（社会保障专业论文）河南省医疗保险制度整合实证研究.pdf

摘要 随着经济的快速发展，人们在城乡、地区、行业间的流动性日益增强，城乡之间、工农 之间界限日渐模糊，居民身份变更频繁，对医疗保险的需求也越来越强烈。作为一个农业与 经济大省，河南省的经济实力虽排在全国前列，但其医疗保险制度还存在很多的问题：城乡 医疗卫生资源配置不均衡、城乡居民医疗保险体系不健全、统筹层次低，抵御风险能力低、 城乡医疗保险项目部门管理混乱、医疗保险的转移衔接机制未形成等。要解决目前医疗保险 制度存在的问题，最主要就是提高统筹层次和整合医疗保险制度。 本文采取历史分析、比较分析和定量定性相结合的方法，首先，对目前学术界对医疗保 险研究现状进行了梳理。其次，回顾河南省医疗保险的发展历程及现状，分析现有制度中存 在的若干问题；为了解决制度中存在的问题并建立了河南省医疗卫生评估体系。通过实证分 析，运用s p s s 统计软件中的聚类分析对河南省医疗卫生水平进行评估，得出河南省医疗卫生 水平地域差异显著，呈现出由西北向东南递减的区域分布规律；医疗卫生水平分布具有一定 的规律性，医疗水平高的地方基本上毗邻。为实现城市间的医疗保险制度区域间合作提供了 一定的现实性。依据评估得出的结论结合河南省的实际提出了医疗保险制度整合的“三步走” 战略。最后，就如何实现医疗保险制度整合，提出了政府主导的投入机制、完善相关法律、 转变部门管理方式、加强道德理念建设和加强传统型医疗保险制度建设等政策建议和配套措 施。 关键词：医疗保险制度整合；聚类分析；三步走战略 a b s t r a c t a st h ee c o n o m yd e v e l o p sr a p i d l y , p e o p l ea r ci n c r e a s i n g l ym o v i n gb e t w e e nc i t i e sa n dv i l l a g e s ， d i f f e r e n ta r e a s ，a n dv a r i o u sf i e l d s ，s ot h a tt h eb o r d e r sb e t w e e nt h ec i t i e sa n dv i l l a g e s ，w o r k e r sa n d f a r m e r sh a sb e e nb l u r r e d ，t h ei d e n t i t yo fp e o p l eh a sb e e nc h a n g e df r e q u e n t l y , a n dt h ed e m a n df o r m e d i c a li n s u r a n c eh a sb e e ns t r o n g e ra n ds t r o n g e r a sam a i np r o v i n c ei na g r i c u l t u r ea n de c o n o m y , h e n a nh a sb e e nr a n k e dt o pi nc h i n a ，b u tan u m b e ro fp r o b l e m sa r ee x i s t i n gi nt h em e d i c a li n s u r a n c e s y s t e m ：u n b a l a n c eo fm e d i c a l 玎嚣o l 玎c e sb e t w e e nc i t i e sa n dv i l l a g e s ，i n c o m p l e t e n e s so fu r b a na n d r u r a lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e m ，al o wl e v e lo fo v e r a l lp l a n n i n g ，d i s o r d e ro fd e p a r t m e n tm i n i s t r a t i o n i nu r b a na n dr u r a lm e d i c a li n s u r a n c ep r o g r a m s ，l a c ko f e s t a b l i s h m e n ti nt r a n s f o r m a t i o na n dc o h e s i o n o fm e d i c a li n s u r a n c ee t c t h ep r i m a r yp r o b l e ml i e si nh o wt 0e x t e n dc o v e r a g ea n di n t e g r a t et h e m e d i c a li n s u r a n c es y s t e m a st h es o c i e t ya n de c o n e m yd e v e l o p ，a n dt h ei n c r e a s i n gd e p t ho f m e d i c a li n s u r a n c es y s t e m ，t h ew h o l em e d i c a li n s u r a n c eh a sb e e nb a s i c a l l ya c h i e v e d , b u tt h ep r a c t i c a l p r o b l e mi sh o w t oi n t e g r a t et h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e m h o wt oa c h i e v et h eb a l a n c eb e t w e e nd r i e s a n dv i l l a g e sa n di m p r o v et h el e v e lo fo v e r a l lp l a n n i n gr e m a i n st ob et h es o l v e di m m e d i a t e l y a c c o r d i n gt oh i s t o r i c a la n a l y s i s ，c o m p a r i s o na n a l y s i sa n dq u a n t i t a t i v em e t h o dc o m b i n i n gw i t h q u a l i t a t i v em e t h o d , t h i sp a p e rf l r s t l yp r e s e n t st h es i t u a t i o no fm e d i c a li n s u r a n c ei na c a d e m i cc i r c l e s n o w a d a y s s e c o n d l y , i tr e v i e w st h ed e v e l o p m e n ta n dc u r r e n ts i t u a t i o no fm e d i c a li n s u r a n c ei nh e n a n p r o v i n c e ，a n a l y z e st h ee x i s t i n gp r o b l e m si nt h es y s t e ma n de s t a b l i s h e sh e a l t ha s s e s s m e n ts y s t e mi n h e n a np r o v i n c ei no r d e rt os o l v et h e s ep r o b l e m se x i s t e di nt h es y s t e m t h ea u t h o rt r i e st o l 塔et h e c l u s t e r i n ga n a l y s i so fs p s st oe v a l u a t em e d i c a lh y g i e n el e v e lt h r o u g he m p i r i c a la n a l y s i si nh e n a n p r o v i n c e t h er e s u l ts h o w st h er e g i o n a lh e a l t hl e v e lo fh e n a np r o v i n c ei ss i g n i f i c a n t l yd i f f e r e n ta n d i n d i c a t e st h er e g i o n a ld i s t r i b u t i o no fd i m i n i s h i n gf r o mn o r t h w e s tt os o u t h e a s t m e d i c a la n dh e a l t h l e v e ld i s t r i b u t er e g u l a r l y , t h er e g i o n so f h i g hl e v e la r eb a s i c a l l yn e x tt ow i t he a c ho t h e r t h es i t u a t i o n p r o v i d e st h er e a l i t yf o rt h er e g i o n a lc o o p e r a t i o no ft h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e mb e 呐e e nu r b a na n d r u r a l 剐脚i tp r o p o s e st h r e e - s t e ps t r a t e g yo fm e d i c a li l l g u r a n c es y s t e mi n t e g r a t i o nb a s e d0 1 1t h e l i a b o v ec o n c l u s i o na n dt h ep r a c t i c eo fh c n a np r o v i n c e f i n a l l y , t h ea u t h o rp u t sf o r w a r ds o m ep o l 耐 s u g g e s t i o n sa n dm 咖so nh o wt o r e a l i z et h ei n t e g r a t i o no ft h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e m ： i n v e s t m e n tm e c h a n i s mg u i d e db yt h eg o v e r n m e n t ，p e r f e c t i n gr e l e v a n tl a w s ，c h a n g i n gt h e m a n a g e m e n tm e t h o d so fd e p a r t m e n t s ，s 嘲l g n l e i l i r 唱t h ec o n s t r u c t i o no fm o r a lc o n c e p ta n dt h e c o n s t r u c t i o no fs y s t e mo ft r a d i t i o n a lm e d i c a lt r o a t m o n ti n s u r a n c e ，e t c k e yw o r d s ：i n t e g r a t i o no fm e d i c a li n s u r a n c es y s t e m ： c l u s t e ra n a l y s i s ； t h r e e 。s t e pd e v e l o p m e n ts t r a t e g y i i i 关于学位论文独立完成和内容创新的声明 本人向河南大学提出硕士学住中请。本人郑重声明：所呈交的学位论文是 本人在导师的指导下独立完成的，对所研究的课题有新的见解。据我所知，除 文中特别加以说明、标注和致谢的地方外，论文中不包括其他人已经发表或撰 写过鳙研究成果也不包括其他人为获得任何教育、科研机构酌学位或证书而 图书馆，科研信息锄、数据收撇毋本榱图书馆等提祺学位论交( 甄质文 本和电子文本) 以供公焱捡索、聋啄瑚拣缸河赢灾学出于宣扬、展览学校 学术发展和进行学术交流等莆魄瓣腆暮职影栈。缩印、扫描和拷贝等复制手 段保存、汇编学位论文( 氟质文本和电子文本) 。 ( 涉及保密内容的学位论文在解密后适用本授权书) 学位获得者( 学位论文作者) 签名：蜀些蛆 2 0i o 年6 月，o 日 学位论文指导教师签名： 弦j2 堑 2 d ，口年多月f d 目 1 1 选题意义 第1 章导论 对医疗保险制度整合的研究，有利于实现全民医疗保险，有利于完善我国医 疗保险体系，有利于打破城乡二元结构，有利于丰富完善城乡统筹理论。 第一，研究医疗保险制度整合，对实现全民医疗保险意义深远。 现代医疗保险制度产生于1 9 世纪的德国，1 8 8 3 年德国颁布了疾病社会保险 法，医疗保险建立之初覆盖的对象相当有限，仅指某些行业中工资少于规定限额 的现代化大生产中的劳动者，当时的医疗保险只是小范围的针对特定群体的工人 医疗保险。随着社会的发展，医疗保险的发展已经不能满足非工人的其他公民对 医疗保险的需求。1 9 4 2 年英国根据贝弗里奇主持起草的研究报告社会保险及相 关服务，1 9 4 8 年颁布了国家健康服务法，提出要为每个国民提供均等的医疗 服务，建立了城乡统一的医疗保险体系，第一次提出了医疗保险覆盖了全体国民。 1 9 7 8 年9 月，世界卫生组织和联合国儿童基金会联合在前苏联的阿拉木图主持召 开国际初级卫生保健大会，通过了著名的阿拉木图宣言，明确了初级卫生保健 是实现“2 0 0 0 年人人享有卫生保健”，健康是一项基本的人权，人人都有权享受 初级卫生保健服务。进入2 0 世纪8 0 年代以来，世界各国由于受到经济和财政支 出增长缓慢等影响，对医疗保险制度进行了改革，但是医疗保险覆盖全民的理念 没有改变。 对医疗保险制度整合的研究，实质上是为了更好的实现全民医疗保险，使医 疗保险制度尽快覆盖全民，这对保障制度的公正也至关重要。 第二，对医疗保险制度整合的研究，丰富和完善了城乡统筹理论，对我国医 疗保险体系的完善具有重要的意义。 科学发展观中提到“五个统筹”即“统筹城乡发展、统筹区域发展、统筹经 济社会发展、统筹人与自然和谐发展、统筹国内发展和对外开放。十七大报告明 确指出：“建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保险体系、 药品供应保险体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 城乡统筹的医疗保险体系建设是城乡统筹理论的重要组成部分，是实现城乡 统筹的突破口之一。我们应该站在落实科学发展观、构建和谐社会、建设社会主 义新农村的高度，构建城乡统一、水平差别的医疗保险体系。 建立城乡统筹的医疗保险制度是我们的目标，首先，要提高覆盖率，尽可能 使每个公民都能享受到医疗保险；其次，要提高保险水平，特别是弱势群体的保 险水平；最后，打破公民之间的身份限制，建立城乡统一、水平有差距的医疗保 险体系，这对完善我国医疗保险体系意义深远。 第三，人民群众对医疗保险的需要，迫切要求整合医疗保险制度，实现城乡 之间的统一。 建国后，我国实行的是计划经济体制，在城市和农村实行不同的发展模式， 形成了典型的二元经济结构。同时我国的社会保险制度也呈现二元结构，城市已 经建立了比较完善的社会保险体系，而农村的社会保险制度不完善，一些亟待建 立的社会保险制度迟迟建立不起来，严重影响了农村的发展。 我国城乡二元结构存在路径依赖，表现在医疗保险上就是我国对城市医疗保 。险的投入继续不断增加，对农村的投入相对滞后。特别是实行医疗保险改革以来， 这种路径依赖不断强化，实现改革的阻力不断增大。 改革之后，人民群众“看病难、看病贵 的现象却越来越突出，造成很多群 体不满意。我们国家的人均g d p 已经达到3 0 0 0 多美元，按照国际惯例已经具备了 为每个公民建立医疗保险的实力，但是人民群众照样“看病难、看病贵 ，政府非 常重视群众的诉求，每年要在医疗保险上边投入很多资金，但是投入和产出不成 正比，难以解决人民群众的“看病难、看病贵 的问题；医生的职业道德和市场 化之间的矛盾的冲突，有时候无所适从，医生对医疗保险改革不满意。 造成这种情况原因很多，其中最重要的就是医疗保险制度在设计之初，就存 新华社胡锦涛在十七大上的报告 e b o l 新华网，2 0 0 7 1 0 - 2 4 2 在问题。由于各方面的原因，我国医疗保险体系的设计总是把我国的国民分为不 同的群体，差别对待，实行不同的医疗保险政策，造成不同群体之间的不公平， 因此有必要对医疗保险制度进行制度整合。 第四，研究河南医疗保险制度整合，对我国医疗保险制度研究具有借鉴意义。 目前，河南省的经济总量位于全国前列，这一状况使得河南省已具备了医疗 保险制度整合的基础。但是河南省是人口大省，人均收入差距比较大，具体表现 为城际之间、城乡之间和不同群体之间的差距比较大。医疗保险制度更是参差不 齐，有原先存在的城镇职工医疗保险，后来建立的新型农村合作医疗，最新试点 的城镇居民医疗保险等。近年来，随着河南省城镇化和工业化的不断推进，大量 的农民失去最基本的生活来源土地，失地农民越来越多，伴随着的是收入和 身份的转变，就医方式的转变，新型农村医疗保险制度已经不能满足失地农民的 需要，急需要整合医疗保险制度。河南省医疗保险的现状是全国现状的一个缩影， 通过研究河南省医疗保险的制度整合，可以对今后研究我国的医疗保险制度整合 提供一些可借鉴的经验。 1 2 研究综述 目前学界对医疗保险的研究颇丰，但是纵观来看，有的学者的对医疗保险的 研究，主要集中在医疗保险的城乡统筹，以及如何实现城乡统筹，或者有的学者 集中在如何进行统筹层次提高，从县市级，到省级，再到全国，但是很少有学者 把两者结合起来进行研究。 学者对医疗卫生的水平进行评估，也仅仅从医疗保险的某一制度进行评估， 或者从某个制度的某个方面进行研究，有的提出自己的指标体系，大部分只是自 己的设想，或者其评估指标多且搜集困难，导致成本大，没法进行操作，实施难 度大，并且采用指标体系对各城市医疗卫生水平进行测量更是寥寥无几。 3 1 2 1 城乡分割的医疗保险产生原因 对城乡分割的医疗保险产生原因的研究，总体上讲，学者们普遍认识到城乡 分割的医疗保险的形成是由于城乡二元经济结构造成的。 郑功成认为，中国还处于并长期处于社会主义初级阶段，城乡二元分割和地 区发展失衡作为长期形成的一种客观现象将长期存在，医疗保障已经从以前的城 乡分割的二元结构，转化成现在的城乡分割的三元结构。邓大松认为，由于二元 经济结构所决定，中国社会保险也呈现出典型的二元结构。占人口总数的2 0 0 5 的城 镇居民享受社会保障份额的8 9 ，占人口总数8 0 0 5 的农村居民，仅享社会保障份额 的1 1 。刘苓玲认为，由于长期以来一直沿袭的二元社会经济结构，我国城乡在 面临户籍制度、分配制度、就业制度等巨大差异的同时，社会保障制度同样呈现 出明显的二元特征，城乡社会保障制度发展极其不平衡，究其原因与城乡壁垒存 在二元社会保障体制的固有局限有密切关系 。鲁全认为由于历史原因造成的我国 城乡二元社会经济体制和现实城乡社会经济发展水平存在的客观差距，我国的社 会保障体系建设存在着严重的“重视城市，忽视农村”的倾向。这种倾向突出地 表现为部分重要的社会保障制度在农村地区的缺失。固 衣同晔、车莲鸿认为：我国医疗保障制度具有城乡二元结构，表现为重城轻 农的制度设计理念和城乡分割的管理运行体制。这种医疗保障制度既不公平也非 效率，它人为地割裂日益模糊的城乡关系，明显不适应现阶段我国政治经济社会 发展的需要，迫切需要改革。 滕艳军，刘娟认为中指出我国城乡二元化社会保障 体系的形成与长期存在不是偶然的，其根源总地来说，是与我国社会结构变迁的独 特性相联系的，而且我国从传统社会向现代化社会转型过程中，城乡二元经济、社 郑功成中国社会保障改革与发展战略一理念、目标与行动方案 m 北京：人民出版社， 2 0 0 8 1 8 9 圆邓大松，林毓铭，谢圣远等著社会保障理论与实践研究 m 北京：人民出版社，2 0 0 7 2 1 8 刘苓玲中国社会保障制度城乡衔接理论与政策研究 m 北京：经济科学出版社，2 0 0 8 1 鲁全城乡统筹的社会保障制度与和谐社会建设 j 山东社会科学，2 0 0 8 ，( 1 0 ) ：4 3 衣同晔，车莲鸿构建城乡统筹的医疗保障制度 j 合作经济与科技，2 0 0 8 ，( 1 1 ) ：9 6 9 7 4 会结构将长期并存，而二元社会保障体系便是反映这种差异的一种制度安排。刘 丹，兰庆高，于丽红认为我国实行城乡分割的二元社会管理体制，严格划分农业人 口和非农业人口。新中国成立后，中国在快速工业化与现代化建设进程中，逐步建 立了以城镇职工为重要保障对象的社会保障制度，包括养老、医疗、救济、福利等 内容：对广大农村人口实施的社会保障主要立足于农民自我保障。 1 2 2 实现城乡统筹医疗保险途径 对实现城乡统筹医疗保险途径的研究，大部分学者都提出了整合医疗保险制 度，先提高医疗保险的覆盖率，再实现制度整合。 郑功成认为，通过对现行制度的有机整合，从城乡分割的三元制度变成城乡融 合的二元制度，再发展成区域性的统一的国民医疗保险制度，确保人人享有较充 分的基本医疗保险，最终建立起全国统一的国民健康保险制度。回邓大松认为中国 医疗保险改革的政策选择应该社会统筹账户和个人账户分开核算，实现医疗保险 基金收支平衡，实施医疗保险基金预算和财政专户管理等。刘苓玲结合重庆市的 实践提出，对四项医疗保险进行了比较，对统筹城乡医疗保险的关键问题进行了 研究。王虎峰提出了自己的整合方案，从公共卫生、一般疾病、大病、和特殊病 的保险层次和内容进行了比较。鲁全提出了建设城乡统筹社会保险制度的基本思 路，即反哺是建设城乡统筹社保制度的基本策略，制度统筹是城乡统筹社保制度 的核心、明确政府责任是城乡统筹社保制度的关键。 何文炯认为从当前由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型 农村合作医疗和城乡医疗救助制度构成的“三险一助 的基本医疗保险体系出发， 迈向统一的国民健康保险制度，只能走渐进发展之路。并从制度结构、保险内容、 滕艳军，刘娟论城乡统一的医疗保障制度的构建 j 黑龙江省政法管理干部学院学 报，2 0 0 7 ，( 1 ) ：6 8 刘丹，兰庆高，于丽红统筹城乡医疗保障问题的研究 j 沈阳农业大学学报，2 0 0 6 ，( 3 ) 郑功成中国社会保障改革与发展战略一理念、目标与行动方案 m 北京：人民出版社， 2 0 0 8 1 9 5 固鲁全城乡统筹的社会保障制度与和谐社会建设 j 山东社会科学，2 0 0 8 ，( 1 0 ) ：4 4 4 5 5 统筹层次三个方面提出了自己的发展路径。 胡大洋提出了“三步走”逐步实现全民医疗保险制度。第一步，打破职业界 限，建立涵盖所有从业人口的医疗保险制度。第二步，打破城乡界限，建立城乡 统筹的非就业居民医疗保险制度。第三步，打破身份界限，建立以家庭为参保缴 费单位的全民医疗保险制度。王东进提出了三步走的战略步骤，分阶段、分步骤 地扎实推进，可实施“三步走”战略，至! u 2 0 2 0 年基本实现覆盖城乡的医疗保险体 系目标。 顾昕提出了三层次医疗保险体系构建模式，在第一阶段，三大公立医疗 保险依然以身份制为基础，分别以城镇工作人群及离退休者、城镇非工作人群和 农村居民为参保对象，其管理机构依然分别隶属于劳保部和卫生部。在第二阶段， 三大公立医疗保险将打破身份制，面向全体国民，构成缴费水平不同、给付水平 不同、服务水平不同的三层次公立医疗保险体系。国家实施强制性参保，民众可 以在三大公立医险中任选其一。医保机构将践行政事分开，最终与政府行政部门 脱钩，成为独立的公立法人组织，直接向各地政府或者人大负责。 刘丽娜认为应该建立城乡居民合作医疗保险，健全社区医疗服务体系，完善 农村公共卫生服务体系等。完善现行医疗保险制度，提高农村制度的活力与张力； 提高统筹层次，健全医疗保险转移续接办法；加大政府对医疗卫生的财政收入， 逐步缩小城乡医疗保险水平的差距。回 1 2 3 外国医疗保险模式和对我国的启示 对外国医疗保险模式的研究，学者一般把世界上的医疗保险模式分为四种，或者按 照发展中国家和发达国家分别进行研究。 吴春明( 2 0 0 7 ) ，方鹏骞，张莉( 2 0 0 8 ) ，沈伟娟( 2 0 0 6 ) ，邹子健，马爱霞( 2 0 0 8 ) 刘琼( 2 0 0 6 ) ，马月丹，于娣等( 2 0 0 8 ) ，陈丽( 2 0 0 8 ) ，他们把国外的医疗保障制度分 。胡大洋全民医保目标下的制度选择 j 健康保障，2 0 0 8 ，( 6 ) ：1 8 4 国王东进构建覆盖城乡的医疗保障体系的战略步骤 j 中国劳动保障，2 0 0 8 ，( 8 ) ：1 6 1 8 圆顾昕通向全民医保的渐进式之路 j 东岳论丛，2 0 0 8 ，( 1 ) ：6 刘丽娜完善统筹城乡医疗保障体系的构建 j 经济管理与人文科学，2 0 0 7 ( 2 ) ，：1 5 0 9 - 1 5 1 0 6 为四种：第一种，以英国的国民医疗保险模式，又称国家卫生服务制度( n a t i o n a l h e a l t h s e r v i c e ，n h s ) ，主要是通过国家税收来筹集医疗资金、支付医疗费用和为全体公民提 供免费的基本医疗保健服务，其实质是一种全民免费医疗制度；第二种以德国的社会医 疗保障体制，德国现行医疗保险体制以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅。第三种 以美国为代表的商业医疗保险模式，包括由政府承办的医疗保险和私营医疗保险，第四 种的新加坡强制储蓄计划模式。 刘苓玲( 2 0 0 8 ) 通过对外国的城乡统筹医疗保障进行研究分类，分别介绍了发达国 家的城乡统筹的模式和发展中国家城乡统筹的经验。把发达国家分为两类：一类是以英 国和加拿大为主的城乡一体化医疗保障模式，由政府直接兴办医疗保障事业，通过税收 筹措医疗保险基金，采取预算拨款的方法补偿国立医疗机构的人力和物力消耗，国立医 疗机构直接向本国居民提供直接免费( 或低收费) 的医疗服务o 另一类是以日本、德国 为例的普遍覆盖但城乡制度有别的医疗保障模式这种模式是将国民普遍纳入国民健康 体系，但对不同的群体有不同的制度。发展中国家的医疗保险模式，关注低收入群体与 贫困人群尽可能的实现全覆盖。这里以泰国针对农民和流动人口推出的“3 0 铢计划名 和巴西制定的“家庭健康计划”和“内地化计划 最为典型。 对国外医疗保险模式对我国的的启示的研究，学者通过介绍国外的医疗保险模式 后，从对促进我国医疗保险制度发展角度提出了多渠道筹资、合理配置资源，医疗保险 制度要与国家经济发展适应等措施和建议。 仇雨临在分析国外医疗改革存在的问题和调整改革之后，认为我国的医疗保险改革 应该首先多渠道筹集医疗保险基金，合理配置卫生资源，建立科学合理的医疗保险费用 审查和评估体系。o 王英在介绍了国外的医疗保障模式之后，认为医疗制度应与国家经济发展水平相适 应，应该突出政府的社会医疗保险责任，探索大病医疗保障统筹，实现医疗保险制度的 法制化。圆沈伟娟在比较国外四种医疗保障模式的利弊之后在医疗保障制度改革中，首 先应该明确医疗保障的目标和原则，实现政府与市场机制有效结合，政府加强立法和监 国仇雨临国外医疗保险制度的主要问题与改革 j 国际大参考，2 0 0 7 ( 2 ) 圆王英国外医疗保险制度启示 j 解放军医院管理杂志，2 0 0 8 ，( 4 ) 7 督职能等。方鹏骞，张莉认为外国医疗保障模式对我国的启示就是继续提高立法层次， 完善社会保障法律，统筹各方利益，政府适度干预，重视费用控制，发挥第三部门的作 用，引入竞争机制，范围水平渐进式等。 邹子健，马爱霞通过对外国的医疗保障模式 进行对比分析后，提出了构建我国和谐的医疗保障制度的措施，即加大政府投入，统筹 城乡发展，进一步完善新型农村合作医疗，引入市场机制，完善立法等。 王琼认为加 大政府投入，确立制约机制，完善医疗保障体系，实现农村和城镇一体化。回马月丹， 于娣等认为处理好“公平与效率”关系，保障多层次、多样性，政府与市场机制有效结 合等。陈丽认为医疗保障水平要与社会经济发展水平相适应，建立开放性多层次医疗 保障制度，扩大医疗保障的覆盖面，建立稳定可靠的筹资来源，提高弱势群体、老龄群 体的医疗保障水平，大力建立社会救助。 1 3 本文的构思 全文共分五章。第一章，导论，介绍选题意义、研究综述、本文的构思、研 究方法，重点、难点、创新点以及对医疗保险相关概念的界定；第二章，河南省 医疗保险制度运行现状分析，首先，介绍河南省医疗保险制度构成，其次，分析 河南省医疗保险制度运行的现状和存在的问题：第三章，对河南省医疗保险进行 实证研究。运用s p s s 统计软件中的聚类分析，对河南省各个地级市的医疗卫生水 平进行评估，将其分类；第四章，河南省医疗保险制度整合战略步骤，通过对河 南省医疗保险现状分析和医疗卫生水平的实证研究，认为河南省的医疗保险制度 具备整合的基础，并提出了整合的三步走战略；第五章，为河南省医疗保险制度 整合提出政策建议和配套措施。 o 沈伟娟国外医疗保障模式对我国医疗改革的启发 j 东南大学学报，2 0 0 6 ，( 6 ) 方鹏骞，张莉国外医疗保障制度对完善中国医疗保障体系的启示 j 医学与社会，2 0 0 8 ， ( 1 1 ) 邹子健，马爱霞构建我国和谐的医疗保障制度 j 中国药事，2 0 0 8 ，( 1 2 ) 回刘琼国外医疗保障制度的解读与借鉴 j 法制园地，2 0 0 6 ，( 5 ) 马月丹，于娣等国外医疗保障模式的比较与启示 j 现代医院管理，2 0 0 8 ，( 1 2 ) 陈丽公平与效率视角下我国医疗保障制度的模式选择 d 广州：华南理工大学，2 0 0 8 8 1 4 研究方法 为了充分论证本文的观点，本文主要采用以下研究方法： ( 一) 历史分析方法 历史分析方法是从历史的角度对当时的条件、状况等进行综合分析，得出相关 结论。首先，对我国医疗保险制度的发展历程进行梳理：其次，对我国医疗保险 的现状进行分析，得出我国的医疗保险制度呈二元结构，城际、城乡和不同群体 间医疗保险水平差距明显。 ( 二) 比较分析方法 比较分析方法是通过项目上的纵向比较和地域上的横向比较，寻求事物的共 性与特性。本文对医疗保险项目之间进行纵向比较，认为河南省医疗保险项目已 经基本健全，但水平还存在很大差距；通过对河南省各市医疗保险进行横向比较， 得出河南省各市医疗保险水平不一，差距较大，存在明显的不均衡。 ( 三) 定量与定性相结合的方法 通过对河南省各市医疗卫生水平进行分析，建立了详细的分析与综合评价指 标体系，运用s p s s 软件中的聚类分析方法对河南省各市进行排列，将其分为3 类， 得出河南省各市医疗保险水平发展不均衡这一结论，并就此提出自己的建议和措 施。 1 5 文章的难点、重点和创新点 文章的难点在于，对河南省各市的医疗卫生水平进行评估，选取指标的科学 性，测算方法的可行性。重点在于通过对河南省各个城市的医疗水平进行评估后， 提出具有操作性的政策建议。 本文的可能创新之处在于以河南省各个城市为例，运用统计学中的聚类分析 对河南省医疗水平进行评估，认为河南省的医疗保险制度整合应该实行三步走战 略。同时在研究过程中把城乡统筹和提高统筹层次结合起来，把城市地区内统筹 9 和地区间合作结合起来。 1 6 医疗保险的相关概念解释 在本文中的研究中，“医疗保险 与“医疗保险制度整合”是两个频繁出现的 概念，在医疗保险制度整合中，又出现同一地区的制度整合( 横向整合) 和不同 地区的制度整合( 纵向整合) 的相关概念，对这些概念的正确理解，有助于解答 城乡医疗保险制度的诸多重要问题，并对医疗保险的制度整合提出可操作性的建 议。 1 6 1 医疗保险的概念 医疗保险是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之 一。医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助， 即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保险制度。医疗保险制度通常由国家立 法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由 医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。圆 与其他社会保险相比，医疗保险除具有社会保险制度具有的一般特征外，由 于其医疗服务需求的特殊性，又使医疗保险在实践中呈现出自身固有的一般特征。 第一，国家依法建立。现代社会保险制度遵循的是立法先行的原则，通过社 会保险立法来确立社会保险制度，医疗保险也是如此，医疗保险的法制规范是医 疗保险制度赖以建立的客观基础和依据。 第二，待遇支付形式为非定额的费用补偿。医疗保险是一种费用补偿模式， 他通过为参加保险的人提供医疗服务来使其恢复身体健康，他不以缴费多少作为 支付的基础，而只是作为支付的资格，医疗费用的支付以其疾病的种类、疾病的 发生效率以及实际需要，依据患者的实际需要而确定补偿。 o 中华人民共和国人力资源和社会保障部 e b 0 l 2 0 1 0 - 0 3 - 0 1 h t t p ：w 1 m o h r s s g o v c n g b y w z n 2 0 0 5 1 2 0 2 c o n t e n t _ 9 5 3 5 6 h t = 同上 1 0 第三，涉及关系复杂。医疗保险涉及政府、用人单位、医疗机构、社会保险 机构、医药机构和患者个人等多方面的复杂的权利义务关系，所以医疗保险要平 衡多方面的利益，建立制衡机制。 第四，支付补偿期限比较短但居民的受益期比较长。由于疾病的发生的随机 性和不确定性，所以医疗保险支付补偿的期限比较短，依据发病的频率和时间长 短来支付医疗保险基金，但是居民享受医疗保险的期限长，从出生到死亡整个一 生都有医疗保险的庇护。 第五，医疗服务消费具有不确定性和被动性。如同前边说的医疗保险的涉及 的关系复杂，居民发病具有随机性和不确定性，医疗服务消费具有不确定性。由 于医疗服务的提供具有不可替代性，医疗服务的提供者具有天然的垄断性，导致 医疗服务的需求方患者和医疗基金的支付方医疗保险机构处于被动地位，在这样 的情况下，容易产生道德风险，由于涉及到第三方付费，患者为了自身需求可能 会过度医疗消费，而医疗服务的供给方为了自身利益的最大化，会诱导需求。 1 6 2 医疗保险制度整合概念 从社会政策学角度出发，医疗保险通常被划为剩余模式( 或称为补救模式) 和机制模式。剩余模式是指医疗保险只有在社会供给渠道( 即家庭和市场) 遭到 破坏时才发挥作用，从而把目标集中在一部分人身上，这部分人无法通过原先的 供给渠道解决，游离于制度之外，从而是一种补救式；机制模式，是将医疗保险 制度模式化，并使之成为社会经济运行机器中不可分割的一部分。 西方学者认为现在的医疗保险制度发展，是从剩余模式过渡到机制模式。首 先，机制模式首先解决的是普遍性的社会问题，再补充以必要的补救性选择服务； 而剩余模式则是首先解决社会失常现象，再补充以必要的普遍性服务。 在本文中，医疗保险制度整合也遵循剩余模式向机制模式的转变的规律，首 先医疗保险要尽可能的扩大覆盖面，实现应保尽保，把所有国民都吸收到制度之 内，实现制度的全覆盖。本文从医疗保险制度的实际情况出发，特别是医疗保险 项目自身的特点，设计医疗保险制度，从整合医疗保险制度的角度对河南省的医 疗保险制度提出自己的构思医疗保险制度横向整合和纵向整合。 医疗保险制度的横向整合，即同一地区医疗保险项目整合，就是新型农村合 作医疗和城镇居民医疗保险实现并轨，两个医疗保险险种实行同一制度，但是可 以实行不同的缴费标准。 医疗保险制度纵向整合，即不同区域的医疗保险制度实现合作，也就是提高 统筹层次，医疗卫生水平比较高并且相近的城市可以实现纵向的合作，可以考虑 先实行区域性的统筹，加大对落后地区的投入力度，先实现省级统筹，最后实现 全国统筹。 第2 章河南省医疗保险制度运行现状分析 2 1 ；- 7 南省全民医疗保险制度的构成 2 1 1 城镇职工医疗保险 城镇职工医疗保险根源于中国传统的医疗保障制度中的劳保医疗，始建于2 0 世纪5 0 年代传统医疗保障制度，它是基于城乡二元结构建立面对机关事业单位工 作人员的公费医疗，面向公有制企业职工的劳保医疗和面向农村的合作医疗。劳 保医疗的产生是新中国成立后为了适应高度集中指令性计划为特征的产品经济模 式，以工资收入者为主要对象的制度安排。建国后在相当长一段时间内，我国实 行的是计划经济，国有企业和集体企业占绝对主导地位，经济结构比较单一，这 种二元社会医疗保险制度符合我国当时的实际国情。 改革开放后，随着市场经济的建立，经济体制改革的推进，国有企业改组， 私营企业的兴起，原有的劳保医疗因丧失其相应的经济基础与组织依托，再加上 自身存在一些内在的缺陷，亦不得进入改革阶段。1 9 9 2 年广东省首先开展了职工 医疗保险改革，党的十四届三中全会，明确提出建立城乡统筹和个人账户相结合 的社会医疗保险制度。1 9 9 8 年，国务院在总结“两江医改试点的经验的基础上， 发布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，要求在全国范围内建立覆盖 全体职工的基本医疗保险制度，从而标志着城镇职工医疗保险制度改革进入了一 个新的发展阶段。 河南省人民政府于1 9 9 9 年5 月1 3 日，印发了河南省建立城镇职工基本医 疗保险制度实施意见，在这意见中，详细规定了城镇职工基本医疗的任务和原则， 政策规定等。从覆盖范围、统筹层次、缴费率、基金的列支渠道和缴费方法、基 金的建立和使用、基金的管理和监督、其他有关人员的医疗待遇和其他有政策对 城镇职工基本医疗保险进行了规定。随后又出台了一些法规，自此河南省城镇职 工基本医疗保险的基本模式已经确立。 河南省建立城镇职工基本医疗保险以来，随着各级政府重视，城镇职工的参 保人数逐年增加，2 0 0 9 年全省城镇职工基本医疗保险参保率达到8 5 以上，参保 人数9 0 0 万，未参保的关闭破产国有企业退休人员纳入当地城镇职工基本医疗保 险，统筹解决包括关闭破产集体企业退休人员和困难企业职工等在内的其他各类 城镇人员医疗保险问题。 2 1 2 新型农村合作医疗 新型农村合作医疗区别于过去的农村合作医疗，建国以后，城市和农村实行 两种医疗制度，在城市实行劳保医疗和公费医疗，在农村实行的是合作医疗。合 作医疗萌芽于1 9 5 5 年合作社高潮时，山东、河南等地农民自发的，有农民出一部 分保健费和农村集体从公益金中提取一部分的筹资模式的保健站，这种模式的产 生意义重大。1 9 5 9 年1 1 月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议， 正式肯定了农村合作医疗制度。至此农村合作医疗获得了长足的发展，后该制度 遂在广大农村逐步推广。合作医疗的发展获得世界银行和世卫组织的赞誉。 改革开放后，随着家庭联产承包责任制的实行，包产到户，自负盈亏，集体 的政治权利和经济实力减弱，直接导致的结果就是农村合作医疗制度的瓦解。另 一个方面就是中国的医疗保险改革，崇尚自由市场经济的模式，我国的医疗改革 的方向与初衷出现了偏差，市场化改革本来是要解决公费医疗和劳保医疗时的医 药费用的过快增长，但是市场化引入医改中，公益性丧失，政府投入大大减少。 医疗机构和医务人员不但要弥补机构运行的成本和医务人员的工资，并且还得维 护最基本的公共卫生服务，只能通过提高医疗服务价格和药价来弥补政府的投入 不足带来的问题，从而医疗机构的医疗服务偏高。供给方农村合作医疗制度瓦解， 需方医疗结构市场化经营，药价虚高，供需不平衡，直接导致了农民的看病难、 看病贵。2 0 世纪9 0 年代初，我国开始了一系列以社会主义市场经济为价值取向的 。河南省2 0 0 9 年医药卫生体制改革实施方案出台 即0 l ( 2 0 0 9 0 7 3 1 ) 2 0 1 0 0 3 2 6 h t t p ：h 嗍h a x i n h u a n e t c o m a d d t o u t i 2 0 0 9 - o t 3 1 e o n t e n t _ 1 7 2 5 6 7 8 1 h t m 1 4 农村合作医疗制度改革，各地都进行了一些有益的探索，但是效果都不理想。 2 0 0 2 年l o 月，中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定明 确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度 ，“到2 0 1 0 年， 新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民 ，“从2 0 0 3 年起，中央财政对中西 部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均1 0 元安排合作医疗补助 资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均1 0 元 。新型农 村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府 多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 河南省从2 0 0 3 年开始启动新型农村合作医疗，经过几年的发展，新型农村合 作医疗获得了长足的发展。截至2 0 0 7 年底，河南省新农合试点县( 市、区) 总数达 到1 4 2 个，覆盖农村人口7 0 4 7 万人，占全省农村人口数的9 2 ，提前3 年实现了基本 覆盖农村居民的目标。政府对参合农民补助由每人