（参考课件）产前咨询.ppt

产前咨询PrenatalDiagnosis吴洁丽,出生缺陷（birthdefects)是指出生时就存在的、身体结构畸形和功能障碍的总称。包括先天畸形、智力障碍、代谢性疾病等，严重缺陷常常引起早期流产、死胎、新生儿或婴幼儿死亡及存活患儿残疾，是影响人口素质的主要原因，同时也是围产儿死亡的主要原因之一，能存活者也存在着各种不同程度的功能障碍，给社会及家庭带来沉重负担。我国的出生缺陷发生率大约为100/万-250/万。,出生缺陷的干预,一级干预：婚前检查和婚前咨询孕前检查和孕前咨询叶酸和多种维生素干预,二级干预：产前筛查产前诊断胎儿宫内治疗终止妊娠三级干预：新生儿筛查畸形矫治,产前筛查,产前筛查是指通过经济、简便和较少创伤的检测方法，从孕妇人群中发现怀有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇，进而行产前诊断，以最大限度减少异常胎儿的出生。目前所说的产前筛查通常是指母血清产前筛查。,产前筛查及诊断的目标疾病,开放性神经管畸形（ONTD）21-三体综合征（唐氏综合征DS）18-三体综合征,开放性神经管畸形（ONTD）,是神经管闭合异常造成的无脑儿、脊柱裂总称，发生率约为2-6胎儿大多不能成活，技师成活，也存在严重残疾与孕妇叶酸、B族维生素缺乏有关,21三体综合征、18三体综合征,21三体综合征，即唐氏综合征，又称“先天愚型”，病因是多了一条21号染色体。18三体综合征，病因是多了一条18号染色体。,唐氏综合征（DS）,DS出生发生率1/6001/800，是足月新生儿最常见的染色体病临床表现智力低下：患者智商通常为30-60。生长发育迟缓多发畸形：先天性心脏病、十二指肠闭锁、食管瘘等。患白血病的风险为正常人群的15倍。至今没有根治的办法护理负担很大,18三体综合征,18三体综合征是次于先天愚型的第二种常见染色体三体征新生儿发病率约为1/7500总是在出生后一年内死亡临床表现智力障碍生长发育迟缓心脏畸形、颅面部畸形,生化指标产前筛查必要性,DS发病率相对较高，危害严重（以1:1000发病率计算，我国约2000万/年出生数，每年出生2万左右DS）单以孕妇年龄35岁为筛查指标，检出率只有30%左右，2003年中国出生缺陷监测中心资料显示85%DS发生在35岁以下人群。生化筛查技术条件基本成熟接入性产前诊断方法为无创性，有风险，费用高,血清筛查方案的选择,1.早孕期筛查（7周13周）PAPPA、f-HCG21三体综合征、18三体综合征2.中孕期筛查（1520周）AFP、f-HCG、uE321三体综合征、18三体综合征、NTD3.风险控制21三体1/27018三体1/350,血清筛查程序,孕妇及家属,筛查前咨询签知情同意书,收集详细资料，核对年龄、孕周,采样（7-20周）,检测,风险计算,结果报告,低风险,无创DNA、产前诊断（B超、羊水穿刺）,定期常规产前检查,遗传咨询,临界风险、高风险,（一）产前筛查对象,1.孕15-20周的所有非高危孕妇2.直接做产前诊断的高危孕妇（1）孕妇年龄35周岁的；（2）有染色体异常儿分娩史孕妇（3）夫妇一方为染色体结构异常者（4）先天性畸形生育史（5）在妊娠早期致畸物质接触史（6）有遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇（7）原因不明的流产、死产、畸胎或有新生儿死亡史的孕妇（8）本次妊娠有羊水过多、羊水过少、发育受限等，疑有畸胎的孕妇,（二）筛查项目告知后签订知情同意书,1.肯定筛查的意义：筛查后DS的发生率至少从人群的1/800降到1/2600-1/2000.2.说明筛查低风险不能完全排除DS的可能：即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，筛查低风险者仍然会有约0.3%DS风险。3.对不接受产前筛查的孕妇，要避免发生“未告知”纠纷，病例有孕妇放弃筛查记录。,（三）孕妇基本信息收集,1.孕妇姓名、种族、出生日期、体重、月经周期、末次月经、是否双胎或试管婴儿、异常生育史、糖尿病史、吸烟史、联系电话。2.核对孕周（1）月经规则：停经30+天尿妊娠实验阳性（2）月经不规则：部分妇女月经不规则、存在严重回忆偏差，依据孕早期B超的检测指标如双顶径、头臀长等进行校正。以如孕10-14周B超校正为佳。,(四)血清样本采集、储运,空腹或清淡饮食后抽血，采集静脉血2-3ml，不抗凝。采血管要注明孕妇姓名、标本号、采血员。及时送检,（五）高风险召回、咨询,高风险的界定将如下筛查指标作为唐氏高风险指标，进行胎儿染色体核型分析：1.孕妇年龄35周岁（预产年龄）2.21三体综合征风险1/270；3.18三体综合征风险1/350；将如下筛查指标作为NTD高风险指标，进行胎儿产前诊断B超检查：NTD：阳性。,（六）高风险孕妇的处理原则,对筛查高风险的孕妇要专人负责通知，并在7日内召回，召回率达100%。再次核对孕周，对不能准确判定孕周的，需经B超测BPD。对染色体高风险孕妇，建议行羊膜腔穿刺术。筛查高风险，提示胎儿发生DS的可能性约为3%-5%，对于筛查高风险孕妇，在未作出明确诊断前不得随意建议孕妇终止妊娠。对不接受产前诊断的高风险孕妇，要避免发生“未告知”纠纷，病历有孕妇放弃产前诊断记录。,（七）临界风险,当中期血清筛查风险值在如下指标时为临界风险：21三体综合征风险：1/270风险1/100018三体综合征风险：1/270风险1/1000建议行无创DNA检查,（八）无创DNA,孕妇外周血中的游离胎儿细胞约占3%-13%，随孕周稳定存在，分娩后迅速消失。检测21三体、18三体、13三体三大染色体疾病,（八）无创DNA,适应人群12-26孕周的单胎孕妇,高风险人群,心理压力过大珍贵,病毒携带者错过产前筛查时间前置胎盘羊水过少RH阴性血,高龄产前筛查高危有病史或家族史,不适合产前诊断,拒绝产前诊断,（八）无创DNA,优点：无创：仅需抽取静脉血准确率高：99%以上孕早期检测：孕12周以上报告时间短：10个工作日缺点：在检测嵌合体、染色体结构变异方面不足无法检测双胎及多胎,产前诊断,产前诊断与产前筛查不同，技术要求更高，要诊断的疾病也复杂，因此，不可能象筛查那样要求人人都做，只适合在一些高风险率的孕妇，有针对性地进行某项诊断性手术与实验。,产前诊断对象,（1）孕妇年龄35周岁的；（2）有染色体异常儿分娩史孕妇（3）夫妇一方为染色体结构异常者（4）先天性畸形生育史（5）在妊娠早期致畸物质接触史（6）有遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇（7）原因不明的流产、死产、畸胎或有新生儿死亡史的孕妇（8）本次妊娠有羊水过多、羊水过少、发育受限等，疑有畸胎的孕妇,产前诊断的主要方法,包括绒毛活检、羊膜腔穿刺、胎儿脐静脉穿刺、胎儿镜和胚胎活组织等,能产前诊断的疾病,染色体病如21-三体综合征性连锁遗传病如红绿色盲遗传性代谢缺陷病如苯丙酮尿症先天性畸形如先天性心脏病、骨畸形遗传性疾病如耳聋等,染色体病的产前诊断,羊水穿刺（amniocentesis）绒毛穿刺取样（chorionicvillussampling,CVS）经皮脐血穿刺技术（pervcutaneousumbilicalcordbloodsampling,PUBS）又称脐带穿刺（cordocentesis）,绒毛穿刺取样（chorionicvillussimpling,CVS）,时间：1013周方法：经阴道（transcervically）经腹（transabdominally,绒毛穿刺取样（chorionicvillussimpling,CVS）,优点孕早期检查诊断率99%流产率1%714天获得结果,缺点胚外组织不能区分胎盘嵌合体，影响准确性仅获得细胞，不能检测AFP、乙酰胆碱酯酶等用于筛查胎儿神经管缺陷的物质因此不能诊断NTD（神经管畸形）,羊水穿刺（amniocentesis，AMC）,时间：18周23周方法：经腹或经阴道用途：细胞、染色体或AFP检测,羊水穿刺（amniocentesis，AMC）,优点取材方便结果比较可靠并发症少流产率低，约0.5%714天获得结果,缺点存在羊水血污染，影响结果不能早期诊断染色体核型出结果时间长，约3周左右,脐带穿刺（pencutaneousumbilicalbloodsampling,PUBS）,时间：22周25周方法超声引导下脐带穿刺，获取胎儿血。检查时间23天,脐带穿刺（cordocentesis,pencutaneousumbilicalbloodsampling,P