（参考课件）急诊PCI策略.ppt

急诊PCI策略,武汉市中心医院心内科陈曼华,1,2,急诊PCI概念急性冠脉综合症患者(不稳定心绞痛、非ST抬高心肌梗死、ST抬高心肌梗死）从入院即刻到24小时(36小时)内实施经皮冠状动脉血管成形术均属急诊PCI,3,4,5,6,急诊PCI适应症1关于STEMI,急诊PCI概念及适应症,直接PCI转运直接PCI溶栓后PCI择期PCI,STEMI,7,直接PCI对所有发病12小时内的STEMI采用介入方法，开通梗死相关血管(IRA)称为直接PCI，是最有效降低STEMI患者死亡率的治疗。应鼓励有条件、有经验并且能进行24小时PCI的医院积极开展直接PCI。要做到D2B时间小于90分钟。,急诊PCI概念及适应症,8,直接PCI适合于下列情形：有溶栓禁忌症患者发病3小时以上的患者心源性休克，年龄75岁，心梗发病36h，休克18小时首选直接PCI。年龄75岁的心源性休克患者，心梗发病36h，休克18小时，权衡利弊后可考虑直接PCI。心梗发病1224h，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血流动力学不稳定或严重心律失常，可考虑直接PCI。,急诊PCI概念及适应症,9,值得强调的是，发病12小时以上的无症状或无缺血证据患者，不鼓励在急性期进行PCI治疗。直接PCI治疗时，对于血流动力学稳定的患者，不应该干预非梗死相关血管。,急诊PCI概念及适应症,10,转运直接PCISTEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，转运的相对延误时间（D2B-D2N）预计小于1小时，应尽可能转运到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。特别对于发病3h、年龄75岁、血流动力学不稳定的患者PCI的获益较就地溶栓明显。需要强调的是，转运直接PCI的获益取决于相对延误时间，90分钟内完成转运及PCI，才能使绝大多数患者获益。转运开始前可给予适当的药物治疗(主要是抗血小板，抗凝治疗)。,急诊PCI概念及适应症,11,溶栓后PCI无条件直接PCI，尤其对于年纪较轻（65岁），发病时间短（2小时）的前壁心肌梗死患者，无溶栓禁忌症，就地溶栓可能较转运PCI更多获益。溶栓2小时后6小时内进行直接PCI，平均溶栓至介入时间2-8小时。,急诊PCI概念及适应症,12,需要强调的是，此类患者接受溶栓是因为无条件行直接PCI或相对延误过久，而并非在等待直接PCI前常规应用半量或全量溶栓药（即易化PCI），以上研究中溶栓到介入时间间隔均大于2小时，并非溶栓后即刻行PCI，因此溶栓后转运PCI不等同于易化PCI。荟萃分析都已证实，易化PCI并未优于直接PCI且带来更多的并发症，所以易化PCI的策略目前已被否定。也不在使用补救PCI概念。,急诊PCI概念及适应症,13,择期PCI发病12h的STEMI患者，如果血流动力学不稳定，应当即刻直接PCI；若血流动力学稳定，可考虑在发病1周左右病情平稳时行择期PCI。荟萃分析显示，发病12h的稳定STEMI患者，择期行PCI组较保守治疗组死亡率有所降低（6.3vs8.4，P=0.03），且左室射血分数增加。,急诊PCI概念及适应症,14,急诊PCI适应症2关于UA/NSTEMI,急诊PCI概念及适应症,不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死介入治疗进展,10年前治疗观念：首先通过抗心绞痛药物和抗凝、抗血小板药物稳定病情，择期再根据病情决定是否采取介入干预策略,15,2007年ACC/AHA及ESC分别制定了非ST段抬高急性冠脉综合征治疗指南，建议对非ST段抬高ACS患者首先进行危险度分层，对中-高危险患者积极采取介入治疗策略，而对低危患者，可择期行介入治疗,16,2010ACC年会公布了一项大型荟萃分析的结果。该研究纳入了近年来随访满5年的随机临床试验数据，结果显示，非ST段抬高ACS患者无论高危还是低危，常规介入治疗效果均优于选择性介入治疗策略。常规介入治疗：所有患者均早期行冠状动脉造影，如具有指征均行介入治疗。选择性介入治疗：所有患者均给予标准药物治疗，对缺血症状严重的患者才考虑行冠状动脉造影并决定后续的治疗。,急诊PCI概念及适应症,17,该项荟萃分析也发现，不同危险分层的非ST段抬高ACS患者通过早期介入治疗的获益程度有差别，危险程度越高的患者获益也越大，这一点与2007年ACC/AHA及ESC指南的建议是一致的。,18,对于就诊时病情稳定的UA/NSTEMI高危患者（GRACE评分140）在入院1224h内实施有创治疗的策略是合理的。对非高危患者，早期施行有创治疗策略同样合理（IIa，B）。,急诊PCI概念及适应症,19,20,抗血小板治疗,1前口服阿司匹林00。术后阿司匹林100MG。2患者直接时，口服负荷量氯吡格雷或替格瑞洛。治疗后，每日氯吡格雷G；或替格瑞洛每日次（）直接术后，每日口服阿司匹林，不建议更高剂量的阿司匹林（）。3在某些已经使用普通肝肾（）的特定患者中，直接时可以静脉使用拮抗剂，替罗非班。,21,急诊PCI技术要点,22,抗凝治疗,1肝素或低分子肝素行直接的患者，应该使用以下抗凝治疗：使用拮抗剂：以达到治疗性时间。未使用拮抗剂：以达到治疗性时间）。2直接的患者，如出血高危者，单用比伐卢定，不推荐联合拮抗剂。3由于增加导管内血栓风险，磺达肝葵钠不能单独在直接患者中使用,23,常规治疗,1受体阻滞剂发病内，需口服受体阻滞剂，除非有以下禁忌：心力衰竭、低心排量、增加心源性休克可能、或其他禁忌（间期大于，二或三度房室传导阻滞，哮喘，或气道高反应性）如无禁忌，住院或出院后长期口服受体阻滞剂（）。,24,1前壁心肌梗死、心力衰竭、或的患者，发病内口服。如不能耐受，可选择2降脂治疗如无禁忌，所有患者需要强化降脂治疗,25,急诊外科治疗不能行急诊PCI，且患者出现血流动力学障碍、不可纠正的心力衰竭、顽固性心律失常时，IABP支持下急诊CABG是最佳选择。,急诊PCI并发症及处理,26,心脏破裂临床不少见，心脏破裂(心室游离壁破裂、室间隔破裂、乳头肌断裂)急性破裂，多于1周内发生；亦可出现亚急性破裂，患者能存活数月。患者发生心脏破裂临床表现亦不尽相同，室间隔破裂可并发心衰、休克，胸骨左缘3、4肋间可闻及收缩其杂音并伴震颤，其预后不一，可手术纠治，但死亡率极高；乳头肌断裂多发生于二尖瓣后乳头肌，下壁梗死常见，终可因心衰死亡；最常见为心室游离壁破裂致心包急性压塞而死亡,急诊PCI并发症及处理,27,高危因素、诱因及预防高龄、女性、低体重指数、延迟溶栓治疗、PCI后未达TIMI级血流者，多支血管病变，心电图墓碑样ST抬高等与心脏破裂有密切关系。诱因：如体力活动、情绪激动、血管活性药物应用、血压升高、突然用力等，如能给予充分重视，有可能避免。,急诊PCI并发症及处理,28,治疗和预防治疗：抗休克、快速心包穿刺解除心包填塞IABP有机会外科治疗可能使部分患者得救。预防：根据发病时间正确选择STEMI的治疗方案，避免延迟溶栓，对延迟PCI应权衡利弊，选择而行。平稳控制血压，正确应用血管活性药物，慎重应用正性肌力药物，彻底止疼，适当镇静。尽早加用ACEI和阻滞剂，抑制早期重构，缩小梗死面积。避免过早活动和用力，避免精神刺激，对高危患者适当延长卧床时间，保持大便通畅。,急诊PCI并发症及处理,29,30,急诊PCI围手术期药物治疗注意点,以下情况需强化抗血小板治疗无保护左主干左主干分叉或仅存一支冠状动脉通畅ACS患者PCI后，如果血小板聚集抑制率小于50%，氯吡格雷150mg/d出现支架内血栓，三联抗血小板治疗（阿斯匹林氯吡格雷西洛他唑）或氯吡格雷150mg/dPCI处理STEMI患者时双倍剂量的氯吡格雷较常规剂量可以更有效降低支架内血栓（30%）和心肌梗死事件（46%）CURRENT-STEMI研究，每天150mg持续7天后改为常规剂量每天75mg,31,总结,急诊PCI广泛应用于ACS且成功率高，越高危人群获益越大遵循指南，同时根据医院医师及患者的具体情况，给每位ACS患者最佳治疗方案评估急诊PCI风