糖尿病诊治精品课件.ppt

温州医科大学附属二院内分泌科,糖尿病诊治进展,胰岛在糖调节平衡中的作用,胰岛中与糖代谢平衡有关的细胞和细胞细胞分泌胰岛素，降低血糖细胞分泌胰高糖素，升高血糖当血糖升高时，细胞分泌胰岛素，细胞停止胰高血糖素，从而血糖下降当血糖降低时，细胞分泌胰高糖素，细胞停止分泌胰岛素,细胞,细胞,胰岛素相关的生理,持续性基础量分泌：0.5-2.0U/h，抑制肝糖输出，维持空腹和两餐间血糖的稳定进餐时脉冲量分泌：6-8U/餐，降低餐后血糖基础分泌量:脉冲分泌量=1:124小时胰岛素总分泌量：36-48U/d两个峰值：早4-8时，晚4-8时两个谷值：晚11-凌晨2时，早11时-下午2时半衰期：5min,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,胰岛素水平U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,生理性胰岛素分泌模式,基础胰岛素,餐时胰岛素,4,糖尿病的定义,是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。三大物质代谢紊乱：慢性并发症、急性并发症。,糖尿病的病因学分类（1999，WHO糖尿病专家委员会提出）,1型糖尿病（Type1diabetes）2型糖尿病（Type2diabetes）其他特殊类型糖尿病（Otherspecifictypes）妊娠期糖尿病（Gestationaldiabetesmellitus）,流行病学调查,1.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101.,NaturalHistoryofType2Diabetes,Normal,Impairedglucose,tolerance,Type2diabetes,Time,Insulin,resistance,Insulin,production,Glucose,level,b,-cell,dysfunction,8,距确诊时间,细胞功能(%),一个令人沮丧的话题细胞随病程进展而逐渐衰竭(UKPDS研究),-6,0,新诊断时尚存50%左右,HolmanRR.DiabetesResClinPract.1998;40Suppl:S21-5,临床表现,代谢紊乱症候群：“三多一少”，多尿、多饮、多食和体重减轻并发症和（或）伴发病因各种疾病需手术治疗，在围手术期发现并无明显症状，仅于健康检查时发现高血糖反应性低血糖：与2型糖尿病患者进食后胰岛素分泌高峰延迟有关,糖尿病诊断标准,1、有糖尿病症状+随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl（11.1mmol/L）。“随机”定义为一天当中的任意时间内，不管上次进餐的时间。典型的糖尿病症状包括多尿、烦渴，以及无法解释的体重下降。2、空腹血浆葡萄糖浓度（FPG）126mg/dl（7.0mmol/L）。空腹被定义为至少8个小时没有热量的摄入。3、OGTT2小时的血浆葡萄糖浓度（2hPG）200mg/dl（11.1mmol/L）。4、对于无糖尿病症状、仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天复查核实而确定诊断。,糖尿病前期状态的诊断,糖耐量减低（IGT）：FPG7.0mmol/L，7.8mmol/LOGTT2h11.1mmol/L空腹血糖调节受损（IFG）：6.1mmol/LFPG6mmol/L,需综合考虑患者状况确定患者血糖控制目标,既往2型糖尿病患者的研究显示，不是所有的患者都会从严格的血糖控制中获益，所以制定个体化的血糖控制目标非常重要,InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.,21,为了满足患者不同的需求糖尿病治疗药物不断发展进步,Availablefrom72thADAwebsite:/webcasts.aspx,22,磺脲类降血糖作用机理,主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素与细胞膜上的SU受体（SUR）结合ATP敏感的K通道关闭细胞膜去极化Ca通道开放，胞内Ca升高，促使胰岛素分泌,24,常用磺脲类,达美康缓释片（格列齐特）：30mg/片一般用到90mg/天瑞易宁（格列吡嗪控释片）：5mg/片一般用到15mg/天亚莫利（格列美脲）：2mg/片一般用到6mg/天,适应症,新诊断的非肥胖2型糖尿病患者病程5年，空腹血糖10mmo/L效果较好病程10年以上往往胰岛功能较差，磺脲类药物疗效亦差,禁忌症,有糖尿病急性并发症有严重慢性并发症晚期2型糖尿病，B细胞功能衰竭者大手术围手术期对磺脲类过敏或有严重不良反应,主要副作用,低血糖体重增加过敏反应，药疹血液学异常溶血性贫血血小板减少粒细胞缺乏肝功能异常,二甲双胍作用机理,抑制肝糖异生，减少肝葡萄糖输出增加外周组织（例如肌肉）对葡萄糖的摄取和利用提高外周组织对胰岛素的敏感性不刺激胰岛素分泌，减轻体重单独应用不引起低血糖,适应症,二甲双胍在各种指南中是首选的药物。它的地位是不可取代的。在所有的降糖药物中，目前经循征医学证明是唯一有大血管保护作用的药物。只要没有禁忌症，都要使用。一般0.5bid起始，亚洲人用到0.5tid最大有效剂量2000mg，肥胖患者可用到此剂量。,二甲双胍主要副作用,最常见的为胃肠道反应腹泻、恶心、呕吐、腹胀、厌食最严重的是乳酸性酸中毒下述情况禁用：肝肾功能不全心衰、休克等低血量状态伴急性并发症时严重感染、手术等应激状态合并胃肠道疾病时,葡萄糖苷酶抑制剂的作用,抑制葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物在小肠的吸收降低餐后血糖高峰（削峰去谷）不增加胰岛素分泌（拜糖平、倍欣）,碳水化合物吸收,十二指肠,空肠,回肠,未服用阿卡波糖服用阿卡波糖,空肠,回肠,空肠,回肠,未服用阿卡波糖,服用阿卡波糖,碳水化合物吸收,碳水化合物,HanefeldM,SchaperF.ExpertReviewofCardiovascularTherapy.2008;6(2):153-163.,阿卡波糖的作用机制-延缓肠道内碳水化合物吸收,Page33,BHC4:3Template2010September2012,适应症,适用用2型糖尿病，尤其伴餐后血糖高的患者有胃肠道疾病的患者不适用，严重肝肾功能不全者禁用特别注意点：应在进食第一口食物后食用,主要副作用,最常见的为胃肠道反应腹胀、腹痛、腹泻、排气增多,胰腺,胃,心脏,大脑,肝,AdaptedfromBaggio213157,肠,心血管保护功能,饱腹感学习能力和保护神经系统(动物实验),胃排空,葡萄糖生成,葡萄糖依赖性胰岛素分泌,胰岛素合成,葡萄糖依赖性胰高糖素分泌,GLP-1具有多种重要生理作用,GLP-1,L细胞分泌GLP-1被DPP-4分解,目前常用肠促胰素类药物,诺和力（利拉鲁肽）：起始剂量0.6mgqd，一周后如无胃肠道反应，增加至1.2mgqd，最大剂量1.8mgqd。在进餐前一小时内注射即可。百泌达（艾塞那肽）：起始剂量10ugqd，一周后如无胃肠道反应，增加至20ugqd。捷诺维（西格列汀）：100mgqd。,口服药物间的联用,联用原则：不同作用机制的药物联合使用尽早联合，尽早达标联合举例：磺脲类+双胍类磺脲类+双胍类+葡萄糖苷酶抑制剂磺脲类+DPP-4酶抑制剂磺脲类+双胍类+DPP-4酶抑制剂磺脲类+葡萄糖苷酶抑制剂+DPP-4酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂+双胍类DPP-4酶抑制剂+双胍类,随着糖尿病病程的进展多数的2型糖尿病患者最终都将通过胰岛素的治疗来达到良好的血糖控制所以胰岛素是糖尿病的最后一道防线,2型糖尿病胰岛素的适应症,合并急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒合并严重慢性并发症各种应激状态：感染、手术，创伤合并症：心脑血管意外、消耗性疾病、肝肾功能不全等口服降糖药不能耐受或控制不佳空腹血糖水平大于13.9mmol/L随机血糖大于16.5mmol/LHbAlc大于10%,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,胰岛素水平U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,生理性胰岛素分泌模式,基础胰岛素,餐时胰岛素,41,不同胰岛素的时间作用曲线,42,42,常用胰岛素种类,速效胰岛素：诺和锐（门冬胰岛素）优泌乐（赖脯胰岛素）短效胰岛素：优泌林R（只有此类胰岛素可直接注射入静脉）中效胰岛素：优泌林N长效胰岛素：来得时（甘精胰岛素）预混胰岛素：优泌林70/30（70%中效+30%优泌林R）优泌乐25（75%中效+25%优泌乐）诺和锐30（70%中效+30%诺和锐）,胰岛素注射方案,三短一长：三餐前短效/速效胰岛素，睡前长效一天二次：一般是预混胰岛素早餐前及晚餐前各注射一次一天三次：预混胰岛素三餐前注射，一般是预混胰岛素一天二次治疗后，中餐后血糖仍很高的患者，中餐前的量4IU起始。一天一次（即基础胰岛素）联合口服降糖药,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,胰岛素水平U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,三短一长注射模式,基础胰岛素,餐时胰岛素,45,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,PlasmaInsulinU/ml),预混胰岛素注射模式,8:00,12:00,8:00,Time,25,50,46,胰岛素剂量的调整及确定,胰岛素初始量：0.3-0.6u/kg/d，总量一般40-50U/d早餐前全日量2/3，晚餐前1/3（预混胰岛素，每日2次）每日多次总量分配：早35%，中20%，晚30%，睡前15%常用模式：早10U，中6U，晚8U，睡前6U早10U，中8U，晚8U，睡前6U早10U，中8U，晚8U，睡前8U早8U，中6U，晚8U，睡前6U,胰岛素剂量的调整及确定,每两天检测血糖谱，根据空腹血糖，调整睡前中效或长效胰岛素剂量，根据每餐后血糖调整餐前短效或速效胰岛素剂量每次调整2-4U，一天增加的胰岛素剂量不超过8U,基础胰岛素起始剂量和调整方法：2-4-6剂量优化方案,根据个体情况，60岁以下患者空腹血糖控制在4.46.0mmol/L；60岁以上又合并有心血管疾病7.0mmol/L。基础胰岛素的起始剂量可为0.2单位/公斤体重，根据最近的空腹血糖水平每3-5天调整一次基础胰岛素剂量,FPG107.86.04.4(mmol/L),+4,+2,0,-2,+6,基础胰岛素剂量调整,IU/天,5.6mmol/L,该方案源于众多循证研究,49,RosenstockJ,etal,Diabetes.2001;50(2):A520DiabetesCare.2005;28(2):254-9LAPTOP,49,胰岛素副作用,低血糖体重增加过敏反应皮下脂肪萎缩及肥大水肿注射部位出血,联合用药,胰岛素一般不与磺脲类及格列奈类等胰岛素促泌剂联合使用，因为这两类药物有共同的副作用即体重增加和低血糖风险。FDA仅批准磺脲类中的格列美脲可与胰岛素联用。胰岛素可与二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂、肠促胰素类药物联用。,低血糖的定义及原因,正常人：血糖低于2.8mmol/L糖尿病患者：血糖低于3.9mmol/老年人、肾功能减退、糖尿病后期的患者易发生低血糖原因：饮食过少或不按时进食空腹饮酒用药过量/不合理运动过量/劳动过度,低血糖的症状,交感神经兴奋的症状：出汗、手抖、心悸、乏力、焦虑、面色苍白、四肢冰凉脑功能障碍的表现：注意力不集中、思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、视物不清、可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神症状，神志不清、昏迷,低血糖的特殊临床类型,夜间低血糖：睡眠中发生低血糖，可突然苏醒，皮肤潮湿多汗。夜间低血糖可能维持数小时而不惊醒患者，可能导致猝死。无症状性低血糖：血糖低于3.9mmol/L而未察觉或没有症状，而迅速陷入昏迷或惊厥者。低血糖反应：血糖不低，但有低血糖的症状。Somogyi现象：即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。,低血糖危害,（1）大脑所需的能量几乎全部来自于血液中的葡萄糖，低血糖时大脑无能量来源出现功能障碍，如昏迷、抽搐、认知障碍、记忆力下降等（2）低血糖刺激心血管系统，诱发心律失常、心肌梗死、脑卒中等（3）低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡（4）老年人对低血糖感知能力差，易出现无症状性低血糖（5）夜间无症状性低血糖易导致猝死、昏迷,低血糖的处理,食用含15