（社会医学与卫生事业管理专业论文）“看病贵”现状评价研究.pdf

学位论文独创性声明 本人所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究 成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他 人已经发表或撰写过的研究成果与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡 献均已在论文中作了明确说明并表示谢意 学位论文作者签名： 日 期： 学位论文使用授权声明 本人完全了解安徽医科大学有关保留j 使用学位论文的规定学校有权保 留学位论文并向国家主管部门或其指定机构送交论文的电子版和纸质版，有权 将学位论文用于非赢利目的的少量复制并允许论文进入学校图书馆被查阗，有 权将学位论文的内容编入有关数据库进行检索，有权将学位论文的标题和摘要 汇编出版保密的学位论文在解密后适用本规定。 学位论文作者签名： 日期： 导师签名： 日期： 安徽医科大学硕士学位论文 “看病贵 现状评价研究 摘要 目的：围绕导致“看病贵”的宏观及微观因素，主观和客观因素，系统的考察和评 价目前我国“看病贵”问题的现状，找出看病贵问题中的突出矛盾和症结，为政府 及相关管理部门制定科学、有效政策提供依据。 材料与方法：回顾世界卫生组织和中国卫生部发布的卫生费用相关统计数据。采 用分层整群随机抽样的方法，对合肥市各级医院的门诊和住院患者进行问卷调 查，共回收有效问卷1 2 0 9 份。对调查数据进行描述性分析、多元l o g i s t i c 回归 分析和线性回归分析，找出影响“看病贵”的主要因素。 结果：( 1 ) 中国卫生总费用占g d p 的比例与它的经济能力相当，并不存在总费 用过高的问题；从1 9 8 0 年到2 0 0 3 年的2 4 年中，我国卫生总费用对g d p 弹性系 数平均为l - 3 7 ；中国的公共筹资比例仅占总费用的3 6 ，在世界排名第1 6 2 位， 远低于中等收入国家的平均水平。( 2 ) 1 9 9 3 2 0 0 3 年的1 0 年内，次均门诊费用和 次均住院费用的增长率都超过了人均收入的增长率；城市地区的应就诊未就诊比 例和应住院未住院比例均高于农村地区，较高收入水平人群的应就诊未就诊比例 和应住院未住院比例均低于较低收入水平的人群；8 7 5 8 的被调查者认为目前 “看病贵”问题存在；大多数调查对象首选省市级医院，并且认为社区医疗服务 可及性低且性价比不高；多数调查对象认为药费和检查费高是导致“看病贵”的 主要原因；有医保患者的支付意愿强于无医保患者支付意愿，学历较高患者看病 支付意愿比学历低的患者高。 结论：宏观角度分析显示，目前医疗费用并不高，近年来卫生费用的增长速度 过快，并且公共筹资比例太低，自负医疗费用比例太高可能是造成“看病贵”的 重要客观因素；不同地区不同人群的医疗服务利用情况分析显示，经济因素是影 响人们利用医疗服务的重要因素；现场问卷调查结果显示，与实际发生费用相比， 患者支付意愿较低：是否参加医疗保险、医疗消费理性、对自身健康价值的认识 是影响看病贵的重要因素，其中是否参加医疗保险对看病贵影响最大。 关键词：看病贵现状评价影响因素 2 安徽医科大学硕士学位论文 s t u d yo ns t a t u se v a l u a t i o no f t h ei s s u eo f e x p e n s i v em e d i c a ls e r v i c e a b s t r a c t o b j e c t i v e s ：t h i sp a p e ri st 0s y s t e m a t i c a l l yr e v i e wa n de v a l u a t et h es t a t u so f t h ei s s u e o f e x p e n s i v em e d i c a l r v i c ec e n t e r i n go nr e s e a r c h e so nn l a c r o - f a c t o r s ，m i c r o f a c t o r s ， s u b j e c t i v ef a c t o r sa n do b j e c t i v ef a c t o r sa n df i n do u tt h ep r o j e c t e dp r o b l e m sa n d s t i c k i n gp o i n t s t h u s t h e o r e t i cb a s i s 湖b ep r o v i d e df o rt h eg o v e r n m e n ta n dr e l a t e d a d m i n i s t r a t i o nd e p a r t m e n t st of o r m u l a t es c i e n t i f i ca n de f f e c t i v ep o l i c i e s m a t e r i a l sa n dm e t h o d s ：r e v i e w e dh e a l t hc o s ta s s o c i a t e ds t a t i s t i c a ld a t ap u b l i s h e d b yw h o a n dc h i n am i n i s t r yo fh e a l t h c h o o s es t r a t i f i e dc l u s t e rr a n d o ms a m p l i n g m e t h o d 。c a r r yo u tq u e s t i o n n a i r es u r v e yi no u t p a t i e n ta n di n p a t i e n tc a s 嚣o fh e f e i h o s p i t a l s r e t r i e v e d1 2 0 9p i e c e so fv a l i dq u e s t i o n n a i r e si na 1 1 t h e ni n a k ed e s c r i p t i v e s t a t i s t i c s a n a l y s i s ，t ，a n u l t i v a r i a t el o g i s t i cr e g r e s s i o na n a l y s i sa n dl i n e a rr e g r e s s i o n a n a l y s i si no r d e rt of i n do u tt h em a i nf a c t o r sa f f e c t i n gt h ei s s u eo fe x p e n s i v em e d i c a l s e r v i c e r e s u l t s ：( 1 ) t h ep r o p o r t i o no f n a t i o n a lt o t a lh e a l t he x p e n d i t u r ea m o n gg d p , w h i c h i s n o tt o om u c hh i g h , i sc o r r e s p o n d e n tt ot h ee c o n o m i cc a p a b i l i t y d u r i n gt h e2 4y e a r s f r o m1 9 8 0t o2 0 0 3 ，t h ea v e r a g ef l e x i b i l i t yi n d e xo ft o t a lh e a l t he x p e n d i t u r et og d p i s1 3 7a n dp u b l i cr a i s i n gf u n d s a c c o u n t i n gf o ro n l y3 6 i nt h e t o t a lh e a l t h e x p e n d i t u r er a n k e d1 6 2i nt h ew o r l dl a g g i n gf a rb e h i n dt h ea v e r a g el e v e lo f m i d d l e - l e v e l i n c o m ec o u n t r i e s o ) d u f i n gt h e1 0y e a r sf r o m1 9 9 3 - 2 0 0 3 ，t h ea v e r a g eo u t p a t i e n tc h a r g ep e rt i m ea n d t h ea v e r a g ei n p a t i e n tc h a r g ep e rt i m eh a v es u r p a s s e dt h ei n c r e a s i n gr a t eo f t h ea v e r a g e i n c o m e t h en u m b e ro ft h es i c kp e o p l en o ts e e i n gad o c t o ri nu r b a na r e ai sh i g h e r t h a nt h a ti nr u r a la r e aa n dt h en u m b e ro ft h es i c kp e o p l en o ts e e i n gad o c t o ra m o n g t h el o w - l e v e l - i n c o m ep e o p l ei sh i g h e rt h a nt h a ta m o n gt h eh i g h - l e v e l i n c o m ep e o p l e 3 安徽医科大学硕士学位论文 8 7 5 8 o ft h ep e o p l er e c e i v i n gt h es u r v e yr e c o g n i z et h ee x i s t e n c eo fi s s u eo f e x p e n s i v em e d i c a ls e r v i c e t h em a j o n t yo f t h ep e o p l er e c e i v i n gt h es u r v e yc h o o s et h e h o s p i m lw i t hp r o v i n c i a lo rc i v i cl e v e lt os e ead o c t o ra st h ef i r s tp r i o r i t y , d e e m i n gt h e c o m m u n i t ym e d i c a ls e r v i c ea sah a r dp r a c t i c ew i t hl o wc o s t - e f f e c t i v e n e s s m o s to f t h e p e o p l er e c e i v i n gt h es u r v e yc o n s i d e rt h e e x i s t e n c eo fi s s u eo fe x p e n s i v em e d i c a l s e r v i c em a i n l yl i e si nt h ec s i l s e so fh i 曲m e d i d n ea n de x a m i n a t i o nc h a r g e s w h a t a c c o u n t st h ew i l l i n g n e s st op a yf o rt h em e d i c a ls e r v i c ed e p e n d so nt h el e v e lo f e d u c a t i o na n dt h eo w n e r s h i po f h e a l t hs e c u r i t yf u n d s c o n c l u s i o n ：a c c o r d i n gt ot h ea n a l y s i sf r o mi n f l c r oa s p e c t s ，t h ef e e f o r - s e r v i c ei sn o t s oh i g l lr e c e n t l y , t h er a p i d l yi n c r e a s i n gh e a l t he x p e n s e sa n dt h em u c hh i g h e rt h eh i g h l e v e lo f s e l f - p a y i n gm e d i c a lc h a r g e sf o r t h el o w e rl e v e lo f p u b l i cf i n a n c i n gm a y b et h e k e yo b j e c t i v ef 盈c t o r sf o rt h ei s s u eo fe x p e n s i v em e d i c a ls e r v i c e a c c o r d i n gt ot h e a n a l y s i so nt h eu t i l i z a t i o no f t h e m e d i c a l 戳强v i c ea m o n gd i f f e r e n tr e g i o n sa n dd i f f e r e n t g ，o u p s , e c o n o m i cd e v e l o p m e n tc a n b ef o u n d 嬲t h ek e yf a c t o rt op l a yar o l e f r o mt h e r e s u l t sf r o mt h eo n - t b e s p o ts u r v e y , p a t i e n t sw e r el e s sw i l l i n gt op a yf o rt h em e d i c a l c h a r g e sb yt h e m s e l v e s w h a ta c c o u n t st h ew i l l i n g n e s st op a yf o rt h em e d i c a ls e r v i c e d e p e n d so nt h r e ei n f l u e n t i a lf a c t o r s ：t h er e a s o n a b l es a l s eo fm e d i c a lc o n s u m p t i o n , t h e o w n e r s h i po fh e a l t hs e c u r i t yf u n d s ，t h er e a l i z a t i o no ft h ev a l u eo f t h eh e a l t l l ，a m o n g w h i c ht h em i d d l ef a c t o ri n f l u e n c e sm o s t l y k e yw o r d s ：e x p e n s i v em e d i c a ls e r v i c e ；s t a t u sq u o ；e v a l u a t i o n ；i n f l u e n d a lf a c t o r s 4 安徽医科大学硕士学位论文 1 前言 “看病贵”现状评价研究 取代几年前的下岗、失业问题，近年来，看病难，看病贵已经成为社会的热 点问题。由中国社会科学院发布的2 0 0 7 年社会蓝皮书 2 0 0 7 年：中国社会形势 分析与预测揭示：在调查的1 7 个社会问题中，根据城乡居民的看法，排在第 一至第三位的社会问题依次为“看病难、看病贵”，“就业失业问题”和“收入 差距过大、贫富分化问题”【“。 2 0 0 3 年第三次国家卫生服务总调查显示，我国医疗服务费用增遽已超过人 均收入的增长，医药卫生支出成为家庭食物、教育之后的第三大支出，更为重要 的是，将近五成( 4 8 9 ) 的居民应就诊未就诊，在去就诊的患者中，经医生诊 断应住院而未住院的达2 9 6 ；另有统计表明，近8 年( 1 9 9 6 2 0 0 3 年) 来， 医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长1 3 和1 1 ，大大高于人均收入增 长幅度。从1 9 8 0 年到2 0 0 4 年，我国卫生总费用由1 4 3 亿元增加到7 5 9 0 亿元， 其中，居民个人负担的比重由2 1 增加到5 3 6 ，意味着2 4 年来我国居民个人 负担卫生费用比重增长了3 2 6 ；年增长率大约在1 3 6 左右。 目前对于看病贵的成因，社会各界都在积极探讨。一般认为医疗服务的过 度市场化与高度分权化是导致看病贵的直接原因1 2 1 ：医疗保障制度不健全、医 疗保障覆盖面小是导致看病贵的主要原因；国家投入的严重不足，但不给钱给 政策的做法导致了医疗费用的高度攀升，是导致看病贵的根本原因；医疗卫生 资源配置与医疗卫生服务需求的倒三角是导致看病贵的间接原因：药品和医疗 器械商品流通领域秩序混乱、医药购销中的不正之风，如商业贿赂、药品回扣、 红包等是看病贵的诱因f 3 】。人们由过去公费医疗时看病不花钱一下子转到现在 看病的大部分费用要由自己出，心理准备不够。过去农村有赤脚医生，城市实行 公费医疗，看病不用自己花钱，传统的医疗体制养成了看病不花钱或少花钱的社 会心理，医疗体制改革以后，需要自己掏腰包看病就接受不了了l “l 。 上述列举的原因非常全面，但是缺乏对问题由因到果的仔细梳理，以及从不 安徽医科大学硕士学位论文 同纬度考量问题的视角。 看病贵问题已成为社会的焦点，并且带来了严重的后果，如医患关系的紧张、 群众的抱怨、政府的焦虑等【7 ”1 ，己引起许多人的探讨和研究，这些研究主要集 中在原因分析和对策探讨上，进行问题界定的，即对看病到底贵不贵进行评价的 还很少，这似乎走入了一个误区，如果不加科学、客观的评价，把问题定位偏了， 做出的决策可能不对路或治标不治本1 1 1 j 。 “看病贵”从根本上来说是人们的主观感觉，是主观及客观、直接及间接等诸 多因素综合作用的结果，要考察其贵还是不贵，要从两个纬度、两个层面综合去 看【l ”。两个纬度是指：其一是从客观上考量，即客观上有没有导致看病贵的因素 存在，如医疗收费是否过高、患者自负医疗费用比例是否过大等；其二要从主 观上考量，即患者对自身健康价值的认识，以支付意愿来体现( s l 。如有人举例： 1 9 8 0 年，一个广州普通公务员月收入约4 0 - - 6 0 元，现在广州的公务员月收入达 3 0 0 0 - - 5 0 0 0 元或以上，较1 9 8 0 年上涨了6 0 一1 0 0 倍。其他行业( 包括农民工) 收入上涨幅度也在3 0 - - 2 0 0 倍。医疗费用的上涨幅度是低于工资收入的上涨幅度 的。再推敲“个人年均医疗费用5 1 2 5 元”，平均到每个月不过4 2 7 元，一辆小 车每月的维护至少要一两百元，每月花费4 2 元维护人的健康算贵吗? 相信没有 人把健康看得如此不值钱 1 2 j 。两个层面是指：从宏观层面看，是否有导致看病贵 的根源存在，如国家对卫生的投入( 卫生费用财政支出) 占g d p 的比重、城市 和农村医疗保障制度覆盖的人口及比例、可得数据年份国家卫生总费用对g d p 的弹性系数，卫生费用支出中国家、社会及个人负担的比例等。1 “q ；从微观层 面看，是否有导致“看病贵”的直接因素存在，如患者医疗消费的理性及就医流 向，即是否小病就诊在社区( 村或乡卫生院) ，大病去上级医院( 市或县医院) ， 疑难杂症去省级医院，基本卫生服务及其适宜技术的可及性及可得性等1 1 7 tm 。 作上述的考察非常重要，因为主观和客观因素是相互联系和相互影响的。有 导致看病贵的客观因素存在，如患者自负医疗费用的比例( o u t - o f - p o c k e t ) 很小， 即医疗费用负担很轻，或者自认身体健康非常重要，花多少钱都值，则患者就不 会觉着看病贵；如相比较其他国家，尤其是与我国经济发展水平相当的国家，医 疗费用并不算高，由于患者的经济收入状况及医疗负担水平过高，或医疗费用增 速过快，心理上来不及适应，则患者可能会觉着贵【1 9 1 。综合考量两个纬度和两个 6 安徽医科大学硕士学位论文 层面，对相关因素进行评价，能够揭示问题的真相，对看病贵问题作正确的评价， 从而找到问题的根源。 看病贵成为社会问题的首位，既是意料之中的，也是颇值得认真审视和深思 的【2 0 】。如同对于“中国医改成不成功”的论断一样，看病到底贵还是不贵，如是贵， 贵在哪里，是基本医疗服务贵还是大病贵，是穷人觉着贵，还是连富人也觉着贵， 贵到什么程度、和谁比较、与什么时候比较贵了，原因是什么；如是不贵，人们 为何觉着贵，为何社会的反响如此之大，到底原因何在等，都需要系统客观的评 价和梳理，并找到根据【2 i 】。 目前，对看病贵现状评价研究的报道较少，更没有人对看病贵的评价提出相 关指标体系及方法。多数研究报道都是通过一些二手统计数据的比较进行简单评 价分析i “。本研究试图围绕导致“看病贵”的宏观及微观因素、主观和客观因素， 系统的考察和评价目前我国“看病贵”问题的现状，找出看病贵问题中的突出矛 盾和症结，为政府及相关管理部门制定科学、有效政策提供依据1 1 2 i 。 2 材料与方法 2 1 研究内容 2 1 1 医疗费用是否较高，评断高与不高的依据； 2 1 2 医疗费用增长与人均收入增长情况；医疗费用支出占人均收入的比重情 况；自负医疗费用比例情况； 2 1 3 不同群体对“看病贵”的感受； 2 1 4 不同群体对自身健康价值的支付意愿： 2 。1 5 影响“看病贵”的重要因素。 2 2 研究方法 2 2 1 文献检索及复习：世界卫生组织世界卫生统计，2 0 0 6 ) ) 中各成员国相关 统计数据；世界卫生发展报告及中国卫生发展报告相关数据；中国卫生 统计年鉴、卫生部每年发布的卫生统计提要相关数据；第三次全国卫生服 务总调查相关数据等。 2 2 2 社会调查研究法：本研究选取安徽省合肥市不同级别的三家医院作为调查 7 安徽医科大学硕士学位论文 现场。调查采用调查表的形式，对门诊及住院病人进行问卷调查。 2 2 3 抽样方法：采用分层整群随机抽样的方法，将合肥市医疗机构分成省、市、 区三层，每层随机抽取一家医院，每家医院分别在门诊部和住院部随机抽取三个 业务科室，按照全天就诊号和住院病床号，每科室随机抽取一天内就诊的l o 名 患者进行问卷调查，调查持续进行一周。 2 2 4 资料整理及分析：现场调查资料回收后，用e p l 6 0 软件建立数据库，录 入数据。经过数据整理后，用s p s s l l 0 软件进行统计分析。 2 3 质量控制 2 3 1 方案设计：由课题组拟出草稿，经专家组共同讨论、修改和完善后实施。 增加了课题的可行性和科学性。 2 3 2 社会调查表的设计：为保证调查数据的真实与可靠，研究者与有关专家对 调查表的设计、变量的选择作了深入的讨论，并进行了预调查，修改完善了调查 工具。 2 3 3 调查员选择与培训：本课题调查员均是我院的硕士研究生，他们具有扎实 的理论知识和丰富的调查实践经验。调查前我们对他们进行了多次培训。在分组 时注意素质和性别的搭配，做到优势互补。 2 3 4 提高调查对象的依从性：现场调查的对象是医院就诊的病人，我们通过协 调沟通，争取到调查现场值班医生和护士的配合，他们的解释和介绍使得病人积 极的配合我们的调查工作，从而保证了调查问卷的应答质量。 2 3 5 质检工作：在调查的同时，由质量控制人员和每组成员对每天完成的调查 表逐份的进行检查，发现逻辑错误、填写错误或不完整等问题时，要求调查者及 时改正或补充调查，保证调查表的质量。 2 3 6 数据录入时的质量控制：采取双遍录入和计算机逻辑核对的方法，对两个 数据库文件记录进行逐项比较，发现差别，及时修正。 2 4 研究思路 人们感觉看病贵时最直接的原因只有一个，即医疗费用很高并且自负医疗费 用超出自己的经济承受能力，以致于拿不出钱或拿不出足够的钱来付医药费。通 过文献综述，我们找出看病贵的三个充分必要条件：医疗费用很高，自负医 8 安徽医科大学硕士学位论文 图1 研究逻辑思路 f i g1l o g i cd i a g r a mo ft h es t n d y 溯嘲 黼鳓溉潮斓 裁橥褥关缫囊鬻黪濒溺霭蘸墓曦 黪攒 图2 技术路线图 f i g2t e c h n i c a lr o u t e 9 瓣_一一一+一 鹣。：。一 滋土 安徽医科大学硕士学位论文 疗费用比例较大、经济收入水平相对较低，患者对自身健康支付意愿较小。医 疗费用很高，并不一定带来看病贵，因为如果看病不需要自掏腰包或自负很少的 费用，即使医疗费用很高也不会觉着看病贵；自负医疗费用的比例较大，也不一 定带来看病贵，因为如果国民经济收入水平很高，除去自负部分还有较多的结余， 也不会带来看病贵；非常重视自身健康的价值，对为维护自身健康支付费用意愿 较大，也不一定觉着看病贵。所以，只有当医疗费用很高、自负医疗费用比例较 大、对自身健康支付意愿较小三个条件都满足时，才叫“看病贵”。该研究拟从 “看病贵”的三个充分必要条件入手来评价看病贵的现状。研究逻辑思路如图1 。 2 5 技术路线 技术路线图见图2 。 3 结果与讨论 围绕满足“看病贵”的充分必要条件，研究结果分三部分进行描述和分析。 首先是要考察医疗费用高与不高。评价医疗费用高与不高一是要有参照物，即既 要与国际比较，尤其是与可比国家( 同一经济收入水平组) 比较，还要与个人收 入水平等比较：二是看是否出现了由于医疗费用高带来的后果，即因就诊未就诊 和因住院未住院情况。其次是看对于医疗费用的经济承受能力，主要看自负医疗 费用的水平及比例。最后要看患者对自身健康价值的认识情况。围绕以上三部分 内容，结果分为如下三部分：医疗卫生费用与国际比较情况；医疗卫生费用 国内现实情况；个人问卷调查情况。 3 1 医疗卫生费用国际比较 卫生费用水平能够反映医疗卫生服务的价格和影响人们利用医疗卫生服务 的数量。医疗费用过高说明可能存在过度利用或价格过高的情况，这是造成“看 病贵”的直接原因。同时，医疗费用过高会间接影响卫生系统绩效和损害健康水 平。假设医疗费用不高，如果近期内费用增长过快，人们的消费结构来不及调整， 心理来不及适应，也可能从心理上或事实上造成“看病贵”。卫生费用的筹资来源 构成反映的是医疗费用负担的公平性情况，如果医疗费用负担不公，也可能造成 “看病贵”吲。本部分内容从卫生总费用水平、医疗费用与g d p 的增长速度、卫 1 0 安徽医科大学硕士学位论文 生费用筹资来源、健康水平与卫生服务利用等角度，通过国际比较来分析我国的 “看病贵”问题2 ”。 3 1 1 卫生总费用水平 按世界银行公布的国际美圆( 按购买力调整后) 计算，2 0 0 3 年中国的入均 g d p 排名世界第1 0 0 位，是4 9 6 4 元，而卫生总费用占g d p 的比例为5 5 ，排 名世界第1 0 3 位。说明从总量上看，中国卫生总费用占g d p 的比例与它的经济 能力相当，并不存在费用过高的问题。图3 显示了中国的人均g d p 和卫生总费 用水平在中等收入国家中的位置，中国的卫生总费用处于中等收入国家的中等水 平1 2 5 ，2 6 1 。 ? ? 焉。如每麓奄+ o o o 一 i ， a 。雠 v 当米晃加# 和 蝴 张姥亚埘萁 i 0 毒譬萼。暑j 3 5 0 0 0 0 4 0 0 00 0 4 5 0 0 - 0 0 5 0 0 0 0 05 5 0 05 06 0 0 0 0 06 5 加0 0 7 0 0 0 0 07 5 0 0 0 0 人均g d p ( 按国际关圈) 图32 0 0 3 年中等收入水平国家的卫生总费用与人均g d p 关系 f i g3t h ep r o p o r t i o no f t o t a lh e a l t he x p e n d i t u r ea m o n gg d p o ft h em i d d l e - l e v e l - i n c o m ec o u n t r i e si n2 0 略 3 1 2 卫生总费用与g d p 的增长速度 一般采用卫生总费用对g d p 的弹性来衡量。利用世界卫生组织世界卫生 统计，2 0 0 6 中，各成员国2 0 0 1 年到2 0 0 3 年的统计数据来分析不同收入组国家 卫生总赞甩占。口，的比例孚v 安徽医科大学硕士学位论文 的卫生总费用对g d p 的弹性见表1 。 表1 不同收入组国家的卫生总费用对g d p 的弹性系数 f i g1t h ef l e x i b i l i t yi n d e xo f t o t a lh e a l t he x p e n d i t u r et og d p i nd i f f e r e n tl e v e li n c o m ec o u n t r i e s 国家类别卫生总费用对g d p 的弹性 高收入国家 中高收入国家 中低收入国家 低收入国家 1 1 4 5 4 0 9 7 9 5 1 0 1 0 4 1 1 5 4 5 中国属于中低收入组国家，该组国家的卫生总费用对g d p 的弹性系数为 1 0 1 0 4 。1 9 9 5 2 0 0 3 年的九年时闻中，中国的卫生总费恿对g d p 的弹性系数有五 年超过了1 5 ，1 9 9 8 年更是达到了3 0 ，仅有一年低于1 0 。从这个数据国际比较 来看，近1 0 年来，中国卫生费用的增长速度确实过快。 卫生总费用占国内生产总值的百分比有上升趋势是国际普遍规律，即卫生总 费用对g d p 的弹性系数大于1 。卫生部对我国卫生总费用连续进行了2 5 年的测算， 发现我国卫生总费用对g d p 的弹性系数如图4 所示。卫生总费用对g d p 的弹性系 数计算公式如下： 卫生总费用对g d p 的弹性系数：里圭垫旦塑篓空 g d p 增长率 从1 9 8 0 年到2 0 0 3 年的2 4 年中，我国卫生总费用对g d p 的弹性系数平均为 1 3 7 。相比之下，2 0 世纪9 0 年代，w h 0 1 9 1 个成员国的卫生总费用对g d p 的弹性 平均系数为1 1 1 ，而在中等收入国家则为1 0 7 。这说明近2 0 多年来，我国的卫生 总费用增长确实过快了。我国卫生总费用增长速度明显高于世界平均水平，可能 是由很多原因导致的。不管是什么原因造成了过快的医疗费用增长，一旦医疗费 用的增长速度超越了人们调整消费结构的能力和心理适应速度，尽管医疗总费用 的水平不高，也会使人们感到难以承受1 2 7 】。特别是1 9 9 6 2 0 0 0 年，我国卫生总 费用对g d p 的弹性系数连续4 年大于1 5 ，说明卫生费用增长过快，可能超越了经 安教医科大学硕士学位论文 济承受能力，更超越了人们的心理承受能力，看病贵的问题凸现。 3 5 0 3 0 0 图4 我国卫生总费用对g d p 的弹性系数 f 瞎4t h ef l e x i b i l i t yi n d e xo f t o t a lh e a l t he x p e n d i t u r et og d p 3 1 3 卫生费用筹资来源 在卫生总费用整体水平不高的情况下，即使医疗费用增长较快，如果能够建 立广泛覆盖的公共筹资机制( 包括政府投入机制和社会保险机制) ，把医疗卫生 的成本在人群中公平分担，那么“看病贵”的现象就不会如此明显。根据2 0 0 3 年的世界卫生报告，中国的公共筹资比例仅占总费用的3 6 ，在世界排名第 1 6 2 位，远低于中等收入国家的平均水平( 见图5 ) 。有研究数据表明，1 5 的重 大疾病患者消费了7 0 的卫生资源。如果公共筹资制度缺失，患者不得不自己承 担医疗费用，如果绝大多数卫生费用让占人口极少数的患者承担，那么出现“看 病贵”的现象就毫不奇怪了 2 s l 。 有研究显示，在扣除收入、g d p 增长、公共筹资制度，以及人口老龄化因 素以后，中国的卫生总费用仅超过世界一般水平的0 2 4 。这进一步表明，我们 的卫生总费用水平并不高，现在“看病贵”的问题，主要是因为近年来卫生费用的 增长速度过快，并且费用分担不公平导致的。根据国际经验，如果我们建立卫生 的公共筹资制度后，卫生总费用将提高1 7 左右。目前，我国卫生总费用的水平 5 2 2 l l 0 安徽医科大学硕士学位论文 并不高，只要努力控制不合理的增长因素，我们还是能够承受建立公共筹资制度 的成本。 图52 0 0 3 年中等收入水平国家的卫生总费用中公共支出比例 f i g5t h ep r o p o r t i o no f p u b l i cp a y m e n ta m o n g t o t a lh e a l t he x p e n d i t u r e o f d i f f e r e n tl e v e li n c o m ec o u n t r i e si n2 0 0 3 3 2 医疗卫生费用和服务利用国内现实情况 看病贵的最直接表现是医疗费用高，可能带来的后果是医疗服务需求的抑 制，即应就诊未就诊、应住院未住院，最直接的原因自负医疗费用比例高、经济 承受能力差。具体研究结果如下。 3 2 1 次均医疗费用与人均纯收入情况比较 看病是否贵的最直接指标是把次均医疗费用水平及增长速度与人均纯收入 水平及增长速度做比较。表2 显示了第三次国家卫生服务总调查中关于门诊费 用、住院费用和人均纯收入及增长情况。 由表2 可见，1 9 9 3 - 2 0 0 3 年的1 0 年内，次均门诊费用和次均住院费用的增长 率都超过了人均纯收入的增长率，特别在四类农村地区，次均门诊费用和次均住 院费用的增长速度约是人均纯收入增长速度的3 倍。次均医疗费用增长速度过 1 4 安徽医科大学硕士学位论文 表2 次均医疗费用与人均纯收入情况比较( 元) t a b2t h ec o m p a r i s o no f m e d i c a le x p e n d i t u r ep e r p a t i e n ta n dp e r - c a p i t an e ti n c o m e ( y u a n ) “”年均增长率。按1 9 9 3 年价格计算 快，可能是由于疾病谱变化和健康意识提高，人们对医疗服务的需求增长引起， 也可能是由于医疗技术的进步，医疗服务成本的上升引起的，还可能是因为医疗 机构补偿机制不健全，医疗行为扭曲引起。但不论何种原因，次均医疗服务的费 用l o 年内的增长幅度确实大大超过了人均纯收入的增长幅度。此外，经济体制 改革实施以后，传统医疗保障体制受到了严重冲击，实际的保障范围迅速下降， 面对这种现实，政府在近l o 年内没有形成和构建完善的社会保障体系。民众看 病自掏腰包的比例大大提高，对比过去福利性的公费医疗和农村合作医疗时代， 患者心理上难以适应这种反差较大的医疗服务价格。所以“看病贵”的问题逐渐 凸现1 3 0 】。 安徽医科大学硕士学位论文 3 2 2 经济因素对医疗服务利用的影响 围绕研究目的，这里主要分析未利用医疗服务的情况。 3 2 2 1 城市与农村居民应就诊未就诊情况 图6 反映了城乡居民应就诊而未就诊的情况。从总体上看，城镇居民应就诊 而未就诊的比例要高于农村居民，提示“看病贵、看病难”的现象在经济较发达， 医疗资源较集中的城镇地区并不见得缓解；此外，总体上说经济原因大约占未就 诊总因素的1 3 左右，但是在小城市和四类农村，经济原因占未就诊的比例达到 了5 0 左右。这说明，“看病贵”较大程度上影响了城乡居民对卫生服务的有效 利用。 大城市 中城市小城市一类农村二类农村三类农村四类农村 口经济原因未就诊非经济原因未就诊 图62 0 0 3 年城乡居民应就诊未就诊情况 f 姆6t h eo c c u r a n c er a t eo f s i c kp e o p l ee x p e c t e dt ob eo t p a t i e n t en o tt o5 ad o c t o r 纽c i t ya n dc o u n t r y s i d ei n2 0 0 3 3 2 2 2 城市与农村居民应住院未住院情况 图7 反映了2 0 0 3 年城乡居民的应住院未住院情况。总体上看，农村居民的 应住院未住院比例高于城镇居民；不管是城镇居民还是农村居民，经济原因是应 住院未住院的主要原因，占了总因素的6 0 以上。说明目前的医疗费用超过了大 6 砉耄 慨 耄蔷 雠 桃 姗 雌 安徽医科足学硕士擘位论丈 多数人的经济承受能力。 缈潮攀攀g 糍戮$ 鼍鳓戮辫搿鲻群溯闸渊戮誊铲辫粼缈秽埘箨l 彗攀瓣霉鬻 琴蕊 ： 耋 j i l圈 l 圈 曩曩_li 。圈墨 豳啊_黼 ， l - ，i 一 r ： ”弩 弘咚 鼍 _5 纂 卜 ： 壤毛。 i j 学 k ；叠妻番箍l 姒螽镕蓬瀛懿燃燃镕黝女漆融爨蒜瀛 g t &燃 大城市中城市 小城市一类农村二类农村三类农村四类农村 囹经济原因未住院一非经济原因未住院 图72 0 0 3 年城乡居民应住院未住院情况 f i 9 7t h e o g c l a r a l f l l g er a t e o f s i c k p p | e e x p e c t e d t o b e i n p a f i e n t s n o t t o b e h o s p i t a l i z e d i nc i t ya n dc o u n t r y s i d ei n2 0 0 3 由图6 和图7 分析来看，可以认为，“看病贵、看病难”问题在城镇和农村 地区都广泛存在。不管是城镇还是农村，在门诊主要是“看病难”的问题，即人 们有钱看病，但是却因各种原因而未就诊；而在住院服务利用上则主要是“看病 贵”的问题，即人们主要因为经济原因看不起病。 3 2 3 不同收入水平群体的卫生服务利用情况 3 2 3 1 因就诊未就诊情况 把人均收入按照“五等份”进行分组，每个组的人群占总样本比例的2 0 n , 6 。 分组的结果是：城镇地区，低于2 6 4 0 元为低收入，2 6 4 0 - 4 0 1 2 元为中低等收入， 4 0 1 2 6 0 6 0 元为中等收入，6 0 6 0 - 9 0 3 6 元为中高收入，大于9 0 3 6 元为高收入：农 村地区，小于8 8 0 元为低收入，8 8 0 1 3 3 3 元为中低收入，1 3 3 3 - 2 0 0 0 元为中等收 入，2 0 0 0 - 3 0 0 0 元为中高收入，3 0 0 0 元以上为高收入。图8 反映了2 0 0 3 年不同 收入水平人群的应就诊未就诊比例。 1 7 猫 啷 瞄 螂 莩 雌 安徽医科大学硕士学位论文 嚣”。r 锵蠛缈j 簿馘“学o4 獬攀驯”撬哪鬻+ 黔“5 鬻搏篓够鞘r 婚獬瞪9 鬻 曩 i 3 7 iq 8 ； 一 _ -一、 l ； 一 搏 l &， 蓼秀 窘 瓢 。 蕊 戮魏瀚蕊瀚。濂溆黝l 荔蹴磷黝瀚l l 疆勰瀛蕊撬l 羹漱蕊簿鍪黝l i 漱i 羹浚l 溺 低中低中等中高高 + 城镇+ 农树 图82 0 0 3 年不同收入水平居民的应就诊未就诊比例 f i 9 8 t h e o c n m e r 2 t e o f s i c k p e o p k e x p e a e d t o b e o u t p a t i e n t s n o t t os e e d o c t o r o f d i f f e r e n tl e v e li n c o m ei n2 0 0 3 从总体上看，城市地区的应就诊未就诊比例高于农村地区，不管在城市还是 农村地区，较高收入水平人群的应就诊未就诊比例低于较低收入水平的人群，并 且应就诊未就诊比例随收入水平下降的现象在城市地区更加明显。可见，应就诊 未就诊比例一定程度上受居民收入水平的影响，从曲线的趋势来看，经济原因是 影响居民门诊服务利用的重要因素。值得注意的是，城镇和农村高收入居民的应 就诊未就诊比例也高达近4 5 。 3 2 3 2 应住院未住院情况 图9 显示了不同收入水平人群的应住院未住院比例。从总体上看，城镇居民 的应住院未住院比例低于农村居民，不管在城镇还是农村，较高收入组的应住院 未住院比例均低于较低收入组。从低收入组到高收入组，应住院未住院的比例下 降了2 5 个百分点。 1 8 吣 嘶 嘣 嘶 嘶 啡 溉 咄 7 6 5 4 3 2 1 安徽医科大学硕士学位论文 缈辫黪髑删髑鬻孵獬缚。蹲嘲鬻燃$ 湖 。 氛熏 i ；一毳 lx ，i ：ni l蓠 霭 ? 溪 缀鬟篓渤灞辫黪；羹翁麓藏簿瀛l 缡缴鬻黪燃瀛霪貔蕊瓣瀚蕊巍鼢l 瀚i 镳i j 瀚l 瀚l 缀糍i 滋 低中低中等中高高 + 城镇+ 农村 图92 0 0 3 年不同收入水平居民的住院未住院比例 f j g9t h eo c c l l r a l l r a t eo fs i c kp e o p l ee x p e c t e dt ob ei n