（参考课件）无瘤操作.ppt

手术室无瘤技术和无瘤操作,1,目录,恶性肿瘤与术后复发无瘤技术的定义与意义常见无瘤技术要点术前准备术中配合术后处理腹腔镜肿瘤切除术无瘤技术,2,恶性肿瘤,机体组织细胞因失去正常调控，过度增殖而形成的常可侵犯周围组织或转移至远处的新组织癌症（恶性肿瘤）通常以结合手术、化疗和放射疗法的方式进行治疗。,3,无瘤技术的提出背景-术后复发,胃肠道恶性肿瘤术后复发包括局部复发和远处转移复发两种局部复发常由于手术切除范围不够或术中癌细胞落入术野种植所致，常见吻合口复发盆腔内复发腹腔内种植腹壁切口及引流口种植“据国外文献报道，胃癌根治术后，约有23%一48%的病人死于肿瘤复发，超过50%的复发病例发生于术后2年内。”,季家孚.北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院外科.中国实用外科杂志.2005；25(4)254-256.,4,恶性肿瘤术后腹膜种植转移机制,Stephen-Paget1889年提出的“种子-土壤”学说脱落形成“种子”机械性损伤形成“土壤”（皮下脂肪，血液，血凝块）纤维素包裹，不易被免疫细胞所吞噬，形成“种植”,5,远处转移机制,6,无瘤技术,无瘤技术是指在恶性肿瘤的手术操作中，为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。大量研究已证实，无瘤技术可有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发和远处转移，从而显著改善病人的预后，延长病人的无瘤生存期。,7,无瘤技术原则,减少或防止癌细胞的脱落种植播散,8,术前准备,1切口的保护切口保护-临床常用方法是：使用腹膜保护巾:首先将腹膜保护巾缝合于两侧腹膜，再上腹壁牵开器，然后将腹膜保护巾与切I口上下角严密缝合，起到保护腹膜及切口的作用。使用腹壁保护圈“当皮肤有破溃时,先用干纱布覆盖或用手术膜粘贴后再行手术,避免溃烂面上脱落的癌细胞引起种植。”,9,2器械准备严格区分“有瘤区”和“无瘤区”“在器械车的另一侧加铺一块无菌巾，用以放置切瘤前器械。”,10,术中配合-器械使用与标本处理,1器械传递-用弯盘盛放接触肿瘤的手术器械2器械使用-若手术先行肿块活检再行根治术，应准备两套器械。先用小包器械做活检，再用大包器械行根治术。活检后应更换所有的敷料、器械和手套，然后再行根治术。“术中若无条件更换手术器械，也可采用将被肿瘤细胞污染的器械浸泡于蒸馏水中5min后再使用。”,11,3标本处理手术医生切下的标本及淋巴结，器械护士不得用手直接接触，须用弯盘接递。备几个型号齐全、标式明显且密闭的标本袋，术中切下的肿瘤组织及淋巴结及时放入标本袋中，密闭，避免错位或丢失。,12,肿瘤有溃疡或菜花样外翻时用手术巾保护，或用纱布将其包扎术中使用的吸引器头和电刀头，应放置在双粘贴膜带内或用小开巾包裹，避免接触切口，切除后及时更换。,13,术中肿瘤破裂需彻底清除干净，用纱布垫紧密遮盖或包裹，并更换手套和手术器械术中要及时更换纱布垫，严禁换洗重复使用。必须使用时,应在无菌水中冲洗后再用,严禁用生理盐水冲洗。因无菌水可破坏癌细胞的活性抑制癌瘤生长,生理盐水则可使癌细胞存活发生种植转移。,14,取下肿瘤所有手术人员更换手套,更换切口内外的敷料,洗手护士应在器械传递台上加铺无菌巾,以无瘤器械取代原手术器械。,15,术中配合,5肿瘤分离无瘤手术时推荐采用电刀切割分离，不仅可以减少出血，而且可以使小血管及淋巴管封闭，且高频电刀有杀灭癌细胞的功能，因而可以减少血行播散及局部种植。术中应准备两把电刀，肿瘤切除后应更换电刀,16,术后处理,1术后污染手术器械的处理将手术器械浸泡于新鲜配制的强化酸水中30min，以达到杀灭癌细胞、病毒、芽孢等，还可防止水污染等作用。将器械轴关节打开，完全浸泡于0.1%含氯消毒剂510min，再按照酶洗一水洗一干燥一消毒等步骤进行器械处置，以达到杀灭癌细胞、病毒、芽孢等的作用。应用冷水和刷洗器械，禁用温热水，因癌细遇热会凝固，附着在器械上不易清除。先刷洗正常组织使用过的物品，接触过瘤体的物品放在后面处理。“术后污染手术器械的处理方法为使用2%戊二醛,有条件的可用酸化水浸泡510min清洗高压灭菌三步法进行器械处理,采用此种方法,不仅可以杀灭癌细胞,对病毒、芽孢等也起到初步消毒作用,还对防止水污染起重要作用。”,17,2冲洗液的应用,蒸馏水据报道应用43的蒸馏水用于肿瘤细胞3min即可有效使肿瘤细胞破损其主要原理为：蒸馏水是一种不含质和有形成分的低渗性液体，其渗透压接近0，而人体组织细胞的渗透压为280310mmol/L，由于渗透压的差异，蒸馏水可以使肿瘤细胞肿胀，裂解肿瘤细胞膜，从而使肿瘤细胞失去活性。因此蒸馏水作为冲洗液，能有效避免肿瘤细胞的种植和播散。,18,抗癌药物溶液根据情况在生理盐水或蒸馏水中放置抗癌药物。常用的药物有5-FU，由于吸腹药物浓度远远高于血浆，使种植或游离的癌细胞能较长时间浸润在高浓度药物中，从而增强抗癌药物的直接杀伤作用。,19,腹腔镜肿瘤切除术无瘤技术,20,腹腔镜肿瘤切除术后套管口转移,套管穿刺成功后,由缝线将其固定在腹壁上,防止术中器械进出套管时滑出。腹壁小切口取出标本时,用3M公司的腔镜切口扩张器,剪其一段约10cm,放入切口并打开,使切口与瘤体隔离;手术结束时嘱医生先放气再拔穿刺套管,防止“烟囱”效应。李敬东.腹腔镜肿瘤切除术与套管孔转移的研究进展J.腹腔镜外科杂志,2003,8(3):187-188.,21,防止气腹引起肿瘤转移的无瘤技术,尽量缩短CO2气腹持续时间;采用有气体加温功能的气腹机,加温CO2气体至37建立气腹,降低肿瘤细胞的雾化状态。大量冷CO2气体的吹入使腹腔内体温过低,也容易导致肿瘤腹腔种植转移。王峰,孙世波.CO2气腹对肿瘤细胞生长与转移的影响及预防J.腹腔镜外科杂志,2004,9(4):244-247.,22,防止手术器械引起肿瘤转移的无瘤技术,如腔内操作的电凝钩、超声刀不可用于腹壁小切口