（社会保障专业论文）医疗保险费用控制研究.pdf

摘要 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定确立了个人账户和社 会统筹相结合的模式，这种新的模式使习惯于个人免费治疗的公费医疗患者与劳 保医疗患者，有了费用节约意识。同时新翩度的推行也使医疗保险的覆盖面得到 了一定的扩张。但由于医疗保险的复杂性，国家尽管采取了一系列的积极措施， 个人医疗费用支出在医疗总费用中所占的比重仍呈现逐年增长的趋势。据有关调 查资料表明，在社会保险五大项目中，老百姓对医疗保险的认可程度偏低。医疗 费用支出的过快增长，不得不让人重新思考卫生费用控制到底在哪些环节出现了 问题。其原因值得我们从理论的角度进行探讨和分析。 医疗费用控制是一个世界性的难题，世界各国也纷纷在对自己的医疗服务和保 险制度进行改革，他们在实践中积累的许多费用控制经验也值得我们借鉴。本文 试图从医疗保险运行模式的取向和卫生总费用上涨的态势变化以及费用上涨的原 因分析等方面入手，寻求我国医疗保险运行过程中多方主体运行的制衡机制，从 而找到一些行之有效的解决措施。文中运用卫生经济学理论和心理学理论，对卫 生费用上涨的原因进行了分析，并采用了理论与实践相结合的方法，结合国际经 验，运用实证数据和大量的文献检索，分析了我国医疗费用控制存在的问题，并 提出了今后改革的建议。 医疗保险的形成是一个逐渐产生、发展、完善的过程。它主要经历以下几种 形式：早期的保医合一或保医分离的医疗保险模式，进而形成三方联接，“单向” 关系的医保形式，再而形成多种模式的四方关系。如“补供方”模式，“补需方” 模式和“混合”型模式。同时随着医疗保险模型的复杂化，医疗保险系统也逐渐 复杂化。医疗保险方、被保险方、医疗供给方和管理方组成了医疗保险基本运行 系统。由于四方模型所采用的组织形式不同，制约方式不同，运作的具体模式也 不同，因而有可能通过他们之间的相互制衡达到控制医疗费用的目的。在四方模 式中，医疗费用的有效控制可以影响被保险人的纳税额、政府对保险人的拨付额 以及保险人对被保险人的偿付比率等，并有利于卫生总费用的宏观控制和医疗保 险系统的平稳运行。 由于卫生总费用是衡量一个国家卫生投入总量的重要指标，而卫生总费用占 g d p 的比例反映了国家卫生投入的深度。本文从宏观和微观的角度，对我国卫生 总费用占g d p 的比重与政府卫生支出占g d p 的比重呈现出方向相反的变动趋势， 进行了原因分析。同时通过医院的人日均住院费数据统计，反映了厅局级以上干 部的人日均住院费用大大高于一般人群的不合理性。本文还引入了卫生费用收入 弹性概念，通过各国间卫生费用收入弹性的对比，说明控制卫生经费上涨己成为 当务之急。 本文还从需方、供方、政府、医疗保险制度本身四个角度对卫生费用上涨作 了一般分析。首先从需方的角度，着重分析人口增长、老龄化、保健需求增加、 环境污染、疾病谱的改变等医疗需求增加所造成的费用正常上涨，以及由于道德 损害、搭便车的行为、伦理学与经济学冲突所造成的终末期患者的临终治疗费用 高涨等原因造成的费用非正常上涨。其次从供方的角度，分析由于医疗技术革命、 医疗服务成本上升诱发的具有双重效应的费用上涨以及由于非合理用药和收费、 医疗市场的诱导性需求、供方的技术垄断所导致的不合理的费用一l 涨，并对其进 行了经济学和心理学分析。再次从医疗保险制度本身出发，分析由于医疗保险的 覆盖面窄，缺乏强有力的监管机构，导致监督管理成本的增加所带来的费用上涨， 并阐述由于基本医疗保险药品和诊疗目录更新不及时，医药卫生体制中的某些不 合理因素导致个人支出比重在卫生总费用中所占的比重逐年递增的不合理现象。 同时指出医疗保险统筹基金支付和医院的医疗服务项目的收费标准不能有效对 接，为不规范操作留下了空间。最后从政府的角度，分析资源配置不合理和公共 卫生被削弱引发的费用上涨。财政投入的严重不足，导致我国卫生资源成“倒三 角”分布，公共卫生职能被大大削弱，公共卫生部门疏于地方病和传染病的防治。 与此同时，政府对卫生事业人才培养规划的缺乏则造成了双向转诊困难，导致患 者就医成本提高。而政府管理功能的缺位，则导致了医保多方运行效率低下、成 本增加。 本文最后通过对德国、美国、日本等发达国家经验的借鉴及对全文的总结分 析，提出了控制我国医疗保险费用上涨的若于政策建议。笔者认为政府应转变职 能，以中介及仲裁角色处理各方面的利益矛盾，并利用财政手段控制医疗费的供 给量，加强人才培养规划的配套改革，完善法制建设，以达到减少社会成本的目 的。同时认为应完善基本医疗保险药品目录，及时更新用药目录，建立监控体系， 重视预防，对制度不断进行完善。在深化医院改革方面，笔者认为应启动医疗服 务补偿机制，鼓励多元化办医，在服务提供者方面尤其要加强医疗服务提供者的 行为控制，以获得优质的医疗服务。要配合政府改革，加强医疗卫生监管，建立 双向畅通的转诊制度，使居民能获得方便快捷的医疗服务，并达到降低医疗费用 的目的。面对居高不下的药品费用，笔者认为应逐步分批次进行改革，先完善医 院药品收支两条线暂行管理办法，确定药品费用，再以抗生素为切入口控制药价， 最后，探索新的供药途径，并对定价机制进行引导和干预。 控制医疗费用是医疗保险制度改革的核心问题，它关系到医疗保险制度改革 能否成功。本文提出的以上若干措施旨在能够控制医疗费用的快速上涨，为中国 医疗保险改革的顺利进行拓平道路。 关键词：医疗保险 费用控制支付方式 2 a b s t r a c t t h em e t h o da b o u ts e t t i n gu pf u n d a m e n t a lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mt 0 rs t a f fa n d w o r k e r so fc i t i e sa n dt o w n si sa d o p t e d , w h i c hc o m b i n e ss o c i a lu n i f i e dr a i s i n ga n d p e r s o n a la c c o r n ts y s t e m t h i sk i n do fn e wm o d ei l a k e st h o s ep e o p l ew h oa c c u s t o m e d t o 台ep u b l i ch e a l t hs e r v i c ea n dl a b o rh e a l t h 翱椭c eh a v et h ec o n s c i o u s n e s so fs a v i n g t h ee x p e n s eo fm e d i c a li n s u r a n c e i nt h em e a n w h i l e ，t h en e ws y s t e ma l s oe x p a n d st h e c o v e r a g eo f m e d i c a li n s u r a n c e b u to w i n gt ot h ec o m p l e x i t yo f m e d l e a li n s u r a n c e 小e r a t i oo f p e r s o n a le x p e n s e so f m e d i c a lh e a l t ht ot o t a lh e a l t hc o s ti sr i s i n gy e a rb yy e a r ， d e s p i t eas e r i e so f p o s i t i v em e a s u r e m e n te d o 牟e db yt h eg o v e m m e m i ti ss h o w ni nt h e r e s e a r c hp a p e r st h a t ，a m o n gf i v ei t e m so fs o c i a li n s u r a n c e ，m e d i c a li n 承h 船c ei sa g r e e d i nal o wl e v e l t h es o a r i n go ft h ee x p e n s eo fm e d i c a li n s u r a n c em a k e sp e o p l ep o n d e r a g a i nw h a ti sw r o n gi nt h ee x p e n s ec o n t r 0 1 t h a ti sw o r t hb e i n gr e s e a r c h e df r o mt h e t h e o r yp o i n t t h ec o s tc o n t r o lo fm e d i c a li n s u r a n c ei saw o r l d w i d ep r o b l e mm a n yc o u n t r i e s h a v er e f o r m e dt h e i rm e d i c a ls y s t e m , a n dw cc a nu s et h e i re x p e r i e n c e 硒r e f e r e n c e t h i s a r t i c l et r i e s 幻d i s c o v e rt h eb a l a n c em e e h a r t l s r no fm u t t i d i r e e f i o n a ls u b j e c t sc i r c u l a t i o n o f u r e d i c e li n s u r a n c ei no u rc o u n t r y t h r o u g ha n a l y z i n gt h ev a r i a t i o n sa n dr e a s o n so f t h e t o t a lh e a l t hc o s tr i s i n g , t h i sa r t i c l ew a n t st 0f m ds o m ee f f e c t i v em e a s u r e st os o l v et h e p r o b l e mf r o mt h eo r i e n t a t i o no fc i r c u l a t i o nm o d ei nm e d i c a li n s u r a n c e t h i sa r t i c l e b o i r o w st h e o r i e sf r o mp s y c h o l o g ya n dh e a l t he c o n o m i e sa n du s e si tt oa n a l y z et h e r e a s o n so ft h eh e a l t h c o s tr i s i n g i ts t u d i e st h i s p r o b l e mb o t ht h e o r e t i c a l l ya n d e m p i r i c a l l y0 nt h eb a s i so f al o to f s c i e n t i f i cd a t a , d o c u m e n tr c e i e v a l sa n di n t e r n a t i o n a l e x p e r i e n c e ，t h e ni t p u tf o r w a r ds o m es u g g e s t i o n t h ef o r m a t i o no f t h em e d i c a li n s u r a n c ei sag r a d u a lp r o c e s s i tg o e st h r o u 曲f o u r p h a s e s a tf i r s tt h em o d eo fm e d i c a lh 墙r a n c eu n i t e di n s u r e sa n dd o e t o r si n t oo n eo r s e p a r a t e dt h e m ，s e c o n d l y ，i tb e c a m et h r e e s q u a r ec o n n e c t i o nw i t hs i n g l ed i r e c t i o n , a n d t h e ni tf o r m e df o u rs q u a r e sw i t hv a r i o u sm o d e s s u c ha st h em o d e o f c o m p e n s a t i n gf o r p r o v i d e r ，o ro n eo f c o m p e n s a t i n gf o rh o l d e ro f m e d i c a li n s u r a n c e ，o ro n eo f m i x i n gu p t h ea b o v ea tt h es a m el i m e ，w i t ht h ec o m p l e x i t yo f t h em o d eo f m e d i c a li n s u r a n c e ，t h e m e d i c a li n s u r a n c es y s t e ma l s ob e c a m ec o m p l i c a t e d m e d i c a li n s u r a n c ep r o v i d e r ，h o l d e r o fm e d i c a li n s u r a n c e ，m e d i c a lt r c a l a ”n e n t s u p p l ys i d ea n dt h ep e r s o no 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r t i c l ea l s oa n a l y z e st h er i s i n go f h e a l t he x p e n d i t u r ef r o mf o u rp o i n t so f v i e w s ： t h eh o l d e ro fm e d i c a li n s u r a n c e ，t h eh e a l t hi n s u r a n c es y s t e m ，m e d i c a l 打咖e 呲 s u p p l i e r sa n dg o v e r n m e n la tf i l 4 s t , f r o mt h eh o l d e ro fm e d i c a li n s u r a n c ep 。缸，i tp u t g r e a te m p h a s i so na n a l y z i n gt h e “：a s o n sc a u s e db yt h ep o p u l a t i o ni n c r e a s i n g , t h ea g e d ， h e a l t hc a r ed e m a n dr i s i n g , e n v i r o n m e n tp o l l u t i o n , d i s e a s es p e c 缸u me h a n 塔i n g , m o r a l 两t i l e s ，f r e er i d e r s ，t h ec o n f l i c t 州me c o n o m i c sa n de t h n i c sw h e nw ea r eg o i n gt ot r e a t t h ed y i n gp a t i e n t s s e c o n d ，f r o mt h ep m v i d e r sp o 缸o f v i e w i ta n a l y z e st h ed u a le f f e c t o fc o s ts o a r i n gf r o mm e d i c a ll y c a t m e n tt e c h n i q u er e v o l u t i o n ，a n 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yc a n th ec o n n e c te f f e c t i v e l yw i t ht h ei t e mo fh o s p i t a l s m e d i c a lt r e a t m e n ts e r v i c ec h a r g i n g ，w h i c hl e a v e st h er o o mf o ri r r e g u l a ro p e r a t i o n f i n a l l y ，f r o mt h eg o v e r n m e n t sp o i n to fv i e w ，t h ed i s t r i b u t i o no fr e s o si si r r e g u l a r t h ep u b l i ch e a l t hi sw e a k e n e d ，a n dt h i ss i t u a t i o nc a u s e dt h ec o s ts o a r i n g t h es h o r t e n e d 4 f i n a n c ef u n dm a k e st h ea l l o c a t i o no fr e s o u r c e sb e c o m eo p p o s i t et r i a n g l ea n dw e a k e n s t h ef o n c t i o no fs a n i t a r y t h es a n i t a r yd e p a r t m e n tn e g l e c t si np r e v e n t i n gt h ei n f e c t i o u s d i s e a s e sa n dc u r i n gt h el o c a ld i s e a s e s t h el a c ko fe x p e r tt r a i np r o g r a m sc a u s e dp a t i e n t f l o w i n gi nd o u b l ed i r e c t i o nd i f f i c u l t ya n dt h ec o s te x a l t a t i o n a b o v ea l l ，t h el a c ko f g o v e r n m e n tm a n a g e m e n tc a u s e dt h ei n e f f i c i e n c ya n dc o s ti n c r e a s e t h r o u g hb o r r o w e de x p e r i e n c e f r o mg e r m a n y ，t h eu n i t e ds t a t e s ，j a p a ne t c ， s u m m i n gt h ef u l lt e x t ，t h i sa r t i c l ep u t sf o r w a r ds o m es u g g e s t i o nt oc o n t r o lt h ei n c r e a s e o fh e a l t hi n s u r a n c ec o s t i ta g r e e st h a tt h eg o v e r n m e n ts h o u l dc h a n g ei t sf u n c t i o na n d a c ta sm e d i at od i s p o s e db e n e f i tc o n t r a d i c t i o na n dm a k eu s eo f t h ep u b l i cf i n a n c em e a n s t oc o n t r o lt h es u p p l yo fm e d i c a lt r e a t m e n tf e e ，e n h a n c et h ep r o g r a mr e f o r mt oe d u c a t e t h ek i t ，p e r f e c tl e g a ls y s t e md e v e l o p m e n t s ，t h e na t t a i nt h ep u r p o s eo f t h ed e c r e a s es o c i a l c o s t a tt h es a m et i m et h eg o v e r n m e n ts h o u l dp e r f e c tt h ec a t a l o g u eo fb a s i cm e d i c a l d r u g sf o rh e a l t hi n s u r a n c e ，e s t a b l i s has u p e r v i s i n ga n dc o n t r o l l i n gs y s t e m ，a t t a c h i m p o r t a n c et op r e c a u t i o n ，a n dc o n t i n u et op e r f e c tt h es y s t e m i nd e e p e n i n gt h eh o s p i t a l r e f o r m ，t h eg o v e r n m e n ts h o u l ds e tu pt h em e c h a n i s mt oc o n t r o lt h es e r v i c ep r o v i d e r s b e h a v i o ra n de n c o u r a g et h e mt ob u i l du ph o s p i t a l sf o rd i f f e r e n tp a r t si no r d e rt og e tt h e s u p e r i o rq u a l i t yo fm e d i c a lt r e a t m e n ts e r v i c e i na c c o r d a n c e 、i t l lt h eg o v e r n m e n t r e f o r m ，w es h o u l ds t r e n g t h e nt h es u p e r v i s i o n , e s t a b l i s ht h ed u a ld i r e c t i o nf l o w i n g s y s t e m ，s ot h er e s i d e n t sw i l lg e tt h ec o n v e n i e n c ea n df a s tm e d i c a ls e r v i c e sa n dc u td o w n t h ec o s t i nd e a l i n gw i t l lt h eh i g hm e d i c i n ec o s t t h ew r i t e rb e l i e v e st h er e f o r ms h o u l d s t e pb ys t e p f k s f l y ，w ec a r lp e r f e c tt h em e t h o dt h a tt h ep a ya sg oi nt w ol i n e s ，m a k e s u r et h ep r i c e so fd r u g s ，a n dc o n t r o lt h ep r i c co fd r u g sf r o ma n t i b i o t i cd r u g s f i n a l l y ， r e s e a r c hf o rn e wp r o v i d e r sr o u t i n ef o r d r u g s ，c o n d u c ta n di n t e r f e r ew i t l lt h e p r i c e - f o r m i n gm e c h a n i s m t h ec o r eo fh e a l t hi n s u r a n c es y s t e mr e f o r mi st oc o n t r o lm e d i c a le x p e n s e s i t r e l a t e st ot h es u c c e s so f t h er e f o r mo f h e a l t hi n s u r a n c es y s t e mi nc h i n a s o m em e a s u r e s m e n t i o n e di nt h et e x ta r eu s e dt oc o n t r o lt h er a p i di n c r e a s eo fm e d i c a le x p e n s e sa n d m a k et h er e f o r mo fc h i n e s eh e a l t hi n s u r a n c ep r o c e e d s u c c e s s f u l l y k e yw o r d s ：h e a l t hi n s u r a n c eh e a l t he x p e n d i t u r ec o n t r o l p a y m e n tm e t h o d s 5 独创性声明 y 8 9 7 9 5 2 本人郑重声明：所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究 工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的 地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写的研究成果，也不包含 为获得江西财经大学或其他教育机构的学位或证书所使用过的材料。 与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确 的说明并表示了谢意。 签名：罢量挞：日期：兰! ! ：! ! ：! ! 关于论文使用授权的说明 本人完全了解江西财经大学有关保留、使用学位论文的规定，即： 学校有权保留送交论文的复印件，允许论文被查阅和借阅；学校可以 公布论文的全部或部分内容，可以采用影印、缩印或其他复制手段保 存论文。 ( 保密的论文在解密后遵守此规定) 期：超生：! ! ：1 8 1 前言 1 前言 1 1 选题的重要性及意义 1 1 1 研究背景 我国从1 9 9 4 年起开始在“两江”进行社会统筹和个人账户相结合的医疗保险 制度改革试点，从此职工基本医疗保险制度全面铺开。但卫生费用上涨迅速，个 人卫生支出在总卫生费用支出中所占的比重越来越大，个人负担的加重，又引发 了许多慢性病患者、老人由于费用原因而买不起药、看不起病。同时，现实情况 令人深思。一方面是群众渴望被医保所覆盖，另一方面商保、医保对此表现得谨 小慎微。医疗保险费用控制问题成为医疗保险系统发展的“瓶颈”。研究如何控制 医疗保险费用上涨己成为当务之急。 虽然费用控制问题迄今为止仍是世界性的难题，但它同时又是与群众生活息 息相关的问题，也是医疗保险发展必须解决的核心问题。从国外近年来的发展趋 势看，医疗费用控制的重点己从患者身上转移到了医疗单位，并同时对服务的价 格和数量设法进行控制。而笔者恰好拥有在医院工作的亲身经历，同时又避行了 经济学理论的系统学习，经过认真考虑选择此题作为笔者的硕士毕业论文。希望 能从双重角度去分析问题，并切中问题的要害，使此论文具有一定的学术价值和 应用价值。 1 1 2 国内外研究现状 由于医疗保险制度在发达国家是社会福利的重要组成部分，人的健康又是一 个敏感而特殊的问题，当医疗费用上涨成为全球普遍现象时，医疗费用控制措施 便成为许多国家研究的热点。他们或者从社会医学的角度，或者从经济学的角度 对这些现象进行研究。由于研究的不断深化，医疗费用控制、医疗保险问题、卫 生事业管理，已构成了卫生经济学的一个不可分割的部分，并有一部分理论工作 者致力于这方面的教学和理论探讨，出现了一些极有影响力的杂志。如( t h ei o u m f l o f 砥s k a n di n s u r a n c e 、中国卫生经济、卫生经济等。 国内对医疗费用控制进行研究。并有论文专著发表的有许多专家学者，如赵 曼的社会医疗保险费用约束机制和道德风险的规避对医疗保险中的道德风险 进行了经济学分析，并引入了策略性联盟的概念，提出保险方和被保险方通过签 订不完全保险合同，追求次优的经济效率的理念。仇雨临医疗保险对医疗保 险市场存在的问题及商业医疗保险费的测算进行了一定的研究。毛群安的美国 医疗保险制度剖析对美国的医疗保险市场进行了系统的研究。他们的研究都为 医疗保险费用控制研究 推进中国医疗保险改革的作出了一定的贡献。其中对本文思路影响最大的是胡苏 云的医疗保险和服务制度一书。此书对医疗市场的构成机制进行了全面系统 的阐述，理论浑然一体。她收集大量的美国学术界的研究成果，并对中国的国情 给予了一定的关注，所以她所提出的宏观理论极具指导性。但因受文章篇幅所限， 她对中国医疗保险的微观层次关注不够，以致在运用中可操作性不太强。 但在探索公费医疗、劳保医疗的管理过程中我国目前大多数学者认为，控制 费用的主要措施是控制医疗收费价格和费用总量，重点是把基本服务的收费价格 保持在低水平，并按人头以单位包干的方式预付医疗费用。但控制部分基本服务 收费价格，迫使医疗单位在服务数量( 如住院时间、药品数量、就诊次数、检查 化验) 和部分价格适当开放的服务项目( 如b 超、c t 、核磁共振) 上做文章，导 致了目前竟相抢购b 超、c t 、核磁共振，并出现了药品费用居高不下的现象，这 在一定程度上浪费了有限的卫生资源，而控制每个企事业单位总费用实际上不是 一种控制费用的方法，这种方法导致各个企事业单位的医疗费用拖欠。 从国外近年来的发展趋势看，医疗费用控制的重点已逐渐从患者身上转移到 医疗单位，按疾病诊断付费支付方式正在兴起。 1 1 3 研究方法 中国臣前的医疗保险改革面临着许多阻碍和抵触，其中费用控制不得力是其 主要原因，这值得我们从理论的角度对其进行探讨。 本文采用理论与实践相结合的方法，描述了医疗保险费用上涨的现状，同时 运用实证数据和大量的文献检索，指出我国医疗费用控制存在的问题，并运用了 经济学理论和心理学理论对其费用上涨的原因进行了深层次的分析，试图从中找 到费用控制的突破口。在全面分析费用上涨原因的基础上，借鉴发达国家的经验 和自己的实际经验，提出了医疗保险四方系统今后改进的方向和目标。 1 2 分析思路和研究特点 近一、二十年全世界各国都面临着医疗费用猛涨的势头，除了医疗技术进步 和人口老龄化的原因，对医疗服务供给方调控不力也是重要原因。 我国的医疗保险制度除具有这些通病外，特殊的政策加剧了卫生费用的上涨 和医疗资源的不合理配置。药品补偿机制加剧了供方诱导性需求，政府在职能上 的缺位更是加剧了矛盾的发生，导致了管理的低效率。 本文首次从医疗保险方、医疗提供方、被保险者、政府四方的角度对医疗费 用上涨进行剖析。与前期研究者避而不谈医疗服务供给者的行为控制相反，本文 对医疗服务供给方予以特殊的关注，提出在降低医疗费用和保证医疗质量的前提 2 1 前言 下，对他们的行为要进行一定的控制，并就此提出了一些政策建议。同时对屠高 不下的医药费用，笔者提出降低医药费用不仅要从控制药品的价格入手，还应控 制药品使用数量，降低药品费用应从抗生素傲起的观点。对政府的职能缺位，本 文认为政府应以一个仲裁者的身份进行矛盾的协调，行使管理的职责。 本文最大的特点就是注重全面性和系统性分析，注重了宏观和微观因素的分 析。在对费用问题进行深入细致的分析过程中，试图解开费用上涨的真正症结， 使低价优质的医疗服务能为广大人民群众所获得。 1 3 论文结构 论文共分为五部分。本文首先分析了医疗保险系统中特殊的四方关系，接着 阐述了我国卫生费用上涨的基本态势，并对我国医疗保险费用上涨的原因作了深 入剖析，接着对国外医疗保险费用控制进行了深入的机理分析与总结，最后结合 我国国情，提出了控制我国医疗保险费用上涨的若干措施。 医疗保障费用控制研究 2 医疗保险系统中特殊的四方关系及费用问题 2 1医疗保险系统概述 医疗保险是为分担疾病风险带来的经济损失而建立的保险保障措施，它是保 险的一种，形成的原因在于疾病发生的概率对个体来讲是不确定的，但对某一人 群来讲它实际上又是可以预测的。 医疗保险有多种分类方法，按其是否营利来看，可以划分为营利性与非营利 性医疗保险；根据举办者不同可以划分为社会医疗保险( 或国家医疗保险) 、商业 医疗保险；根据保险范围不同可分为门诊医疗保险与住院医疗保险：根据保险人 数多少，可以分为个体医疗保险与团体医疗保险。但由于疾病及医疗卫生服务的 特殊性，基本医疗保险主要纳入到社会保险范围，属于社会保险的个重要项目， 但仍需要商业医疗保险作为补充医疗保险，由商业保险公司经营。本文主要着力 于社会医疗保险的研究。 在医疗保险中，存在着医疗保险机构，被保险人群，医疗服务供给机构及政 府等主体，这些主体之间相互作用、相互依存。构成一定环境中具有特定功能的 有机集合体。 在医疗保险体系中，医疗保险的需求、供给，以及医疗费用的筹集、管理、 支付，医疗成本控制与医疗服务质量保证，并由此产生的各个方面之间相互作用、 相互依存、相互制约的关系，形成一个有机的整体，构成了医疗保硷的整个活动 过程，这样一个整体可以看成是一个医疗保险系统。 这里所说的医疗保险系统，就是指的是医疗保险方、被保险方、医疗供给方 和管理方所组成的医疗保险基本运行系统。不同国家不同时期医疗保险系统的组 织形式不同，医疗保险方、被保险方、医疗供给方之间的制约方式不同，整个医 疗保险系统运作的具体模式不同。因此，有必要研究医疗保险的组织形式，了解 不同医疗保险构成形式下各种要素之间的相互关系，扶中找到最佳途径以实现相 互制衡达到控制医疗费用过快增长的目的。 2 2 医疗保险组织结构 医疗保险的形成是一个逐渐产生、发展、完善的过程。早期的医疗保险主要 有两种形式：一种是保医合一，另一种是保医分离。 2 2 1 保医台一，两方关系 保医合一的医疗保险是由医生或医疗机构发起的保险业务，这时的组织规模 比较小，覆盖的人群比较少。由医生或医疗机构向医疗计划参加者预先收取一定 比较小，覆盖的人群比较少。由医生或医疗机构向医疗计划参加者预先收取一定 2 医疗保险系统中特殊的