肾功能不全.ppt

第十八章肾功能不全,典型病例,患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿每天10余次，夜尿4-5次，2000ml/天。期间，BP19.3/13.3kPa，Hb40-70g/L，RBC1.3-1.761012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮细胞0-2/HP。3年来夜尿更明显，尿量约3000ml/天，比重1.010左右。全身骨痛并逐渐加重。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。T37、R20、P120、BP20/13kPa、RBC1.491012/L、Hb47g/L，WBC9.6109/L，血磷1.9mmol/L，血钙1.3mmol/L。尿蛋白+，RBC10-15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮0-2/Hp，颗粒管型2-3/LP。X线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。,学习目标,1、掌握急性肾功能衰竭（ARF）、功能性急性肾功能衰竭、肾性骨营养不良的概念。2、掌握少尿型急性肾功能衰竭的发病机制及少尿期的代谢紊乱。3、熟悉急性肾功能衰竭的病因与类型，少尿型急性肾功能衰竭的发病过程。4、熟悉慢性肾功能衰竭（CRF）的概念、机体功能代谢变化的发生机制。5、了解尿毒症的概念、功能代谢变化及其机制。6、了解急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭与尿毒症防治的病理生理基础。,目录,肾脏的功能？,概述（introduction）,肾脏生理功能,促胃液素甲状旁腺素胰岛素,促红细胞生成素1,25-二羟D3前列腺素肾素,调节功能水电解质、酸碱平衡；,肾功能不全（renalinsufficiency）各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。肾功能衰竭(renalfailure),肾功能不全分类,急性肾功能衰竭Acuterenalfailure慢性肾功能衰竭Chronicrenalfailure,尿毒症Uremia,第一节急性肾衰竭,急性肾功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。,GFR降低是发生急性肾衰的中心环节,少尿型和非少尿型,一、病因和分类,肾前性病因：肾血流量下降肾性病因：肾实质性疾病特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高尿检出现细胞和管型尿/血肌酐20肾后性病因：肾以下尿路梗阻特点：突然出现无尿肾后性氮质血症,(一)肾前性急性肾功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure),有效循环血量,肾血管收缩,肾血流灌注急剧,概念,由于失血、脱水、创伤、感染、心衰及错用血管收缩药等原因，引起有效循环血量减少和肾血管强烈收缩，导致肾血流灌流量和GRF显著降低，出现尿量减少和氮质血症等，但肾小管功能尚属正常，肾脏并未发生器质性病变，故称功能性急性肾功能衰竭。,功能性急性肾衰概念,病因：shock;bleeding;crushinjury;seriousburn;trauma;acuteheartfailure;seriousinfection;hepatorenalsyndrome.特点：尿少，比重高，滲透压高尿钠浓度低尿/血肌酐比值高40尿蛋白（-）尿沉渣（-）甘露醇利尿，效果显著。,肾小球损伤,肾间质疾患,(二)肾性急性肾功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure),肾小管坏死,病因：1、肾小球、肾间质与肾血管疾病,2、急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis,ATN）,急性肾小球肾炎狼疮性肾炎血管炎及血栓性微血管病引起的肾小球损伤,间质性肾炎严重感染败血症移植排异药物过敏恶性肿瘤,血栓形成栓子动脉粥样硬化斑块脱落,ATN是肾性急性肾功能不全最重要、最常见的一种类型，约占肾性急性肾功能不全的80左右，狭义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死。,ATN的病因,（1）肾脏缺血和再灌注损伤,（2）肾中毒,金属、抗生素、肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物、细菌毒素、蛇毒,肌红蛋白血红蛋白尿酸,正常肾与HgCL2中毒肾皮质之比较（200）,正常肾与HgCL2中毒肾髓质之比较（200）,特点尿比重低，滲透压低尿钠浓度高尿/血肌酐比值低尿蛋白（+）尿沉渣管型，细胞碎片甘露醇利尿，效果不明显。,(三)肾后性急性肾功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure),见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻,病因泌尿道周围肿物压迫，结石；前列腺病变。特点膀胱以上梗阻：双侧早期无肾实质受损；解除梗阻，肾功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。,二、发病机制,中心环节：肾小球滤过率,（一）肾血流动力学异常,1、肾血流量急剧减少（肾缺血）,肾灌注压降低,BP80160mmHg,BP80mmHg,肾血管收缩,儿茶酚胺,肾素-血管紧张素系统激活,前列腺素ET,肾血管阻塞A肾血管内皮细胞肿胀,B肾血管内凝血,内皮细胞,血流,正常,内皮细胞肿胀,血流减少,急性肾衰时,内皮细胞损伤血小板聚集,2.肾内血流重分布,（1）肾皮质缺血（2）肾髓质充血,（二）肾小管因素,肾小管阻塞原尿回漏,1.形态变化2.功能受损,阻塞学说坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔,原尿回漏学说原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质,原尿返流,间质水肿,压迫肾小管和毛细血管,GFR,少尿无尿,尿液,肾小管细胞受损,肾小管基底膜剥脱,坏死细胞及碎片阻塞,肾小管阻塞及原尿反流示意图,少尿的发生机制肾缺血肾小管阻塞肾小管原尿返流,少尿期多尿期恢复期,尿的改变氮质血症水钠潴留电解质紊乱代谢性酸中毒,三、临床过程和功能、代谢变化,少尿型,病理过程,两种急性肾衰少尿期尿液变化比较,少尿期氮质血症,少尿期多尿期恢复期,尿的改变氮质血症水潴留高钾血症代谢性酸中毒,少尿期水钠潴留,少尿期多尿期恢复期,尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒,少尿期高血钾症,少尿期多尿期恢复期,尿的改变氮质血症水潴留高钾血症代谢性酸中毒,少尿期代谢性酸中毒,少尿期多尿期恢复期,尿的改变氮质血症水潴留高钾血症代谢性酸中毒,“死亡三角”：酸中毒、低血钠、高血钾，互为因果，形成恶性循环。,多尿期,少尿期多尿期恢复期,尿量4006000ml/d可出现脱水、低钠肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走，阻塞解除渗透性利尿,恢复期,少尿期多尿期恢复期,非少尿型急性肾衰,不表现出少尿或无尿由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型少尿型和非少尿型ARF可相互转化主要特点：尿量不减少；尿比重低而固定，尿钠含量低；有氮质血症,非少尿型急性肾功能衰竭,发病初期尿量正常或增多，却发生进行性氮质血症并伴其它内环境稳乱,机制：GFR程度不明显肾小管重吸收功能尿浓缩功能,非少尿型少尿型,肾小管损伤泌尿功能病程并发症预后发病经过,轻重轻重短长并发症少并发症严重好差无明显的多尿期明显的多尿期,非少尿型和少尿型急性肾功能不全区别,(一)治疗原发病,(二)对症治疗,严格控制入液量“量出为入”处理高钾血症纠正代谢性酸中毒控制氮质血症透析疗法,四、防治的病理生理基础,第三节慢性肾衰竭,各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成:代谢废物潴留水、电解质与酸碱平衡紊乱肾内分泌功能障碍,一、病因,肾小球疾病,肾小管间质疾病,肾血管疾病,尿路慢性梗阻,慢性肾小球肾炎糖尿病肾病系统性红斑狼疮,慢性肾盂肾炎尿酸性肾病多囊肾肾结核放射性肾炎,高血压性肾小动脉硬化结节性动脉周围炎,肿瘤前列腺肥大尿路结石,255075100,内生肌酐清除率占正常值的%,临床表现,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,肾储备功能降低,二、慢性肾衰的发展过程,CRF发病过程,三、发病机制,健存肾单位假说,矫枉失衡假说,肾小管细胞和间质细胞损伤假说,(一)健存肾单位学说(Intactnephronhypothesis),慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intactnephron)。,健存肾单位进行性减少,肾脏疾病持续破坏肾单位,健存肾单位代偿性肥大,肾单位进行性减少,肾功能代偿期,早期,健存肾单位血流动力学变化,晚期,肾小球硬化,肾功能失代偿,（二）肾小管细胞和间质细胞损伤学说,尿蛋白炎症介质细胞因子补体血管活性物质趋化因子生长因子细胞因子,肾小管肥大萎缩,间质炎症纤维化,肾小管管腔堵塞,矫枉失衡是指机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中，因代偿不全而发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害，可出现内分泌功能紊乱等变化。典型的是钙磷代谢紊乱和肾性骨病。,(三)矫枉失衡学说(Trade-offhypothesis),GFR,血中某物质(P),(矫枉)浓度正常,某因子(PTH),机体损害(失衡),(促进排泄),矫枉失衡(trade-off),衰竭期：GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血肾性骨病(骨质疏松,转移性钙化等),功能不全期：GFR排磷血磷血钙继发性甲状旁腺功能亢进PTH抑制磷的重吸收尿磷排出血磷维持正常,四、功能代谢变化,(一)尿的变化,尿量:夜尿、多尿发展为少尿、无尿,尿比重和渗透压,尿液成分,1.尿量,2.尿比重和渗透压,早期,尿浓缩功能障碍稀释功能正常,低渗尿低比重尿,尿浓缩、稀释功能均丧失,等渗尿,晚期,3.尿液成分,蛋白尿血尿脓尿,(二)氮质血症,1）血浆尿素氮（bloodureanitrogen,BUN）：BUN的浓度与GFR的变化相关，但并非反映肾功能的敏感指标。GFR60%,BUN略升高，但仍在正常范围；GFR80%,BUN200mg/dl.与GFR呈反比函数关系,2）血浆肌酐（plasmacreatinine）:与蛋白质的摄入量无关，但早期也是一个不敏感的指标。在临床上常计算肌酐清除率（creatinineclearancerate）来反映肾小球滤过率。能反映肾脏功能，尤其是仍具功能的肾单位的数目。肌酐清除率=（尿肌酐每分钟尿量）/血浆肌酐浓度,CRF时，BUN与Pcr(肌酐)的比较GFRBUNPcr120ml/min8-10mg%1.0mg%6015-201.53030-404.01560-808.0521024.0,(三)水、电解质和酸碱平衡紊乱,1.水代谢障碍：对钠水的调节适应能力下降,脱水（限制水的摄入）,水潴留（水摄入增加）,2.钠代谢障碍,失钠机制:,健存肾单位原尿流速加快，重吸收尿中溶质，渗透性利尿甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收,肾保钠功能Na+排出“失盐性肾”肾保钠功能+低盐（禁盐）低钠,某些伴高血压的CRI病人+高盐（补钠）高钠充血性心衰故对此类病人应控制钠盐的摄入,3.钾代谢障碍,早：低钾血症,摄食不足呕吐、腹泻长期应用排钾利尿剂,晚：高钾血症,尿量减少酸中毒组织分解代谢增强溶血保钾利尿剂摄入过多,4.钙磷代谢障碍,矫枉,GFR,慢性肾衰晚期,健存肾单位,PTH分泌,溶骨,血钙降低血磷升高1，25-（OH）2-D3生成减少血磷肠道磷酸根磷酸钙肠道吸收钙体内某些毒性物质的滞留小肠粘膜受损钙吸收,5.代谢性酸中毒,1）GFR酸性代谢产物2）继发性PTHCA活性被抑制泌H+和重吸收HCO3-3）肾小管上皮细胞产NH3泌H+,功能代谢障碍,（四）肾性高血压：肾实质病变引起的高血压,肾脏疾病,肾实质破坏,PGA2、PGE2,钠水潴留,肾素分泌增多,肾脏降压物质生成减少,定义：是指CRF时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松，转移性钙化等。,（五）肾性骨营养不良（renalosteodystrophy）,机制：1.高血磷、低血钙与继发性甲状旁腺机能亢进2.维生素D3活化障碍3.酸中毒,肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）（举例：骑单车不小心碰撞老人，洗脸时拧毛巾后出现骨折）,肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成,肾性骨营养不良时动脉钙化,肾性骨营养不良时肺组织钙化,（六）出血倾向,（七）肾性贫血,毒性物质抑制血小板第3因子释放血小板的黏着和聚集功能减弱,促红细胞生成素减少血中毒性物质蓄积红细胞破坏增多出血,机制：血小板功能障碍,质变，非量变,甲基胍抑制RBC生成或溶血、出血,ARF与CRF的小结比较不同点ARFCRF病程短、急促长、缓慢尿量少多多少血钾高低低高临床表现泌尿功能紊乱为主内分泌功能紊乱为主预后较好差,第四节尿毒症,尿毒症（uremia）的概念,急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状。是急性和慢性肾功能不全发展到最严重的阶段,发病机制-尿毒症毒素的作用PTH:是引起尿毒症的主要毒素胍类化合物:包括甲基胍、胍基琥珀酸尿素（与其代谢产物氰酸盐有关）多胺：氨基酸代谢产物中分子物质（分子量在5005000之间）其他物质（肌酐、尿酸、酚类）,（一）来源与分类（二）常见的尿毒症毒素,PTH,骨盐溶解肾性骨营养不良钙盐沉积皮肤和神经末梢皮肤瘙痒胃泌素胃酸消化道溃疡钙进入神经轴突周围神经损伤破坏血脑屏障钙和铝沉积在脑尿毒症痴呆软组织坏死蛋白质分解氮质血症高脂血症贫血,瓜氨酸+门冬氨酸,精氨酸,鸟氨酸,尿素,胍基琥珀酸,胍乙酸,肌酸,肌酐,甲基胍,+乙酸,甲基胍,+氨基丁酸,-二氨基戊酸,甘氨酸,门冬氨酸,产生胍基琥珀酸和甲基胍的可能途径,正常代谢途径,尿毒症时的异常代谢途径,+,（）神经系统：尿毒症性脑病、周围神经病变,表现：,大脑抑制,早期,晚期,淡漠、疲乏、记忆力,记忆力、判断力、定向力、计算力障碍，欣快感、抑郁感，妄想、幻觉嗜睡、昏迷,发生机制,毒性物质蓄积神经细胞变性电解质和酸碱平衡紊乱肾性高血压脑血管痉挛脑缺血缺氧、毛细血管通透性脑水肿,功能代谢变化及其发病机制,（二）消化系统,表现：厌食恶心、呕吐、腹泻、口腔粘膜溃疡消化道出血等,消化系统症状是尿毒症患者最早出现和最突出的症状,可能机制,尿素酶,消化道排出尿素氨胃粘膜炎症、溃疡,肾实质破坏胃泌素灭活；PTH胃泌素释放胃泌素胃酸溃疡,主要表现为充血性心力衰竭、心律紊乱,机制：钠水潴留心力衰竭、肺水肿,晚期可发生尿毒症性心包炎,（三）心血管系统,尿毒症毒性物质心包尿毒症性心包炎,高血压、贫血、血管硬化；高血钾、低血钙、酸中毒、高脂血症,加重,纤维性心包炎,心包壁层已被剪去，心外膜(脏层)表面粗糙，覆以一层灰黄色渗出物，呈破絮状或条索状，分布大致均匀，似毛巾的表面,（四）呼吸系统,临床表现：,尿毒症,酸中毒,呼吸加深加快,严重呼吸中枢兴奋性潮式呼吸、kussmaul呼吸,严重肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎、肺钙化,心力衰竭钠水潴留,磷酸钙在肺组织内沉积肺钙化,尿素纤维蛋白性胸膜炎,氨味,尿素,唾液酶,氨,（五）免疫系统,主要表现为：细胞免疫反应明显受到抑制，而体液免疫反应正常或稍减弱,功能低下,严重感染,毒性物质抑制淋巴细胞分化、成熟或对其有毒性作用,（六）皮肤变化,面色苍白或呈黄褐色贫血或黑色素所致皮肤瘙痒继发性甲状旁腺功能亢进所致形成尿素霜体液内高浓度尿素所致,细小的带白色结晶堵塞汗腺,（七）代谢紊乱,糖代谢,蛋白质代谢,