（参考课件）早产儿无创呼吸支持临床应用建议.ppt

早产儿无创呼吸支持临床应用建议,中华儿科杂志2018,56(9):643-647,经鼻持续气道正压通气（nasalcontinuouspositiveairwaypressure,NCPAP）,经鼻间歇正压通气（noninvasiveintermittentpositivepressureventilation，NIPPV）,双水平气道正压（bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP),儿童心肺复苏,加温湿化高流量鼻导管通气（heatedhumidifiedhigh-flownasalcannula,HHHFNC或称HFNC）,教学内容,无创高频振荡通气（noninvasivehigh-frequencyoscillatoryventilation,NHFOV),【制定背景】,在参考国内外早产儿无创通气的相关理论及临床经验基础上，经中华医学会儿科学分会第17届新生儿学组专家集体讨论，制定早产儿无创呼吸支持临床应用建议。,NCPAP定义,目前早产儿最常用的无创通气模式经鼻持续气道正压通气（NCPAP）是指在自主呼吸条件下，经鼻塞或面罩等方式提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道压力持续维持高于大气压的通气方式。,NCPAP作用原理,（1）增加功能残气量，改善氧合；（2）维持上气道开放，降低气道阻力；（3）减少呼吸做功，稳定胸壁，改善膈肌功能；（4）防治呼气末肺泡萎陷等。,NCPAP应用指针,（1）有自主呼吸的极早产儿（出生胎龄2528周），产房早期预防性应用；（2）可能发生呼吸窘迫综合征（respiratorydistresssyndrome,RDS）的高危新生儿；（3）RDS患儿应用肺表面活性物质（pulmonarysurfactant,PS）拔除气管插管后呼吸支持；,NCPAP应用指针,（4）鼻导管、面罩或头罩吸氧时，当吸入氧浓度分数（FiO2）0.30时，动脉血氧分压（PaO2）50mmHg或经皮血氧饱和度（TcSO2）0.40，PaO260mmHg，pH7.25；（3）先天畸形：包括先天性膈疝、气管-食管瘘、后鼻道闭锁、腭裂等；（4）心血管系统不稳定：如低血压、心功能不全、组织低灌注等。此外，肺气肿、气胸、消化道出血、严重腹胀、局部损伤（包括鼻黏膜、口腔、面部）也不主张使用。,BIPAP,HFNC,NCPAP参数设定及调节,压力调定应根据患儿基础疾病以及疾病的不同阶段而进行设置。通常为38cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），呼吸暂停（无肺部疾病）为34cmH2O，RDS至少保证6cmH2O，但一般不超过8cmH2O。气体流量应大于每分钟通气量的3倍，即（68）ml/kg呼吸次数/min3，通常供气流量为48L/minFiO2则根据TcSO2进行设置和调整，范围为0.210.40。,NCPAP撤离,尚无统一的撤离标准。当患儿病情稳定，可逐渐降低压力，当压力45cmH2O、FiO20.25时，无呼吸暂停及心动过缓，无TcSO2下降，呼吸做功未增加可考虑撤离。,NCPAP注意事项,（1）通气期间注意监测呼吸管路的密闭性，保证压力达到预设值，并保持稳定；（2）推荐对具有RDS高风险，胎龄28周的早产儿在产房出生后尽早应用NCPAP，但当心率50mmHg且持续30min以上；间隔30min以上的两次动脉血气pH55mmHg。,NIPPV或SNIPPV禁忌症,（1）无自主呼吸；（2）呼吸困难进行性加重，不能维持相对正常的氧合和通气，动脉血气分析明显异常（pH60mmHg或PaO250mmHg）；（3）先天畸形：先天性膈疝、气管-食管瘘、后鼻道闭锁、腭裂等；（4）心血管系统：心跳、呼吸骤停；血流动力学不稳定（如休克、严重心律失常、低血压等）；,NIPPV或SNIPPV禁忌症,（5）上消化道大出血，鼻腔黏膜受损，上气道损伤或阻塞；（6）其他：如气胸、新生儿坏死性小肠结肠炎、频繁呕吐、严重腹胀、肠梗阻等也视为相对禁忌证。,NHFOV,NIPPV或SNIPPV参数设定及调节,采用双侧鼻塞密闭环路方式。吸气峰压（PIP），初始值一般设定在1525cmH2O；呼气末正压（PEEP）一般设定为46cmH2O；吸气时间根据疾病性质设置；FiO2根据TcSO2进行调节，范围为0.210.40；呼吸频率一般设定在1540次/min。治疗过程中，需根据患儿病情的变化随时调整通气参数，最终达到缓解呼吸窘迫和改善通气、氧合的目的。,NIPPV或SNIPPV撤机,患儿病情趋于稳定后，可逐渐降低各参数，当FiO20.30，吸气峰压（PIP）14cmH2O，PEEP4cmH2O，呼吸频率0.40时，PaO250mmHg）；频繁呼吸暂停（可自行恢复的呼吸暂停发作3次/h或24h内出现1次需要气囊-面罩正压通气的呼吸暂停发作）；出现频繁呕吐、消化道大出血；意识状态恶化或烦躁不安；血流动力学指标不稳定、低血压、严重心律失常；,NIPPV或SNIPPV注意事项,（5）NIPPV或SNIPPV比NCPAP可能更易导致腹胀、气胸，因此需要根据患儿病情及时调整PIP及PEEP，密切监测胃肠道、肺部情况。,HFNC定义,加温湿化高流量鼻导管通气（HHHFNC或称HFNC）是通过无需密封的特制鼻塞导管直接经鼻输入加温湿化的空气氧气混合气体。与NCPAP相比，HFNC临床应用方便、与患儿接触界面舒适，便于护理且很少导致鼻中隔损伤。,HFNC作用机制,（1）高流量气流冲洗鼻咽部，使解剖死腔减少，降低CO2重吸收；（2）降低上呼吸道阻力以及呼吸功；（3）加温湿化的气体可增强肺顺应性，提高气道传导性和防御功能，减少气流阻力，减缓机体热量的耗散。,HFNC应用指征,（1）早产儿呼吸暂停；（2）NCPAP或BiPAP或NIPPV撤离；（3）有创机械通气拔出气管导管后出现的明显三凹征和（或）呼吸窘迫。,HFNC禁忌症,同NCPAP。,HFNC参数设定及调节,气体流量一般设置为28L/minFiO2根据维持TcSO2进行调节，范围为0.210.50。,HFNC撤机,当气体流量降低至2L/min，FiO20.25时可考虑撤离。,HFNC注意事项,（1）HFNC设备提供的气体应接近或达到正常气管内湿化后效果（温度37,湿度100%）；（2）HFNC在治疗过程中由于鼻咽部解剖结构以及鼻导管与鼻腔是否匹配的因素，存在产生过高压力的风险，建议鼻导管插入端直径小于鼻孔直径50%；（3）HFNC用于极早产儿RDS初始治疗的效果仍存在争议，因此不推荐应用于极早产儿RDS的初始治疗。,NHFOV定义,无创高频振荡通气（NHFOV）是近期出现的一种新兴无创通气模式。它是在NCPAP基础上叠加了压力振荡功能，与其他无创通气模式相比NHFOV存在以下几个方面的优势：（1）有利于CO2排出，减少CO2潴留；（2）减少压力伤、容量伤的发生；（3）不需同步支持技术。其具体气体交换动力学机制尚不清楚。,NHFOV应用指征,（1）上述无创通气模式失败后的营救性治疗；其定义同NIPPV或SNIPPV；（2）有创机械通气拔出气管导管后出现的明显吸气性凹陷和（或）呼吸窘迫。,NHFOV禁忌证,（1）活动性颅内出血；（2）其他禁忌证同NIPPV。,NHFOV参数设定及调节,平均气道压（meanairwaypressure，MAP）一般为612cmH2O，频率为612Hz，振幅通常设置为MAP的2倍，振幅的设置不需要追求颈部、胸壁出现明显振动，以能观察到患儿下颌抖动即为适宜，吸气时间比例0.330.50,FiO2根据TcSO2进行调节，范围为0.210.40。如果FiO2达到0.40以上方能维持TcSO2稳定，则需考虑MAP设置未达到最佳的呼气末肺容积，应进行肺复张策略寻找最佳MAP。,NHFOV参数设定及调节,治疗过程中，需根据患儿病情的变化随时调整通气参数，提高MAP和FiO2可以改善氧合；提高吸气时间、振幅压力或降低频率可以增加潮气量促进CO2排出。,NHFOV撤机,患儿病情趋于稳定后，可逐渐降低各参数。当FiO20.30，MAP0.40时，PaO250mmHg）；频繁呼吸暂停（可自行恢复的呼吸暂停发作3次/h或24h内出现1次需要气囊-面罩正压通气的呼吸暂停发作）；出现频繁呕吐、消化道大出血；意识恶化或烦躁不安；血流动力学指标不稳定、低血压、严重心律失常；,NHFOV注意事项,（4）NHFOV频