达地区就更难 以为继了。 和城市卫生资源配置过剩相对应的是四川省农 村医疗设施和设备投入不足。很多乡镇卫生院用房 面积不足，有的甚至用危房。多数乡镇卫生院设备 简陋B 超、X 线机和心电图机等基本设备都没有 只有血压器、听诊器和体温计“老三件”。在四川省 市、县、乡镇三级医院中县级医院和乡镇卫生院 万元以上医疗设备只占市级医院的3 0 ，5 0 万元以 上的只占3 3 ，1 0 0 万元以上的占3 0 ( 见表3 ) 。 投入不足使四川省农村卫生机构服务能力低下。不 能满足农民的就医需求，农民在乡镇卫生院住院比 1 0 9 数据来源z 四川日报，2 0 0 6 年1 2 月2 8 日。 万方数据 农村经济2 0 1 0 年第1 2 期 例持续下降，去城市大医院的比例则持续增加，这 种不合理的病人流向进一步导致了农村基层医疗机 构的资源利用率下降和居民医疗费用的攀升。 表3 四川省医疗机构( 合计) 万元以上设备数情况 合计5 0 万元以5 0 1 0 0 万l O O 万元 ( 个) 下( 个)元( 个)以上( 个) 医疗机构总计8 3 0 3 9 8 0 1 2 6 1 8 4 61 0 6 8 1 市5 7 5 0 0 5 5 2 9 7 1 4 2 87 7 5 2 县2 5 5 3 92 4 8 2 84 1 82 9 3 其中。乡镇卫生院1 0 7 1 51 0 6 3 25 42 9 医院6 3 2 2 16 0 6 1 61 6 1 99 8 6 1 市医院4 7 1 6 7 4 5 1 5 1 1 2 7 47 4 2 2 县医院1 6 0 5 41 5 4 6 53 4 52 4 4 资料来源：四川省卫生厅四川省卫生统计提要 2 0 0 7 ，经作者整理而得。 4 医疗机构、床位配置 四川省医疗机构、床位配置的城乡差距很大。 2 0 0 7 年，四川省城市每千人口机构数为0 5 0 个，而 农村每千人口机构数仅为0 1 6 个，城市是农村的 3 1 倍。数据显示，2 0 0 5 2 0 0 7 年每千农业人口乡 镇卫生院床位数均不到每千人口医院和卫生院床位 数的一半，同时。每千人口县属医院和卫生院床位 数低于市属相应医疗机构，说明农村医疗机构床位 资源低于城市( 见表4 ) 。 表42 0 0 7 年四川省医疗机构和床位城乡配置单位：张 每千人口医院和卫生院床位 每千农业人口乡 年份 镇卫生院床位数 合计市县 2 0 0 52 1 41 Z ZO 9 10 8 6 2 0 0 62 1 81 2 5O 9 30 8 9 2 0 0 72 3 01 3 30 9 70 9 8 2 0 0 7 全国 0 8 4 资料来源：四川省卫生厅四川省卫生统计提要 2 0 0 7 经作者整理而得。 近年来。四川省乡镇卫生院病床使用率逐年上 升，2 0 0 7 年达到5 4 8 2 ，高于全国平均水平 4 8 4 。院均诊疗人次和院均住院人数呈上升趋势， 但是小于全国平均水平( 2 2 万人。0 0 7 7 万人) 这 也说明了四川省农村医疗资源配置的一个共性问 题：“不足与过剩并存”，一方面是政府医疗投入不 足、农村医务人员数量少，技术水平低、设施和设 备的不足，另一方面则是由农村医疗资源利用效率 不高导致的“过剩”。究其原因，很大程度上源于由 于我国农村卫生资源配置的“自上而下”的决策机 制，农民对卫生服务的需求没有很好体现。而且政 府对卫生资源的配置也缺乏有力的监督机制导致 了现在农村卫生配置过剩和不足并存的“配置错 位f 现象。目前四川省少数民族地区许多县、州级 医疗卫生机构大大超编。但在一线工作的卫生技术 人员十分匮乏。有的连休假也无法安排，这是因为 行政、后勤等非专业人员安置过多，占用了经费、编 制、房屋，导致一线卫生技术人员不足。综上分析， 为了提高农村卫生配置效率，需要建立健全农村医 疗卫生的需求表达机制。 5 公共卫生服务 根据国际经验，在人均1 0 0 0 美元以下的经济发 展阶段，健康投入的边际效益递减不明显，因此，健 康投资不应减少。近几年，四川省在农村公共卫生 方面做了一定工作，2 0 0 8 年，启动了“英国政府赠 款农村供水与环境卫生项目”受益人口达4 7 5 万 人； 2 0 0 9 年，在黑水河自然保护区建设了首个生态 卫生旱厕示范区，收到了较好的效果。 。 但总体来说，四川省在农村初级卫生保健方面 存在明显投入不足，财政投入卫生经费中，用于公 共卫生支出的比例明显偏低，政府热衷于对医院、疗 养院的建设与管理，虽然医院和疗养院具有明显的 私人性质。截止2 0 0 7 年底，四川省累计农村改水受 益人口6 0 9 9 2 万人，占农村总人口8 9 2 ，低于全 国平均水平9 2 1 ；农村自来水普及率为4 2 3 低于全国平均水平6 2 7 ；卫生厕所的普及率为 4 0 。9 ，低于全国平均水平5 7 0 。 四、结论与政策建议 1 基本结论 通过以上对调查资料和数据的分析，可以归纳 1 1 0 四川日报2 0 0 8 年2 月1 6 日。 成都日报，2 0 0 9 年7 月1 3 日 万方数据 农村经济2 0 1 0 年第1 2 期 出以下3 点结论：健康是公民的基本权利，在人 力资本中居于重要地位，对教育及生产率均有重要 影响，健康不公平是影响和谐社会建设的重要因素。 目前我国医疗卫生资源配置呈倒三角形态，政府 对农村基层卫生投入严重不足，造成医疗卫生资源 配置公平性欠缺。农村医疗属公共卫生服务产品， 具有明显的正外部性，因此，政府介入在医疗卫生 资源配置中不可或缺。只有在尊重市场基础地位的 前提下，走政府适度介入市场之路，才能优化医疗 卫生资源配置。 2 政策建议 第一，尽快扭转城乡“二元”体制。二元社会 经济结构以及由此形成二元医疗卫生资源配置、二 元医疗保障制度，已经成为制约我国农村医疗卫生 工作开展与发展的主要原因，因此，必须尽快扭转 二元思维模式，杜绝二元经济政策措施，要从社会 整体发展和可持续发展的视角与战略高度，将农村 医疗卫生保障列为国家重要的发展议题，并有针对 性地将其置于更为优先发展的战略位置。只有这样， 才能从根本上保证包括农村医疗卫生保障在内的整 个农村社会保障的健康发展。 第二，健全农村三级医疗卫生服务体系。首先 要统筹规划农村卫生资源。合理配置机构、床位、人 员、设备等卫生资源，构建有效、公平的卫生服务 体系和管理体制，真正实现村级医疗服务规范化， 乡、村卫生管理一体化，县、乡医疗服务一体化，县、 乡、村医疗机构网络化，把农民的常见病、多发病 解决在乡村。“3 其次要充分利用城市卫生资源。由于 欠发达地区经济水平落后，农村卫生机构投入长期 不足，服务能力低下。因此要建立城乡医院对口支 援、大医院和农村卫生机构双向转诊、高中级人员 定期到农村基层服务的制度；建立城市卫生资源无 偿转移制度，卫生部门组织将城市大医院淘汰下来 的医疗设备，无偿转移到农村医疗机构。 第三，改善农村卫生人才培养体系。要进一步 提高农村卫