程坤-创伤心理援助浅谈.ppt

程坤长江大学心理健康教育中心2012-07-10,创伤心理援助浅谈,PartI、理论部分PartII、实务部分,关于创伤关于援助对象关于创伤心理援助关于援助者,基本原则协助创伤者避免四种不良反应援助受创者表达情绪其它,PartI、理论部分,什么是创伤？,1.创伤事件是毁灭性事件创伤是由创伤事件引起的，创伤事件对人的生命、身体，以及重要的价值造成损害或丧失。它是由毁灭所造成的精神打击及应对过程。由于上述损害或丧失，个体原有的生活适应被摧毁，这可能包括：身体完整性、亲人、家园、工作、爱、社会网络、事业、财物，更可能包括：梦想、希望。,一、关于创伤,心理创伤的范围,危及生命的“天灾”与“人祸”造成的躯体伤害、精神伤害重大生活事件当事人因目睹事件而诱发的后果看似微小、却长期持续的来自家庭内部不良事件和关系所带来的创伤等还有人为所造成：如交通事故、强奸、绑架案件等其他重要事件引发的如十年文革、三年自然灾荒、抗美援朝、内战与台湾之间的对抗造成家庭分离等。再如抗日战争、南京屠杀。-创伤性集体记忆。,2.创伤是强加于个人的，个人对遭受创伤没有准备（责任）创伤不同于某些危机（例如正常的丧亲或者离婚），它通常是突发性事件个人对创伤事件没有准备（责任）创伤是强加给受难者的尽管如此，还是有受创者会有内疚自责反应,3.创伤体验和反应是正常人对异常事件的正常反应任何遭遇创伤事件者均会有创伤体验和反应，这些反应是人在遭遇灾难时的自然反应。创伤反应不是心理障碍。援助中要向受创者强调他们反应的正常性，这可以避免次级障碍，又可以促进受创者放松。,创伤后的生理反应以一般应激综合征为特点动员期：以交感-肾上腺系统兴奋为主，伴有肾上腺皮质激素增多。此时会有神经抑制、肌肉松弛、毛细血管壁通透性增大、胃肠粘膜溃疡、血糖升高等。抵抗期：肾上腺皮质激素分泌增多，如机体代谢率增加，炎症、免疫反应下降，胸腺、淋巴组织缩小。机体表现出适应能力、抵抗力增加，同时防御贮备能力消耗，对其它应激原的抵抗力降低。衰竭期：肾上腺皮质激素持续升高，但糖皮质激素受体的数量和亲和力下降，机体内环境明显失衡，应激反应的负效应陆续出现，与应激相关的疾病、器官功能衰退，甚至休克，死亡都可在此期出现。,刺激A,刺激C,刺激B,刺激前,刺激后,三大症状,肾上腺肥大,胸腺，淋巴节萎缩,胃溃疡,创伤后的心理反应,小结：创伤后的反应,1、心跳加快，血压升高，胃部不适，恶心，腹泻，头痛，疲乏、入睡困难等身体反应；心理反应表现复杂多样。2、心烦意乱，紧张焦虑，容易发火，指责抱怨，愤怒，行为失控。3、孤立无助，悲痛欲绝，沮丧无望。4、注意力不集中，照顾不好自己和家人，弄不清楚时间和地点。5、茫然失措，行为笨拙；还有的人会在灾难过去之后仍然反复回想灾难的场景，甚至睡觉都会被噩梦惊醒。6、借酒浇愁、吸烟增加，甚至服食毒品以缓解痛苦。,最严重的心理反应：严重者，景常现；如电影，常回放；胆子小，很害怕；不理人，少说话。,灾难后的一般心理反应：大灾难，有影响；犯糊涂，心慌张；易上火，做噩梦；心里愁，常喝酒。,4.受害者的解决问题能力和应对机制会暂时受损/失效由于创伤摧毁的范围和程度关系，个人解决问题的外部条件被广泛地剥夺。由于外部条件被广泛剥夺，个人的一些积极应对机制趋于失效（因为积极应对通常会利用外部条件）。由于应对机制失效，个体便无保护地暴露在打击面前。,5.创伤过程的阶段创伤阶段有几种不同模型，此处为VanGennep模型的修改版。阶段一：否认阶段二：悲伤阶段三：惊慌阶段四：认同,5.创伤过程的阶段一否认否认是拒绝侵入“安全泡”的一种本能式的反应否认大都发生在灾难降临之初，随着时间进程而逐渐减弱否认通常是无效的,5.创伤过程的阶段二悲伤悲伤是真实且必要的哀恸悲伤是对丧失的情绪反应许多文化都不太认可悲伤，而倾向于抑制它“孩子，不哭！”“汶川不哭，中国不哭！”“悲伤表示软弱”“悲伤是消极的，不是建设性的！”“微笑，这个世界就会跟着你笑”丧失总是有不可逆转的特性，受创者的生活无法回复原样悲伤是对丧失的真实反应，透过悲伤可以确认丧失（净化式的告别）所以悲伤是接受丧失的必要一环跟受创者一同落泪不是罪过,5.创伤过程的阶段三惊慌惊慌是面对不可逃避又不可知的未来的反应惊慌是对下一刻、对未来作反应惊慌的实质是说：“我不知道我要到哪里去？”“我不知道前面是什么”“我不知道做什么和怎么做”所以，惊慌中孕育着转机,5.创伤过程的阶段四认同认同是一个浴火重生的过程认同是凤凰涅槃样的过程，是新人的出生认同是重建“我”和“我的”认同包括“我不再是”和“我是”认同也包括“我将”和“我要”,二、关于援助对象,1.创伤者需要在自己周围建立一个安全岛失去安全感是创伤者最重要的体验原来给他带来安全感的事物（屋子、亲人、关系、熟悉的环境）失去了受创者急需要一个安全的区域（实物的和/或精神的）这个安全岛的“入口”须真正由当事人控制理解受创者会拒绝一些人的帮助受创者只会让真正信任、理解、关心的人进入！2.我要回到以前的样子遭受创伤的一个自然反应是要求“复原”“我要妈妈回来”，“我要找回我的”对这一倾向要特别小心做反应,二、关于援助对象（续）,3.创伤者往往都有愤怒和内疚人在遭受损害时的自然反应之一是愤怒因为愤怒是反击、报复或者自卫所必要的心理基础但是灾难中愤怒的逻辑对象（造成损害者）是非人格的力量此时愤怒情绪会以转移的方式表现出来转移的对象可以是另外某个人或者组织，也有可能转移到自己身上当愤怒转移到自身时，往往变成了内疚或自责4.创伤者可能会拒绝帮助帮助会唤起恐惧经历帮助意味着承认事件的真实性“迁怒”也可能是拒绝帮助的原因前面的受助经验造成二次创伤,三、关于创伤心理援助,1.创伤心理援助不是心理治疗受创者大多是心理机能健全的正常人需要的是支持、陪伴，而不是矫正2.创伤心理援助的基本目标包括协助创伤者表达打击后的情绪痛苦协助创伤者正视和接受所遭受的丧失协助创伤者重建生活的目标3.创伤心理援助可能要兼顾实际层面与心理层面所有创伤者都有急迫的现实困难和问题许多情绪问题来自现实生活困难4.心理援助需与创伤经验的不同阶段相配合援助需与创伤发展的不同阶段相配合援助需与创伤者个人反应特点相配合,三、关于创伤心理援助（续）,5.协助关系的稳定是重要的目前有各类人员来到灾区进行心理救助,大多数来灾区的受过劳动部培训的心理咨询师都游走在各个难民营地和学校，助人动机都非常高涨，但一般是“打一枪换一个地方”，有的难民营一天最多接待了6批“专家”，“专家们”离开的时候也没有任何工作记录留给难民营的管理人员，各个“专家团”都不知道前一波做了什么，还需要哪些后继处理。我姐姐形象的告诉我：“就像灾民的伤口刚刚缝合后，第一个专家来打开看看，说“你很痛吧？”然后离开；第二个专家来打开看看，说“你很痛吧？我很难过。”然后离开。接着是第三个专家来打开看看，说“你很痛吧？我真的很难过。”（摘自钟杰自前线来的信）,四、关于援助者,1.助人者也是受创者被拒绝无效无助冲突个人潜在的伤痛被触动,四、关于援助者,2.防止替代性创伤替代性创伤是援助者在长期暴露于受创者的伤痛中，所产生的以认同创伤者遭遇为核心的创伤。替代性创伤的主要原因是在援助过程中失去了界限。防止替代创伤的主要途径是提高自省能力。,PartII、实务部分,心理创伤为何需要干预,面对灾难，总会有6到8遭到心理创伤的幸存者最终选择了自杀临床上许多难治愈的抑郁症、强迫症、人格障碍均与过去创伤未解决有很大的关系心理创伤常常会引起儿童的个性缺陷，如：性格孤僻、人际关系紧张等等,因此急性危机干预和创伤后的干预尤为重要,十年生死两茫茫，不思量，自难忘。-苏轼,在大学生群体中创伤事件发生频繁,注：数据来源于对766名医科大学生的调查,心理创伤为何需要干预,一、助人的基本原则,基本助人态度和技能是创伤心理援助的基础同感理解搁置自己的观点、想法，慎用评论积极关怀和尊重真诚和真实反应性倾听谨慎使用指导性技术创伤援助需要积极主动的倾听因为创伤援助的时间限制，因为受创者心智基本健全在倾听中发掘力量和希望,二、援助者需协助创伤者,在抚慰中表达（情绪和感受）在支持中探索（意义、接受、告别）在鼓励中重建（生活目标、希望）,创伤四个阶段,在创伤的当时（急性应激障碍）12天后12周后13个月后,第一阶段：像父母亲第二阶段：像教师第三阶段：像治疗师第四阶段：像哲学家,不同阶段协助者角色,第一阶段：创伤的当时（像父母亲）,大脑反应处于原始水平，此时的干预措施也应该是原始的，像父母亲：给受害者吃的或喝的给受害者裹上毛毯等使他们感到温暖（提供住处等）送受害者回家给受害者电话让受害者打电话给家人或亲属帮助受害者找到遗失的财物,要点：此时做比说更原始，做更重要,第一阶段：创伤的当时,此时他们很难作出理智的决定，因此应该帮助他们1、应付警察、记者、保险等2、给受创者机会谈自己的经历（稍后），但不要催促3、帮助受创者熟悉周围环境4、应对失眠和闯入性回忆5、计划下次协助,干预原则,心和心的接触如果可以，以肢体接触受害者（需要观察受害者反应），因为接触是原始的少说多做简单的语言，如：“我在这里可以帮你”,不要做,缩小事件的影响责备受到创伤的人愚蠢的玩笑（原始状态的大脑不懂玩笑）寻找刺激（满足好奇心，如：问多少人受伤或死亡等等）不公正的猜疑忘记发生的事件,应该做的,保护受害者，给受害者安全承认事件的影响激活支持系统心理教育（在第二阶段开始）,第二阶段：12天后,像一个教师组织一个团体（810个受害者）安静的环境、充足的时间（谈出故事）建立一个共同的叙事环境帮助受害者从异常的记忆（破碎、混乱、无序、片断记忆）转化为正常记忆（编码记忆）促进小组的凝聚和支持帮助受害者解决内疚和怀疑每个受害者所描述的内容是整个事件的一部分，鼓励受害者相互帮助，把整个事件整合起来,第二阶段：12天后,在每个受害者讲完故事后，给予心理健康教育，如果可以，应尽可能的具体应对周围环境：朋友、亲属、陌生人帮助受害者解释自责和内疚解释在创伤当时出现的行为（逃跑、发抖等），“你所有的行为都是大脑处于原始水平反应，而不是主观上想好这么做的”,关键事件应激报告法,CISD模式非正式援助型由受过训练的专业人员在现场进行急性应激干预，整个过程大概需要1小时。正式援助型分为7个阶段进行，通常在伤害事件发生的24小时内进行，一般需要23小时。具体步骤包括：(1)介绍小组成员和干预过程，与受害者建立相互信任；(2)要求所有受害者从自己的观察角度出发，提供危机事件中发生的一些具体事实；(3)鼓励受害者揭示出自己有关事件的最初和最痛苦的想法，让情绪表露出来；为什么是我？究竟发生了什么事？(4)挖掘受害者在危机事件中最痛苦的一部分经历，鼓励他们承认并表达各自情感；,(5)要求小组成员回顾各自在事件中的情感、行为、认知和躯体体验，以便对事件产生更深刻的认识；回顾经历创伤的感受：你对这件事情出现了什么样的反应？你的感觉又如何？你害怕和忧虑什么？(6)要求受害者认识到，他们的应激反应是在非常压力之下正常、可理解的行为，并为他们提供一些如何促进整体健康的知识和技能；(7)总结修改有关应对策略和计划。,让受助者觉得自己被听到，Young的建议：要说：对于你所经历的痛苦和危险，我感到很难过。你现在是安全的。听你说这些，我也为你感到难受。你的反应是所有人遇到不寻常的事件时的正常反应。你没有发疯，你不会发疯的。你现在不需要去克制自己的情感，哭泣、愤怒、憎恨、想报复等都可以，你需要表达出来。你想哭就哭吧，哭出来会好受一些。这不是你的错。事情可能不会一直这样，它会好起来的，而你也会好起来的。我一直会在你身边，我会尽我的能力帮助你，如果有必要，我也会找人来帮助你。,让受助者觉得自己被听到，Young的建议：不要说：我知道你的感觉（你不用说了）。你能活下来就已经很幸运了。你还有什么什么什么，所以你应该感觉到庆幸。你算是幸运的，要知道还有比你更糟糕的人。你还年轻，能够继续你的生活（能够再找另一个人）。你的亲人去世的时候或许并没有受太多痛苦。她他现在去了一个更好的地方更快乐了。会否极泰来的/塞翁失马，焉知非福/悲剧之后一定会有好事发生的。不会有事的/不会像你说的那样/不要担心/不要自己吓自己/不要你不应该有这样的感觉。不只你一个人这样，好多人都这样，很多人都受到的灾害创伤。时间会治疗一切创伤。你应该要回到你的生活中，焦虑和担心对你没帮助，只会让你更痛苦。你一定要坚强起来，你的亲人不希望看到你像现在这样子。,第二阶段干预流程图,生活是可以预期生活是可以控制生活是公平、公正生活是有意义的我是强大的,遭遇创伤,不可预期威胁生命压倒一切无助,意识不到痛觉没有情绪非常多的行为清晰的意识强壮的身体,生存反应,易受攻击,闯入,否认,过度唤起,重新经历,麻木,三类症状,创伤特点,恢复,生活的错觉或期望：生活是,生活是可以预期的生活是可以控制的生活是公平、公正的生活是有意义的我是强大的,这些对生活的错觉是创伤时保护的外壳,创伤事件的特点,不可预期的威胁到生命的压倒一切的无助的不公平的（不是发生在每个人身上的）,生存反应（原始的）,当人受到威胁或处于危险当时的行为反应搏斗逃跑僵住（使感觉敏锐、肌肉紧张）完全顺从（使凶手松懈）,所有的这些行为大脑都已经预先设定好了你的选择,意识不到痛苦没有情绪反应（只有在安全的时候才会哭）非常多的行为（忙乱）,创伤后产生症状的原因,生活是可以控制错觉的被打破生活是公平、公正的错觉被打破生活是可以预期的错觉被打破我不是脆弱的错觉被打破面对新的问题，大脑处于高度警觉状态大脑试图自我修复,原有生活错觉的外壳被打破是产生症状的主要原因,创伤后的症状,第一类：过度唤起（害怕、愤怒、紧张、焦虑、冲动、失眠、不信任、易激惹、注意力集中困难）第二类：重新经历（恶梦、闪回、回避、内疚、自责）第三类：麻木（话多、头痛、乏力、感觉疏离、感觉分离、抑郁、遗忘）,创伤后应对方法,一幕一幕的叙事（如：满满的一杯水，是加不进东西的，只有把它倒出来，才能加入新的东西）寻找真实的信息寻找社会支持寻找意义（生命的意义、爱的意义）寻找平衡，接触创伤和不接触创伤（大脑有自我修复的功能，就像皮肤受损一样，经常去弄它或不去管它都不利于恢复）围绕恐惧建立界限（具体场合）积极运动，分散注意力放松训练行为策略（预防事情的发生）与他人进行比较,出现下列症状提示可能发展为PTSD,反复发生闯入性的创伤性体验重现（不由自主地反复回想）连续高度唤起（24小时持续紧张不安）过分警觉（植物神经过度兴奋状态）严重的情绪症状（焦虑、抑郁、强迫等）持续的回避（对创伤性经历的选择性遗忘）对未来失去信心（不期望正常生活享受）,第三阶段：一周两周后,像个治疗师请受害者讲发生事件的故事：注意是否减少了很多细节；注意是否存在空白（遗忘）检查创伤症状具体疼痛的位置和受害者讨论如何恢复正常的生活对周围环境的反应,出现下列症状提示PTSD,46周下列症状没有改善强烈的情绪反应，行为冲突不能集中注意力，心不在焉的状态冷漠丧失与他人有关的情感高度唤起滥用酒精持续回避,第四阶段：一个月或两个月后,像个哲学家让受害者叙事，注意是否还有很多的细节以及描述过程中的情感反应赋予意义，把经历整合到自己的生活中去，非常重要。（应该是受害者自己述诉）检查受害者创伤后的症状恢复正常的生活对周围环境的反应对周年纪念日的反应,下列症状提示PTSD,不能发挥正常的生活功能退缩、社交问题人格改变严重的抑郁,如何判断创伤是否解决了,对身体的反应有所控制（情感控制、自我存在）心跳减缓（恢复正常）对相关事件情感已经可以控制相关事件的想法不会经常闪回或闯入自己能够控制自己的思维在叙事过程中带有情感