肛瘘的思考.ppt

高位肛瘘手术的思考,肛瘘的概述,定义：指位于肛管周围，由内口、瘘管、外口三部分组成的肉芽肿性管道。病因：直肠肛管脓肿破溃或切开引流后形成。特点：常经久不愈，脓肿反复发作、破溃（或切开），由单纯性肛瘘变为复杂性肛瘘。,肛瘘的分类,按瘘口及瘘管多少：单纯性肛瘘、复杂性肛瘘。按瘘管位置高低（以外括约肌深部为界）：高位肛瘘、低位肛瘘按瘘管与括约肌的关系（Parkes分类)：肛管括约肌间型（低位）、经肛管括约肌型（低位或高位）、肛管括约肌上型（高位）、肛管括约肌外型（高位）。,高位肛瘘的特点,经久不愈、反复发作的复杂性肛瘘多见；主要瘘管及其支管在肛提肌和肛管直肠环上方；其常见主支管道好发于肛后正中线对称的点上，围绕肛门半周或一周纵横交错，形成后位马蹄形或前后位马蹄形肛瘘；自然愈合率低，可伴有肠炎、糖尿病等基础疾病。,肛瘘治疗原则,清除内口：手术时要找到原发的内口，并把感染的肛窦、肛门腺及其导管切除干净，这是肛瘘治疗的关键；处理好瘘管及支管、死腔：要把瘘管的管道、支管、死腔等清除干净，以免术后复发；保留肛管直肠环：肛瘘手术时，应明确诊断，查明内口及瘘管走向，保留肛管直肠环，以维持正常的肛门括约功能。,手术方法的选择,切开挂线术切开旷置术部份缝合术综合疗法,1、切开挂线术适应症,内口明确高于肛管直肠环的高位肛瘘；无明确内口但创腔较大，于肛窦处造一内口并挂线以便于控制创腔的生长。,1、切开挂线术注意事项,认真查清内口，此为成功的关键；外口皮肤应切至肛窦处，避免将皮肤嵌入造成紧线时剧烈疼痛。,2、切开旷置术适应症,瘘道不与直肠相通的的高位肛瘘；内口在肛窦处的高位肛瘘，上段有窦道者。,2、切开旷置术注意事项,肛管直肠环及其以上窦道不与直肠相通；单纯的切开旷置时创面要呈外大内小的喇叭形，以利引流；旷置的皮桥不宜太厚。,3、部份缝合术适应症,瘘管深且肛缘以外病灶范围大的高位肛瘘。,3、部份缝合术注意事项,缝合的部份要彻底清创，缝合前再次消毒、冲洗，更换手套及手术器械；要全层缝合不留死腔；术中注意考虑分泌物的引流问题，设计好切口。,4、综合治疗适应症,高位复杂性肛瘘，瘘管位置、走行复杂，兼有以上各类形态瘘管,4、综合治疗注意事项,有菌手术做到无菌操作；兼顾各类切口，以引流通畅为大前提；设计好切口、保护肛门括约肌功能。,4、综合治疗图片（一）,患者男，58岁，肛周反复破溃溢脓8年，查体见肛周7个外口,4、综合治疗图片（二）,术中探查后侧腔隙深达10cm，于齿线上2cm挂胶线，同时于肛周截石位4、8点位齿线上1cm处挂线，其余瘘管做切开引流，切口间互相相通，以纱条引流。,4、综合治疗图片（三）,术后14天，经多次紧线，所挂胶线先后脱落，其中后正中腔隙深度由10cm减小到6cm,4、综合治疗图片（四）,术后28天，除后侧切口未完全愈合，其余腔隙均已完全愈合，肛门大小、肛门括约肌功能均正常。,手术切口的设计原则,位于主管道处或与内口相应的位置；便于彻底清除病灶；损伤小；引流通畅；便于术后换药。,切口原则及注意事项（一）,1、先切开主瘘管，后切分支，先切外部，后切内部，先浅后深。2、肛缘皮肤暂时不切，以免撕拉肛缘上皮肤及黏膜，防止愈后缺损大。3、彻底探查支末管道，考虑留或切。4、区别窦道与脂肪组织间隙、管壁与脂肪外筋膜。如有脂肪外露可在术后处理，以免剪除后再露出，反复修剪，越修越深。,切口原则及注意事项（二）,5、弧形管道尽量取直（单纯双盲瘘或单盲瘘可做弧形切口），中部距肛缘近的切两侧，距肛缘远的可切中间。6、马蹄形肛瘘如两侧需另切口的，不要切在瘘道末端。术后瘘道末端切口愈合快。7、旷置切口要大。要求在贯通切口中切隧道上部组织不切下部和近肛缘的组织，可将皮下肌肉组织全部切除易于压垫。,切口原则及注意事项（三）,8、深部瘘道与肠腔仅隔黏膜的，切忌贯通，防止人为穿通，手术时以另一手指插入肛内做引导，只要不贯通，就能愈合。9、深部伤口如需扩大，尽量在肌肉较厚处切扩，不要呈洞状向外扩大。外部切口可成喇叭口状以利引流并可防止假愈合。10、如需缝合的伤口，硬结要清除，以利于一期愈合。对半缝合半开放的创面，在交界处加强缝合，防止分泌物浸入。,内口的定位（一）,探针探查肛门镜检查隐窝钩法瘘管剥离牵拉法美兰+双氧水染色影像资料：肛周或经直肠腔内彩超CT、MRI碘油造影,内口的定位（二）,Goodsall（索罗氏）定律示意图ANT：前LTAP：前后长管道,Goodsall定律：坐骨结节连线通过肛门中心点，称肛门横线。在该线前方的瘘管外口距肛缘不超过5厘米，其瘘道方向通常是垂直于肛管；而该线以后的外口则多为弧形，其内口多位于肛管后壁的齿线正中附近。借助索罗门氏定律可以帮助了解、诊断肛瘘内外口的位置和管道曲直的走向情况，这对于手术中处理肛瘘将有很重要的现实意义。,特殊瘘管如何处理（一）,1、马蹄形瘘管？,尽量取直,（单纯双盲瘘或单盲瘘可做弧形切口），中部距肛缘近的切两侧，距肛缘远的可切中间,特殊瘘管如何处理（二）,2、远离肠壁的高位瘘管？,充分清创后旷置,特殊瘘管如何处理（三）,两内口不在同一垂直方向时，可同时挂线，术后分别紧线，尽量避免同时脱线。两内口在同一垂直方向时，在同一个切口内挂线。,3、两个以上内口肛瘘的挂线方法？,深部切口注意事项,外口宜大（长度与深度成正比），底部小，呈喇叭状，以保持引流通畅，防止假性愈合。特别深的创腔可放置引流管冲洗，并做负压引流。,挂线的目的与作用,目的1、钝性切割并造成无菌性炎症同时可使肌肉愈合，防止括约肌回缩及分开、防止肛门失禁问题。2、减少肛门缺损，防止后遗症发生。作用1、切割作用2、引流作用3、炎症刺激4、标记作用5、减轻一次性切开的疼痛6、保持肛门形态及功能,挂线的定位,1、一般以原发内口（肛窦处）为准，高位瘘管（直肠壶腹部及以上）只要顶端不与肠腔相通，顶端不要挂线，可选择在肛窦部挂线，在肛窦附近组织薄弱处造口挂线。2、大部分学者主张在瘘管顶端作为内口挂线部位。,术后处理,每天观察创面有无分泌物及分泌物的量、色、质；肉芽是否新鲜，有无水肿；缝合、结扎线头及时去除；较深的创腔每日冲洗，并以血管钳换药以防棉球残留于腔内；油纱填充到位但不可过紧；挂线术的要正确把握紧线时机。,高位复杂性肛瘘反复手术不愈的因素,1、对瘘管发展、检查、探查不仔细全面不了解疾病发生、发展及治疗经过，不思考瘘管形成起源及发展。查清疾病定位、范围、瘘管深浅、与周围组织关