肠缺血诊断医学PPT.ppt

螺旋CT在肠缺血诊断中的临床意义,前言资料和方法结果讨论总结,前言肠缺血（intestinalischemia）属重症急腹症范畴，病死率可高达70%90%。病人得不到早期诊断和有效治疗是导致死亡的主要原因。随着我国心血管疾病发病率的上升和人口老龄化现象日益明显，本病的发病率有所增加，约占住院病人的0.1%，占急腹症的1%。这就要求对本病有足够的警惕和认识，争取早期诊断及时治疗，提高救治水平。,前言,为此，本文试图通过39例肠缺血的病例，分析其CT表现，并针对肠缺血CT表现的临床意义和肠缺血CT的鉴别诊断进行讨论，以求这一重症急腹症有一可靠确切的诊断工具。,前言,前言资料和方法结果讨论总结,资料与方法,一、一般资料39例中男性27例，女性12例，年龄为2382岁，平均62岁。二、临床资料主诉：腹痛35例（90），呕吐30例（77），恶心21例（54），便秘21例（54），腹泻或便血9例（10）。体检：腹紧张38例（97），腹胀31例（80），压痛28例（74），发热12例（30）。实验室检查：白细胞总数升高30例（77），中性粒细胞分数超过0.70者30例（77）。,资料和方法,三、影像学检查,本组39例全部均行CT平扫，30例行增强扫描。采用东芝X-Vision和GELightSpeed螺旋CT机。层厚510mm，增强扫描使用非离子对比剂优维显或碘海醇（300370mgI/ml）,静脉团注80120ml，注射流速23ml/s，动脉期延迟2540s、门脉期延迟6070s后快速扫描。,资料和方法,前言资料和方法结果讨论总结,结果,39例中手术证实31例，临床证实8例，包括肠系膜血管性肠缺血12例，其中肠系膜上动脉栓塞7例，肠系膜上静脉血栓形成3例，非闭塞性肠系膜缺血2例，其他均为绞窄性肠梗阻27例。其中粘连性肠梗阻9例、肠扭转8例、肠套叠6例、内疝4例。,结果,39例的CT检查根据其发病病理分以下12项表现,一、肠壁增厚二、肠管扩张三、肠腔内大量积液四、肠系膜水肿、肠系膜静脉扩张五、肠壁出血六、肠壁内气体七、肠系膜静脉和/或门静脉内气栓八、肠系膜血管闭塞九、肠壁延迟强化、弱强化、强化不均或不强化十、腹腔游离气体十一、麻痹性肠梗阻十二、腹水,结果,一、肠壁增厚肠壁增厚是因肠壁水肿、出血和感染，以超过2mm为界，39例中有31例超过2mm，而肠系膜血管性缺血的12例中全部超过2mm，一般在35mm，最厚1例达7mm。肠壁增厚以肠系膜静脉血栓形成为主。在气体或对比剂衬托下，增厚内壁凹凸不平。,结果,肠壁增厚CT显示肠壁增厚，肠壁厚度多在27mm。,结果,二、肠管扩张,小肠肠管以直径超过2.5cm为界，39例中均有不同程度扩张，扩张最大者达6cm，为1例小肠扭转者，而肠系膜血管性缺血的12例中全部均超过2.5cm。肠管扩张并非肠缺血的特异改变。,结果,肠管扩张,三、肠腔内大量积液,30例肠腔内显示中至大量积液，其中肠系膜血管性缺血病例中有8例显示大量积液。有4例病人肠腔内液体密度增高,CT值超过25Hu，提示肠液内有较多渗血。肠腔大量积液同时有肠壁增厚对CT诊断肠缺血有重要意义。绞窄性肠梗阻肠管积液时常显示特殊排列，包括“C”字形，“咖啡豆”征和”肠内肠“表现。其中有4例显示“串珠”征。,结果,“C”字形,“串珠”征,结果,四、肠系膜水肿、肠系膜静脉扩张,肠系膜水肿显示其脂肪密度增高，不均匀，可呈弥漫性，也可为局限性。肠系膜静脉扩张，呈粗点状或不规则绳索状，有称扩张的肠系膜血管“缆绳”征者。位于回肠者，数目也相对增多。,结果,缆绳征,肠系膜水肿,结果,如继发于其他绞窄性肠梗阻，偶可见肠系膜血管随扭转肠管旋转而呈“漩涡”征，是肠扭转的可靠征象。肠系膜血管性缺血的12例中有9例表现典型肠系膜水肿及其血管扩张。,漩涡征,结果,五、肠壁出血,肠壁缺血引起肠壁粘膜糜烂、出血。粘膜糜烂可破坏肠壁屏障，导致感染，加重出血。CT平扫检查可见局部呈高密度斑点影，也可呈环壁弥漫性出血，表现广泛的环状高密度。常与肠壁积气并存。,结果,肠壁出血,肠系膜血肿,结果,六、肠壁内气体,肠壁缺血粘膜糜烂，肠内高压气体经糜烂口进入粘膜下或浆膜下层。当壁内气体较多时，应考虑肠壁屏障破坏后导致产气菌感染。本组可见4例，均为肠壁内呈短线状或点状低密度影。发生肠系膜血管闭塞者只1例，另3例见于其他绞窄性肠梗阻。,结果,七、肠系膜静脉和/或门静脉内气栓,本组有2例，分别见于肠系膜血管缺血和其他绞窄性肠梗阻各1例。气栓多沿门脉进入肝内分支，向边缘呈枯枝状分布，气栓很少能在肠系膜静脉中存留，气栓在血管内仅瞬间出现，长时间存在者示病情严重，循环衰竭。,结果,门脉积气,结果,八、肠系膜血管闭塞,本组CT显示血管改变，缺血者12例，血管缺血者以肠系膜上动脉栓塞为多，占7例。肠系膜上静脉血栓形成者3例。非血管闭塞性肠系膜缺血者2例。该12例全部行CT检查。4例同时行DSA检查，证实CT所见。,结果,主干栓塞，左肾栓塞,结果,结果,重组图像显示SMA血栓形成,溶栓治疗后,结果,栓塞,结果,血栓形成,结果,NOMISMA和SMV纤细,灌注血管扩张药物无改善,结果,NOMI治疗前罂粟碱（Papaverine)灌注治疗24小时后,结果,九、肠壁延迟强化、弱强化、强化不均或不强化,本组30例行增强扫描，强化呈异常改变者16例，其中以显示延迟强化及弱强化者占15例，开始多为延迟强化，复查时则显示弱强化，其中2例最终显示强化不均，仅1例肠粘连肠壁不强化，术中肠壁血运严重受阻，几近坏死。,结果,24h后,肠粘连肠壁环状连续强化，24h后复查肠壁弱强化，手术切除坏死肠段,结果,如果强化肠壁仅限于系膜缘，系膜对侧肠壁不强化，即出现所谓的分水岭（watershed）带，提示非闭塞性肠梗死（NOMI）。这些征象对显示肠缺血有极高的敏感性。,结果,.,十、腹腔游离气体,本组气腹由肠穿孔继发，仅1例见于肝前缘腹壁下，呈半月形。另2例为少量小气泡状，聚于肠穿孔周围肠系膜间，还有2例继发于肠套叠穿孔，气体显示在套鞘间，其中1例还见到液平面。,结果,肠套叠穿孔，套鞘间可见小液平形成,结果,十一、麻痹性肠梗阻,严重肠缺血者，可因肠动力障碍而呈麻痹状态。常累及病变肠段以外肠管，使其扩张和积液。包括胃和结肠同时扩张。,结果,十二、腹水,腹水显示在肝脾周围、肠曲间10例。另3例分别见于肠套叠穿孔后的夹层中和内疝的疝囊中。腹水常继发于肠缺血，并多为血性，密度增加，CT值增高。,结果,结果,前言资料和方法结果讨论总结,讨论,讨论一、肠缺血的历史回顾二、肠缺血CT表现的临床意义三、肠缺血CT的鉴别诊断,讨论,一、肠缺血的历史回顾早在15世纪后半叶Antonio就描述了肠系膜血管闭塞性疾病。直至1815年Hodgson才报道第2例。此后Tiedman于1843年，Virchow于1847、1854年分别报道了本病。1895年Elliot报道了首例外科治疗肠系膜上静脉血栓形成成功肠切除的病例，就此确立了肠系膜血管闭塞性疾病以剖腹探查为诊断方法，肠切除为治疗方案的原则。这些文献并没有指明是肠系膜上动脉还是肠系膜静脉。,讨论,1904年Jackson总结了214例肠系膜血管闭塞性疾病。1913年Trotter总结了360例肠系膜血管闭塞性疾病，其中手术证实，53%为肠系膜上动脉栓塞，41%为肠系膜上静脉血栓形成，其余6%为肠系膜动、静脉同时受累。他们的工作虽未改变肠系膜血管闭塞性疾病的诊疗方法，但明确了大致分类及组成。,讨论,20世纪上半叶，Rendich和Harrington将放射学检查用于诊断肠坏死。20世纪60年代末，急性肠系膜缺血性疾病的病死率仍高达70%90%，与1933年Hibbard报道的70%相比毫无进展。这可能是由于：无法在肠坏死发生前明确诊断；即使肠系膜血供恢复，也无法阻止肠缺血或者肠坏死进一步发展；相当一部分病人属于非闭塞性肠系膜梗死，除切除坏死肠管外无有效治疗方法，病死率高达90%。,讨论,1967年Aakhus和Brabrand首先提出应用动脉造影早期诊断，同时Williams、Britt和Cheek、Wittenberg等人的经验也支持这一诊断方法。由于动脉造影的应用，可以尽可能避免了肠坏死，使病死率降低至50%以下。在12h内动脉造影明确诊断后得到外科治疗者，存活率可达67%。,讨论,上世纪90年代以后，各地普遍应用螺旋CT以来，人们开始注意到对肠缺血的诊断，并通过介入疗法治疗肠缺血，国外文献陆续有不少报道，但国内有关CT诊断肠缺血的报道和经验不多。,讨论,二、肠缺血CT表现的临床意义,在39例肠缺血病例中，发现与肠缺血有关CT表现共12项。其代表了一定的病理基础。了解其表现的基础,可提供给临床诊疗中参考。根据CT表现，可分以下几项：,讨论,肠缺血CT表现的临床意义（一）肠缺血早期表现（二）肠缺血重症表现（三）肠缺血特异表现（四）肠缺血坏死表现,讨论,（一）肠缺血早期表现,不论是单纯肠系膜血管闭塞或因其他绞窄性肠梗阻最终发生肠缺血，肠壁增厚、肠管扩张、肠腔积液、肠系膜水肿及其血管扩张都在发病初期相继出现，其轻重、范围则视肠管受累严重程度表现不一。病理上大都是血运障碍早期，肠壁淤血水肿，引起功能障碍，张力降低，渗出增加。此阶段如能及时改善血运，以上改变均有可能恢复。,讨论,（二）肠缺血重症表现,肠淤血水肿的进一步加剧：1、粘膜下丰富血管网有可能破裂致肠壁出血；2、粘膜缺血糜烂，肠腔内高压气体致肠壁间积气；3、肠内积液和腹水密度增高，CT值超过25Hu,常也提示缺血严重，渗血增多。,讨论,（三）肠缺血特异表现,肠系膜血管闭塞和肠壁强化异常，是CT诊断肠缺血可靠的特异表现。肠壁血运障碍，CT增强扫描则出现延迟强化和弱强化，延迟强化的复查时间在3分钟后进行，真正不强化少见。弱强化的判断经常需根据其延迟强化程度，以及与相邻未受累及肠壁相对照。对肠缺血诊断的敏感性是1862%，特异性是96%。,讨论,肠系膜血管闭塞的CT表现也有多种形式，肠系膜上动脉闭塞，肠系膜上静脉可能出现萎缩、变扁；肠系膜上静脉闭塞，其属支血管可变得增粗。非血管闭塞性肠缺血可在某一层面发现肠系膜动静脉均变细。,讨论,正常人的SMV/SMA比值,2003年鈴木敏文,讨论,（四）肠缺血坏死表现,CT表现从粘膜糜烂坏死至肠壁穿孔，通常血管内血压下降至40mmHg以下，就会产生厌氧代谢物，完全缺氧15分钟后绒毛脱落，发生糜烂后感染。1、肠壁内积气；2、肠系膜静脉和/或门静脉气栓；3、腹腔游离气体。CT检查少量游离气体较X线平片更为优越，少量气体呈小泡状附着于肠壁或肠系膜，应注意观察。游离于前腹壁下的气体，有时应测CT值以和脂肪鉴别。与此同时全胃肠多呈麻痹状态，并伴有血性腹水。,讨论,三、肠缺血CT的鉴别诊断（一）肠系膜上动脉栓塞（二）肠系膜上静脉血栓形成（三）非血管闭塞性肠系膜缺血（四）绞窄性肠梗阻,讨论,（一）肠系膜上动脉栓塞,1、由于发生原因不同，通常栓塞占7075。其栓塞部位也不一致，CT扫描应追踪动脉各个平面显示情况，只有在增强后才能显示栓塞部位，动脉栓塞常为不完全性，或只在管腔周边可见小的低密度缺损区，少数情况也可在中心出现缺损区。如若早期进行溶栓治疗，常在短时间内可看出改变。,讨论,2、肠系膜上动脉的栓塞，常同时合并肾、脾等的栓塞，如发现上述脏器的栓塞，可进一步的确认。3、肠系膜上动脉栓塞视其部位，越靠近起始部，缺血越严重，临床症状越重，预后多不良，如发生在其较远端，缺血较轻，症状缓和，预后较好。4、CTA对于肠系膜血管栓塞，可对病变部位、范围及估计动脉血流量有极大帮助。,讨论,（二）肠系膜上静脉血栓形成,1、血栓位于静脉腔内，CT平扫难于显示，增强后扫描，血栓则显示为低密度。2、静脉闭塞肠系膜水肿呈云雾状，其属支血管增粗。3、肠系膜上静脉血栓形成，鲜有用DSA能清楚显示的报道。,讨论,（三）非血管闭塞性肠系膜缺血,1、增强扫描除显示肠系膜动静脉同时变细，可排除因动、静脉栓塞所致外，别无更多有助诊断征象。CTA可作试探性检查，DSA是诊断本症金标准，。2、本症肠缺血引起的改变，虽较完全血管栓塞者轻，但由于肠动力减低，血供不足，仍会发生肠坏死。,讨论,（四）绞窄性肠梗阻,1、闭袢性肠梗阻闭袢是肠管和肠系膜血管缺血的基础常有“U”形、“C”形袢等特殊肠曲分布。肠扭转者，肠系膜血管可伴同肠系膜和肠管旋转而出现“漩涡”征