五官科病证PPT课件.ppt

围术期输血疗法,1,一、术前评估及准备,了解术前基础状态：血常规、凝血指标、重要脏器功能了解病史及用药史：血液疾病、输血史、血液传播疾病、影响凝血的药物改善贫血及凝血状况：病因治疗、支持治疗、停用影响凝血的药物或调整剂量、应用拮抗药、预防性应用抗纤溶药物、应用促红素等，必要时推迟手术。大致估测术中失血量和输血量自体血的收集：特殊宗教信仰（耶和华见证教）、特殊血型、预计出血量大的手术,2,二、术中监测,重要脏器氧供及灌注：血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、心电图以及超声心动图、混合静脉血氧饱和度、血乳酸、胃黏膜PH值等失血量测定：吸引器和纱布计量手术野渗血情况贫血及凝血相关实验室检查：Hb、Hct凝血功能：包括血小板计数、血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、PT、APTT、INR以及纤维蛋白原,3,三、成分输血指征及输注量,红细胞浓缩血小板新鲜冰冻血浆（FFP）冷沉淀,4,5,1.红细胞,围术期红细胞输入的指征（1）：Hb100g/L时无需输入红细胞Hb70g/L或Hct2.0，或APTT正常值2倍大量输血或体外循环后：输血量1倍自身血容量，继发凝血因子缺乏，而又不能及时监测PT、INR和APTT急性DIC抗凝血酶缺乏（肝素抵抗）血栓性血小板减少性紫癜,11,3.新鲜冰冻血浆（FFP）,输注量：每单位FFP可使成人增加约2%3%的凝血因子，或使用1015ml/kg，可以达到正常凝血状态（正常值的30%），同时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量紧急逆转华法林的作用，需FFP58ml/kg不应该将FFP作为容量扩张剂,12,4.冷沉淀,围术期输注冷沉淀的指征:纤维蛋白原浓度1.5g/L，一般不输注冷沉淀纤维蛋白原浓度在1.01.5g/L之间，是否需要治疗应根据潜在或进行性出血、狭窄腔隙（如大脑、眼）出血等危险因素而定存在严重伤口渗血且纤维蛋白原1.5倍血容量（即成人在50006000ml），或1小时内输血量0.5倍血容量ASA知识更新讲座：最常用定义：24小时内输血量1倍血容量，或10U红细胞其它定义：3小时内失血量0.5倍血容量，或12小时内使用6U红细胞，或24小时内使用50U的血液制品启动大量输血计划（MTP）的临床实际情况是：1小时内持续输血4U红细胞，或失血量150ml/min且伴血流动力学不稳定注：国际：1U全血=450ml，1U浓缩红细胞=250ml；我国：1U全血=200ml,42,低血容量治疗的一般程序：首要目标：维持循环容量第二目标：恢复血液携氧能力第三目标：恢复正常凝血机能和内环境稳定,43,1.循环容量的维持（液体复苏）,恢复循环血容量是最首要和最重要的如保持正常血容量，Hb为17g/L时患者仍能生存首选等渗晶体溶液（胶体与晶体相比无差异）一般要求至少有35倍的估计失血量某些情况下，特别是腹部闭合性损伤，应该采用晶体输注最少化（避免稀释性凝血障碍）、延迟复苏或允许性低血压，外科控制出血前避免过度输液可提高患者的生存率建议液体复苏至意识恢复、桡动脉脉搏恢复、控制收缩压8090mmHg至出血控制。对失血性休克和脑外伤患者收缩压至少在100mmHg,44,2.恢复血液携氧能力（输血）,急性出血时，在容量状态恢复前，Hb水平可能不会改变对于创伤后大量失血，ASA制定Hb目标值为60100g/LASA知识更新讲座中，建议将Hb目标值的上限100g/L作为初步目标，理由如下：库血RBC氧运输和交换能力降低：2,3-DPG下降至氧离曲线左移，ATP低至红细胞弹性下降库血部分RBC无功能：ACD保存28天，25%RBC无携氧能力较高Hb水平对止血有益：促进血小板边缘化，帮助血小板聚集,45,3.恢复正常凝血机能和内环境稳定,早期应用血小板和血浆，与早期应用RBC同等重要血小板的补充：更换1.52倍血容量后发生血小板减少目标值：轻微外伤为50109/L，严重创伤为100109/L纤维蛋白原的补充：目标值：1.5g/L输注1倍血容量后可能达临界水平首选冷沉淀50mg/kg，或纤维蛋白原3-4g凝血因子的补充输注1倍血容量后可能达临界水平（正常水平的20%30%）首选FFP,46,4.药物治疗,围术期首先除外外科引起的出血后，应考虑使用去氨加压素或局部止血药（如纤维蛋白胶或凝血酶凝胶）大失血时，若传统的治疗手段均失败，可考虑使用重组活化因子（rFa)其它药物：止血药血液麻醉：抗纤溶药物（氨基乙酸、氨甲环酸（TXA）、蛋白酶抑制剂（抑肽酶）、血小板抑制剂和保护剂前瞻性随机试验表明：rFa不降低创伤大量失血患者的死亡率，而TXA可降低死亡率。TXA使用最佳时机为创伤后3h内，在此之后反而增加死亡率,47,5.其它相关因素,避免围术期低温输入1升室温晶体液或1单位冷藏红细胞可使核心温度下降0.25当体温34将影响血小板功能和延长凝血酶激活输液、红细胞、FFP需加温血小板和冷沉淀输注过程不能加温,48,5.其它相关因素,及时诊断并有效治疗严重酸中毒、离子紊乱（如低钙血