（行政管理专业论文）新型农村合作医疗基金管理中的政府责任机制研究.pdf

山东人学硕f j 学位论文 中文摘要 2 0 0 3 年初，国务院办公厅转发了关于建立新型农村合作医疗制度的意见， 从此拉开了建立新型农村合作医疗制度的序幕。为切实落实建设“社会主义新农 村 的世纪目标，国务院于2 0 0 5 年1 2 月3 l 同发布的中共中央、国务院关于 推进社会主义新农村建设的若干意见，明确提出要“积极发展农村卫生事业 ： 积极推进新型农村合作医疗制度试点工作，从2 0 0 6 年起，中央和地方财政较大 幅度提高补助标准，到2 0 0 8 年在全国农村基本普及新型农村合作医疗制度。从 而又将新型农村合作医疗的建设提升到了“新农村建设”的高度。 新型农村合作医疗的核心问题是基金问题，拥有充足稳定的基金是新型农村 合作医疗制度健康持续发展的保证。新型农村合作医疗制度强调政府的组织、引 导、支持作用，因此，从政府责任角度对新型农村合作医疗的基金管理进行研究， 对于促进新型合作医疗健康持续发展具有十分重要的意义。 本文从新型农村合作医疗基金的筹集、支付和监管三个环节入手，分析了政 府在这三个环节中应发挥的作用，并指出了当前存在的问题，最后在借鉴国外成 功经验的基础上，提出了新型农村合作医疗基金管理中的政府责任完善方向。论 文内容主要分为四部分： 第一章，介绍了农村合作医疗制度的历史变迁过程分析了新型农村合作医 疗制度的兴起及特征，并对新型农村合作医疗基金管理的涵义进行了界定。 第二章，主要对政府介入新型农村合作医疗的必要性进行了分析，明确了政 府在新型农村合作医疗基金管理的各个环节中的责任。 第三章，主要对政府在新型农村合作医疗基会管理的各个环节中的责任现状 进行了分析指出了当前存在的问题。 第四章，介绍了同本、韩国、泰国在农村医疗保障方面的一些做法，明确了 其对于我国的借鉴意义，最后分析了完善政府责任的相关措施。 作为我国社会保障体系重要的组成部分，政府应加大支持与管理的力度，在 经济、法律、制度设计、政策制定上加快合作医疗的完善之路，在借鉴国外成功 经验的基础上，探索出适合我国国情的新型农村合作医疗制度。 关键词：新型农村合作医疗制度；基金管理：政府责任 山东人学硕i j 学位论文 a b s t r a c t a tt h eb e g i n n i n go f2 0 0 3 ，t h ec o u n c i lg e n e r a lo f f i c eh a sr e t r a n s m i t t e d s u g g e s t i o n so ne s t a b l i s h i n gan e wt y p eo fc m s i nr u r a la r e a so fc h i n a i ti st h e b e g i n n i n go fe s t a b l i s h i n gn e wr u r a lc o o p e r a t i v e sm e d i c a ls y s t e m i no r d e rt o e f f e c t i v e l yi m p l e m e n tt h ea i mo f “n e ws o c i a l i s tc o u n t r y s i d e 竹，t h es t a t ec o u n c i l p u b l i s h e d “s u g g e s t i o n so np r o m o t i n gt h eb u i l d i n go fan e ws o c i a l i s tc o u n t r y s i d e b yt h ec p cc e n t r a lc o m m i t t e ea n dt h es t a t ec o u n c i l 竹a td e c e m b e r2 0 0 5 ，w h i c h c l e a rp u tf o r w a r dd e v e l o p i n gt h eh y g i e n ea f f a i r si nr u r a la r e a t op r o m o t et h e n e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e mp o s i t i v e l y f r o m2 0 0 6 ，t h ec e n t r a la n d l o c a lg o v e r n m e n t a lf i n a n c i a lh a v eu p g r a d e ds t a n d a r d s u n t i l2 0 0 8 ，t h en e wr u r a l c o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e mh a sb e c o m ep o p u l a ra r o u n do u rc o u n t r y t h e r e f o r e t h en e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e mh a sb e c o m eap a r to f “c o n s t r u c t i o no f n e ws o c i a l i s tc o u n t r y s i d e 竹 t h ek e yp r o b l e mo ft h en e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e mi st h ef u n d m a n a g e m e n t ，a n di t st h eg u a r a n t e eo fa l lt h es y s t e m t h en e wr u r a lc o o p e r a t i v e m e d i c a ls y s t e mr e q u i r e sv i g o r o u sp r o m o t i o na n dl o n g - t e r ms u p p o r tf r o mo u r g o v e r n m e n t t h e r e f o r e , w ec a nd i s c u s sh o wt om a n a g et h ef u n do ft h en e wr u r a l c o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e mf r o mt h ep e r s p e c t i v eo ft h eg o v e r n m e n tr o l e ，a n dt h i s d i s c u s s i o nw i l lh a v ee x t r e m e l yi m p o r t a n ta n dp r a c t i c a ls i g n i f i c a n c e t h et h e s i si sd e v i d e di n t of o u rc h a p t e r s ： t h ef i r s tc h a p t e ri n t r o d u c e st h eh i s t o r yo ft h er u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a l s y s t e m ，a n di n t r o d u c e st h ei m p l i c a t i o no ft h en e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a l s y s t e ma n di t sf u n dm a n a g e m e n t t h es e c o n dc h a p t e ra n a l y z e st h en e c e s s i t yo ft h eg o v e r n m e n tr o l ei nt h en e w r u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m ，a n dd e t e r m i n e st h eg o v e r n m e n t a lf u n c t i o n o r i e n t a t i o ni nt h ef u n dm a n a g e m e n t c h a p t e r1 1 1m a i n l ya n a l y z e st h ed e l e t i o no fg o v e r n m e n tr o l ef r o mt h ef u n d 山东人学硕| ：学位论文 m a n a g e m e n to ft h en e w r u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m i nc h a p t e ri v , i n t r o d u c e sf u n dm a n a g e m e n te x p e r i e n c eo ff a r m e r s m e d i c a l i n s u r a n c ef r o mj a p a n ，k o r e aa n dt h a i l a n d t h e na n a l y z e sf u r t h e rp e r f e c t i o no f t h eg o v e r n m e n tr o l em e c h a n i s mi nt h en e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m t h eg o v e r n m e n tw h o s er e s p o n s i b i l i t yi sd e f i n e d ，a st h em a i ni n v e s t o ro ft h e s o c i a ls e c u r i t y , s h o u l de x p a n d st h ef u n dr a i s i n gc h a n n e lp o s i t i v e l ya n dd e v e l o p t h ef e a s i b l ef u n dr a i s i n gp a h e r nu n d e rt h es o c i a l i s tm a r k e te c o n o m i cs y s t e m e n v i r o n m e n t d o i n gr e s e a r c h o ns e l f - c o l l e c t i o nm e c h a n i s mh a s s i g n i f i c a n t m e a n i n gt oe x p l o r em e a s u r e so fn e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m ， s t r e n g t h e nt h es u p e r v i s i o na n dm a n a g e m e n to fc o o p e r a t i v em e d i c a l ，a n dt o p r o m o t eas u s t a i n e da n dh e a l t h yc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m k e yw o r d s ：h e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m ；f u n dm a n a g e m e n t ； g o v e r n m e n tr o l e 原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进 行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何 其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究作出重要贡 献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人 承担。 论文作者签名：j 煞埠 日期：立监赴 关于学位论文使用授权的声明 本人同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的印刷件和电子 版，允许论文被查阅和借阅；本人授权山东大学可以将本学位论文的全部 或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手 段保存论文和汇编本学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名：奠孟犁导师签名：妞日期：幽：苎二玉l 山东火学硕 ：学位论文 1 选题目的和意义 导论 农村问题长久以来都是中国一个带有全局性、战略性的问题。虽然中国的改 革是从农村开始，但发展至今，农民、农村及农业问题( 即“三农问题 ) 仍是 “最头疼 的问题。中国作为一个农业大国，农民经济不能长足发展，农民生活 得不到全面改善，中国的经济发展就会受到很大牵制；农民的健康问题得不到有 效解决，全社会的小康也就无从谈起。农村合作医疗制度作为整个农村社会保障 制度的重要组成部分，是农民生存发展的基本前提。 在经过了传统合作医疗的衰败并难以恢复、2 0 0 3 年的非典疫情后，我们迫切 的需要建立一种新型的合作医疗制度。相比于旧的合作医疗制度，新型合作医疗 制度具有明显的优势：被赋予了在新时代背景下政治上的重要意义；在保障对象 上，明确指出要覆盖到农村居民；在筹资机制上，政府加大了支持力度，明确了 政府的经济责任；在保障机制上，明确了保障的重点，突出以大病统筹为主；在 管理体制上，提高了统筹层次，明确以县( 市) 为单位进行统筹；在运作机制上， 明确了合作医疗、医疗救助、商业医疗保险三者的关系。正因为这几个方面，新 型合作医疗制度对于促进农村卫生事业的改革和发展，促进农村经济、社会发展， 保持社会稳定，建立中国特色社会保障体系都有重大意义。 但是，新型农村合作医疗制度同样面临着困境：如筹资能力低，资金不易到 位，资金统筹能力有限；基金的保值与增值还没有一个良好的运作平台：没有公 平、合理的给付模式等等。在这三方面的背后，更深层次的原因在于政府责任还 存在模糊的责任界定问题，这在很大程度上阻碍了新型农村合作医疗制度健康、 有序、可持续发展。加上这一段时间挪用、贪污社会保障资金的事件频频发生， 且数额大得惊人，不得不让人质疑整个保障资金的监管力度。没有完善的相关政 策规范、缺少有力的政府责任机制，以及监管部门及监管机制的不健全，是目前 困扰新型农村合作医疗制度的最大瓶颈。 我国理论界也已掀起对农村医疗保障问题的研究热潮，同渐突出的农村医疗 保障问题亟待需要理论上的突破和创新。2 0 0 2 年底开始试行的新型合作医疗试 山东人学硕1 j 学位论文 点工作，在经过了5 年多的发展，积累了一定的经验，其中也暴露出许多问题。 如何更好的筹集资金和建立一个稳定的基金市场运营机制与外部环境、以及行之 有效的农村医疗体系是最为迫切的。政府作为社会保障事业最主要的投入者，应 该明晰责任，在吸取和借鉴国外成功经验的前提下，在社会主义市场经济体制大 环境下，积极拓宽筹资渠道，制定合理、切实可行的筹资模式，并根植于我国的 现状来设计高效、稳健的运营和监管机制。从政府责任角度对资金筹集与运用机 制进行研究，对于探索合理的新型合作医疗政策措施，加强合作医疗的监督管理， 促进新型合作医疗健康持续发展具有十分重要的意义。 2 国内外研究现状 ( 1 ) 国外研究现状 国外对医疗保障既有的相关研究，主要集中在经济发达国家，在他们的研究 中引入了大量的经济学和社会学的观点的思想。尽管他们很少涉及到专门的农村 医疗保障制度，但其理论研究和政策安排，对于中国农村医疗保障制度的研究， 都具有极其重要的借鉴价值和现实影响。 政府干预或市场竞争观点。将医疗保障制度在内的整个社会保障制度的建 立，视为国家或政府缓和阶级矛盾、巩固统治地位、稳定和促进社会经济发展的 必要工具，备受关注和重视。就这一方面，无论是国家干预主义经济理论，还是 自由主义经济理论，都对医疗保障的存在和发展给予了支持、推动和指导，二者 的差异仅仅是对政府干预和市场竞争两种模式的评价存在各自极端的偏好。 福利经济与社会效率观点。注重和强调社会保障的全民性与公平性，并将医 疗保障作为影响整个社会经济效率与福利增长的重要对象。 社会保障观点。认为社会保障是一种“内在稳定器”强调医疗卫生保健市 场或产品具有或部分具有公共产品特性，国家或政府有责任、有义务做出正式的 制度安排以矫正市场的“失灵”，担负起“守夜人”的职责保护全体公民或社 会成员必须的医疗保健权益。主要经济发达国家的农民，早在上个世纪的5 0 至7 0 年代，就被政府纳入了整个社会保障制度的范围。 政府主导的强制性国家福利性或全民保障性的医疗保障制度，有医疗服务效 率不高、财政负担加重的一面，但从整个社会经济的宏观意义上来看，它具有自 2 山东大学硕- ：学位论文 愿性私人保险市场无法比拟的公平性与福利性。f 1 8 0 年代以后，其研究的重点， 不是城乡统筹，也不是系统制度的设计和实施，而是围绕公共医疗保险信息失灵 后果的最小化，如何具体地防止过度消费，改革支付制度，有效控制成本，完善 评估体系，有效地应对居高不下的保障水平和财力负担，如何在追究“公平的 同时实现“效率 的最大化，如何彻底破解世界公认的难题，即“医、患、保 之间的逆向选择和道德风险问题。 发达国家的政府在对保障资金的监管中主要考虑以下两个重点：其一，如何 保障资产的安全性；其二，如何提供一个最佳的运作环境，让业界为成员争取最 佳的长线回报。很多国家的经验表明，整个社会保障体系的背后有着：健全的 法制，法律制约的效应远远大于权力制约的效应，保证整个机构的运行畅通无阻； 清晰的管理层次，使复杂的医疗保险体系运行有序；健全的监督机构，可以 及时纠正偏差，避免失误。 英国萨塞克斯大学发展研究所研究员g 布罗姆是从事发展中国家卫生规 划和卫生经济研究的经济学家，他与英国利物浦大学的汤胜蓝在政府在农村合 作医疗保健制度中的角色与作用一文中，指出中国政府应在农村合作医疗保健 制度中起到一个不可缺少的作用。为发展合作医疗，中国各级地方政府必须坚持 多渠道筹集卫生资金，以保障贫困人口获得卫生服务和抵御高额费用的风险。政 府对合作医疗基金的管理应建立一个法定框架，包括有关管理委员会组成的规定 和合作医疗运行中监督体制的建立等；需要废除一些对卫生管理者的决策产生误 导的政策；建立一定的机制来控制医院的投机行为：在合作医疗管理委员会和当 地的卫生委员会当中，应包括卫生服务利用者代表。 爱尔兰经济与社会研究机构的研究员m r b r i a nn o l a n 认为新型农村合作医 疗制度的前提是农民自愿参加，县级统筹，主要针对大病医疗，合作资金通过个 人和不同级别的政府来筹集。新型农村合作医疗制度会产生农民自愿参加容易导 致的逆向选择问题，由于主要针对大病医疗会降低参加者的受益程度，由于共付 的费用高，会限制许多穷人利用服务，因为他们根本没有能力支付医疗费用。他 认为虽然政府管理能力和合作资金的管理是实施新型农村合作医疗制度重要的 制约因素，但是目前政策的争论中还没有找到有效解决这些问题的方法。尤其强 调要学习和借鉴其他国家的成功经验，努力探索加强政府管理的方法和城乡医疗 山东大学硕士学位论文 保障制度之间的联系。 ( 2 ) 国内研究现状 国内对于中国农村医疗保障制度的研究，始于2 0 世纪9 0 年代初，兴于2 l 世纪 初。十多年来，围绕解决农村医疗保障问题、创新农村医疗保障制度，已有不少 有价值、有影响或富有开拓性的研究和探索，对指导中国农村医疗保障改革与发 展起到了重要作用，作出了积极贡献。 第一，合作医疗资金方面 朱玲在政府与农村基本医疗保健保障制度选择( 中国社会科学，2 0 0 0 年第4 期) 一文中在探讨合作医疗制度功能基础上，认为8 0 年代农村合作医疗制 度的衰落原因是缺少制度的可持续性。她还就集资医疗保障制度( 近似恢复期合 作医疗筹资制度) 的集资所得用途做出了区分。刘远立等人在中国农村健康保 障制度的现状分析( 中国卫生经济，2 0 0 2 年第4 期) 中将中国农村划分为 “三个世界 ，并相应提出三种健康保障模式，同时进一步分析了三种模式的筹 资、受益及对贫困的影响。在中国农村的“三个世界”与3 种健康保障模式 中，他们提到应建立预付性保偿制来弥补合作医疗之不足。 新型农村合作医疗筹资制度主体行为分析。邓大松、杨红燕在新型农村合 作医疗利益相关主体行为分析( 中国卫生经济，2 0 0 4 年第8 期) 中对新型 农村合作医疗制度各利益相关主体的行为进行了分析，认为农民对制度赞成并缴 费入保是新型农村合作医疗运行的第一步，也是整个制度建立与运行的基础和前 提。针对各利益主体状况，作者提出了协调各主体行为的措施。 新型农村合作医疗筹资运行状况。胡善联在全国新型农村合作医疗制度的 筹资运行状况( 中国卫生经济， 2 0 0 4 年第9 期) 中对迄今全国6 4 4 4 个乡新 型农村合作医疗试点中筹资状况进行了评估。他得出的结论：一年来新型农村合 作医疗制度运行平稳，在经费有限条件下，新型农村合作医疗制度受益率较好， 但补偿水平低不足以防止农民因病致贫。此外，政府( 中央和地方) 财政拨款滞后， 资金不能及时到位。刘军民则认为以大病为主的保障容易诱发逆向选择，不利于 建立稳定的筹资机制。由于重大疾病和住院医疗服务发生机率较小，会降低参保 者的预期收益，健康人常常低估参保的重要性，而高危人群却非常愿意参加。这 种逆向选择，即“选择性加入 和“选择性退出 可能威胁新型农村合作医疗筹 资的可持续性。 4 山东人学硕1 ：学位论文 第二，政府责任方面 在已有的研究中基本上都强调要加强政府的领导、规范管理，但对政府在新 型农村合作医疗基金管理中的责任进行系统研究的论著并不多见：更多的是从基 金管理的某一方面对政府作用进行分析。 柴志凯指出政府筹资责任和措施到位，能有效提高农民个人缴费的积极性。 美国哈佛大学肖庆伦博士在 合作保健制度发展中国家卫生资金筹集策略 ( 中国卫生经济，1 9 9 3 年第1 期) 指出：在确保农村合作医疗保健制度以低 费用提供医疗和预防相结合的服务中，政府要发挥重要的作用。林闵钢在中国 农村合作医疗制度的公共政策分析( 江海学刊，2 0 0 2 年第3 期) 中认为， 政府应在制度的建设、实施、监督当中起主导性作用，强调政府要加大对社会保 障事业的支持力度，并且细致的区分了不同历史时期这种职责在内容和性质上不 同。政府的这种责任可以包括以下几个方面：统一和提高政府及全社会对这一 问题的认识；政府除了不断增加农村医疗卫生投入外，也要重视调整投入结构； 而这正是很多地区农村合作医疗事业失败的原因之一：从全国范围内合理布局 卫生资源，切实降低医疗费用；完善公共卫生保健体系，建立农村医疗救助制 度，加强农村卫生扶贫工作。 李华在新型农村合作医疗制度的制约因素与发展对策( 求是，2 0 0 5 年第1 0 期) 中提出要在三个方面加强政府支持。一是宣传支持：政府拥有宣传的 资源，并具有权威性，宣传的同时表明自己的承诺。政府在宣传中应避免夸大， 力求客观，以免误导农民。二是资金支持：目前，中央政府对中西部除市区以外 参加新型农村合作医疗的农民平均每年每人补助l0 元，地方政府也根据本地具体 情况提高了相关的资金支持。国家已决定在2 0 0 2 - - 2 0 1 0 年间，将卫生投入的增加 部分主要用在农村，体现了国家对农村卫生事业和提高农民健康水平的重视。三 是组织管理支持：农村医疗保障是农村社会保障的一个重要内容，进而是整个市 场经济框架中的社会保障体系的组成部分。政府要组织、培育和规范农村医疗服 务市场，保证为农村提供适宜水平的公共卫生服务和基本医疗服务。此外，政府 要在多元化农村卫生保障制度中，引进国内外保险公司进入农村医疗保障市场， 以弥补社会医疗保障的不足，提高农村合作医疗制度的运作效率。 制度环境方面，饶克勤等人建议：保证合作医疗的合法性，强化各级政府的 5 山东大学硕士学位论文 责任，创造协调性的相关政策环境；寻求有效的筹资方式和科学的管理方法，寻 求需方与供方的结合与互动途径。程小明根据对上海市农村合作医疗的调查，分 析和讨论了农村合作医疗地方性立法的必要性和可行性，并提出了立法的对策建 议。孙淑云在新型农村合作医疗制度的法律性质探析( 中国农村卫生事业 管理2 0 0 7 年第1 期) 则从法律专业的角度，系统论述了如何开展合作医疗的 立法。 3 研究方法 1 比较分析法 有比较才有鉴别。通过横向静态的比较，对不同国家农民医疗保险中政府的 作用及其效应进行分析，吸取国外的经验；通过纵向动态的比较，对我国农村合 作医疗制度中的政府作用的变迁轨迹进行分析。在此基础上，探讨对新型农村合 作医疗基金管理中的政府责任进行定位。 2 归纳和演绎法 归纳是由个别到一般的逻辑思维方法，通过对农村合作医疗中的政府作用的 分析，归纳总结出政府作用的一般规律性；演绎法是从一般到个别的逻辑思维方 法，通过对国际上不同国家对农村医疗保险制度中政府作用的分析和归纳，提出 完善我国政府在新型农村合作医疗基金管理中的责任方向。 3 制度分析法 在经济学中，制度分析方法是作为纯技术分析( 主要是数学模型) 的对立面 而逐渐发展起来的，在进行现象分析时，除考虑经济因素外，还要考虑政治的、 法律的、文化的、传统的等各种复杂的社会因素和历史背景，所以支付分析是一 种多因素分析方法。新型农村合作医疗的建立和发展、改革受多种因素的作用和 制约，所以在分析政府在基金管理中的作用时必须多因素的综合考虑。 4 论文框架 本文从新型农村合作医疗基会的筹集、支付和监管三个环节入手，分析了政 府在这三个环节中应发挥的作用，并指出了当前存在的问题，最后在借鉴国外成 功经验的基础上，提出了新型农村合作医疗基金管理中的政府责任完善方向。论 6 山东人学硕一i j 学位论文 文内容主要有四章，具体框架如下： 第一章，新型农村合作医疗制度及其基金管理释义。介绍了农村合作医疗制 度的历史变迁过程，分析了新型农村合作医疗制度的兴起及特征，并对新型农村 合作医疗基金管理的涵义进行了界定。 第二章，新型农村合作医疗基金管理中的政府责任定位。这一章主要对政府 介入新型农村合作医疗的必要性进行了分析，明确了政府在新型农村合作医疗基 金管理的各个环节中的责任。 第三章，新型农村合作医疗基金管理中的政府责任缺失。这一章主要对政府 在新型农村合作医疗基金管理的各个环节中的责任现状进行了分析，指出了当前 存在的问题。 第四章，新型农村合作医疗基金管理中的政府责任完善。在这一章中首先介 绍了日本、韩国、泰国在农村医疗保障方面的一些做法，明确了其对于我国的借 鉴意义，最后分析了完善政府责任的相关措施。 最后是本研究的结论，指出尽管新型农村合作医疗在艰难中起步，存在一些 问题与弊端，但作为我国社会保障体系重要的组成部分，政府应加大支持与管理 的力度，在经济、法律、制度设计、政策制定上加快合作医疗的完善之路，在借 鉴国外相对成功经验的基础上，探索出适合我国国情的新型农村合作医疗制度。 7 山东大学硕：t 学位论文 第一章新型农村合作医疗制度及其基金管理释义 农村合作医疗制度在保障农民获得基本医疗服务、缓解农民因病致贫和因病 返贫方面发挥了重要的作用。在其5 0 年多的发展历史中，经历了一个缘起、发 展、兴盛、衰落和重建的过程。回顾它的演变历史将有助于发展和完善新型农村 合作医疗制度。 1 1 中国农村合作医疗制度的历史沿革 我国的农村合作医疗制度是特定历史条件下的产物，其发展大致经过了三个 阶段： i i 1 产生与推广阶段( 1 9 5 5 - 1 9 7 5 ) 1 9 5 5 年山西省高平县米山乡以社员出资和合作社补助相结合的办法建立了 新中国第一个合作医疗保健站，标志着我国农村合作医疗制度的正式出现。卫生 部对这一经验进行了肯定，并很快在全国进行了推广。到6 0 年代初，由生产大 队举办的合作医疗达到了占全国范围内4 0 的覆盖率。十年后，即1 9 7 5 年，这 个比重已经提高到了6 0 ，这种根本性的转变，极大地改善了农村的医疗条件。 同时，大批城市医疗专业人员组成的巡回医疗队奔赴农村，为提高农村基层卫生 组织防治疾病水平、培训赤脚医生发挥了很大的作用。当时在我国广大农村基本 实现了“小病不出村、大病不出乡”的目标，被世界卫生组织和世界银行誉为“以 最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。世界卫生组织在对中国农村 的一份考察报告中指出：“中国在占8 0 人口的农村地区，发展了一个成功的几 层卫生保健系统，向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人 的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要。一回 i i 2 衰退与重建阶段( 1 9 7 6 2 0 0 2 ) 1 9 7 6 年之后，随着农村家庭联产承包责任制的改革的进行，原有的人民公 m 世界银行1 9 9 3 年世界发展撒告：投资于健康北京：中国财政经济j | ：版社1 9 9 3 。程晓i j 医疗保险学i ：海：复口人学 l j 版祉2 0 0 3 年版，第2 4 3 贞 8 山东大学硕：l ：学位论文 社组织形式逐步解体，合作医疗失去了生产大队集体经济的强力支撑作用，除极 少部分乡镇企业发展较好的地区外，集体经济已基本失去了对合作医疗的支撑作 用，农民医疗保健费用也相应的主要有集体支付转变为由个人和家庭支付，由于 农民的低收入水平和增收幅度缓慢，使合作医疗面临着直接缴费困难的局面。这 种局面直接导致了原有农村合作医疗制度难以为继，再加上原有合作医疗制度管 理松散、医疗费用被挤占挪用现象普遍，管理不透明、不公平现象突出，已逐步 失去农民的信赖和参加的积极性，最终导致基层合作医疗组织流于形式和自行解 体。据统计，1 9 8 5 年全国继续坚持实行合作医疗的行政村由过去的9 0 猛降至 5 ，1 9 8 9 年，这个比重再次降为4 g p ，跌入了农村合作医疗保障制度的低谷 期。 农村合作医疗在全国范围内的迅速衰退，引起了各方面的关注。上世纪9 0 年代初，中国政府向世界卫生组织承诺，到2 0 0 0 年中国将全面改进农村初级卫 生保健工作。为此，政府提出了“恢复与重建 合作医疗制度的目标。1 9 9 7 年， 中共中央、国务院颁发了关于卫生改革与发展的决定，明确指出新时期卫生 工作的方针是“以农村为重点，预防为主一，“加强农村卫生工作，实现初级卫生 保健规划目标”，由此拉开了各地恢复和重建合作医疗的研究和探索工作。 整个9 0 年代，在政府的号召和鼓舞下，各地区根据宏观经济形势并结合自 己的实际情况进行了多种有益尝试：一些地方建立了个人投入为主，集体扶持、 政府支持的筹资机制和管理组织，规范了医、患、保三方的制约机制；一些地方 积极探索和实行区域性的大病医疗统筹、医疗救助等医疗服务模式；对原有的合 作医疗制度进行了完善，经济较发达地区还实行了医疗保险制度，逐步与城市社 会保障制度相衔接。据统计，到1 9 9 8 年底，全国已有7 1 2 个县建立了合作医疗 保障制度，全国共有县级卫生机构6 3 0 0 余个，乡镇卫生人员1 0 4 万，行政村卫 生室7 3 万多个。尤其是经济较发达的地区如上海、北京、江苏、浙江、山东等 地，农民收入税较高，乡镇企业和地方政府对合作医疗的投入也较大，当地合作 医疗发展的一直较好。 但是，经过十多年的努力，农村合作医疗的覆盖率始终低于1 0 0 1 6 ，发展较好 的东南沿海和大城市周边地区，其覆盖率也仅有2 0 9 6 多；在广大的中西部地区， 。i i 延中。试论国家红农村医疗n 生保障中的作用”h t t p ：h w w w c c o r g c n w e n c u i 0 2 0 6 0 3 2 0 0 0 2 0 6 0 3 2 0 1 5 h t m 张琪中国医疗保障理论、制度。j 运行北京：中国劳动社会保障j i ；版祉2 0 0 3 年版，第5 9 页 9 山东大学硕i ：学位论文 尤其是西部边缘地区，合作医疗自8 0 年代解体以来始终是一片空白，重建和试 点工作也是在艰难维持后过早地退出了。根据卫生部1 9 9 8 年的第二次国家卫生 服务调查，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有1 2 5 6 ，其中合 作医疗的比重仅为6 5 0 ，也就是8 7 4 4 的农村居民没有任何社会保障。前卫 生部长张文康也认为，即使这小得可怜的覆盖面也还不巩固，往往是“春办秋黄， 一进、二送、三垮台、四重来 。 1 l 3 新型农村合作医疗的提出与确立阶段( 2 0 0 2 至今) 2 0 0 2 年1 0 月，中共中央、国务院作出关于进一步加强农村卫生工作的决 定，确定了农村卫生工作的目标、重点和主要措施。文件明确提出建立和完善 新型农村合作医疗制度，各地通过试点，总结经验，逐步推广，到2 0 1 0 年，新 型农村合作医疗制度要基本覆盖全部农村居民。 截至2 0 0 7 年9 月3 0 日，全国开展新型农村合作医疗的县( 市、区) 达到2 4 4 8 个，占全国总县( 市、区) 的8 5 5 3 ，参加新型农村合作医疗人口7 2 6 亿，参合 率为8 5 9 6 。从基金支出情况看，2 0 0 7 年前三季度全国新型农村合作医疗基金 累计支出总额为2 2 0 3 1 亿元。第三季度全国新型农村合作医疗基金支出总额为 8 6 9 3 亿元。其中，用于住院补偿7 3 5 l 亿元。占基金支出总额的8 4 6 8 ；以统 筹基金形式进行门诊补偿5 5 1 亿元。占基金支出总额的6 3 4 ；以家庭账户形式 进行门诊补偿6 1 8 亿元。占基金支出总额的7 1 ；其他补偿1 2 3 亿元，占基金 支出总额的1 4 1 ；体检支出0 4 亿元，占基金支出总额的0 4 7 。从受益情况 看，2 0 0 7 年前三季度全国新型农村合作医疗基金累计受益2 6 3 3 1 8 9 万人次。 1 2 新型农村合作医疗制度的涵义与特征 1 新型农村合作医疗的界定与产品特质 所谓新型农村合作医疗制度，就是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加， 个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其中， 以大病统筹为主，就是指新型农村合作医疗制度重点解决农村居民因患大病出现 o 资料来源：卫生部，第- 二次国家l ! 生服务调盎( 1 9 9 8 ) h t t p ：w v m o h g o v c n t j x x z x i n d e x h t m 白资料米源：张义康4 j 中固科学院创新战略论坛l ：的演讲，2 0 0 2 年1 月3 l li 圆头昂我固新型农村合作医疗参合率己达8 5 9 6 农村订事通2 0 0 s t ) l o 山东大学硕士学位论文 的因病致贫和因病返贫问题，也即首先保证对农村居民大额医疗费用补助，并同 时兼顾小额门诊医疗。 从物品分类的角度，我们可以将物品分为纯私人物品、纯公共物品和准公共 物品。纯私人物品完全具有竞争性和排他性，纯公共物品完全具有非竞争性和非 排他性，而准公共物品则兼有私人物品和公共物品的属性，是纯私人物品和纯公 共物品之间的混合物品。就新型农村合作医疗而言，强调了个人要承担一定的责 任，主要体现在合作医疗基金的筹集上，要求农民每人每年缴纳不低于1 0 元作 为合作医疗的参与基金。农民只有出资参加新型农村合作医疗，才能消费新型农 村合作医疗这一公共产品。也即，新型农村合作医疗具有一定的排他性。农民参 加新型农村合作医疗后，对新型农村合作医疗这一物品的消费并不排斥也不妨碍 其他入同时消费，也不会因此减少其他人消费该物品的数量和质量，所以新型农 村合作医疗同时又具有非竞争性特征。因此，就新型农村合作医疗的产品特质而 言，它属于准公共物品。 2 新型农村合作医疗制度的特征 新型农村医疗保障制度既不同于医疗保险，也不同于过去的合作医疗制度， 具有鲜明的时代特色和新型特征： ( 1 ) 新型农村合作医疗的组织主体以政府主导 中央政府对新型农村合作医疗制度的构建有明确的政治承诺和政治意愿，更 强调了政府的责任，政府由以前的仅仅担当合作医疗“引导的次要角色，变为 担当“组织”和“管理 的主要角色。试点地区的县级政府要成立专门的农村合 作医疗管理委员会和具体经办机构，并明确规定经办机构的人员和工作经费列入 同级财政预算。 ( 2 ) 政府的转移支付成为新农合基金的主要来源 新型合作医疗制度的一个主要特点是，由政府组织、引导、支持，明确了政 府在基金筹集、管理等方面的主体作用，规定了政府财政投入的数额。原来的合 作医疗制度虽然也是政府扶持，但没有明确规定政府财政投入的数量，以个人和 集体投入为主。与社会医疗保险的筹资方式相似，参保个人只承担医疗保险基金 的小部分。2 0 0 3 年6 月国务院办公厅转发的关于建立新型农村合作医疗制度 的意见明确规定了对新型农村合作医疗制度的财政支持政策，“要求地方财政 山东大学硕士学位论文 每年对参加合作医疗农民的资助不得低于人均1 0 元，对于中西部地区，中央财 政还另外每年通过专项转移支付按参加农民人均1 0 元安排补助资金。各级政府 筹资的总额不低于人均2 0 元( 东部一些地区的政府资助力度实际上更高) ，而 农民个人只要求交纳1 0 元。从2 0 0 6 年开始，中央及地方政府的补贴额度又提高 了一倍，这样政府补贴就增加到了4 0 元，个人交纳的1 0 元只占总基金的2 0 ， 接近城市医保的个人交费比例。一 ( 3 ) 突出了以大病统筹为主 目前阶段农村合作医疗的突出问题是农村居民在医疗卫生服务方面的支付 能力下降问题，也是新型农村合作要重点解决的首要问题。新型农村合作医疗一 改以往“低水平、广覆盖 的宗旨，明确提出了以“大病统筹 为主的原则，从 而使得新型合作医疗保障制度具有了明显的医疗保险的特征。 在当前我国新型农村合作医疗的试点中，各地都根据当地实际情况加大了对 大额医疗费用的补偿力度，在补偿标准上，基本采取了以大额医疗费用统筹补偿 为主、兼顾小额补偿的方式。2 0 0 3 年山东省选取招远市、广饶县、五莲县、青 州市、临邑县、曲阜市、崂山区7 个试点地区，分别采用了不用力度的大病统筹 补偿模式。 ( 4 ) 提高了统筹和管理层次 传统的合作医疗制度以村或乡为单位统筹，资金规模小，抗风险能力低。新 型农村合作医疗以县为单位进行统筹，则可以扩大风险池，提高基金的抗风险能 力。新型合作医疗采用三级筹资形式，县政府、乡镇政府、农民个人各出一部分 资金，共同组成合作医疗基金，从而使农民享受到政府财政转移的优惠。在管理 方面，新型合作医疗采用一级管理的形式，采用较先进的保险和风险管理方法， 在开展多方筹资的基础上，实行全市统一统筹核算，既增加了统筹基金规模，又 扩大了统筹覆盖面，从而构筑了厚实的抗风险基础。 ( 5 ) 明确了农民自愿参加的原则 新型农村合作医疗制度坚持农民自愿参加的基本原则，这既考虑到了农民作 为参与主体的经济自主权，又考虑到了新制度处于起步阶段的稳定性和具体工作 实施上可能遇到的困难和阻力。 李帧新型农村合作医疗的制度特征及政府责任定位发腱研究，2 0 0 7 ( 1 0 ) 1 2 山东人学硕：卜学位论文 1 3 新型农村合作医疗基金管理的涵义 新型农村合作医疗是一项保障亿万农民身体健康，减轻农民负担，解决农民 看病难、看病贵的“惠农 工程，是统筹城乡发展，扎实推进社会主义新农村建 设，全面建设小康社会的系统工程。 新型农村合作医疗的核心问题是基金问题。新型农村合作医疗基金分为三部 分：即住院补偿基金、门诊补偿基金和风险补偿基金。其中住院补偿基金占总基 金的7 0 ，主要用于解决农民因经济困难不敢看病或看不起病；门诊补偿基金占 总基金的2 0 ，主要解决参合农民公平享有基本医疗的问题；风险基金是为防止 新农合基金出现透支而设立的，占总基金的1 0 。新型农村合作医疗基金来源主 要包括农民个人自愿缴费、各级财政补助资金、集体经济组织的扶持资金、各方 面的捐赠等。新型农村合作医疗基金只能用于参合农民医疗费用补偿，不得挤占 挪用。可以说如何筹好、管好、用好新型农村合作医疗基金，是新型农村合作医 疗制度建立、推广和长效运行的关键。 所谓新型农村合作医疗基金管理是指由农村合作医疗管理委员会及其经办 机构按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则，对新型农村合作医疗 基金的筹集、支付和监管等进行全面规划和系统管理，以实现其基金管理目标的 管理系统的总称。新型农村合作医疗基金管理有其特殊性，“合作医疗基金不同 于社会保险，因没有强制性，收入不稳定；不同于商业保险，因其具有一定的公 益性和福利性；不同于社会保障基金，即不能用于投资。 健康的基金管理是新型合作医疗制度实现可持续发展的核心和基础。从新型 农村合作医疗基金管理的定义可以看出，新型农村合作医疗的基金管理主要是对 基金筹集、补偿支付和监管三个环节的管理。因此，对新型农村合作医疗基金进 行有效的管理应做好以下点：一是能够筹集到资金，保证资金来源的充足和稳定； 二是确定合理的基金支付方案和补偿机制，充分保障农民的医疗保障权益；三是 对基会的运行情况进行监管，保障基金安全。当然，这离不丌政府的组织、支持 和引导。 啦卜延中新型农村合作医疗皋会管理需注意的问题 h t t p ：1 w w w c n c m s o r g c n c o n t c n t a s p ? ! d = 2 0 0 0 & l c l a s si d = 118 山东人学硕士学位论文 第二章新型农村合作医疗基金管理中的政府责任定位 实践证明，新型农村合作医疗制度符合我国国情，符合农村经济发展水平， 与农民经济承受能力和医疗服务需求