（参考课件）得普利麻TCI指南.ppt

靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南,1,靶浓度控制输注(targetcontrolledinfusion,TCI),TCI使静脉麻醉的控制变得简单易行以药代动力学为基础以血浆或效应室的药物浓度为指标由计算机根据药代动力学模型自动计算并控制药物输注速度达到所需要的麻醉、镇静和镇痛深度的技术,中华医学会麻醉学分会TCI快捷指南专家组.靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南(2011),2,丙泊酚TCI操作简单，易于调控,丙泊酚是目前最常用的静脉麻醉药物起效快作用时间短苏醒迅速而安全持续输注后很少蓄积,中华医学会麻醉学分会TCI快捷指南专家组.靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南(2011),3,丙泊酚TCI泵使用步骤,正确装载充满丙泊酚的注射器按BOLUS或PURGE键将输注管道注满丙泊酚选择丙泊酚TCI模式选择1%或2%浓度的丙泊酚输入病人年龄(岁)、体重(kg)和初始血浆靶浓度(mg/ml)开始输注,中华医学会麻醉学分会TCI快捷指南专家组.靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南(2011),4,血浆(靶)浓度、效应室(靶)浓度及优缺点,根据靶控部位不同，丙泊酚TCI可分为血浆浓度和效应室浓度两种靶控方法血浆靶浓度输注丙泊酚：血药浓度迅速上升至设定值，丙泊酚效应室浓度与血浆浓度之间的平衡由于滞后现象的存在，使麻醉起效时间稍长，但诱导平稳。效应室靶浓度输注丙泊酚：效应室浓度迅速上升至设定值，诱导迅速，但为迅速提高效应室的药物浓度,有一过性血药浓度的峰值明显高于效应室浓度设定值(即所谓“超射”),血药浓度波动大,容易引起高血药浓度所导致的外周血管扩张或低血压等不良反应本快捷指南推荐应用以血浆浓度靶控输注丙泊酚的方法,中华医学会麻醉学分会TCI快捷指南专家组.靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南(2011),5,靶控输注丙泊酚全凭静脉麻醉的临床应用及推荐意见,ASAI-II级成年病人手术麻醉诱导期用法用量及低血压的防治维持期用法用量及术中知晓的预防苏醒期用法用量及苏醒管理ASAIII-IV级成年病人手术麻醉附录靶控输注丙泊酚的药代动力学原理及基本概念肥胖病人手术TCI使用建议小儿手术麻醉TCI使用建议*中国人与高加索人种间的药代动力学差异,*用DiprifusorTCI系统注射得普利麻仅限用于成年人的全麻诱导及维持,中华医学会麻醉学分会TCI快捷指南专家组.靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南(2011),6,ASAI-II级成年病人手术麻醉诱导期用法用量及低血压的防治,单纯丙泊酚诱导时血浆靶浓度一般设定为4-6g/ml复合用药诱导时丙泊酚血浆靶浓度可设定为3-3.5g/ml待病人意识消失后丙泊酚血浆靶浓度降至2.5-3.5g/ml丙泊酚复合阿片类药物用于外科手术麻醉诱导所需的靶浓度见附表1、表2,中华医学会麻醉学分会TCI快捷指南专家组.靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南(2011),7,ASAI-II级成年病人手术麻醉诱导期用法用量及低血压的防治,低血压的防治：保证输液通道的安全有效诱导过程中应适度补充血容量根据血压变化适时调整丙泊酚血浆靶浓度必要时合并使用血管活性药物,中华医学会麻醉学分会TCI快捷指南专家组.靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南(2011),8,ASAI-II级成年病人手术麻醉维持期用法用量及术中知晓的预防,麻醉维持期丙泊酚的血浆靶浓度为3-6g/ml，根据手术刺激强弱、病人反应等调整靶浓度，并应该配伍应用阿片类药物。丙泊酚和阿片类药物在镇静催眠和抗伤害性刺激方面有协同作用，丙泊酚复合阿片类药物用于外科手术麻醉所需的靶浓度见附表1、表2,中华医学会麻醉学分会TCI快捷指南专家组.靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南(2011),9,ASAI-II级成年病人手术麻醉维持期用法用量及术中知晓的预防,预防术中知晓麻醉维持期的丙泊酚血浆靶浓度应以意识消失时的丙泊酚效应室浓度作为有效的参考指标。使中国人群意识消失的丙泊酚效应室半数有效浓度(EC50)为2.2g/ml，95的药物有效浓度(EC95)为3.2g/ml。年龄每增加10岁，意识消失时丙泊酚效应室浓度的EC50和EC95亦随之下降了7.5%-13.6%。不同年龄组意识消失时丙泊酚血浆和效应室浓度的EC50和EC95见附表3。重视复合用药，可适当伍用苯二氮卓类药物或吸入麻醉药。关于丙泊酚和阿片类药物的血药浓度范围参见附表1、表2，该范围仅提供了初始预测值，需根据药物效应进行调整并确定所需的靶浓度。推荐与各种麻醉深度监测技术相结合使用，以保证合适的麻醉深度，如需减浅麻醉深度推荐先降低阿片类或其他麻醉药物用量，然后调整丙泊酚TCI浓度,中华医学会麻醉学分会TCI快捷指南专家组.靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南(2011),10,ASAI-II级成年病人手术麻醉苏醒期用法用量及苏醒管理,镇静下拔管术毕将丙泊酚血浆靶浓度降至1-1.5g/ml拔管时病人必须病人循环稳定、自主呼吸恢复满意，呼吸道保护性反射恢复并且确定肌松作用已经完全逆转优点：可减轻剧烈的咳嗽反射，避免过度的交感神经兴奋气管拔管后停丙泊酚TCI，注意保持呼吸道通畅，直至病人意识恢复完全清醒后拔管此方法仍然需要确认肌松作用已经完全逆转,中华医学会麻醉学分会TCI快捷指南专家组.靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南(2011),11,ASAI-II级成年病人手术麻醉,表1丙泊酚TCI与舒芬太尼配伍应用时其各自的持续输注剂量推荐,此方案为对手术刺激无反应的丙泊酚与舒芬太尼配伍方案对手术刺激无反应的舒芬太尼效应室浓度（EC50-EC95）为0.14-0.20ng/ml注：1.舒芬太尼需要在手术结束前40分钟停药2.国内文献报道:舒芬太尼联合丙泊酚靶控输注麻醉，当舒芬太尼效应室浓度达0.3-0.5ng/ml时启动丙泊酚TCI，丙泊酚起始血浆靶浓度在3-5g/ml。术中两种药物靶浓度根据血压、心率等监测指标进行调节，麻醉效果满意，麻醉恢复快且平稳。血浆靶控输注丙泊酚血浆靶控浓度(3.10.3)g/ml致意识消失时，抑制胸腹部手术成年病人切皮反应的舒芬太尼效应室浓度（EC50-EC95）为0.12-0.20ng/ml。舒芬太尼0.8g/kg复合靶控输注丙泊酚(血浆靶浓度3.0g/ml)能有效地抑制麻醉诱导期间气管插管引起的血液动力学反应，是复合丙泊酚时舒芬太尼适宜的麻醉诱导剂量。,中华医学会麻醉学分会TCI快捷指南专家组.靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南(2011),12,ASAI-II级成年病人手术麻醉,表2丙泊酚TCI与瑞芬太尼配伍应用时其各自的持续输注剂量推荐,此方案为对手术刺激无反应的丙泊酚与瑞芬太尼配伍方案对手术刺激无反应的瑞芬太尼效应室浓度（EC50-EC95）为4.7-8.0ng/ml注：国内文献报道:65岁以下成人用丙泊酚血浆靶浓度3g/ml复合瑞芬太尼血浆靶浓度6ng/ml麻醉诱导时，起效快，并能较好地控制气管插管时的血液动力学反应。丙泊酚血浆靶浓度2g/ml复合瑞芬太尼2ng/ml血浆靶浓度用于腹腔镜胆囊切除术老年病人麻醉诱导时，能较好地控制气管插管时血液动力学反应。复合丙泊酚血浆靶浓度3g/ml时，瑞芬太尼抑制成人气管插管反应的半数有效血浆靶控浓度(Cp50)为2.6ng/ml，推荐麻醉诱导时应用丙泊酚血浆靶浓度3g/ml复合2倍Cp50的瑞芬太尼输注，以安全、有效地控制气管插管反应。丙泊酚靶浓度1.5-3.5g/ml时,使成年病人对疼痛刺激无反应时瑞芬太尼EC50范围是2.2-4.4ng/ml,EC95范围是2.3-6.0ng/ml。,中华医学会麻醉学分会TCI快捷指南专家组.靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南(2011),13,丙泊酚血浆靶浓度5g/ml单纯诱导,方法：一项前瞻性、随机研究，180例ASAI-II级全麻下行外科手术患者，按年龄分成三组：20-39yr、40-59yr、59yr，每组患者随机接受无麻醉前给药(n=20)、芬太尼(2mg/kg)(n=20)、咪达唑仑(0.03mg/kg)加芬太尼(2mg/kg)(n=20)，5分钟后予丙泊酚5mg/mlTCI诱导插管。估计意识丧失时丙泊酚的剂量、时间、预计血浆浓度,OlmosM,etal.TheCombinedEffectofAgeandPremedicationonthePropofolRequirementsforInductionbyTarget-ControlledInfusion.AnesthAnalg2000;90:11571161.,14,丙泊酚血浆靶浓度5g/ml单纯诱导,结果：结论：在使用靶控输注系统设定靶浓度时，要考虑年龄和术前用药对丙泊酚麻醉诱导用量的影响。,OlmosM,etal.TheCombinedEffectofAgeandPremedicationonthePropofolRequirementsforInductionbyTarget-ControlledInfusion.AnesthAnalg2000;90:11571161.,每组20例（=20-39岁，=40-59岁，59岁，A=无术前给药，B=芬太尼，C=咪达唑仑-芬太尼，Cp=预计的丙泊酚血浆靶浓度，Ce=预计的丙泊酚效应室靶浓度）*各年龄组中和A组和B组相比，P0.05;各年龄组中同A组相比，P0.05;各术前给药组中同、相比，P0.05,不同年龄(-)、术前给药方式组(A-C)中，丙泊酚TCI诱导浓度,15,丙泊酚联合舒芬太尼靶控输注,方法：80例早孕行无痛人流手术患者，随机分为4组，组单纯用1%丙泊酚，血浆靶浓度设定为7.0mg/ml，、组在输注丙泊酚前2分钟先静脉注射0.12g/kg舒芬太尼，、组丙泊酚血浆靶浓度分别设定为5.0mg/ml、5.5mg/ml、6.0mg/ml结论：5.5mg/ml丙泊酚TCI与0.12g/kg舒芬太尼配伍用药，丙泊酚用量小，患者呼吸抑制轻，体动反应弱，血流动力学稳定，术后苏醒迅速。,贾真，刘晓明，朱平增等，靶控输注丙泊酚与舒芬太尼联合用于无痛人工流产术的临床研究，实用妇产科杂志，2008；24(2):97-100,16,丙泊酚联合舒芬太尼靶控输注诱导及维持,结论：舒芬太尼(血浆靶浓度0.5ng/ml)联合异丙酚(血浆靶浓度3-5mg/ml)TCI应用于下腹部手术时，麻醉诱导平稳，麻醉效果满意，麻醉恢复快且平稳,吴奇伟、岳云、张忱、王云，腹部手术患者舒芬太尼联合异丙酚靶控输注的麻醉效果，中华麻醉学杂志，2005;25(11):867-8,方法：15例ASA或级择期行腹部手术患者，诱导开始时舒芬太尼血浆靶浓度设定为2ng/ml，当舒芬太尼效应室浓度达到0.5ng/ml左右时启动丙泊酚TCI，采用Marsh药代模型，丙泊酚起始血浆靶浓度为3-5mg/ml，术中维持丙泊酚血浆靶浓度在3-5mg/ml。,结果：,17,方法：一项50例择期全麻手术患者参与的研究，均不使用术前药，按瑞芬太尼的血浆靶控浓度随机分为5组(0、2、4、6、8ng/ml组)，异丙酚血浆靶浓度从3mg/ml开始，与瑞芬太尼同时输注诱导，病人意识消失后静注罗库溴铵辅助插管。如病人意识没有消失，则异丙酚靶浓度每2min递增1mg/ml，直至病人意识消失。,耿志宇,许幸,吴新民.瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注.诱导时的量效关系.中华麻醉学杂志.2004,24(4):260-263.,丙泊酚血浆靶浓度3mg/ml复合瑞芬太尼诱导插管,18,丙泊酚血浆靶浓度3mg/ml复合瑞芬太尼诱导插管,耿志宇,许幸,吴新民.瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注.诱导时的量效关系.中华麻醉学杂志.2004,24(4):260-263.,根据诱导复合瑞芬太尼血浆靶浓度的不同，分为R0、R2、R4、R6、R8组，即瑞芬太尼浓度为0、2、4、6、8ng/ml,19,丙泊酚血浆靶浓度3mg/ml复合瑞芬太尼诱导插管,结论：丙泊酚血浆靶浓度3mg/ml复合瑞芬太尼血浆靶浓度6ng/ml诱导，迅速使病人意识消失，较好控制插管时的血液动力学反应。,耿志宇,许幸,吴新民.瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注诱导时的量效关系.中华麻醉学杂志.2004,24(4):260-263.,20,ASAIII-IV级成年病人手术麻醉,ASAIII-IV级成年病人麻醉诱导和维持时丙泊酚的血浆靶浓度应该酌减，建议采用“分步TCI”的方法给药：降低初始血浆靶浓度(如1g/ml)每隔1-2分钟增加血浆靶浓度0.5-1.0g/ml，直至病人意识消失后行气管内插管诱导过程要密切代偿期肝肾功能不全患者的丙泊酚半衰期和清除率与肝功能正常者相似观察和维持血流动力学平稳。丙泊酚TCI应用于终末期肝功能衰竭，肾衰竭病人时应降低靶浓度,中华医学会麻醉学分会TCI快捷指南专家组.靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南(2011),21,肝硬化对丙泊酚药代动力学无明显影响,研究选取肝硬化患者和肝肾功能正常的患者各10例，采用丙泊酚分步输注法进行麻醉诱导和维持，先以21mg/kg/h的输注速率输注5分钟，然后以12mg/kg/h的输注速率输注10分钟，再以6mg/kg/h的输注速率持续输注，整个输注过程至少持续2小时结果：在输注期间，两组患者丙泊酚平均血浆浓度随时间的变化相似。,F.SERVIN,etal.BritishJournalofAnaesthesia1990;65:177-183,输注期间两组患者平均丙泊酚血浆浓度,结论：丙泊酚输注给药的药代动力学不受中度肝硬化的影响，因此丙泊酚适用于肝硬化择期手术患者的全身麻醉维持,肝硬化组肝功能正常组,丙泊酚输注时间(min),丙泊酚浓度(g/litre),n=10,22,肝硬化对丙泊酚药代动力学无明显影响,输注后两组患者平均丙泊酚血浆浓度,结论：丙泊酚输注给药的药代动力学不受中度肝硬化的影响，因此丙泊酚适用于肝硬化择期手术患者的全身麻醉维持,F.SERVIN,etal.BritishJournalofAnaesthesia1990;65:177-183,丙泊酚浓度(g/litre),丙泊酚输注后时间(min),研究选取肝硬化患者和肝肾功能正常的患者各10例，采用丙泊酚分步输注法进行麻醉诱导和维持，先以21mg/kg/h的输注速率输注5分钟，然后以12mg/kg/h的输注速率输注10分钟，再以6mg/kg/h的输注速率持续输注，整个输注过程至少持续2小时结果：输注后，两组患者丙泊酚平均血浆浓度随时间的变化相似。,肝硬化组肝功能正常组,n=10,23,肝硬化对丙泊酚药代动力学无明显影响,肝硬化组和对照组丙泊酚TCI药代动力学参数分析比较,CL=总体清除率；mi=独立分析模型；md=相关分析模型；结论：肝硬化患者与肝功能正常患者相比，丙泊酚TCI半衰期和清除率无明显差异。,F.SERVIN,etal.BritishJournalofAnaesthesia1990;65:177-183,方法：选取肝硬化患者和肝肾功能正常的患者各10例，采用丙泊酚分步输注法进行麻醉诱导和维持，先以21mg/kg/h的输注速率输注5分钟，然后以12mg/kg/h的输注速率输注10分钟，再以6mg/kg/h的输注速率持续输注，整个输注过程至少持续2小时结果：,24,梗阻性黄疸患者丙泊酚TCI,三组异丙酚TCI药代动力学参数的比较(n=6，x士s),t1/2=快速分布半衰期；t1/2=慢速分布半衰期；t1/2=消除半衰期；CL=总体清除率,结果：三组患者丙泊酚半衰期、总体清除率相比，差异无统计学意义(P0.05)结论：肝功能受损的黄疸病人丙泊酚半衰期、总体清除率无明显影响,宋金超、俞卫峰等，梗阻性黄疸病人靶控输注丙泊酚的药代动力学，中华麻醉学杂志2006;26(10):869-72,方法：24例ASA或级肝功能受损患者，按照血清总胆红素水平分为A组：sTBL17.1mol/L、B组：17.1mol/LsTBL171.1mol/L、C组：sTBL171.1mol/L，三组均以血浆靶浓度3.0g/mlTCI丙泊酚直至手术结束。(sTBL=血清总胆红素),25,附录1.靶控输注丙泊酚的药代动力学原理及基本概念,三室模型的示意图及简介,中华医学会麻醉学分会TCI快捷指南专家组.靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南(2011),K12、K21、K13、K31、和K1e、是室间分布速率常数，K10代表从中央室消除速率常数，Keo代表从效应室消除速率常数,26,附录1.靶控输注丙泊酚的药代动力学原理及基本概念,基本概念开放性房室系统：房室模型是将机体视为一个系统，根据药物在系统内转运和分布的动力学差别分为若干房室，把具有相同或相似速率过程组合成为一个房室。因在多数情况下，药物可进、出房室，故称为开放性房室系统。三室模型：药物在某些部位的药物浓度可以和血液中的浓度迅速达到平衡，这些循环丰富的组织器官连同血浆被归并为中央室，随后达到平衡的部位则归并为外周室，若转运到外周室的速率过程仍有较明显的快慢之分，就成为三室模型。,中华医学会麻醉学分会TCI快捷指南专家组.靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南(2011),27,附录1.靶控输注丙泊酚的药代动力学原理及基本概念,基本概念k表示跨膜转运或消除速率常数，指单位时间内药物被转运或消除的份数。时-量相关半衰期(Context-SensitiveHalf-time)为输注药物总量敏感的半衰期，指静脉输注维持血浆药物浓度恒定时，在任一时间停止输注，血浆药物浓度下降50%所需的时间。,中华医学会麻醉学分会TCI快捷指南专家组.靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南(2011),28,附录1.靶控输注丙泊酚的药代动力学原理及基本概念,基本概念效应室：经典模型中除了中央室和外周室外的另一个假象模型，是指药物发挥作用的部位。麻醉药物的效应取决于效应室浓度而非血浆浓度，而效应室浓度与血浆浓度间有滞后现象。效应室消除速率常数Keo：药物从效应室转运至体外的一级速率常数，但现在常用于表示效应室转运至中央室的速率常数。效应室消除半衰期t1/2Keo：维持恒定的血浆药物浓度时，效应室的药物浓度达到50%血浆药物浓度的时间，与Keo的关系为t1/2Keo=0.693/Keo，Keo小的药物t1/2Keo大、药物滞后时间长。,中华医学会麻醉学分会TCI快捷指南专家组.靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南(2011),29,附录2.肥胖病人手术TCI使用建议,肥胖病人和非肥胖病人丙泊酚的初始分布容积没有差别，在稳态血药浓度下，全身清除率和分布容积与体重相关，分布容积和清除率的同时增加抵销了消除半衰期的延长，故尚没有确切证据表明麻醉期间输注丙泊酚在肥胖病人体内有蓄积现象。肥胖病人应用丙泊酚TCI时建议输入体重修正值体重修正值理想体重(IBW)+0.4(实际体重IBW)肥胖病人应关注是否并存心脑血管病、肺功能损害、内分泌及肝肾功能异常，可参照ASAIII-IV级成年病人麻醉部分调整丙泊酚的血浆靶浓度。很多肥胖病人伴有气道解剖异常，麻醉诱导前必须详细评估气管插管困难的程度及风险，应备好困难气管插管所需的器具肥胖病人易发生胃液返流，麻醉诱导及苏醒期应做好返流误吸的预防及应对措施。,中华医学会麻醉学分会TCI快捷指南专家组.靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南(2011),30,附录3.小儿手术麻醉TCI使用建议*,小儿丙泊酚药代动力学与成人差异较大，且年龄越小差异越明显。小儿行靶控输注丙泊酚不宜简单应用成人药动学模型的TCI系统，建议应用小儿药动学模型的TCI系统。不推荐在小于3月龄患儿麻醉中应用靶控输注丙泊酚，在低体重患儿、先天性心脏病患儿、严重系统性疾病患儿麻醉中的应用应格外慎重。小儿与成人在生理学上明显不同，小儿麻醉的风险性相对较高。在ASA级以上小儿的临床麻醉中应用靶控输注丙泊酚时，应特别注意丙泊酚的呼吸抑制和心血管抑制作用，在麻醉诱导或维持时可适当降低目标浓度。在ICU或新生儿科长时间应用丙泊酚镇静时，应特别警惕丙泊酚输注综合征的发生。,*用DiprifusorTCI系统注射得普利麻仅限用于成年人的全麻诱导及维持,中华医学会麻醉学分会TCI快捷指南专家组.靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南(2011),31,附录3.小儿手术麻醉TCI使用建议*,单纯丙泊酚诱导时