无票作业事故反思.doc

无票作业事故反思9月23日，鲤鱼江发电厂电气车间高压班在做110KV506断路器预试中，没办理检修工作票，整个工作秩序混乱，试验前的工器具准备不充分，又违章用树枝代替放电棒放电，造成工作人员刘感电死亡。事故经过9月23日，鲤鱼江发电厂准备进行110KV506断路器高压预试工作，9时左右，高压班班长李安排王等5人进行此项工作；并指定王为工作负责人。其中工作组成员刘（死者）当时还没来上班。王一行4人去变电所。在路上遇到检修506断路器的检修工作组负责人。该负责人问，你们办工作票了吗？说：没开工作票。工错误的认为，设备已在停电检修状况，已经有一份断路器检修的工作票就可以了。按安规规定，高压设备做高压预试可以与同一设备的其他检修工作共用一张一种电气检修工作票，但在这份工作票上应注明高压预试的工作内容，预试工作的工作负责人应写在工作组成员栏内，并说明参加工作人数。但这次506断路器检修的一种工作票没注明进行断路器预试的工作内容。所以，要做预试就必须重新签发一份一种工作票。王一行4人到现场后，发现没带电压表，王就让工作组成员陈回去取。后来，又发现没带放电棒，王就叫另一工作组成员去取，但他不愿去，反而说要取你自己回去取，并说找个树枝代替，王表示同意（注：以前他们也常这么干过）。这时刘珊珊来到现场。刘来晚的原因是，早晨起晚了，刘到班上后，班长叫他到变电所工作。刘穿了一双拖鞋来到变电所。这时建议用树枝代替放电棒的工作人员叫刘去随便找个棍子当放电棒用。刘拿了电工刀，走到变电所西侧，爬到围墙，用电工刀割树枝，由于被割的树枝离运行中的502断路器间隔线路耦合电容器太近，树枝晃动中对引线放电，刘被电击从墙上摔下，送医院抢救无交往死亡。事故原因负责506断路器预试的高压班工作组在工作前没进行必要的准备，预试工作计划不周密，预试工作不办理工作票。到工作现场的工作负责人，不在开工前交待工作现场情况和工作中应注意的安全问题。在工作负责人分配工作中发生工作组人员不服从分配工作的极不正常的事情，当工作组个别人员提出违章的作法时，负责人不表示反对。当工作组成员刘来晚后，负责人也没进行有关工作任务的交待。刘迟到后，对自己违反劳动纪律的行为不以为然，穿拖鞋到变电所工作，工作中精神不集中，又不详细查看工作环境就盲目爬到变电所围墙上割树枝，以致树枝对带电导线放电本人被电击死亡。上述种种现象均是以高压班班长为首的，包括工作组负责人，工作组个别成员及死者本身严重违章、违纪的错误行为是导致这次事故的直接原因。暴露出的问题高压班班长，工作组负责人带头违章，对工作组成员的违章行为不加制止，工作组成员胡，在现场不服从负责人的领导，当死者刘上班后又越级让刘去割树枝，更为错误的是建议用树枝代替放电棒放电。各种违章，违纪行为相当普遍的存在。电厂虽已意识到这一问题严重性，但并没有引起广大职工的重视，在纠正违章违纪上仍存在处罚纠正不利现象，不少违章行为已成为司空见惯的事情。防范措施（1）安规对执行检修工作票做了明确规定，各发供电企业要认真吸取这次死亡事故的教训。在执行检修工作票上做到严肃认真，一丝不苟。（2）检修开工前，检修运行双方核对所做安全措施是否正确。由工作负责人向全体工作人员宣读工作票，要每名工作人员明确工作任务，现场安全措施执行情况，工作地点保留带电的部位。工作负责人宣读完工作票后，要进行必要的提问，以了解工作人员是否对上述问题已经掌握。并做到每个工作人员参加，不出漏洞。负责人应在检修工作前，组织工作组成员做好危险点分析工作。分析好整个工作中可能存在的各种危险，并采取必要的预防措施，对因故当时没到的工作人员，在到现场后由工作负责人再向其交待清楚。（3）一个检修工作组是一个紧密的整体，签发工作票时要考虑工作负责人的能力是否胜任，每一名工作人员均应服从工作负责人的指挥，不允许出现无故不听指挥的问题出现。（4）安规要求从事电业生产的人员要掌握现场人身救护常识。特