（社会保障专业论文）工伤保险行政争议研究——以山东省为例.pdf

山东师范大学硕士学位论文 摘要 工伤保险行政争议研究事关和谐劳动关系的建立，事关社会主义和谐社会的 建立。在国外，工伤保险行政争议处理制度始终是法律理论和实践部门研究的重 点课题。而我国对工伤保险行政争议研究未给予足够重视，对该领域的研究还处 在起步阶段。大多数论文和研究成果是针对工伤保险条例来分析的，而我国 各个省工伤保险行政争议发展不尽相同，现实生活中不断涌现出一些新情况和新 问题需要调整，有必要对工伤保险行政争议制度作深入细致研究。 本文根据山东省工伤保险行政争议发展状况，以工伤保险条例在山东省 的执行落实情况为研究对象，在论证过程中，注重国外先进理论和经验的借鉴， 并联系山东实际，突出运用比较分析和案例分析的方法进行研究，在此基础上对 山东省工伤保险行政争议存在的问题及原因进行了分析，并对如何完善山东省工 伤保险行政争议制度提出了对策。全文三万五千余字，共分四部分： 第一部分，工伤保险行政争议处理制度。介绍了工伤、工伤保险、行政争议、 工伤保险行政争议的含义，论述了处理工伤保险行政争议的主要原则和工伤保险 行政争议的主要内容和处理程序。 第二部分，西方发达国家的工伤保险行政争议制度。本部分意在通过介绍德 国和美国的工伤保险行政争议司法救济机制，以资我国的工伤保险行政争议制度 有所借鉴。 第三部分，山东省工伤保险行政争议存在的问题及原因分析。本部分首先介 绍了山东省工伤保险行政争议的基本现状，以数字形式对比了工伤保险条例实施 前后的状况。在此基础上，提出了山东省工伤保险行政争议的内容和存在的问题， 分别介绍了山东省在工伤认定、工伤保险待遇、工伤保险费率确认、劳动能力鉴 定方面的行政争议，并一一阐述了行政争议产生的原因。 第四部分，完善山东省工伤保险行政争议制度的对策。如何立足山东工伤保 险行政争议现状，建立起科学合理并符合山东省情的工伤保险行政争议制度，仍 然是一项长期的任务。本部分围绕第三部分所提出的问题，分别在加快法制建设、 山东师范大学硕士学位论文 提高工作人员的业务水平，严格遵循工伤认定程序，依法作出工伤认定结论、社 保经办机构依法拨付工伤保险待遇、依法确定用人单位的工伤保险费率、加大劳 动能力鉴定的监督等方面提出了具体措施。 关键词：工伤保险；行政争议；工伤认定；司法救济 山东师范大学硕士学位论文 a b s t r a c t r e a r c ho nw o r k - 陀l a t e d i n j u r yi n 叫r a n a d m i i i b 嘣o nd i s p u t e i s他l a t e dt om e e s t a b l i s l l i i l 曲t0 fah a m 盼n i 眦sl a b o r 陀l a t i o n s 柚dah 卸o n i o 惦s o c i a l - c i e t ) r 1 nf o r c i 驴 u n t r i e s ，m g i l l a t i 0 璐o fw o r l 【- 他l a t c d 蛳u 巧i n s u 啪c ea d m i n i s 仃a t i o nd i s p u t ei sa ：i 、) l ，a y st h e 蕾o c 惦 o fl e g a l t h e o r ya n d 删眈h o w e v e r ，佗s e a r c ho fo u ro 咖缸yd o e s tg i e n o u g ha t t e n t i o nt 0 t h ea r e 舔0 f 、o r k 陀l a l e di i l j u d ri n s u n n c ea d m i n i s t m t i o nd i s p u t c ，s t i ui ni t si n i t i a ls t a g e m o s t p a p c 璐a n dr c 辩砌血d i n g sa 化d 如t e dt o w 缸d s ”、j l r o i i 【- m l 砷e di n j u r yi n s u 舳他g u l a t i o n s ”b u t ， d e v e l o p m e n to fw o r l 【化l a t e di n j u r ) ，i n s l l r a n a d m i n i s t n t i o nd i s p u t ei sd i f l e 陀n tt o w a r d sv a f i o u s p r o v i i l c c s 1 l lt h e 刚l 疵，m en e ws 如a t i 0 璐柚dq u e s t i o 璐e m e 曜e n t i 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他g i i l a t i o n s t 五et h i r dp a nm a k e sr e s r c ho ni h ec o n t r ( e r s i a ji s s u ea n dt h e 陀晒0 n so fw o r k - r e l a t e d 蜘u r yi i l s u r a n c ea d m i i l i s t r a t i v ed i s p u t eo fs h 柚d o n gp r ：0 v i n c e f i 璐ti n t m d u c e st h eb a s i cs t a t u so f w o r k - r e l a t e di n j u r ) ，i n 酬哪l c ea d m i i l i s t m t i v ed i s p u t ei ns h a n d o n gp m v i n c e ，u st h es t ) r k0 f n u m b e 璐，m a k e sc o n 帆c t st ot h es i t u a t i o n sb e f 0 豫a n da f t e rt h ei m p l e t i o no fw o r k r e l a t e d 竭u r y i n s u r 柚c ef e g i l l a t i o n s o nt h i sb a s i s ，p u t sf o n 】i r a r dt h e n t e n t s 姐dq u e s t i o n so fw o r k - r e l a t e d 坷u r yi n s 咖c ea dn l j 缸s t 豫t i v ed i s p u t e o fs h 柚d o n gp r o v i n c c 1 n h e n 卸a l y s i sa d i i l i n i s t m t j v e d i s p u t eo nw o r k 他l a t e d 埘u 叮i l f 舳a t i o n ，、o r k - r e l a t e d 画u r yi n 蛐础吐et r e a t m 跖t ，w o r k 一他l a t e d i 1 1 j u r ) ，i 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失业保险、生育保险一起载入了中华人民共和国劳动法，构成了我国社会保 障制度的基本内容。1 9 9 6 年，原劳动部又颁布实施了企业职工工伤保险试行 办法，对沿用4 0 多年的企业自我保障的工伤福利制度进行了改革。企业职工 工伤保险制度的建立，对保障职工权益、分散工伤风险、促进企业发展、在维 护社会稳定等方面发挥了重要作用。 二、工伤保险条例的实施：社会保障制度法制化的里程碑 2 0 0 3 年4 月2 7 日，温家宝总理签署了3 7 5 号国务院令，颁布了工伤保险 条例，规定自2 0 0 4 年1 月1 日起施行。该条例以行政法规的形式，对工伤保 险适用范围、工伤保险基金、工伤认定、劳动能力鉴定、工伤保险待遇、工伤 保险管理和监督等方面作了全面规定，并对相关政策进行了进一步的完善。工 伤保险条例的颁布实施，是工伤保险制度改革的重大举措，是社会保障法制 化进程中具有里程碑意义的大事。 三、工伤保险行政争议研究：建设以人为本、构建社会主义和谐社会的需 要 一个国家工伤保险制度的健全完善，在一定意义上是社会进步和整体文明 程度提高的重要标志。我国工伤保险制度的一个基本现状是，当前工伤保险的 参保率还不高，应保未保现象突出，工伤认定质量有待进一步提高，对工伤认 定决定不服申请行政复议或提起行政诉讼导致工伤保险行政争议案件不断增 多，对工伤保险行政争议的理论与实践研究却较少。研究工伤保险行政争议， 既是减少劳资纠纷、构建和谐劳动关系的需要，也是建设法治政府、服务政府、 阳光政府的需要，更是建设以人为本、构建社会主义和谐社会的需要。 山东师范大学硕士学位论文 第1 章工伤保险行政争议制度 1 1 工伤保险 1 1 1 工伤的含义 对于工伤的含义，我国相关专家学者作出了不同论述，李景森教授认为， 工伤是指劳动者“因执行日常工作任务或行政指派的工作，在紧急情况下，虽未 经行政指派而从事对企业有利的工作，及从事发明或技术改造工作”受到事故伤 害或者意外伤害而负伤、残废、死亡，以及患职业病的情形。郑尚元教授认为： 工伤是发生在职业劳动中受到的人身伤害，享受工伤保险待遇的条件是： 其一，伤害发生在职业劳动过程中或法定的准劳动环境中；其二，人身伤害不 能是受害人的自害所致；其三，当事人对受害没有明确的预知性。吕琳博士则 认为：工伤可定义为，职工在劳动过程中因执行职务( 业务) 而受到的急性伤 害。最高法院研究室汪治平认为工伤是指在生产、工作或在去往生产、工作岗 位上负伤、致残、死亡三种情形。我国相关专家学者这些关于工伤概念的表述 尽管有所差异，但其基本内涵是一致的，并且随着时间的推移，表述越来越明 了，越来越清晰。 工伤保险条例第十四条规定：“职工有下列情形之一的，应当认定为工 伤：( 1 ) 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；( 2 ) 工作时 间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害 的；( 3 ) 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； ( 4 ) 患职业病的；( 5 ) 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下 落不明的；( 6 ) 在上下班途中，受到机动车事故伤害的：( 7 ) 法律、行政法规 规定应当认定为工伤的其他情形”。第十五条第一款规定：“职工有下列情形之 一的，视同工伤：( 1 ) 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在4 8 小时之 内经抢救无效死亡的；( 2 ) 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到 伤害的；( 3 ) 职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人 证，到用人单位后旧伤复发的”。 2 山东师范大学硕士学位论文 根据工伤保险条例及其劳动保障部的相应规定，凡是我国境内的企业 ( 包括个体经济组织) 、事业单位( 参照公务员管理的事业单位除外) 、社会团 体的职工，在生产、工作中受到的事故伤害，因履行工作职责受到的暴力伤害， 以及在上下班途中受到的机动车交通事故等意外伤害而负伤、致残、死亡，或 者因工作环境导致职业病、突发疾病死亡或在4 8 小时内经抢救无效死亡，以及 为公共利益受伤等等，均应为工伤的情形。因此工伤可以定义为：职工在生产 劳动中所发生的或与之相关的人身伤害，包括事故伤残和职业病以及因这两种 情况造成的死亡，上下班途中的交通事故产生的伤亡和出差中的伤亡因与工作 相关，亦属于工伤。只要符合工伤的一般概念和司法公正的理念，都应当认定 为工伤，这样可以更有效地保障工伤职工的合法权益，体现法律的公平、正义。 1 1 2 工伤保险的含义 工伤保险制度是社会化、工业化的产物，是市场经济发展的需要。以1 9 世 纪8 0 年代德国制定并实旌劳工灾害保险法为起始标志，经过一百多年的发 展，工伤保险制度从一个单纯事后经济补偿的系统，已逐步发展为补偿、预防、 康复为一体的系统。自1 8 8 4 年德国建立工伤保险制度以来，全世界已有1 6 4 个 国家建立了工伤保险制度。 工伤保险是现代工业文明的一项重要制度，它是指国家和社会运用立法强 制实施的为在生产、工作中遭受意外事故或职业病伤害的劳动者及其家属提供 医疗服务、生活保障、经济补偿等物质帮助的制度。工伤保险又称为工伤社会 保险，是各项社会保险项目中发展最为悠久、实施范围最为广泛的一项。工伤 保险从待遇项目看，包含了三方面含义：对“伤”的保险。劳动者在生产过程， 由于发生不测致使其受到伤害，暂时地、部分地丧失劳动能力，给予其相应的 保险补偿。对“残”的保险。劳动者因受包括职业病在内的职业伤害，经治疗 休养仍不能完全康复，以致身体或智力功能部分或全部丧失，应给予相应的物 质补偿。对“死亡”的保险。劳动者在劳动过程中遭受伤害而死亡时，给予其 遗属相应的物质补偿。 3 山东师范大学硕士学位论文 1 2 工伤保险行政争议 1 2 1 行政争议的含义 国家行政机关及其工作人员在行政管理活动中，因行使行政管理权，不可 避免地会引起与行政机关所管理公民、法人和其他组织之间的争议，这种争议 通常被称为“行政争议”。我国的行政争议，往往与行政机关的行政行为尤其是 具体行政行为有关，没有行政机关( 包括法律、法规授权的事业组织) 及其工 作人员的具体行政行为，就没有行政争议的产生。因此，在某种意义上，行政 争议的产生是基于具体行政行为而言的。 1 2 2 工伤保险行政争议的含义 目前，我国的工伤保险制度在工伤保险条例替代企业职工工伤保险 试行办法后，工伤认定、工伤保险待遇拨付、劳动能力鉴定等工作分别由劳 动保障行政部门、社会保险经办机构和劳动能力鉴定委员会予以办理。在现行 工伤保险制度下，社会保险经办机构在社会保障事务中发挥了重要作用，参保 职工、用人单位在社会保障缴费、待遇、服务等方面与社会保险经办机构之间 产生的争议，已经突破了过去用人单位与其职工问劳动争议范畴，社会保障争 议及其处理方式发生了重大改变。按照工伤争议主体和争议处理制度不同，工 伤保险争议主要划分为两类：一是工伤保险行政争议，即劳动保障行政部门、 社会保险经办机构等行政机关在依照法律、法规及有关规定经办工伤保险事务 过程中，与公民、法人或者其他组织之间发生的争议，如工伤保险费的征收、 缴纳、基金管理、待遇发放以及工伤人员的服务管理等，这是一种公法意义上 的行政关系，属于行政纠纷，适用行政争议处理制度；二是工伤保险劳动争议， 即用人单位与被保险人之间基于劳动关系产生的工伤保险权利义务争议。在我 国，劳动者与用人单位之间的工伤保险争议是基于劳动关系产生的，用人单位 基于劳动关系要为劳动者缴纳工伤社会保险费，对尚未纳入工伤保险统筹范围 的劳动者，企业仍要为其承担全部的工伤保险待遇支付义务。由于社会保障改 革正在推进之中，法律规定一些保险待遇或保险责任仍要由用人单位承担，如 4 山东师范大学硕士学位论文 劳动者因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，要由用人单位安排适当工作，难 以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴。劳动者与用人单位解除或者终 止劳动关系时，用人单位要支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。这 样，在用人单位与劳动者之间仍会因为法律规定的社会保险问题产生争议。因 而，2 0 0 3 年4 月国务院颁布的工伤保险条例第5 2 条规定：“职工与用人单 位发生工伤待遇方面的争议，按照处理劳动争议的有关规定处理”。2 0 0 1 年3 月最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释规定，“劳 动者退休后，与尚未参加社会保险统筹的原用人单位因追索养老金、医疗费、 工伤保险待遇和其他社会保险费而发生的纠纷，劳动者不服劳动争议仲裁委员 会作出的裁决，依法向人民法院起诉的，人民法院应当受理”。这一司法解释明 确了尚未参加社会保险统筹的用人单位与劳动者之间的社会保险争议，适用劳 动争议处理程序。之所以将社会保障争议做这样的划分，是因为在中国现行社 会保障争议处理制度中，因为争议的种类、主体不同，而设置了不同的解决争 议的机构，采用了不同的法律制度、程序和处理原则。第一类争议属于行政争 议，适用社会保障行政争议处理制度，即社会保障行政复议和行政诉讼。第二 类争议属于劳动争议，比照适用劳动争议处理制度，即劳动争议调解、仲裁和 诉讼。因此，工伤保险行政争议的含义是：用人单位和与之形成劳动关系的劳 动者，和工伤保险经办机构或者认定工伤的劳动保障行政部门之间，因履行工 伤保险法规所规定的工伤保险权利和义务产生分歧而引起的争议。 1 2 3 处理工伤保险行政争议的主要原则 在我国，工伤保险行政争议处理的途径有两种，一是规定了行政复议前置 程序的，先通过行政复议程序解决，对行政复议决定不服的，再向人民法院提 起行政诉讼；二是直接向人民法院提起行政诉讼。无论是行政复议还是行政诉 讼，处理工伤保险行政争议的主要原则包括： 1 、合法性原则。合法性，是以事实为依据，以法律为准绳的司法原则的再 现，在有法律依据的条件下，依法维护当事人的合法权益。同时，合法性原则 还要求工伤保险行政行为要具备三方面内容：( 1 ) 工伤保险行政执法的主体必 须符合法律的规定，并在法定的权限范围内活动。工伤保险条例对工伤保 5 山东师范大学硕士学位论文 险行政执法的主体在以下方面进行了限制：对主体资格的限制。它是指劳动 保障行政执法的主体必须是具有执法权的劳动保障行政机关或法律、法规授权 的组织。对工伤保险行政机关权力运用程度上的限制。即具有合法资格执法 主体的执法活动必须在法定权限内进行，超越法定权限的活动也不具法律效力。 ( 2 ) 工伤保险行政执法必须有法律依据。也就是说劳动保障行政机关的执法活 动必须有国家宪法、法律、行政法规、地方性法规、规章等作依据。( 3 ) 工伤 保险行政执法要符合法定程序。要求劳动保障执法活动必须在规定时限内，按 照先后顺序、步骤进行执法。 2 、合理性原则。合理，即以事实为依据，以社会道德、社会惯例及人们的 心理承受能力为标准，在无法可依或法律只作出原则性规定的条件下，根据合情 合理的原则公正办理，以维护当事人的正当利益。如工伤保险条例中的上下 班途中，上下班途中应当具备什么样的条件? 下班后先去从事其他事务再回家是 否也是上下班途中，这些均没有法定的解释，这就需要无论是在处理工伤认定或 者是办理工伤保险行政争议工作人员，均要考虑合理性原则。因此，合理性原则 的运用成为完善工伤保险制度的必要补充。当然，合理性原则的内涵和外延不能 因人因事而确定，它要求相关人员具备相当高的素质和专业水平，及时总结经验， 使合理原则的适用具有一定之规。 3 、公开原则。除涉及当事人隐私、商业秘密或国家机密外，办理工伤保险 行政争议案件应当依法公开。公开原则的一个好处是，可以对办理工伤保险行政 争议的部门进行有效监督，防止腐败的发生。 4 、高效、便民原则。高效、便民原则一直是政府部门依法行政的基本要求。 坚持高效原则，方便行政管理相对人，既是依法行政的基本要求，也是政府应追 求的目标。 1 2 4 工伤保险行政争议的主要内容 1 、从工伤保险行政争议案件的处理程序看，工伤保险行政争议的内容包括： ( 1 ) 工伤认定行政争议。这主要指的是工伤职工或者用人单位对发生的伤 残是否属于工伤或视同工伤存有异议，尤其常见于未参保的用人单位与工伤职 工。 6 山东师范大学硕士学位论文 ( 2 ) 工伤劳动能力鉴定行政争议。一方或双方当事人对劳动能力鉴定委员 会所作的劳动能力伤残程度存在分歧。 ( 3 ) 工伤保险待遇行政争议。工伤职工或供养亲属对工伤职工所应享受的 工伤保险待遇标准及其调整、工伤保险待遇的及时足额拨付、工伤医疗和工伤 康复待遇与社会保险经办机构之间产生行政争议。 ( 4 ) 工伤保险缴费行政争议。用人单位是否按照职工的工资作为缴费基数 依法足额缴纳工伤保险费，包括在工伤保险费的征缴过程中，工伤保险登记、 变更和注销手续的办理，都可以带来工伤保险行政争议。 ( 5 ) 工伤保险费率行政争议。用人单位对社会保险经办机构所确定的工伤 保险费率存有异议，导致提起行政复议或者行政诉讼。 2 、从工伤保险争议涉及的内容看，可以将工伤保险行政争议划分为以下几 类： ( 1 ) 社会保险经办机构与用人单位之间的行政争议，主要有三种情况：_ 审核、确定缴费基数的行政争议。按照工伤保险条例第十条：“用人 单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。用人单位缴纳工伤 保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积”规定，用人单位应 当全部负担工伤保险费，但由于职工人数和职工工资数额不断发生变化，用人单 位瞒报、漏报、错报职工人数和工资数额的情况时有发生，作为审核、确定工伤 保险缴费基数的社会保险经办机构与用人单位之间，就缴费基数的审核、确定时 常发生行政争议。 缴费比例的确定与调整产生的行政争议。由于我国工伤保险制度实行的是 行业差别费率和浮动费率，办理工伤保险缴费的社会保险经办机构与用人单位之 间就费率的确定与调整产生的行政争议。 缴费的行政争议由于社会保险费征缴暂行条例、工伤保险条例 贯彻落实不到位的原因，用人单位拖欠、拒绝缴纳工伤保险费的情况存在，此种 行政争议案件也时有发生。 ( 2 ) 社会保险经办机构与工伤职工及其供养亲属之间发生的行政争议。这 方面的行政争议案件，常见于因工伤保险政策不明确、对工伤保险待遇支付标准 的理解不同而引起行政争议。 7 山东师范大学硕士学位论文 ( 3 ) 作出工伤认定的劳动保障行政部门与用人单位、工伤职工之间的行政 争议。由于工伤保险政策性强，国务院工伤保险条例配套依据至今尚未出台， 作为直接涉及用人单位与工伤职工切身利益的重要环节，导致对工伤认定不服提 起行政复议或者行政诉讼，乃至逐级信访甚至越级上访事件层出不穷。 工伤认定基于劳动关系产生的行政争议。虽然劳动合同法已经于2 0 0 8 年1 月1 日正式施行，但在此之前，事实劳动关系情形普遍存在，大量用人单位通 过劳务合同、承包合同、雇佣合同、加工承揽合同来代替劳动合同，特别是在建 筑施工领域，层层转包现象严重，导致工伤认定行政案件居高不下。根据劳动和 社会保障部的统计，2 0 0 6 年全年，在山东省办理的工伤保险行政争议案件中，各 级劳动保障行政部门受理行政复议案件4 2 7 件，在全国省一级劳动保障部门中排 在第五位，其中，工伤认定行政争议案件占到7 8 7 ；办理行政诉讼案件5 0 7 件， 在省一级劳动保障部门中排在全国第二位，其中，工伤认定行政争议案件高达 8 7 。 超过工伤认定申请时限引起的行政争议。工伤保险条例施行前，工伤 认定申请没有1 年时限的限制，在条例施行后，明确了用人单位1 个月的工伤认定 申请时限和工伤职工的1 年工伤认定申请时限。对申请时限的不同理解和认知， 导致诸多工伤保险条例施行前的工伤认定申请在条例施行后不予受理，产生 大量行政争议。 对工作岗位和工作时间的认定不一产生的行政争议。工作岗位如何界定， 工作时间如何认定，包括在上下班途中，无证驾驶机动车，或有证驾驶无牌机动 车发生的交通事故，能否认定为工伤，各地执行政策不一，产生大量行政争议案 件。 ( 4 ) 医疗机构、职业康复机构、辅助器具配置机构与工伤保险经办机构之 间的行政争议。签订服务协议的医疗机构辅助器具配置机构认为经办机构未履行 有关协议或者规定产生的行政争议。 1 2 5 工伤保险行政争议的处理程序 工伤保险行政争议的处理程序，目前我国主要有三种，即行政复议、行政诉 讼和行政复查。 8 山东师范大学硕士学位论文 1 、行政复议。行政复议，是指行政复议法中规定的公民、法人或者其 他组织认为行政机关的具体行政行为侵犯其合法权益，向行政机关提出行政复议 申请，行政机关受理行政复议申请、作出行政复议决定的行政行为。凡具有行 政复议法第六条所规定的十一种具体行政行为的，行政相对人可以依法向行政 复议机关提出行政复议申请。具体到工伤保险行政争议，凡具有工伤保险条例 第五十三条规定情形的，有关单位和个人可以依法申请行政复议。 2 、行政诉讼。行政诉讼，是指行政诉讼法中规定的公民、法人或者其 他组织认为行政机关和行政机关工作人员的具体行政行为侵犯其合法权益，有权 依照本法向人民法院提起诉讼的行为。凡具有行政诉讼法第十一条所规定的 八种具体行政行为的，公民、法人或者其他组织可以依法向人民法院提起行政诉 讼。具体到工伤保险行政争议，对工伤保险条例第五十三条规定的情形申请 行政复议后，对行政复议仍不服的，可以依法向人民法院提起行政诉讼。 3 、行政复查。行政复查，是指社会保险行政争议处理办法中规定的公 民、法人或者其他组织认为社会保险经办机构的具体行政行为侵犯其合法权益， 向社会保险经办机构申请社会保险行政复查，社会保险经办机构处理社会保险行 政争议的行为。凡具有社会保险行政争议处理办法第六条中所规定的：“认 为经办机构未按规定审核社会保险缴费基数的、对经办机构核定其社会保险待遇 标准有异议的、认为经办机构不依法支付其社会保险待遇或者对经办机构停止其 享受社会保险待遇有异议的以及认为经办机构未依法为其调整社会保险待遇的” 情形之一的，公民、法人或者其他组织都可以向社会保险经办机构申请行政复查。 具体到工伤保险行政争议，只要是办理工伤保险的社会保险经办机构具备上述情 形之一的，都可以到该社会保险经办机构申请行政复查。 1 3 国内工伤保险行政争议处理制度 1 3 1 国内工伤保险行政争议处理制度的建立与发展 在1 9 9 6 年以前，我国的工伤保险工作是按照原国家政务院颁布的劳动保 险条例及其修正案办理的，工伤认定等工作是由企业来办理的，不存在行政 争议问题。1 9 9 6 年，原国家劳动部发布了企业职工工伤保险试行办法( 劳 9 山东师范大学硕士学位论文 部发【1 9 9 6 】2 6 6 号) ，该文件第七条明确规定：县级以上各级人民政府劳动行政 部门主管本行政区域内的企业职工工伤保险工作。县级以上社会保险基金经办 机构经办工伤保险业务( 以下简称工伤保险经办机构) ，负责工伤保险基金的 筹集、管理和待遇支付，以及工伤职工的管理服务等工作。第五十五条规定： 工伤职工及其亲属，在申报工伤和处理工伤保险待遇时与用人单位发生争议的， 按照劳动争议处理的有关规定办理。第五十六条规定：工伤职工及其亲属或者 企业，对劳动行政部门作出的工伤认定和工伤保险经办机构的待遇支付决定不 服的，按照行政复议和行政诉讼的有关法律、法规办理。第五十七条规定：职 工对劳动鉴定委员会作出伤残等级鉴定结论不服的，可以向当地劳动鉴定委员 会办公室申请复查；对复查鉴定结论不服的，可以向上一级劳动鉴定委员会申 请重新鉴定。复查鉴定最终结论由省级劳动鉴定机构作出，复查鉴定程序由各 省、自治区、直辖市劳动鉴定委员会规定。自此后，包括工伤认定和劳动能力 鉴定、工伤保险待遇拨付等工伤保险行政争议开始出现，工伤保险行政复议、 行政复查、行政诉讼案件不断增多。 1 3 2 国内工伤保险行政争议处理制度的相关内容 2 0 0 4 年1 月1 日，工伤保险条例正式施行。在此之前，劳动和社会保 障部令第1 3 号社会保险行政争议处理办法第七条第一款规定：有下列情形 之一的，公民、法人或者其他组织可以申请行政复议：( 1 ) 认为经办机构未依 法为其办理社会保险登记、变更或者注销手续的：( 2 ) 认为经办机构未按规定 审核社会保险缴费基数的；( 3 ) 认为经办机构未按规定记录社会保险费缴费情 况或者拒绝其查询缴费记录的；( 4 ) 认为经办机构违法收取费用或者违法要求 履行义务的；( 5 ) 对经办机构核定其社会保险待遇标准有异议的；( 6 ) 认为经 办机构不依法支付其社会保险待遇或者对经办机构停止其享受社会保险待遇有 异议的；( 7 ) 认为经办机构未依法为其调整社会保险待遇的；( 8 ) 认为经办机 构未依法为其办理社会保险关系转移或者接续手续的；( 9 ) 认为经办机构的其 他具体行政行为侵犯其合法权益的。工伤保险条例第五十三条规定：有下列 情形之一的，有关单位和个人可以依法申请行政复议；对复议决定不服的，可 以依法提起行政诉讼：( 1 ) 申请工伤认定的职工或者其直系亲属、该职工所在 1 0 山东师范大学硕上学位论文 单位对工伤认定结论不服的；( 2 ) 用人单位对经办机构确定的单位缴费费率不 服的；( 3 ) 签订服务协议的医疗机构辅助器具配置机构认为经办机构未履行有 关协议或者规定的：( 4 ) 工伤职工或者其直系亲属对经办机构核定的工伤保险 待遇有异议的。劳动保障行政部门工伤认定、社会保险经办机构的上述其他具 体行政行为，均属于目前我国的工伤保险行政争议处理内容。 第2 章西方发达国家的工伤保险行政争议制度 2 1 德国的工伤保险司法救济机制 2 1 1 社会保障争议行政处理制度 为了公正、及时、有效的处理包括工伤保险行政争议在内的社会保障争议， 德国规定了社会权利受到侵犯时的行政救济途径。 社会法典第1 0 卷第1 章 规定了社会法上的行政程序，基本与行政程序法的规定一致。被保险人如果对 保险经办机构的裁决或决定有异议，应当在1 个月内向保险经办机构提出书面 复议申请。当事人在提起诉讼之前，一般要先由复议机构进行复议。复议申请 首先要交由原作出决定的部门进行重新审查，如果该部门认为申请人的申请具 有法律和事实依据，原处理决定确实存在偏差，可以认可申请人的请求，并作 出新的决定，复议程序即告结束。如果该部门认为原处理决定正确无误，申请 人请求没有依据的，复议便自动进入下一程序，即由复议委员会进行最后审查 并作出最终复议决定。被保险人如果对驳回申请的复议结论不服，可以在1 个 月内向社会法院提起诉讼。在1 9 9 1 年之前，复议不是社会争议处理的必经程序， 但由于社会法院案件数量不断增长，为减轻案件压力，德国逐渐将复议程序规 定为诉讼之前的必经程序，这样可以使社会法院免于处理不必要的诉讼。【l j 2 1 2 独具特色的社会法院制度 德国社会保险争议起初由高级保险局裁决，但裁决人并不是独立的法官。 山东师范大学硕士学位论文 随着社会保险实体法的发展，对独立司法审判机构的需求日益迫切。1 9 4 9 年制 定的基本法第9 5 条明确规定了法院体系由联邦宪法法院和普通法院、劳动 法院、行政法院、社会法院、财税法院等五大专业法院组成。社会法院是特殊 的行政法院，是专门处理社会争议的司法机构。1 9 5 3 年9 月3 日颁布的社会 法院法，对社会法院的特殊审判权和组织机构作了专门规定，并使其从行政法 院体系中分离出来，成为独立的专门法院。社会法院共分为三级：基层社会法 院、州社会法院和联邦社会法院。各州根据面积和人口数量设置不同数目的基 层社会法院，每州设一个州社会法院。社会法院由职业法官和非职业法官组成， 社会法院系统约有1 0 0 0 名职业法官。基层社会法院和州社会法院的职业法官由 各州司法部长任命，终身任职。联邦社会法院的职业法官由联邦法官选举委员 会选举产生，同样实行终身制。非职业法宫则由各州政府或受委托的机构根据 提名名单聘用，聘用期为4 年。提名名单由工会、雇主协会、医疗保险机构医 生联合会、医疗保险机构和残疾人协会等根据非职业法宫所从事的审判业务领 域确定。非职业法官在审判中享有与职业法官相同的表决权、询问权和知情权 等，但不担任主审法官。法官享有对社会争议的判决权，他们只服从法律。近 年来，社会法院每年受理的案件数量呈现稳中有升的趋势，1 9 9 9 2 0 0 1 年基层社 会法院平均每年实际处理案件大约2 5 万件，平均每年年底尚未结案的数量为 3 1 5 万件。德国社会法院受理案件的条件：( 1 ) 案件属于社会法院管辖。社会 法院法第5 1 条规定了社会法院的受案范围，社会法院对于公法上的疾病保险、 护理保险、年金保险、劳动促进和失业保险、事故保险、农民老年保障、子女 津贴法、战争受损害者供养，以及继续支付报酬等发生的争议行使管辖权。( 2 ) 不告不理。社会法院法第5 3 条规定，社会争议诉讼由当事人提起，社会法 院不主动审理社会争议。( 3 ) 复议前置。当事人在提起社会诉讼前，首先要经 过行政复议程序。( 4 ) 符合法定的起诉期间。当事人对复议决定不服，应当在 一个月之内向社会法院起诉。但复议机关没有明确告知起诉期限的，从当事人 知道起诉期间之后一个月内向法院起诉。( 5 ) 合并诉讼方式。撤销之诉可以与 义务之诉、给付之诉、确认之诉合并提起，这是社会争议诉讼区别于其他诉讼 的重要特点。此外，社会争议案件的当事人可以是自然人、私法及公法法人， 也可以是有法定资格的社会团体( 如工会、雇主协会、社会保险经办机构) 等。 山东师范大学硕士学位论文 2 2 美国的工伤保险行政争议司法救济机制 美国的工伤保险行政争议，按照权利和义务可分