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航空公司飞行部门的安全风险管理系统研究 专业：工商管理硕士 硕士生：李宁 指导教师：刘小平副教授 摘要 空难的后果让人触目惊心，所以几十年来国际民航界都在探讨如何建立一个 安全的系统来预防事故的发生。在众多的研究中，针对航空公司飞行部门的安全 风险管理体系建立是比较少的。本文旨在构建一个针对航空公司飞行部门，以预 防为主的安全风险管理系统。 本文首先结合风险管理理论和安全管理系统( s m s ) 理论，借助风险管理流 程、a h p 层次分析法、风险评估矩阵等理论工具，根据飞行部门运行环境复杂 的特点，构建一个以预防事故发生为主旨的、动态循坏的安全风险管理系统。该 系统结合危险源识别、风险识别、风险评估、风险控制措施、评价风险控制效果 五个步骤，针对某一危险源进行不问断地风险管理，直至将其消除。随后，本文 以实证研究的方式，以某航空公司飞行部门所面临的一个实际问题为案例，通过 运用所构建的安全风险管理系统，来进一步诠释和验证该系统的功能与效用。 案例分析结果表明，本文所构建的安全风险管理系统有效地降低了案例中危 险源对于飞行安全的影响，达到了预防事故发生的效果，从而证实了该系统对于 提高飞行部门安全水平存在着实际的意义。 本文针对安全风险管理系统的构建研究能够有效提升航空公司飞行部门的 安全管理水平，做到防患于未然，从而更好的保障飞行安全，为航空公司赢得效 益打下坚实的基础。本文的研究对于其他承担较高安全压力，安全环境较为复杂 的行业来提高其安全管理水平也有着一定参考价值。 关键词：航空公司飞行部门，安全风险管理，预防 t h er e s e ar c ho nt h es a f e t yr i s k m a n a g e m e n ts y s t e mo f f l i g h td e p a r t m e n t m a j o r ：m a s t e ro fb u s i n e s sa d m i n i s t r a t i o n n a m e l i n i n g s u p e r v i s o r ：a s s o c i a t ep r o f e s s o rl i ux i a op i n g a b s t r a c t e v e r ya i ra c c i d e n ti st e r r i b l e ，s ot h ei n t e r n a t i o n a lc i v i la v i a t i o no r g a n i z a t i o nh a s b e e nt r y i n gt oe s t a b l i s has y s t e mi no r d e rt o p r e v e n ta i ra c c i d e n ti nr e c e n ty e a r s h o w e v e r , i nm a n ys t u d i e s ，t oe s t a b l i s has a f e t ys y s t e mf o rt h ef l i g h td e p a r t m e n ti sr a r e t h e r e f o r e ，t h i sp a p e ra i m st ob u i l das a f e t yr i s km a n a g e m e n ts y s t e mt o p r e v e n t a c c i d e n t sf o rf l i g h td e p a r t m e n to f a i r l i n ec o m p a n i e s t h i sp a p e rc o m b i n e st h et h e o r yo fr i s km a n a g e m e n ta n ds a f e t ym a n a g e m e n t s y s t e m ( s m s ) c o n c e p t s ，w i t ht h er i s km a n a g e m e n tp r o c e s s ，a h p 1 e v e la n a l y s i s ，r i s k a s s e s s m e n tm a t r i xa n do t h e rt h e o r e t i c a lt o o l s ，a c c o r d i n gt ot h ec h a r a c t e r i s t i c so f c o m p l e xo p e r a t i n ge n v i r o n m e n to ft h ef l i g h td e p a r t m e n t ，a n dt r i e st ob u i l dad y n a m i c c y c l e ，s a f e t yr i s km a n a g e m e n ts y s t e mw h i c ha i m st op r e v e n tt h eh a p p e n i n go fr i s k t h es y s t e mi sc o m b i n e dw i t hf i v e g e p s ：r i s ki d e n t i f i c a t i o n , r i s ka n a l y z e ，r i s k a s s e s s m e n t ，m e a s u r e sm a k i n g ，a n dr e s u h sa p p r a i s a l i tm a k e sac o n t i n u o u sr i s k m a n a g e m e n tf o rah a z a r d ，u n t i lt ow h i c hh a sb e e nt oe l i m i n a t e d a f t e rt h i s ，t h ep a p e r u s ee m p i r i c a ls t u d yt o e x p l a i na n dt e s tt h ef u n c t i o na n du t i l i t yo fs a f e t yr i s k m a n a g e m e n ts y s t e mt h r o u g ht h ea d d r e s so far e a lp r o b l e mf a c e db yf l i g h td e p a r t m e n t o fa na i r l i n ec o m p a n y t h r o u g ht h ec a s ea n a l y s i s ，t h es a f e t yr i s km a n a g e m e n ts y s t e me s t a b l i s h e di nt h i s p a p e ro b v i o u s l yr e d u c e st h er i s k so ft h ec a s e st h r e a t st of l i g h ts a f e t y , w i t ht h ee f f e c t o fa c c i d e n tp r e v e n t i o n , t h u sc o n f i r m i n gt h a tt h es y s t e mh a sp r a c t i c a ls i g n i f i c a n c ef o r i m p r o v i n gt h ef l i g h ts a f e t yl e v e lo ff l i g h td e p a r t m e n t t h es t u d yo nt h ee s t a b l i s h m e n to fs a f e t yr i s k m a n a g e m e n ts y s t e mf o rt h e n a i r l i n e s f l i g h td e p a r t m e n t s c a ni m p r o v et h es a f e t ym a n a g e m e n tl e v e lo ff l i g h t d e p a r t m e n t ，a n de n s u r ef l i g h ts a f e t ya n dw i nb e n e f i t sf o rt h ea i r l i n ec o m p a n i e s t h i s s t u d ya l s oh a sa c e r t a i nr e f e r e n c ev a l u ef o ro t h e ri n d u s t r i e st h a tu n d e r t a k e sh i g hs a f e t y p r e s s u r ea n df a c e sac o m p l e xs a f e t ye n v i r o n m e n tt oi m p r o v et h e i rs a f e t ym a n a g e m e n t l e v e l k e yw o r d s ：f l i g h td e p a r t m e n t so fa i r l i n e s ，s a f e t yr i s km a n a g e m e n t ，p r e v e n t i o n i i i 图表目录 图目录 图3 1 安全风险评估层次结构2 0 图3 2 飞行部门安全风险管理系统构建图2 8 图3 3 飞行部门的安全信息流程图3 1 图4 1 各因素与危险源的隶属关系一4 2 图4 2 可能性层面风险模型4 3 图4 3 严重性层面风险模型4 8 表目录 表3 1 同级别因素相互间的比值原则2 0 表3 2 同级别因素间的比值2 1 表3 3 同级别因素与总和的比值与权数一2 l 表3 - 4 随机一致性指标查询表2 2 表3 5 可能性的隶属性与量化2 2 表3 - 6 可能性子因素的判断矩阵2 3 表3 7 可能性p 值计算表2 3 表3 8 严重性的隶属度与量化2 4 表3 - 9 严重性子因素判断矩阵2 4 表3 1 0 严重性s 值计算表2 4 表3 1 1 严重性和可能性矩阵2 5 表3 1 2 风险值评估标准2 6 表3 1 3 控制风险措施等级2 7 表4 1 张家界机场飞行品质监控3 7 表4 2 民航飞机降落冲出跑道风险情景统计表3 8 v l 表4 3 风险评估步骤。4 2 表4 4 可能性因素权重计算结果汇总表4 3 表4 5 可能性子因素权重汇总表人为因素方面4 4 表4 6 可能性子因素权重汇总表环境因素方面4 5 表4 7 可能性子因素权重汇总表机械因素方面4 5 表4 8 可能性子因素权重汇总表管理因素方面4 5 表4 9 可能性的隶属性与量化4 6 表4 1o 可能性子因素的判断矩阵4 6 表4 1 1 可能性p 值计算表4 7 表4 1 2 严重性因素权重计算结果汇总表4 8 表4 1 3 严重性的隶属度与量化4 9 表4 1 4 严重性子因素判断矩阵4 9 表4 1 5 严重性s 值计算表5 0 表4 1 6 风险评估矩阵5 0 表4 1 7r 值风险等级描述表5 l 表4 1 8 飞行品质监控表5 8 v h 1 1 课题的研究背景 第1 章绪论 随着时代的发展和进步，民用航空业与人们的生活越来越紧密。该行业自诞 生以来，持续为大众提供了更快捷和更舒适的服务，成为了现代运输系统的中坚 力量，在国民经济中发挥着越来越重要的驱动作用。相对于其他交通运输业，飞 机的事故万时率一直远远低于其他交通工具。但即便如此，飞行事故还是时有发 生。毋庸置疑，任何一次空难都是人类历史上的一次浩劫。首当其冲的是所有乘 客及机组人员的生命安全，其次是巨大的经济损失和精神伤害，最后是长期都难 以消除的社会影响，它导致的消极后果往往是人们不愿承受的。所以，尽管民用 航空业能够一直保持着较为良好的安全记录，但人们仍然将关注的焦点停留在航 空事故上。这就是每一次空难都会登上各大媒体头条、造成很大社会反响的原因。 在民航业取得长足发展的同时，航空事故却也如影随形，挥之不去。根据国 际民航组织( i c a o ) 最新的调查统计，2 0 0 9 年全球共发生民航运输类飞行死亡 事故2 9 起，死亡人数7 5 8 人( 中国民航大学民航安全研究所，2 0 0 9 ) 。每一次 空难造成的生命财产损失、社会危害和影响都极其恶劣。民用航空运输的公众期 望值高和运营风险高等行业特点，决定了安全始终是民航主管部门与航空公司工 作的重中之重。同时，航空事故极大损害了航空企业的形象和声誉，使航空企 业及其员工面临生存危机。试想如果一个航空公司无法保障飞行安全，必然会失 去乘客和社会的信任，而效益就无从谈起。所以，安全是航空公司赖以生存和发 展的根本，只有保障安全，才能以效率赢得效益和发展。 如何有效减少空难发生的几率，是航空业界一直在探索的主题之一，因此业 内越来越多的组织和个人投入到了研究和消除影响飞行安全诱因的行列中来。航 空业蕴含了许多复杂却又互相关联的人为、技术、环境和组织等影响着安全和系 统性能的因素( h u a n - j y hs h y u r ，2 0 0 7 ) 。通过研究，就事故诱因，人们逐渐把 焦点由原本单一的从机械故障因素扩大到关注人为因素研究；就事故所涉及成 分、由原可能受事故影响的直接部门的单一应对，扩大为整个组织科学有序的配 合应对；就事故发生的可控性，从事故后的调查分析伸至模拟探测可能存在的事 故隐患，研究其防范预案，并将研究融入航空公司的日常管理功工作，形成一种 成熟的组织行为，进而由被动防范转为主动防御，进一步减少事故发生的几率。 在这样的背景下，从上世纪九十年代中期开始，基于系统安全和以安全模型 为导向的新兴公司管理方式逐渐形成，并诞生了安全管理系统( s m s ) 理论。它 来源于美国国家航天局( n a s a ) 在发展航天事业上的安全经验，其主要思路是： 将对风险的控制蕴含于公司的管理之内，使之作为同常航线管理的一部分而融入 公司的组织架构，而并非一个附属品；通过建立行之有效的安全管理系统来主动 预防航空事故的发生，将事故源扼杀于摇篮中( 加拿大运输部，2 0 0 5 ) 。国际民 航组织就安全管理系统首先在加拿大等国进行了试运行，并积累了大量的经验， 随后开始要求其成员国要普及实施。2 0 0 9 年1 月，我国民航局开始强制要求参 与运行的各航空公司及机务维修部门引进相关理念，建立相应的安全管理系统。 作为监管重点和规则压力的结果，安全管理系统已经在国际上众多航空公司 制度化。但并没有一个全面的安全管理系统模式可以针对航空业，并且其安全因 素问的结构关联也不明确( j a m e s j ，2 0 0 8 ) 。我国航空业界对安全管理系统的研 究还在起步阶段，所以需要对其进行更多的了解。目自仃国内各家航空公司都在积 极建设安全管理系统。但一个完善的、具备针对性的安全管理系统的建立还需要 长时间不断的探索和修正。 作为航空公司的一名机长，在多年的飞行工作经验与管理理论学习相结合的 启发下，笔者意识到，飞行员作为航空公司生产的直接参与者，是防止事故发生 的重要防线之一，更是在事故发生时能否力挽狂澜的最后一道防火墙。那么，在 飞行员主要集中的单位航空公司的飞行部门引入有效的安全风险管理模式 显得尤为迫切和重要。其中，建立风险管理机制是建设安全管理系统四大支柱的 核心，也是建设的重点和难点，更是与飞行部门的日常生产最密切相关的一个环 节。因此，在航空公司飞行部门内建立起科学高效的安全风险管理系统，不仅有 助于及时的预知风险和最大的消除隐患，也有助于在处理特殊情况时采取积极有 效的规避与解决措施，更好的应对排险，这对于切实提高飞行安全水平具有十分 关键的现实意义。 2 在导师的指引下，笔者确定了本文的选题，根据飞行部门运行的特点，进行 了航空公司飞行部门的安全风险管理系统构建与应用研究。 1 2 研究的目的和意义 1 2 1 研究的目的 本文研究的目的是：通过调查和研究，利用相关理论成果，构建一个针对航 空公司飞行部门的安全风险管理系统，实现在日常航班飞行中对事故诱因进行辨 别、判断、监控和预先控制的系统化管理，切实提高飞行安全水平，形成一道坚 实的空难防火墙。 1 2 2 研究的意义 研究的意义主要体现在以下两个方面： 第一：该研究着眼于航空公司飞行部门安全水平的提升，有利于在飞行部门 深入贯彻安全至上，预防为先的管理理念，发挥飞行部门作为安全管理组织的核 心作用，不断提高飞行安全水平，推动和促进民用航空业的健康有序发展。 第二：该研究有利于建立持续安全的理念，推进民用航空业的安全管理工作 迈向更高水平。近年来我国民航业快速发展的形势对民航运输安全提出了更高的 要求。随着飞行总量和单机座位数的提高，随之增长的事故隐患令人堪忧。如何 及时的消除飞行安全隐患，有效降低事故发生率和灾害率，持续确保安全，是摆 在我们面前的迫切任务。 1 3 研究内容和研究方法 航空公司飞行部门的安全风险管理系统构建与应用研究，主要以风险管理理 论为指导，是着眼于民用航空业航班生产层面的多学科、多层次的交叉学科研究， 以动态发展的视角，运用管理科学、安全科学、系统科学等学科领域的最新理论 成果，综合考虑民航系统飞行部门中的个体、群体和组织行为等各层次要素，以 3 构建一个针对飞行部门的安全风险管理系统。通过确定、梳理和优化流程，实现 在日常航班生产中对事故诱因进行识别、评估、监控和预先控制的系统化管理， 把飞行安全放在一个更高的层面上来看待和管控。 具体来说，本文的研究就是根据风险管理学和安全管理系统的理论，利用 a h p 层次分析法、风险管理流程、风险矩阵模型等工具，并辅以公式计算以及 图表等手段来进行分析和论证，将危险源识别、风险分析、风险评估、风险控制、 评价措施效果五个部分纳入一个循环的流程，最终形成一个安全风险管理的闭环 系统，并通过一个典型案例来诠释安全风险管理系统如何在飞行部门的安全管理 中如何能够更好的实践和利用。 本文主要涵盖以下6 个部分的内容： 第一个部分为第l 章。本部分为绪论，着重介绍了该课题的研究背景、明 确写作意义、目的以及研究的主要范围。 第二个部分为文献综述，即第2 章。本部分主要介绍世界和我国民航业的 安全管理发展历程，并着重介绍航空公司飞行部门安全管理模式的特点。该章 节同时还介绍了安全管理系统和风险管理的基本理论。 第三部分为第3 章。本部分结合上一章的风险管理和安全管理系统的理 论，根据飞行部门的安全管理模式的特点，逐一分析危险源辨识，风险分析， 风险评估，风险管理，评价危险控制措施这五大组成部分在飞行部门安全管理 中的具体运用，从而根据飞行部门的运行特点构建一个针对飞行部门的安全风 险管理系统。本部分同时还介绍信息管理，系统管理和安全文化三个模块如何 辅助风险管理，从而起到保障安全的作用。 第四部分为第4 章。本部分首先介绍了应用研究对象s 航空公司以及其下 属g 飞行部的安全概况，以及启动风险管理的动因；然后通过实证研究的方式， 用案例来诠释和论证第3 章所构建的安全风险管理系统如何在g 飞行部的日常 航班生产中起到预防和控制风险，消除隐患的作用。 第五部分为第5 章。本部分的内容为研究结论及展望。 4 第2 章文献综述 2 1 国内外民航业安全管理的发展历程 2 1 1 世界民航业的安全管理发展历程 1 9 0 3 年，美国莱特兄弟发明了历史上第一架飞机，实现了人类飞上蓝天的 梦想。1 9 1 9 年第一架民用飞机的诞生，标志着民用航空运输的起步，人类开始 步入载人飞行的时代。尤其是后来高性能民用飞机的出现，实现了人类通航里程 和飞行速度的质的飞跃。1 9 4 5 年第二次世界大战结束以后，民航业步入快速增 长时期，民用飞机制造增多，飞行总量增加，飞行活动越来越频繁，随之而来的 空难数量也直线上升。人们发现，自由的天空也需要秩序来规范，而这个需求正 好给航空业的安全管理带来了诞生与成长的契机。在这样一个背景下，当时的发 达国家丌始寻找解决危机的途径，尝试建立专业的机构。该机构的职能就是对民 用航空的运行进行安全管理，而这就是民航安全管理的最初形态( 陈雷廷，2 0 0 8 ) 。 从这时丌始，航空业界就一直在寻找为减少事故发生的有效途径。伴随着航 空业的进步，民航安全管理的具体内容也不断变化。目前人们普遍把世界民航安 全管理发展历程分为三个时期：机械时期、人为因素时期和组织时期( 王昌顺， 2 0 0 7 ) 。 第一、机械时期 在民航业界早期，飞行事故主要是由机械故障引起的。这说明早期飞机的结 构设计上存在着诸多问题。航空业基本上从事故或者事故征候中分析诱因，然后 从中吸取经验教训，进而对飞机的结构进行改造。在该时期，人们对航空安全管 理停留在关注事后调查处理，通过查找安全方面的漏洞进行的事后管理模式。由 于当时的飞机设计相对比较单一，在运行的飞机总架数相对较少，所以存在的隐 患相对比较明显，因此事故后的调查分析可以有效的减少事故。伴随着科学技术 的发展，以及规范管理理念的引入，整个航空业的安全水平有了实质性的进步。 5 第二，人为因素时期 在上世纪7 0 年代以后，在解决了机械时期的诸多显著问题后，民用航空业 却并没有达到预期的安全目标。若干空难的调查结果昭示了一个新的问题，那就 是飞机构造设计日趋合理和先进的背景下，人为因素开始在航空业诸多领域显 现，并成为诱发事故的主角。这个结论使航空业者将焦点开始向人为因素上转移。 在这个时期，国际航空界引入了危险与操作性法，其意在孤立潜在的危险、 操作性问题，和与意欲达到的状态间的可能偏差，包括对逐步扩大成严重事件的 可能性的预计。该方法有助于减少在控制环路上有人为操作的复杂技术行业上的 人为差错( f e d j an e t j a s o v ，2 0 0 8 ) 。通过进一步的研究，人们发现人为因素可以 通过培训和重构减小负荷的空中交通模式来改善( m i l a nj a n i c ，2 0 0 0 ) 。经过多 年的发展，针对人的安全管理已经渗透到了航空业界的每个部分。 第三、组织时期 从机器时期进入人为因素时期后，基于人因的安全管理方法使飞行事故率得 到了大幅度降低。但随着全球经济的发展，人们所需的航班量在急剧增加。假设 维持原有的事故率，那么空难的新闻将会不断见诸报头。进一步减少事故的发生， 已经迫在眉睫。从近年来的空难报告中不难看出，在事故链上，人为因素只是其 中的一环。仅仅解决了人为因素的问题，仍然不能阻止事故生。而事故链也引出 了一个新的因素组织。由于组织几乎可以覆盖整个事故链，所以只有改变整 个组织的安全状况，才能真j 下的提高完全水平。上世纪9 0 年代后期，民航安全 管理开始注重组织管理与安全水平的关系，强调组织在保障安全飞行中所处的地 位( 王昌顺，2 0 0 7 ) 。 在经历这几个时期以后，人们的安全观念不断提高，世界航空安全水平得到 了较大改善。在飞行架次持续上升的同时，国际民航的事故率在近1 0 年保持平 稳略有下降的趋势。根据国际民航组织( i c a o ) 的统计，2 0 0 9 年全球固定航班 的事故率比2 0 0 8 年下降了约1 5 。 但在各个地区间的安全水平却存在着显著差异。北美区和大洋洲是该年度航 空安全状况最好的地区。而亚洲区却成为该年度事故数量最多，死亡人数第二的 地区，比往年的安全水平有较大的退步；这主要是因为伊朗和印尼并列成为事故 最多的国家。非洲区仍是航空业中全球最不安全的地区，其2 0 0 9 年运输飞行架 6 次所占世界航空运输比例不大的前提下，仍然发生了9 起事故，并且死亡人数较 0 8 年还有上升。 与前两年相同，巡航与进近依然是事故高发的两个阶段。令人不安的是巡航 阶段事故死亡人数占年度事故总死亡人数的6 1 。这主要是因为现代飞机巡航高 度较高，一般都在离地1 0 0 0 0 米左右，因此一旦发生严重事故，机上人员生还的 几率是微乎其微的。 同时，2 0 0 9 年的一个事故新苗头是国际航班的事故率开始抬头，由2 0 0 8 年 的1 1 0 人直线上升到2 0 0 9 年的5 6 0 人。其中最具代表性的是法航4 4 7 航班在巴 西附近海域的空难，这也开始引起人们对高空气象等因素的重视( 中国民航大学 民航安全科学研究所，2 0 0 9 ) 。 通过以上的事故归类，我们可以看出，事故主要发生在不发达的地区和国家。 而以美洲和大洋洲为主的发达国家往往更加重视航空安全的管理和风险的控制。 因此，除却不可控的机械与气象因素外，发达国家先进的安全管理模式；成熟的 组织架构，以及多年的航空运行经验往往能从整体上提高该地区航空业的安全水 平。而飞行的巡航阶段，往往工作负荷较小。早些年的数据表明，巡航比起起飞 落地阶段更加容易保障安全。而近两三年的数据丌始提醒我们，一个新的风险已 经悄然形成。因此我们需要一个风险管理流程来解决巡航空难这个杀手级别的问 题。 节 一个空难往往并不是某一个原因引起的，而是一条事故链环环相扣而最终形 成的，而飞行员往往是最后这条事故链的最后一环。如果能够通过飞行部门的风 险管理系统制定出有效的操作程序或者理论支持，那么飞行员就有能力在最后关 头将这条事故链斩断，避免事故的发生。通过以上分析可以看出，一个成熟的安 全风险管理系统，对于任何航空公司尤其是飞行部门是非常必要的( 史记法、陈 俊，2 0 0 9 ) 。 2 1 2 我国民航业的安全管理发展历程 我国的民航事业也同样是伴随着国家的发展而成长的，其安全状况也随着国 家的强大而越来越好。 从建国初期到上世纪八十年代末，是我国民航业的早期阶段。在那个期间的 7 中国民航统一在民航总局的领导下，仿照部队的编制来建设。由于当时的安全规 章不完善，设备较为落后，飞行、机务和空中交通管制等行业相关人员短缺且培 训不足等原因，当时的事故发生率是较高的。当时民航总局针对这些问题提出了 很多应对措施，包括引进先进的训练方式，加强对相关从业人员的培训，提高训 练和考核标准等。这些措施有效抑制了事故数量的上升态势，提高了我国民航的 安全水平。 随着我国改革开放和现代化建设的不断深入，中国民航也以新的面貌展现在 世人面前。首先根据国家的政策，实施政企分开，将原来的飞行大队改建为航空 公司，而民航局则转变为法规指定人及安全监管人的角色。随着我国综合国力的 不断增强，我国民航开始大量引进世界上先进的客机机型。这些机型蕴含着当时 最先进的民用航空技术，并大大提高了自动化程度和可靠性。虽然飞机先进了， 但依然不能阻止事故的发生。在这个时候，航空业界同样把目光转向了人为因素。 事故调查发现，我国的空难事故绝大多数都是人为因素引起的。在这样的背景下， 我国民航开始把安全重点放在人为因素上，开始从国内引进了机组资源管理 ( c r m ) 和威胁( t e m ) 差错管理的培训，以提高机组人员的非j 下常情况的处 置能力。 上世纪术到现在，我国民航业进入了高速发展的时期。在这段时问旱，我国 的飞机数量大大增加，行业规模不断扩大，从业人员的数量也成倍的增长。在这 样的背景下，我国民航迫切需求一个系统管理的理念来管理行业的安全。于是我 国民航开始汲取国外先进的经验，逐渐形成系统安全的管理模式，使安全管理工 作从整体和全局出发，用成熟的组织行为来预防事故的发生。在2 0 0 9 年1 月， 根据国际民航组织的要求，我国民航局开始强制各参与运行的航空公司及机务维 修部门建立安全管理系统( s m s ) ，奏响了我国民航安全管理的新篇章。 近年来，我国民航业每年可以完成旅客运输量2 亿人左右，货邮运输4 5 0 万 吨左右。同时我国民航共拥有2 4 家客运航空公司，9 家全货运航空公司，拥有 运输飞机共1 2 5 9 架，可提供座位数约2 0 万个，经营着1 5 3 2 条定期航班航线。 我国民航业在综合交通中的比重显著提升，在国际民航中的地位也不断提高，服 务于国民经济社会发展的能力也不断增强，尤其在2 0 0 9 年抵御国际金融危机的 战斗中，起到了非常积极的作用。 8 安全是整个民航界生存与发展的基石。随着先进科学技术在航空界的应用以 及社会的进步，国内民航业的安全保障能力有了不小的进步，事故率也随之大大 减小。假若用平均数来进行比较，我国民航本世纪至今的重大飞行事故万次率与 上世纪6 0 年代相比下降了9 6 ，重大运输飞行事故万时率也下降了9 5 ，优于 世界平均水平( 王昌顺，2 0 0 7 ) 。 同时，我国民航的安全水平现在并不是世界最高的。虽然我国民航的事故率 总体上呈不断下降趋势，但近2 0 多年来事故率的减少比较缓慢，尤其是事故症 候和严重差错还相对较多，与世界航空发达国家水平仍有一段距离。同时，我国 的单位时间航班量还远远低于其他航空发达国家。在国民经济快速发展和国内外 大环境的驱动下，我国航空运输在今后一段时期内仍将保持高速增长的势头，这 对民航安全管理提出了更高的要求。在这样的背景下，安全管理系统的建立就显 得更加迫切。而安全管理系统对于我国的航空从业人员来说是一个新生物，需要 更多的了解和熟悉。我国民航局虽然提出了构建安全管理系统的基本要求和相关 要素，但并未给出相关的实施规范，操作指南以及审查标准，而国内尚无一个完 善的企业案例可以参考和借鉴，更无可供航空公司飞行部门可直接使用的方法模 式。飞行员是把守最后安全关口的中峰力量，所以针对航空公司的飞行部门来建 立一个安全风险管理系统，构成风险管理的循环是十分必要的。 2 2 飞行部门安全管理模式的特点 航空公司下属的飞行部门是航空公司进行航班生产运行的骨干力量。环顾全 球各大航空公司，飞行部门一般承担着航班的飞行，飞行安全的监督和管理，飞 行员的技术培训这三大任务。飞行部门就像一部戏的演员一样，是航空公司的窗 口和前沿。每个飞行部门根据大小的不同，每天都承担着不同数量的飞行任务。 该部门若出现飞行安全问题，将直接成为社会的焦点，把航空公司推到舆论的潮 头。因此，飞行部门的安全管理往往是航空公司的重中之重。 与飞行部门的安全管理模式紧密相连的，就是飞行部门的主要人员构成 飞行员。飞行员在高校录取的名目为运输机驾驶员，是航空公司产生效益的一大 主要因素。在我国，飞行员的培养主要依靠国家在应届高中毕业生中挑选政治过 9 硬、身体合格、知识水平达标的毕业生来进行相关的理论知识和实际飞行操纵的 培训，在取得相关的认证后，分至各大航空公司执行航班生产任务。一个优秀的 飞行员要同时具备优良的作风，出色的管理能力，较强的心理素质和过硬的技术 等特质。而飞行员的培养过程是一个漫长的过程。从一名飞行学员到一名责任机 长，最少也需要大概十年的时间。每一架民用客机都价值不菲，动辄上亿甚至十 亿元人民币，同时上面还承载着几十个到几百个生命和数吨的货物，因此作为一 个航班的安全第一责任人，每一位机长都在扮演一个中型企业经理人的角色。从 中，我们可以看出飞行员在保障航班安全运行中扮演着重要的角色。而人毕竟不 是机器，不可能保证其每次都能够完美的重复着每一个动作。因此飞行部门的安 全管理目标实现的途径就是通过对飞行员的培训，以及制度的修订来规范飞行员 在飞行中的操作程序，提高飞行员的综合管理能力、判断力。 在我国民航发展的早期，飞行部门安全管理模式的特点主要针对的是飞行员 的思想要求。在空难频频发生之后，飞行部门的安全管理重心开始转向针对飞行 员的技术层面。到了二十一世纪，飞行部门更多的关注到飞行员的综合管理能力。 时至今r ，飞行部门安全管理模式的特点就是与培训紧密相连，结合各方收集到 的经验与教训来预防航班生产运行中可能出现的危险。它既需要有标准操作程序 ( s o p ) 这样的标准流程规范，也需要面对突发危险的应变处置能力。同时，它将 所有情况发生后的经验与教训渗透到培训或修改操作程序中，以起到防范可能发 生危险的作用。 多年来，我国针对飞行部门的安全管理模式也在随着民航业的发展而不断转 变。近些年来，飞行部门的安全管理模式也从简单的机队直接管理转化为成立专 门的安全监察管理单位，将安全管理工作纵向铺开，上至航空公司，中到飞行部 门，下达各个机队，都有专门负责运行安全的单位。该单位还和技术培训单位紧 密合作，形成安全第一、安全至上的工作理念，并分层级将安全责任落实到个人。 在分析过往事故诱因的同时，也通过对飞行品质监控( q a r ) 、飞行员报告等方 式加大对可能发生事故的防范。传统的安全管理模式更注重已发生事故的调查研 究，而现代的安全管理模式更注重防范于未然。在这样的背景下，飞行部门就更 需要一个有效的安全风险管理系统来控制和防范事故的发生，保障航班飞行的安 全。 l o 2 3 安全管理系统理论综述 安全管理系统( s m s ) 是近些年传入我国的一种新的航空业安全管理模式。 与传统的航空业安全管理模式不同，安全管理系统是以整合安全管理、组织行为、 人为因素、策略管理等学科的理论基础，所形成的一种安全管理学科。它是一个 方法论，也就是一家航空公司可以从上到下采用系统化的方法来管理安全的相关 工作，查找工作中所存在的风险，并对之进行管理。从预防的角度来看，若风险 能在事故发生前被找到，就有可能减少事故的发生( w e n - k u e il e e ，2 0 0 6 ) 。 安全管理系统是一个对全面系统的风险管理过程，它进行安全管理的特点是 系统化和积极主动，其主要目标为事故的预防。它强调安全计划，安全风险信息 收集工作与分析、隐患监察与排除、提供与安全有关的技术支持等任务的重要性， 同时积极促进公司的内部工作交流。安全管理系统由四大模块组成，这四大模块 分别为风险管理，信息管理，系统管理和安全文化，其核心就是风险管理。风险 管理利用的是项目风险管理的理论，其主要步骤包括危险源识别，风险分析，风 险评估，风险控制，评价缓解措施这五个个部分，是一个闭坏的过程。风险管理 采用的是事态管理的模式，这与传统的事件管理不同。这二者间的区别在于，原 有的事件管理是防止相同事故再次发生，而安全管理系统则是寻找危险源，经过 ， 评估制定相应措施，提前加以控制，防止事故的发生。同时，安全管理系统在进 行风险管理时，根据航空业的特点设计了可能性和严重性两个维度，从而使管理 过程变得更加清晰( 加拿大运输部，2 0 0 5 ) 。 安全管理系统明确指出安全的经济意义。只有当风险可能造成的生命及财产 损失超出了可接受的水平，安全才会摆到第一位。直接损失包括大到航空器损失， 航材损失，机毁人亡，小到航班延误或取消；间接损失则是商业名誉损失，损坏 赔偿和法律费用等；这些都远远高于在航空公司建立和维护一个安全管理系统的 费用。因此，安全管理系统是值得投资的( 林泉，2 0 0 9 ) 。 2 4 风险管理基本理论综述 对于一个航空公司来说，航班运行是一个很特殊的作业流程，它最大的特点 就是每次都不可能完全一样，即使使用一样型号的飞机飞一样的航线。换言之， 每次航班都是一项崭新的任务，外界环境都在不断的变化。虽然随着社会的发展， 航空业也在不断的进步，人们对于航班的安全运行有了更多的经验教训，总结出 很多有实际意义的方法，但是这并不能避免新的情况发生，进而就产生了风险性 事件或完全不确定性事件存在的可能性。因此，一个健全的安全风险管理系统是 寻找和解除风险的诱因的可靠保障。所以，风险管理就成了安全管理系统的重中 之重( 吕雪梅，王永刚，荆增强，2 0 0 6 ) 。 风险管理是控制和减小风险及接受剩余风险的管理决策的制定过程( 戚安 邦，2 0 0 7 ) 。要做到对风险的有效管理，首先要制定严谨的项目风险管理计划。 其主要内容包括选择合适的风险管理方针政策和技术方法，计划，安排安全管理 团队成员的风险管理职责，计划安排风险管理的行动方案和行动方式等等。风险 管理计划的重要性就在于它描述了团队在日常管理中如何组织和开展风险识别、 度量、应对和监控等风险管理。而具体的j x l 险管理过程则是危险源识别，风险识 别，风险评估，风险控制措施，评价风险控制效果五个步骤。 危险源识别的根本任务就是识别项目究竟有些什么风险。当运行中存在具体 危险时，我们在采取措施前要采取风险的识别和评估。安全管理系统需要公司和 员工在风险识别和管理上要相互合作，通过确定风险的可能性和严重性对危险源 带来的风险进行评估，并就风险的可接受水平达成一致。同时可以通过品质监控， 无记名上报等方式来搜集定性和定量的信息以计算出可能诱发的风险。当此类信 息不足时，还可聘请专家团队来进行头脑风暴，运用人类的创造性思维和发散性 思维以及专家的经验来识别和评估潜在的风险。 在已识别风险后，接下来就要进行风险分析。风险分析是发掘可能引起该风 险的各种诱因的一个途径。一个风险有时候并不是简单的一个诱因就可以引起 的，很多时候往往都会有一整条事故链环环相扣才会发生最终的风险。因此分析 可能造成风险的每一个因素对于真正做到防范风险是很重要的。 当风险发生的可能性存在时，就需要计算这种可能性意味着什么，也就是风 险可能导致的后果。在确立了安全管理目标后，我们可以根据营运人相关利益者 的要求，通过a h p 层次分析法来确定各个潜在因素对安全目标的影响程度。a h p 层次分析法是一个决策评估的有效工具。简而言之，该分析法是将繁琐的管理 1 2 决策情境分成若干小的因素，然后将这些因素构成一个树状的层次结构。然 后，根据每个因素对于目标的影响程度来赋予每个因素一个权数值，并分析 出各个因素的优先权。使用这种方法，可以让决策团队对管理目标影响因素 的层次与主次关系一目了然，使之对目标更加了解( 高焕堂，2 0 0 8 ) 。 同时，在细分影响因素的同时，该分析法还保留了对管理目标的整体认 知；再得到各个因素对管理目标的影响程度后，可以结合风险评估矩阵来判断 管理目标的可能性和严重性。风险矩阵的特点是将该管理目标的可能性和严重性 结合到一起，可以根据用途以及影响因素的多寡来确定该矩阵的复杂性。将管理 目标评级后，再利用风险值公式得出其风险值，用于对该管理目标评级，完成风 险评估。 风险评估完成后，我们假设该目标是可以接受的，那就无需做更多的研究。 若该目标是不可接受、并且无法去更改修正，就应该取消该目标的相关运行。若 我们可以得知该目标造成的后果是航空公司不可接受的，但并不是不可避免。于 是我们开始寻找措施来控制或减小危险。于是我们可以使用风险化解措施。 风险控制措施出台后，还需要风险监控、以及评价该风险控制的效果。当公 司或员工了解了该风险的原因和后果并在实际工作中修正了自己的行为模式后， 该风险才是可控的。 完成一个风险控制循环后，则继续开始新的风险识别循环，将可能出现的事 故防患于未然。 2 5 综述小结 经过几个时期的发展，民用航空业开始关注系统的安全，并在尝试建立一个 完善的系统来预防事故的发生。飞行安全是民用航空业的立足之本，而飞行部门 又是保障飞行安全的前沿阵地。因此，针对飞行部门建立一个安全风险管理系统 是十分必要的。 由于飞行所面临的安全环境比较复杂，所以飞行部门安全风险管理系统的构 建可以依照风险管理学中的风险管理流程，结合安全管理系统中所针对民用航空 业的风险管理研究来构建。 第3 章飞行部门安全风险管理系统的构建研究 3 1 飞行部门安全风险管理系统的构建目标和方法 3 1 1 飞行部门安全风险管理系统的构建目标 飞行部门是航空公司中负责承担航班飞行任务的部门，该部门的主要任务是 完成航班飞行任务以及保障飞行安全。飞行，是一项极具挑战性的活动。它需要 面临复杂多变的安全环境，以及突如其来的特殊情况。每一次飞行都具备着独特 性的一面。即使使用同一架飞机，从同一个出发地飞往同一个目的地，这次飞行 仍可能有不同的气象条件，不同的机组搭配，不同的飞行程序，等诸多变数。而 其中任何一个变数，都有造成飞行安全隐患的可能。 因此，飞行部门若想从根本上提高安全水平，就必须建立一个全面系统的安 全风险管理模式。本文针对飞行部门的安全风险管理系统的构建目标就是建立一 个动态循环的、较为全面的、自我完善的系统。该系统能将飞行中的安全隐患进 行全面管理，预防飞行事故的发生，从而提高飞行部门的安全管理水平。 3 1 2 飞行部门风险管理系统的构建方法 由于航班飞行所面临风险复杂多变的特点符合项目管理学中对于项目风险 的定义，该部门的安全管理风险管理系统构建可以依托项目管理学中风险管理的 理论，利用风险管理流程来建立。从前文可知，风险管理的流程是危险源识别， 风险识别，风险评估，风险控制措施，评价风险控制效果五个步骤。结合航空业 界安全管理系统中风险管理的方式特点，该系统需要将可能性和严重性两个维度 融入风