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个案分享（给药错误）,1,基本资料床号：27床姓名：梁檬性别：女年龄：60入院时间：2017-10-21过敏史：无主诉：反复畏寒发热4天诊断：恙虫病其他：入院神清，生活完全自理。,一、病例介绍,2,二、事件回顾,患者因抽血查出空腹血糖15.29mmol/L，于10月21日9时24分按医嘱给予重组人胰岛素6iu早、午、晚饭前15分钟皮下注射，首日2次。三、事件经过见下图,3,4,5,处理经过,6,用药错误,行为因素,当班护士饮食、用药健教不到位,护士交接班制度落实不到位,认知因素,护士思想不重视,低年资护士风险意识不强,管理因素,其他,护理人力不足,疲劳状态,沟通无效,中间干扰环节多,新开医嘱没送至分管责任护士,下班前没核实当班主管床位护理、治疗,警示教育不足,薄弱环节督导不到位,原因分析,责任护士管床责任制不到位,医嘱执行流程落实欠到位,特殊情况没交接,7,原因分析,主要问题：医嘱执行流程落实欠到位。工作流程：见下图。,8,负责长嘱静脉滴注药物的配制,核对新开皮试、皮下、肌内、静脉注射、滴注，负责配制,送至分管责任护士（皮试时带上皮试急救盒）,负责核对药房送至的药物,整理各类药物，分别放置整齐,注：1、周二、周五用酒精清洁无菌容器。周五更换血压计及监护仪袖带，用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后，捞起清水冲洗晾干备用2、周二、五用95%酒精擦紫外线灯管。每月最后一周的周五与A1班一起开封急救车，检查药品及用物后封存急救车,核对标本，与工友交接,总核对医嘱,协助P班工作，发当天大小便杯及痰杯,送血袋回血库，取血，摆第二天液体,9,原因分析,主要问题：1、责任护士管床责任制落实欠到位。2、护士交接班制度落实欠到位。B2工作流程：见下图。,10,负责送B组病人检查,医护大交班，掌握夜间病人情况,交班前再次检查本班工作完成情况、查漏补缺、杜绝差错,及时完成新入院病人入院评估、入院介绍、健康教育及签名,治疗（输液、静注、皮下、肌注、雾化、灌肠等）,交叉核对挂瓶对分管病人核对输液输液卡上签名。,负责分管病人所有治疗、护理病情观察、健康教育、记录等,晨间护理，保持病房整齐、清洁、安静、舒适,床边交接所管病人,观察病情，实时记录观察内容，行相关健康教育,参加分管病人的床边交接班,完成出院病人的出院指导、出院小结、整理病历及终末消毒,1、重点交接分管病人的病情2、接班者需知的注意事项,11,制定对策,1、纠正流程漏洞,N班护士统一对巡视卡、治疗单进行检查，查漏补缺,以前,现在,当班护士对已完成的巡视卡、治疗单进行检查，查漏补缺,12,制定对策,2、利用晨间护士交班时进行核心制度与相关流程
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