（参考课件）产前筛查方案解读.ppt

产前筛查方案解读产前诊断中心杨岚2015-5-29,1,标志物:用于区分正常和非正常情况的生化指标（如AFP）或其它测量指标（如NT）,2,产前筛查方案-术语,完全区别患病和非患病,完美的标志物=诊断,产前筛查标志物,无法直接区别正常和非正常,3,产前筛查方案-术语,中位数:在一系列递增的数列中位于中间的那个数值。例:1,2,3,4,5,5,5,6,6,6,6,6,7,9,12在这个数列中，中位数是6,中位数值的倍数（MoM）：测得的孕妇体内标志物值除以相同孕周的正常孕妇的中位数值例:Free-hCG中位数值:40u/mL病人Free-hCG值:80u/mL病人MoM:80/40=2,MOM忽略孕周变化的影响，便于标准化和记忆,检出率（DR）:通过筛查阳性结果检出的病例占所有病例的比例，如:如果一个筛查群体中实际有100个病例，通过筛查找到了70个病例，则其检出率为70%假阳性率（FPR）:正常人群中筛查为阳性结果的所占的比例，如:100个人参加筛查，6个人为筛查阳性结果，其中经产前诊断有5人为正常，则假阳性率为5%。,产前筛查方案-术语,4,5,产前筛查方案-术语,注意:产前筛查阳性结果的人中只有一小部分人是真正的阳性阳性预测值（筛查效率、筛查阳性中真阳性的比例）：OddsofBeingAffected,givenaPositiveTestResult（OAPR）例:1000人参加筛查,检出率70%,假阳性率5%,人群发病率1%:10人为真阳性7个真阳性病人会出现筛查阳性结果并获得检出990人是正常人，但其中50人会出现筛查阳性结果OAPR=7:50或1:7,6,DR和FPR与人群发病率无关OAPR与人群发病率有关,产前筛查方案-术语,7,产前筛查方案-多指标联合筛查术语,风险率:在产前筛查中，风险率是以1：n来表示的，即在出生的n个新生儿中会有一个发生先天愚型。n越小，风险率越大，n越大，风险率越小截断值（Cutoffvalue）:用以区别高风险和低风险人群的一个数值。多数实验室以1：270作为cutoff值（35岁孕妇孕16周风险率）。风险率仅仅是“有可能”，不是诊断，其阳性预测值仅为2%-5%，筛查结果阴性并不能排除DS。,8,年龄生化标志物孕早期913+6周PAPP-AFree-hCGAdam-12孕中期1520+6周Free-hCGhAFPuE3InhibinA影像学标志物10-13周NT颈项透明层厚度NB鼻骨,产前筛查方案-联合筛查标志物,确定胎儿存活确定孕周：在孕14周前通过头臀长是确定孕周最准确的方法，降低了过期妊娠风险。筛查胎儿非整倍体：NT测量结合母亲年龄+PAPP-A、Free-hCG血清标记物对21三体的检出率达8085%（假阳性率5%）。其它染色体异常也很可能与NT增厚有关。结构异常的检查：一些大的畸形可在孕12周前被检查出来，如无脑畸形、前脑无裂畸形、腹壁缺陷和大肢体缺陷。,9,产前筛查方案-孕早期筛查优点,10,Log10PAPP-AorFree-hCG(MoM),DS孕妇中的Free-hCG,DS孕妇中的PAPP-A,PAPP-A在孕12周前更好,Free-hCG在孕9周后更好,胎龄（周）,产前筛查方案-孕早期生化指标筛查9-12+6周是生化指标筛查最佳时期,Spenceretal.2002,生化指标检测孕周的选择：在21三体妊娠中：1、游离-hCG较正常二倍体妊娠升高，这种差别在13周较11周显著2、血清PAPP-A较正常二倍体妊娠降低，这种差别在11周较13周显著3、与正常二倍体妊娠相比，在11周时的PAPP-A差异较13周时-hCG的差异显著。因此，总体来说，11周的血清生化筛查优于13周,11,整合筛查模式：(integratedscreening)早孕期筛查+中孕期筛查，最终得出一个风险值，根据风险值大小，决定产前诊断与否。包括：血清学整合筛查全面的整合筛查（含NT）,12,产前筛查方案-早、中孕期联合筛查,阶段性序贯筛查:（Stepwisesequentialscreening）先进行早孕期产前筛查，给出早孕期风险值高危者建议行产前诊断，低危者至中孕期接受中孕期筛查依据早中孕期筛查结果进行综合风险计算再决定产前诊断与否,13,产前筛查方案-早、中孕期联合筛查,酌情的序贯筛查：（Contingentsequentialscreening）早孕期联合筛查后，病人依据早孕期风险分为三类：高危组：风险值1/60，进行产前诊断低危组：风险值1/1000继续随访临界组：风险值在两者之间的病人，至中孕期完成筛查后，共同计算风险并决定是否产前诊断。各区段截断值依据本实验室期望值而确定,14,孕早期筛查NT、PAPP-A、Free-hCG,风险评估,孕中期Free-hCG、AFP、uE3、(+Inhibin),联合风险评估所有标志物,产前诊断,高风险,临界风险,常规保健,低风险,产前筛查方案-早、中孕期联合筛查,15,产前筛查方案-早孕酌情筛查实例,BiochemicalGeneticsDepartment,InstituteofMedicalGenetics,Yorkhill,GlasgowG38SJ,UKPrenatDiagn2009;29:7982.,OAPR1：16,16,SURUSS和FASTER的研究结果,产前筛查方案-DS各筛查方案比较,年龄唐氏综合征风险和年龄相关孕周标志物浓度随孕周而变化使用B超估算孕周时血清标志物的标准差较小种族不同种族有差异如：黑人妇女（Afro-Caribbean）的hAFP水平大约偏高20%体重孕妇体重增加，平均每增加20kg体重，标志物水平下降:hAFP-17%uE3-7%Free-hCG-16%,17,产前筛查方案-影响筛查的相关因素,吸烟hCG水平孕中期时差异最大,低18%hAFP高3%,uE3低4%,Free-hCG低6%双胎标志物水平几乎加倍胰岛素依赖型糖尿病低标志物水平hAFP低10%,uE3低7%,Free-hCG低11%异常出血异常妊娠史第二次妊娠异常的风险增加IVF(体外受精)捐赠人的年龄?卵子保存?受精日期?其它助孕手段：促排卵（OI）、单精子注射（ICSI）的影响?,18,产前筛查方案-影响筛查的相关因素,标志物浓度随孕周而变化正确地确定孕周非常重要估算孕周的方法有LMP末次月经法CRL头臀长/冠臀距从头顶部到臀部进行测量用于孕7-13周可以给出非常准确的孕周BPD双顶径头部两侧之间的距离孕13周以后测量，2.4cm至足月时9.5cm,19,CRL(mm)LifeCycle(wk+d)5mm7+19mm8+115mm9+022mm10+031mm11+041mm12+068mm13+1,产前筛查主要影响因素1-孕龄,中位数是标志物在特定地区、特定人群、特定孕周的数学统计值，如：英国人群的AFP在18孕周的中位数是32U/ml使用中位数而不是平均数是因为标志物是偏态分布的，平均数经常会高于该孕周的中位数水平中位数随实验检测的方法学而变化中位数随人群而变化中位数需要就以下因素进行调整:体重种族双胎妊娠其它条件，如糖尿病,20,产前筛查影响主要因素2-中位数,21,产前筛查影响主要因素-孕妇体重,人群参数：用于风险计算的数据设置每个标志物的正常和异常人群分布图正常和异常人群的中位数和标准差各个标志物的相关性只有经大量的数据统计并公开发表的人群参数才是有效的,22,成为好的筛查标志物的条件正常和异常人群的中位数差别大每个人群(正常或异常)的标准差小,产前筛查影响主要因素3-人群参数,23,分析精密度对风险可信区间的影响,例：27岁孕妇Free-hCG=2.00MoMAFP=0.70MoM,标志物浓度偏差范围增大，将直接导致似然比及风险率偏差增大，从而使检出率下降、假阳性率升高；最