（社会医学与卫生事业管理专业论文）2003年湖南省直单位医保统筹基金运行情况分析.pdf

硕士学位论文 摘要 2 0 0 3 年湖南省直单位医保统筹基金运行情况分析 摘要 目的：研究2 0 0 3 年湖南省直单位医保统筹基金运行情况，分析 医保统筹基金支付方式及支付费用存在的问题及特点。为加强医疗保 险基金管理提供相应的政策与建议，为湖南省进一步制订有关医疗保 险政策提供资料依据。 方法：利用2 0 0 3 年湖南省医保中心数据资料，将数据转化为 s p s s l l 0 数据库进行分析，并用该软件进行单因素和多因素统计分 析。 结果：2 0 0 3 年湖南省直单位参保人员共2 1 8 2 2 3 人。其中男性 1 2 6 9 5 4 人，占总参保人数的5 8 1 8 ，女性9 1 2 6 9 人，占总参保人数 的4 1 8 2 。参保人年龄主要集中在2 0 至6 0 岁组。参保人数最多 的是事业单位，占总参保人数的6 8 5 9 。住院病人住院总费用统筹基 金支付占6 9 7 4 ，个人支付占3 0 2 6 。统筹基金支付的频数分布呈 偏态分布。各种支付方式中，统筹方式支付比例最高，占支付总额的 8 5 5 7 ，其次是大病支付、公务员支付，支付比例最低是离休老干支 付，占支付总额的o 4 6 。住院病人2 1 6 6 1 人。其中男性1 1 4 3 5 人， 占住院病人总数的5 2 7 9 ，女性1 0 2 2 6 人，占4 7 2 1 。三级医院占 住院总人数的6 3 0 8 ，二级医院占1 6 7 6 ，一级医院占2 0 1 6 。住院 病人的年龄以6 0 岁最多，占总数的3 l ，4 6 。住院病人中有5 2 7 9 的是退休人员。退休人员的统筹基金支付总费用、入均统筹基金支付 费用均高于在职人员。一般公务员统筹基金支付费用总额最高：厅级 公务员的人均统筹基金支付费用高于省级公务员和一般公务员。同一 级别公务员三级医院的统筹基金支付费用最高。医院级别越高，统筹 基金支付费用占住院总费用的比例越低个人支付比例越高。三级医 院的住院总费用、统筹基金支付费用、次均费用、平均床日费用最高， 其次是二级医院，最低是一级医院。统筹基金支付费用构成为药品支 付最高，占支付总额的4 5 1 4 ，医院级别越高，药品统筹基金支付的 比例越低。前十位病种的支付费用占统筹基金支付总额的4 1 3 4 。 不同病例分型结果显示，病情越严重，支付费用越高：三级医院大部 分病种的统筹基金支付的日均费用高于一级、二级医院：不同治疗转 归的结果提示，属于未愈、死亡的统筹基金支付费用高于痊愈、好转 硕士学位论文播要 的统筹基金支付费用：统筹基金人均支付超过封顶线前l o 位病种的 支付人数仅占住院总人数的1 6 1 。而统筹基金支付费用占支付总额 的1 8 3 0 。统筹基金支付费用影响因素最大的是住院天数：一级医院 统筹基金支付费用影响因素最大的是治疗转归；二级医院、三级医院 影响因素最大的是住院天数。 结论：住院病人住院总费用统筹支付占6 9 7 4 ，个人支付占 3 0 2 6 ；药品占统筹基金支付的构成比最高，为4 5 1 4 ；统筹基金 支付费用排在前五位的病种是：糖尿病、高血压、胆石病、肺的其他 疾病、慢性缺血性心脏病。前十位病种统筹基金支付费用占支付总额 的4 1 3 4 ，人均统筹基金支付超过封顶线的前十位病种的人数仅占 住院总人数的1 6 1 ，而统筹基金支付费用占支付总额的1 8 3 0 ；一 级医院统筹基金支付费用影响因素最大的是治疗转归，二级、三级医 院影响因素最大的是住院天数。 关键词：统筹基金；支付；费用；医疗保险：病种：病例分型； 堡圭兰堡堡壅 堡蔓 t h e p a y m e n ta n a l y s i so f s o c i a lm e d i c a li n s u r a n c ef u n d s f o rt h eu n i to fh u n a np r o v i n c ei n2 0 0 3 a b s t r a c t o b j e c t i v e ：t os t u d yt h es o c i a lm e d i c a li n s u r a n c ef u n dp a y m e n t f o rt h eu n i to fh u n a n p r o v i n c ei n2 0 0 3 e x p l o r et h ep r o b l e m st h a to nt h e p a y m e n t s c h e m eo fs o c i a lm e d i c a li n s u r a n c ef u n d 、i md i f f e r e n t p a y m e n t f o rt h ep u r p o s eo f s u g g e s ts t r e n g t h e nt h em a n a g e m e n t o fs o c i a lm e d i c a l i n s u r a n c ef u n d a n d p r o v i d et h ed a t af o rd r a wu ps o c i a lm e d i c a li n s u r a n c e p o l i c yi nh u n a np r o v i n c ei nt h ef u t u r e n 匝t h o d s ：t ou t i l i z et 1 1 ed a t ac o l l e c t e d b ym e d i c a li n s u r a n c e c e n t r a lo fh u n a np r o v i n c ei n2 0 0 3 ，a n ds o r td a t ab yu s i n gt h es p s s s o f t w a r e ( v e r s i o n1 1 0 、f o rs t a t i s t i c sa n a l y s i s r e s u i j s ：2l8 2 2 3a p p l i c a n t sw e r ei nf o rs o e i a lm e d i c a li n s u r a n c e i nt h eu n i to fh u n a n p r o v i n c ei n2 0 0 3 1 2 6 9 5 4w e r e m a l ea n df o r5 8 18 a n dt h er e s tw e r ef e m a l e t h ep e o p l ew e r e2 0 6 0y e a r so l dm a i n l y t h e i n - p a t i e n t s i n8l h o s p i t a l s o fo f f i c i a l c o n f e r r e df o rs o c i a l m e d i c a l i f l s u r a n c ep a y m e n tw e r e2l6 6 1 c o m p a m dw i t ht h et o t a lh o s p i t a l i z a t i o n s p e n d i n g t h ep a y m e n tc o s tf o rt h ei n p a t i e n t sw e r e6 9 7 4 a n dt h er e s t w a s p a i db y t h e m t h em o s tp a y m e n tc o s tf r o ms o c i a lr i s kp o o l i n gf u n d , w i t ht h e8 5 5 7 o ft o t a l a m o n gt h ei n 。p a t i e n t s 11 4 3 5w e r em a l ea n d w i t ht h e5 2 7 9 o ft h et o t a l t l l er e s tw e r ef e m a l e f r o mt h el e v e lo f h o s p i t a l s t h ei n - p a t i e n t si nt h et h i r d - l e v e lh o s p i t a l sw e r e6 3 0 8 o f t h e t o t a l ，1 6 7 6 i n p a t i e n t sw e r ei ns e c o n d 1 e v e lh o s p i r a i s ，a n d2 0 1 6 i n t h ef i r s t l e v e l h o s p i t a l s a m o n gt h ea g e sg r o u po fi n - p a t i e n t ，t h em o s t i n p a t i e n tw e r e6 0y e a r so l dw i t ht h e3 1 4 6 o f t o t a l 5 2 7 9 i n - p a t i e n t s w e r er e t i r e m e n t t h ep a y m e n tc o s tf o rt h ei n - p a t i e n t so fr e t i r e m e n tm o r e t h a nt h e i n p a t i e n t s o fo nj o b 1 1 1 e a v e r a g e c o s t p a y m e n t f o rt h e i n p a t i e n t s o fr e t i r e m e n tw a sm o r et h a nt h ei n p a t i e n t so fo ni o b t h e t h i r d l e v e lh o s p i t a lw a st h em o s ts o c i a lm e d i c mi n s u r a n c ep a y m e n tc o s t a m o n g a l lo ft h e h o s p i t a l s a n ds e c o n d l yp a y m e n t c o s tt ot h es e c o n d - l e v e l h o s p i t a l s 、t h el e a s tp a y m e n tc o s tt ot h ef i r s t - l e v e lh o s p i t a l s m i l ew i t h t h eh i g h e r l e v e lo f h o s p i t a l ，t h ep a y m e n t c o s to fs o c i a lm e d i c a li n s u r a n c e w a sm o r e t h ep a y m e n to ft i l e m s e l v e sw a sl o w e r t h et o t a lh o s p i t a l i z a t i o n i f 硕士学位论文摘要 s p e n d i n g 、t h ep a y m e n t c o s to fs o c i a lm e d i c a li n s u r a n c e 、t h ea v e r a g eo f h o s p i t a l i z a t i o ns p e n d i n g 、a v e r a g e d a yp a y t o t a lh o s p i t a l i z a t i o ns p e n d i n g w e r et h eh i i g h e s ti nt h et h i r d l e v e lh o s p i t a l s t h ep a y m e n tc o s tf o rd r u g s w a st h eh i g h e s ta n d4 5 1 4 o fa l lt h es p e n d i n g t h ep a y m e n tc o s t c l a s s i f i c a t i o no fd i s e a s et oa l lt h ei n - p a t i e n t sw a sd i f f e r e n t w i mt h e d i f f e r e n tc a s e m i x , t h ep a y m e n tc o s tf o rs e v e r i t yc a s ei sm o r et h a no t h e r s n i ei m p a c tf a c t o rf o rt h ef i r s t 1 e v e lh o s p i t a li si n - p a t i e n to u t c o m e ，f o rt h e o t h e rh o s p i r a i si st h ed a yo f h o s p i t a l i z a t i o n c o n c l u s l 0 n ：t h ep a y r m e n tc o s tf o rt h ei n - p a t i e n t sw e r e6 9 7 4 a n dt h er e s tw e r ep a i db yt h e m s e l v e s ，t h ep a y m e n tc o s tf o rd r u g sw a st h e h i g h e s ta m o n g a l lt h e s p e n d i n g ，t h e n u m b e ro ft h ed i a b e t e s 、 h y p e r t e n s i o n 、c h o l e l i t h i a s i s 、o t h e rd i s e a s eo fl u n g 、c h r o n i ci s c h a e m i c h e a r td i s e a s ei st h em o s t , t h en u m b e ro ft h ep a t i e n t sw h oa c c o u n t e df o r l a r g em e d i c a lp a y m e n to n l y1 6 1 ，w h i l et h ep a y m e n t c o s t1 8 3 0 ，t h e i m p a c t f a c t o rf o rt h ef i r s t l e v e lh o s p i t a li si n - p a t i e n to u t c o m e ，f o rt h er e s t h o s p i t a li st h ed a y o f h o s p i t a l i z a t i o n k e yw o r d s ：f u n d so fs o c i a lp o o l i n g ，p a y m e n t ，c o s t ，m e d i c a l i n s u r a n c e 。c l a s s i f i c a t i o no fd i s e a s e s ，c a s e m i x , i v 原创性声明 本人声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作 及取得的研究成果。尽我所知，除了论文中特别加以标注和致谢的地方 外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果。也不包含为获 得中南大学或其它单位的学位或证书而使用过的材料。与我共同工作的 同志对本研究所作的贡献已在论文中作了明确的说明。 作者签名：啵 i 日期：加矿年月占日 关于学位论文使用授权说明 本人了解中南大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权 保留学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的 全部或部分内容，可以采用复印、缩印或其它手段保存学位论文：学校 可根据国家或湖南省有关部门规定送交学位论文。 作者签名：研绎导师签所年c 月占日 硕士学位论文 刚舌 日u 吾 社会医疗保险是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险 费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗 保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度【1 1 。社会医疗保险基金是 社会医疗保险的物质基础，是通过各种方式筹集起来运用于社会医疗保险事业、 满足劳动者医疗需求的基金总和。社会医疗保险基金的来源渠道主要有：企业缴 费、劳动者个人缴费、政府财政资助、基金的投资收益。社会医疗保险基金的构 成主要包括个人医疗帐户基金、社会统筹基金、储备金、管理费等。 我国于1 9 9 9 年全面启动全国城镇职工医疗保险制度改革，改革的目标模式 是：适应建立社会主义市场经济体制和提高职工健康水平的要求，建立社会统筹 医疗基金和个人医疗帐户相结合的社会医疗保险制度，并使之覆盖城镇全体劳动 者。至2 0 0 4 年年底，全国参加基本医疗保险的人数为1 2 4 0 4 万人比上年末增 加1 5 0 2 万人。全年基本医疗保险基金收入l1 4 1 亿元，支出8 6 2 亿元，分别比上 年增长2 81 0 和3 1 6 0 。其中，统筹基金收入6 2 3 亿元，支出4 6 4 亿元，分别 比上年增长2 0 5 0 和2 2 5 0 ，年末基本医疗保险基金累计结存9 5 8 亿元，其中 统筹基金结存5 5 3 亿元，个人账户积累4 0 5 亿元睇j 。 社会医疗保险的基本原则之一是“以支定收，量入为出，收支平衡。略有节 余”，医傈基金的收支平衡是社会医疗保险正常运行的基础和客观要求。因此， 为了保持社会医疗保险的可持续发展，保险资金的筹集同然重要但更重要的是 要通过确定合理的支付方式、支付标准和水平，有效地控制保险费用的流出量， 使社会医疗保险基金的支出控制在一个适当的水平，以维持社会医疗保险基金的 收支平衡。世界各国实速社会医疗保险的实践证明，支付制度的改革与完善是控 制卫生费用的有效办法，维持社会医疗保险基金的收支平衡是社会医疗保险支付 的基本职能p l 。 随着城镇职工医疗保险的覆盖面逐步扩大，医疗费用的不断上涨和自付比例 的不断升高，参保人群、卫生行政部门、医疗保险部门等对医疗费用的敏感度和 关注度在日益增加。不同的人群从不同的角度。关注着医疗费用的支出与控制。 从个体患者的角度，人们会越来越关注所消费的医疗服务的效果( 成本一效果 ， 从社会角度。所有社会都面临稀缺资源下的经济学选择；如果把钱消耗在某一项 卫生保健服务上，你就无法把这部分钱用于其他卫生保健服务：从医疗保险方， 医疗保险部门希望能充分利用有限的资金为尽可能多的人群提供基本的医疗服 务i 因此，社会和人群会有越来越高的“购买价值”( 服务价格和服务结果的 硕士学位论文 结合体) 的需求，而卫生保健系统也会面临着越来越大的要求提供成本一效果比 良好的服务的压力。 据有关资料表明。1 9 9 3 年个人医疗支出占全国医疗支出的3 9 ，2 0 0 3 年个 人医疗支出则上升为6 18 ，这意味着政府和企业负担的医疗费用大幅度下降 了。然而，与此同时，全国范围内的医疗服务利用率也下降了。与1 9 9 3 年相比， 2 0 0 3 年医生的出诊率下降了1 0 ，平均住院时间由1 2 6 天下降为1 1 8 天。医疗 服务利用率下降了1 9 ，住院率下降了4 3 1 ”。 因此，如何保证医疗保险基金的合理支出满足不同人群基本医疗服务的需 求，真正实现“低水平、广覆盖、多层次、双方负担、统帐结合”为基本思路 的城镇职工基本医疗保险是目前的医疗保险改革所面临的热点问题。 本研究利用湖南省医疗保险中心2 0 0 3 年数据资料，来描述与系统分析医保 基金运行情况，发现其存在的问题与面临的矛盾。为加强医疗保险基金管理提供 相应的决策依据。 硕士学位论文 资料与方法 第一章资料与方法 1 1 研究资料 1 1 1 研究对象 本课题以2 0 0 3 年1 月一1 2 月湖南省省直单位8 l 家医疗保险定点医院的医 保住院病人为研究对象。同一个病人多次住院按照不同住院病人对待。 l 1 2 资料来源 本课题资料来源于湖南省医疗保险中心2 0 0 3 年数据资料。 1 1 3 编码体系 本课题引用的编码体系主要有：疾病编码- - i c d 9 l 甜。药品和诊疗项目编 码由湖南省医疗保险中心自行定义。 1 2 研究方法 将数据转化成s p s s 数据库并应用s p s s ( 1 lo ) 对资科进行统计分析。应 用构成比、频数分布对资料进行描述性分析，用多元线性逐步回归进行多囡桑分 析。 硕士学位论文资料与方法 1 3 研究路线 硕士学位论文资料与方法 1 4 几个重要概念 1 4 1 统筹基金是指由社会医疗保险管理机构统一支配，用于偿付被保险人生 病就医费用的基金。 1 4 2 个人帐户主要用于参保职工门诊就医购药的医疗费用以及住院医疗费用 的个人支付部分。 1 4 起付线 起付线方式是由社会医疗保险机构规定医疗费用支付的最低标准。起付标准 原则上控制在当地职工年平均工资的1 0 左右。起付标准以下的费用由个人帐户 或个人支付，超过起付标准以上的医疗费用由社会医疗保险机构支付川。 在湖南省直单位医疗保险基金的支付标准中。一级医院的起付线是4 0 0 元， 二级医院的起付线是7 0 0 元，三级医院的起付线是1 0 0 0 元。 1 4 4 最高限额保险( 封顶线) 最高限额保险方式也叫封顶线，是与起付线方式相反的费用分担方法，社会 医疗保险机构只支付低于封顶线以下的医疗费用，超出封顶线以上的医疗费用由 患者本人或其家庭支付n 。 最高封项线是按当地年平均工资的4 倍设定的，湖南省直单位统筹支付最高 封顶线标准是4 0 5 3 2 元。 1 4 5 大病支付 基本医疗保险参保人员在一年中使用基本医疗保险统筹基金，超过最高支付 限额至一定数额以下的医疗费用，通过统一筹资、调剂、支付和管理所实行的一 种对基本医疗保险补充的医疗保险办法。 按照湖南省直单位的支付标准，支付金额超过4 0 5 3 2 元的支付属于大病支 付，大病支付的最高封顶线是按当地年平均工资的1 2 倍设定的即1 2 万。 1 4 6 公务员、离体老千支付 根据1 9 9 8 年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，公务员 和离休老干在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策嘲。 1 4 7 病例分型 病例分型是依据患者的病情和相应基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普 通型c a ) 型、单纯急症型( b ) 型、复杂疑难型( c ) 型、复杂危重型( d ) 型 的分类规则【9 l 。 堡主兰垡堡奎堕墨 第二章结果 2 1 参保人员基本情况描述 2 1 1 年龄 2 0 0 3 年湖南省直单位参保人员共2 1 8 2 2 3 人，其中男性1 2 6 9 5 4 人，占参保 人数的5 81 8 ，女性9 1 2 6 9 人，占参保人数的4 1 ，8 2 。年龄具体分布( 见表2 1 ) 和( 图2 1 ) ，可见参保年龄主要集中在2 0 至6 0 岁组。 表2 1 湖南瘩直单位参保人员年龄情况 年龄组兰型一 合计 男性女性 1 93 2 45 0 78 3 9 2 0 1 6 9 1 11 5 4 8 03 2 3 9 1 3 d 一3 3 6 7 72 5 3 3 55 9 0 1 2 4 0 2 6 1701 9 8 7 54 6 0 4 5 s o 一1 9 8 3 51 4 3 1 83 4 1 5 3 6 0 2 1 4 0 71 2 1 2 53 3 5 3 2 7 0 7 5 0 83 0 9 91 0 6 0 ) 801 1 i95 2 51 6 4 4 合计i 2 6 9 5 4 9 1 2 6 92 1 8 2 23 入数7 0 0 0 0 6 0 0 0 0 5 0 0 0 0 4 0 0 0 0 3 0 0 0 0 2 0 0 0 0 10 0 0 0 0 8 0 年龄组 图2 1 湖南省直单位参保人员年龄情况 6 硕士学位论文 螽果 2 1 2 单位性质构成 从单位性质来看，2 0 0 3 年湖南省直单位参保人数最多的是事业单位，占总 参保人数的6 8 5 9 ，其次是企业单位。省直单位参保人数最少的单位是社会团体， 仅占总参保人数的0 2 3 。( 见表2 2 ) 表2 2 参保人员单位性质构戍情况( ) 2 2 住院病人一般情况 2 2 1 性别构成 2 0 0 3 年省直单位医保住院病人有2 1 6 6 1 人，其中男性h 4 3 5 人，占住院病 人总数的5 2 7 9 ，女性1 0 2 2 6 人，占4 7 2 1 。从医院级别来看，三级医院的住 院病人占住院总人数的6 3 0 8 ，二级医院的住院病人占1 6 7 6 ，一级医院的住院 病人占2 01 6 。住院病人性别构成见( 表2 - - 3 ) 表2 3住院病人性别构成( ) 2 2 2 年龄构成 从住院病人的年龄来看，6 0 一岁组的住院病人总数最多，占住院病人总数的 3 1 4 毋；其次是5 0 一岁组的住院病人占1 8 3 4 。从医院级飘来看，一级、二 级、三级医院住院病人年龄最多的均是6 0 一岁组。住院病人年龄构成情况见( 表 2 4 ) 和( 图2 2 ) 。 7 硕学位论文结果 表2 4住院病人年龄构成( ) 年龄组一级医院二级医院三级医院合计 人数450 0 4 0 0 0 35 0 0 3 0 0 0 2 50 0 2 0 0 0 l5 0 g lo d 0 50 0 0 图2 - 2 各级医院住院病人的年龄情况 2 2 3 在职与退休情况 级医院 级医院 级医院 除去缺失值，2 0 0 3 年省赢单位医保住院病人中，有5 2 7 9 ( 1 1 1 5 0 2 11 2 3 ) 的 住院病人是退休人员，各级医院住院病人的退休与在职情况( 见表2 5 ) 。 表2 5住院病人在职与退休的构成情况( ) 医院级别在职 退休 合计 一级医院 13 8 4 ( 13 8 日)1 7 s 8 ( 16 0 3 )3 1 7 2 ( 15 日2 】 二级医院1 3 9 9 ( 1 4 ，d ”1 7 孙16 。0 3 )3 1 8 6 ( 1 5 0 9 ) 三级医院7 1 9 0 ( 7 2 0 9 )7 5 7 5 ( 6 7 9 4 )1 4 7 6 5 ( 6 9 9 0 ) 合计9 9 7 3 ( 1 0 0 0 0 )1 1 1 5 0 1 0 0 0 0 ) 2 1 12 3 ( 1 u 0 0 0 ) 8 硕士擎往论文 结果 2 2 4 职业状况 不冠鹤职业和工作环境影响入 f j 医疗服务粕忍的行为。除去缺失值，事业单 位的住院人数占住院总人数的5 6 8 5 ，这与事业单位的参保人数最多有一定的 关系。从各级医院不同职业住院病人的构成情况来看，一级、二级、三级医院均 是事业单位的住院病人最多。一级医院事业单位住院人数占住院总人数的 4 86 6 二级医院事业单位住院人数占4 4 o 三级医院事业单位住院人数占 6 2 4 9 。住院病人的职业分布情况依次是：事业、其它、行政、企业、社会团体。 ( 见表2 - - 6 ) 。 表2 6 住院病人职业构成( ) 2 3 医保基金支付情况描述 2 0 0 3 年省直单位医保住院病人统筹基金支付费用和个人支付费用情况( 见 表2 7 ) ；统筹基金支付费用占住院总费用的6 9 ，7 4 ，个人支付占3 0 2 6 。 表2 - 7 统筹基金支砖和个人支盼赍愿构成( 1 赍用名称金顿( 万元) 统筹基全支付 i2 7 7 1 4 1 个人支付 5 5 4 1 6 4 合计l 8 儿3 0 5 构成比( ) 6 9 7 4 3 0 2 6 1 0 0 0 0 2 3 1 统筹基金支付费用的频数分布 统筹基金支付费用的频数分布 见表2 8 ) 和( 图2 一) ) 。支付人数主要集 中在5 0 0 0 元以下，5 0 01 1 0 0 0 0 元，1 0 0 0 1 1 5 0 0 0 元，1 5 0 0 1 2 0 0 0 0 元四个费 用组。统筹基金支付费用的频数分布呈偏态分布。 9 硕士学位论文结果 表2 - 8统筹基金支付费用的频数分布表 组段( 元】支付的人数 一 一一一-一 50 0 0 18 7 9 合计2 1 6 6 1 人敷1 0 0 00 s0 00 0 0 0 0 40 00 200 0 0 萝萝笋笋芦笋笋萝笋声 图2 3统筹基金支付费用酌频数分布 0 兀 硕士学位论文 2 3 2 统筹基金支付方式的费用构成 统筹基金的支付方式包括以下四种：统筹支付、犬病支付、公务员支付、离 休老干支付。公务员和离休老干在参加基本医疗保险的基础上，享受其他的医疗 补助政策。因此在支付方式和支付费用上区别于普通参保人。四万元以下的支付 金额属于统筹支付，支付金额超过四万元直接进入大病支付。结果显示统筹基金 支付的各种支付方式中，统筹方式支付比例最高占支付总额的9 55 7 ，其次 是大病支付方式、公务员支付方式，支付比例最低是离休老干的基金支付，仅占 支付总额的0 4 6 。( 见表2 9 ) 表2 - 9 几种支付方式的支付费用构成 2 3 3 在职与退休人员统筹基金支付情况 在职与退休人员统筹基金支付情况，退休人员的统筹基金支付总费用和人均 支付费用均高于在职人员。不同就业状况统筹基金支付费慝三级医院明显高于二 级、一级医院。其中，在职人员在三级医院中的支付费用占在职人员总支付费用 的8 1 2 5 。退休人员在三级医院的支付占退休人员总支付费慝的7 97 7 ( 见表 2 一1 0 ) 。 表2 1 0 在职与退休人员支付费用构成( ) 2 3 4 公务员统筹基金支付情况 不同级别公务员的统筹基金支付费用有差异。一般公务员的支付人数最多， 支付费用总额最高；省缀公务员的人均支付费用高于厅级公务员和一般公务员。 同一级别的公务员，三级医院的支付费用最高。( 见表2 1 1 ) 。 硕士学位论文 结果 表2 1 1 公务员统筹基金总支付费用及人均支付费用 公务员级别医院级别支付人数 总支付费用( 万元) 人均支付费用( 元) 省级 厅级 三级医院 合计 一级医院 二级医院66 ，2 8 三级医院 l702 0 9 0 9 合计2 6 12 5 2 0 3 一级医院 3 8 714 4 3 7 二级医院 9 06 0 6 6 三级医院 9 901 120 0 5 台计1 4 6 7j3 2 5 0 8 公务员统筹基金支付费用的构成情况表明，一般公务员的支付费用构成最 高，占公务员支付的8 3 1 4 ；省级公务员支付的人数最少，支付费用构成最低， 仅占公务员支付的10 4 9 6 。( 见图2 4 ) 叵叵亟圃至至 图2 4不同级别公务员统筹基金支付费用构成 2 3 5 不同职业统筹基金支付情况 不同职业状况统筹基金支付费用结果表明，事业单位支付费用最高。事业单 位在一级医院的支付金额占支付总额的5 52 7 ，二级医院占6 00 5 三级医院 中占6 4 6 0 。这与各级医院事业单位的住院病人最多有一定的关系。不同职业统 筹基金人均支付费用均不同。( 见表2 一1 2 。图2 5 ) 堡主兰垡堡茎 笪墨 _ - _ - _ - _ _ 。_ _ _ _ _ _ _ _ 。- 。_ - 。- _ _ _ 。_ _ 。_ _ _ - _ _ _ _ 。- 。_ _ _ _ _ 。_ _ _ _ _ 。_ 。_ 。_ 。- - _ _ _ _ - 。_ _ _ _ _ - - _ - - - 。- 。- _ _ _ _ 。- - 。_ _ - 。- 。_ k 表2 12 不同职业统筹基金支付费用构成( ) 一级医院二级医院 三级医院 职业分类：二；：- i ：- 忑夏夏i 五：磊i - i i ：- 艾j j i r ：再：二：j 面 t 兀jl 兀j ( 元) 企业3 3 9 0 ( 3 8 8 )2 8 7 3 12 16 1 17 ( 1 0 0 9 ) 3 9 5 0 2 6 1 3 3 8 ，9 9 ( 13 ，0 ) 6 6 5 1 6 9 行政 1 3 6 3 2 ( 1 5 6 2 )2 0 6 2 3 88 1 8 8 ( 5 13 )5 2 8 2 6 9 1 4 5 7 5 2 ( 1 4 1 5 ) 7 6 5 5 叫 事业4 8 2 4 6 ( 5 5 2 7 ) 2 5 10 2 2 9 5 9 0 4 ( 6 0 0 5 ) 6 5 2 4 0 9 6 6 5 4 0 0 ( 6 4 6 0 ) 7 9 6 5 0 5 社会团体0 ，5 0 ( o 0 5 ) 4 9 3 8 1 3 1 1 0 ( o 0 7 )13 7 7 8 5 2 0 5 4 ( 0 2 0 )6 8 4 5 4 4 其他2 1 9 8 0 ( 2 5 1 8 )1 7 6 1 2 13 9 3 7 9 ( 2 4 6 6 )3 0 2 9 i2 9 3 0 0 0 ( 8 0 5 )7 7 7 1 5 6 舍计8 7 2 9 8 ( 1 0 0 0 ) 2 2 10 0 9l5 9 6 9 3 1 0 0 0 ) 4 7 7 9 9 5 1 0 3 0 1 4 5 1 0 0 o )7 7 0 5 17 图2 5 不同职业统筹基金支付费用构成 2 4 各级医院统筹基金支付情况 三级医院统筹基金支付费用总额最高，其次是二级医院，最低是一级医院。 但是统筹基金支付占住院总费用构成的顺序相反。一级医院统筹基金支付的构成 是8 03 0 ，二级医院是7 4 3 9 三级医院是6 8 3 2 医院级别越高，统筹基金支 付费用占住院总费用的构成越低个人支付的费用构成越高。( 见表2 1 3 ) 表2 一1 3 统筹基金支付和个人支付费用构成 硕士学位论支 结果 2 4 1 不同支付方式的支付费用 统筹支付、大病支付、公务员支付、离休老干支付均是在三级医院支付费用 最高。( 见表2 1 4 ) 表2 一i4 不同支付方式统筹基金支付费用( 万元) 2 4 2 支付的次均费用、日均费用 次均费用是指在一定时期内( 通常指一年) 平均每个出院病人住院费用，即 在这期间所有出院病人住院费用总和除以出院病人人次，通常用来反映医院的收 费情况及病人负担。( 见表2 1 5 ) 平均床日住院费用是指一定时期内( 通常指一年) 出院病人平均每个住院目 费用，即用这期间所有出院病人住院费用总和除以出院病人住院日的总和，能够 反映出住院病人每个住院目的费用负担，也是考核医院住院费用的重要指标。结 果显示，三级医院的住院总费用、基金支付费用、次均费用、平均床日费用最高。 其次是二级医院，最低是一级医院。( 见表2 1 6 ) 表2 一1 5 各级医院的次均费用 表2 一1 6 各级医院的平均床日费用 住院总费基金支平均床日费用 医院级别 用( 万元) 付费用( 万元)住院费用( 元)支付费用( 元) 一级医院 i 0 8 7 0 2 8 7 2 9 8 1 9 0 5 41 4 4 9 9 二级医院2 14 6 7 5 1 5 9 6 9 8 2 6 8 932 0 0 0 6 三级医院 1 5 0 7 9 2 81 0 3 0 1 4 5 5 2 9 9 3 3 6 2 0 2 合计183 l3 0 5 i27 7 i 4 1 43 i 3 l3 0 0 8 0 4 硕士学位论文结果 2 4 3 支付费用的构成 由表2 一1 7 可知统筹基金支付费用构成为药品支付构成最高，占总支付费 用的4 5 1 4 。一级医院药品支付构成最高，占支付总额的7 3 6 2 9 6 ：二级医院药品 支付占4 8 7 2 ；三级医院药品支付占4 6 7 3 。医院级别越高t 药品支付构成越低。 一级医院的一般检查费支付构成高于特殊检查费，占支付总额的1 4 8 7 ，特 殊检查费占9 6 0 。二级医院和三级医院中，特殊检查费的支付构成高于一般检 查费，但两者的支付构成在二级医院中差异不明显。二级医院中特殊检查费的支 付构成是2 2 8 2 ，一般检查费是2 0 6 0 。三级医院中一股检查费与特殊检查费支 付构成有一定的差异，三级医院特殊检查费支付构成占：曼付总额的2 3 ，4 5 9 6 ，一般 检查费占1 5 4 0 。 一觳检查费1 2 9 8 5 1 4 8 73 2 8 9 82 0 ，6 0 特殊检查费 9 3 8 1 9 6 03 6 4 4 12 2 8 2 材料费 2 3 6 0 273 5 4 72 7 2 手术费 6 9 4 0 7 95 4 3 83 4 0 床位费 7 3 0o ，8 4 3 4 4 42 ，1 6 1 6 3 3 7 1 2 4 8 7 3 3 6 6 6 0 5 6 3 5 7 8 2 2 2 6 9 1 5 4 0 2 3 4 5 6 2 8 6 0 0 2 1 0 2 0 9 2 5 4 2 9 3 5 5 4 7 0 3 8 8 6 9 7 0 9 2 6 4 4 2 1 5 s 6 2 4 1 5 6 4 7 6 1 7 2 1 6 苎竺塞! ：! ! ! ! ：! ! ! ：! ! ：! ! ：! ! ! ：! ! ：竺旦竖 2 4 4 不同支付方式在不同支付段的支付 统筹二级医院 三级医院 一级医院 大病二级医院 三级医院 一级医院 公务员 二级医院 三级医院 禹休老干二级医院 4 9 6 0 9 2 1 9 5 9 6 4 2 7 3 5 4 4 8 4 8 1 5 0 5 1 8 7 9 2 8 6 1 5 6 0 3 7 1 6 1 5 0 3 7 2 8 5 4 7 4 80 3 5 4 6 6 1 一 一3 2 3 8 8 4 0 7 5 17 2 3 2 2 5 6 2 1 3 4 5 6 2 5 5 8 一 一 一j o o m o l o 0 硕士学位论文 从表2 一1 9 可知，统筹支付方式集中在0 - - 4 0 5 3 2 元( 最高封项线) 段支付： 而大病支付在4 0 5 3 3 元( 最高封顶线) 一1 2 万元段支付；因为在医疗保险政策中， 支付金额在4 0 5 3 2 元( 最高封顶线) 以下的属于统筹支付，支付金额超过4 0 5 3 2 元( 最高封顶线) 直接进入大病支付。统筹支付在0 3 0 0 0 段的支付占统筹支付 金额的2 8 9 6 ，3 0 0 l 1 0 0 0 0 段的支付占支付金额的3 3 1 2 。t 0 0 0 1 4 0 5 3 2 元 的支付占支付金额的3 7 9 2 。 公务员支付在0 3 0 0 0 段的支付占支付金额3 48 4 ，3 0 0 1 1 0 0 0 0 段的支付 占3 2 4 3 ，1 0 0 0 1 4 0 5 3 2 元的支付占2 04 9 ，4 0 5 3 3 元1 2 万的支付占1 2 2 4 。 离体老干在0 3 0 0 0 段的支付占支付金额1 7 6 0 ，3 0 0 1 1 0 0 0 0 段的支付占 3 4 3 8 ，1 0 0 0 1 4 0 5 3 2 元的支付占3 9 5 5 ，4 0 5 3 3 元1 2 万的支付占8 4 7 。 统筹支付方式、大病支付方式、公务员支付方式在一级、二级、三级医院中 都有支付，离休老干支付方式在二级、三级医院中有支付。 表2 1 9 统筹基金不同支付方式在不同支付段的支付费用( 万元) 2 5 统筹基金病种支付情况分析 2 5 1 前十位病种支付情况 每个病种所消耗的医疗资源、所需的医疗费用各不相同。有研究显示病种构 成是影响医疗费用的重要因素嘲。将省直单位医保住院病人按照主要诊断的 i c d 一9 三位数类目进行统计，住院病人前l o 位病种的统筹基金支付情况及人均 支付费用( 见表2 2 0 ，表2 2 1 ) 。 硕士学位论文 结果 表2 2 0前l0 住病种统筹基金总支付费用及人均支付费用 排住 c d - 9 类目疾病名称藕例数总支付费用( 万元) 人均支付费用( 元) l2 50糖尿病7 4 46 8 4 7 9 9 2 0 4 1 8 24 0 i 高血压 7 3 76 6 5 6 79 0 3 1 1 l 35 7 4胆石病6 6 553 1 6 2 7 9 9 4 3 2 45 1 8 肺的英他疾病 6 437 8 6 9 4 1 2 2 3 8 4 9 54 1 4其他慢性缺血性g 脏病6 0 36 1 3 6 31 0 1 7 6