（行政管理专业论文）福建省农村公共医疗保障制度研究.pdf

福建师范大学硕士学位论文 一- - _ - _ _ 一 u ， f，t 塑二ii i fr lfi ii i i ij lli i iijij _ _ _ _ - _ _ _ _ l l _ - l y 1 8 0 6 316 a b s t r a c t t h er u r a lm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e mi sa l li m p o r t a n tp a r to ft h es o c i a ls e c u r i t ys y s t e m i tp l a y sa l li m p o r t a n tr o l ei nd e v e l o p i n gm e d i c a la n dh e a l t hs e r v i c e s ，p r o m o t i n gt h eu r b a n a n dr u r a le c o n o m i cd e v e l o p m e n ta n dp r o m o t i n gt h ec o n t i n u o u s ，s t a b l ea n dh a r m o m o u s d e v e l o p m e n to ft h es o c i e t y i tr e c e i v e si d e a so fs u r v i v a l ，d e v e l o p m e n ta n ds o c i a lh a r m o n y i tc o n t a i n sf a i ra n ds a f ev a l u e i ta l s oh a si m p o r t a n tt h e o r e t i c a la n dp r a c t i c a ls i g n i f i c a n c e i np r o t e c t i n gt h er u r a lv u l n e r a b l eg r o u p s ，n a r r o w i n gt h eg a p sb e t w e e nt h er i c ha n dp o o r , c o n s t r u c t i n gan e ws o c i a l i s tc o u n t r y s i d ea n dc o n s t r u c t i n gaw e l l o f fa n dh a r m o m o u s s o c i e t yc o m p r e h e n s i v e l y w es h o u l dl e a r nf r o mt h et h e o r yo nt h es o c i a ls e c u r i t yo ft h e m a r x sc l a s s i c a lw r i t e r s ，t h ew e l f a r ee c o n o m i c st h e o r ya n dt h et h e o r yo fe c o n o m i c so nt h e r u r a lm e d i c a ls e c u r i t y w ea n a l y z et h ee x i s t i n gp r o b l e m s ，t h em a i no b s t a c l e so ft h ec u r r e n t r u r a lm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e ma n dw h yi te x i s t st h e s e p r o b l e m s o u rp r o v i n c eh a s d e v e l o p e df o ro v e rh a l fac e n t u r y i th a se s p e c i a l l ym a d eg r e a ta c h i e v e m e n t so ft h e s o c i a l i s tm a r k e te c o n o m ya n dt h ec o n s t r u c t i o no fd e m o c r a t i cp o l i t i c st h r o u g ht h ep o l i c i e s o fr e f o r ma n do p e n i n gu p w en o wa c h i e v em o s tc o n d i t i o n st om a k ee q u a la c c e s st o p u b l i ch e a l t h a n db e c a u s eo fo u rm e d i c a lt r e a t m e n to fn e w s t y l ec o u n t r yc o l l a b o r a t i o n , t h ep a r t i c u l a r i t ya n ds o m es h o r t a g e s 谢mm e d i c a ls u p p l i e s ，t h i sp a p e rd i s c u s s e si ti nt h e f o l l o w i n g ：m e d i c a lc o o p e r a t i v el e g i s l a t i o n ，p u b l i cf i n a n c e ，t h ep o l i c yl e v e l ，f u n dr a i s i n g ， o p e r a t i o nm e c h a n i s mc o n s t r u c t i o n , s u p e r v i s i o ns y s t e ma n ds oo n i tt r i e st oe n h a n c et h e e f f e c to ft h es u p p l yf o rm e d i c a lt r e a t m e n to fn e w s t y l ec o u n t r yc o l l a b o r a t i o n r u r a lm e d i c a ls e c u r i t y , s o c i a ls e c u r i t y , n e wc o u n t r y s i d e ，s y s t e m i i i d0又，t i v 乙 中文文摘 中文文摘 医疗保障缺失或匮乏问题是全球性的重大问题。不论是发展中国家还是发达国 家，世界各国都在努力探索较为完普的途径和办法。我国是一个传统的农业大国， 农村的缺医少药医疗问题更是一个严重的社会问题。党的十七大对党和国家新世纪、 新阶段的工作做出了全面的部署，明确提出了到二o 二o 年实现全面建成小康社会 的目标，这无疑标志着我国人民的生活水平将得到全面的提升。建设小康和谐社会， 保持经济社会的可持续发展，必须关注民生。中国农村几亿农民的基本医疗保障问 题，可以说是最大的民生问题之一。经过三十年的农村改革，我国农村正处于由生 存型社会向发展型社会转变的关键时期，广大农村居民对公共医疗卫生保障的需求 正在全面而快速转变为现实需求。作为沿海地区的福建省农村改革发展到今天，医 疗保障不到位，已成为制约农村经济社会发展的突出矛盾。因此，了解我省农村医 疗保障体制的现状，分析当前我省农村医疗保障存在的突出问题和制度发展的障碍， 探索进一步完善我省农村医疗保障制度政策的新途径，俾使基本而有保障的新型农 村合作医疗又好又快地落到实处，具有重大的现实意义。 第一部分绪论 该部分主要闸明本选题的研究背景和研究意义，并对该选题相关的国内外的文 献进行简要的梳理和评析，同时介绍了本文的研究思路和相关的研究方法，以期给 本文的正式写作构建一个坚实的基础平台。 第二部分农村医疗保障的相关概念与理论基础 这部分主要对相关的概念和理论基础作一个解析。第一节概述社会保障、医疗 保障、农村医疗保障等概念，引入了国内外学者的相关认识，进而提出当前我国社 会保障、医疗保障、农村医疗保障等概念。第二节主要是阐述农村医疗保障的性质， 以使我国新型农村合作医疗具有前瞻性。第三节主要是对农村医疗保障制度的相关 理论基础作分析，以期说明当前新型农村合作医疗的合理性基础。马克思经典作家 社会保障理论、福利经济学理论及公共经济学理论都是重要的理论依据。新型农村 合作医疗的实施就是政府从维护人的生存权和发展权的角度出发，基于公共产品的 理念，在服务型政府背景下为寻求实现社会的公平正义，对农村社会困难群体的积 极作为。 福建师范大学硕士学位论文 第三部分福建省农村医疗保障体制的现状分析 这部分先简要介绍福建省新型农村合作医疗试点工作的基本情况。第二节就福 建省农村医疗保障制度存在的突出问题进行分析，主要从我省农村居民的健康问题、 卫生问题和医疗问题来加以探析。第三节分析我省农村医疗保障制度发展的障碍。 第一点是政府责任不到位。医疗保障作为一项准公共产品，政府必须发挥重要的作 用。当然，政府在医疗保障中履行责任的能力也是有限的，但可以利用宏观调控和 政策的作用来完善这一缺失。第二点基金筹集能力弱。医疗保障制度建设的关键在 于筹资。资盒短缺对新型农村合作医疗制度的可持续发展，将会带来较大的负面影 响。第三点认识程度低。农民是农村医疗保障制度的直接受益者，又是农村医疗保 障制度运行中的主体，因此，农民的觉悟和认知是该制度成败的关键。第四点服务 效能弱化。各级医疗机构的服务功能和水平是农村医疗保障制度能否取信于民的关 键环节。研究和分析这些制度发展的障碍问题，有利于对现实问题作进一步分析， 也是进行制度创新的基础。 第四部分福建省农村医疗保障制度问题的成因分析 这部分主要从城乡二元化经济结构对城乡医疗保障制度的影响、农民负担过重 对农村医疗的影响以及医疗保障体系自身的缺陷方面分析了当前我省农村医疗保障 制度面临着困境，以期为建立健全并完善我省农村医疗保障制度提供一个前瞻性的 观点。 第五部分部分发达国家的农村医疗保障制度及其启示 这部分先从德国和美国的农村医疗保障制度作个简单的介绍，这些国家的农村 医疗保障对我省农村医疗保障制度体系的完荐会有很大的帮助，从而总结建靠位余 并完善我省农村医疗保障制度能从中得到的启示。 第六部分构建福建省农村医疗保障制度的政策建议 该 ：；i i 分足文章的土体部分，农村医疗保障的制度安排及其效果，既受到制度自 身要素的制约，又受n ； i - 部环境条件的影响。因此，文章就可能影响制度安排和制 度运行并且确实可行的重点方面提出一些建设性政策建议。首先要加快合作医疗制 度立法。应该加快农村医疗保障制度与措施的立法工作，明确界定政府、农民和集 v i 以 中文文摘 体多方在医疗保障中的责、权、利，切实做到依法行政。其次是加大公共财政的投 入力度。能否保障资金的有效供给，建立科学合理、稳定可靠的筹资机制，这是农 村医疗保障制度研究的重心之一，也是农村医疗保障制度实施运行的关键和前提。 第三是加大宣传，提高政策认识水平。提高各方对于农村医疗保障政策的认识水平 是发展农村医疗保障事业的关键。只有认识水平上去了，才会引起对这个问题的重 视，才能使政策真正落实到位。第四要拓宽资金来源渠道。要充分调动社会各方面 的力量，形成多渠道、多层次、多形式的新的筹资机制。第五是要加强对医疗卫生 服务的监管，吸引民营资本。降低进入公共产品供给与服务的准入门槛，吸纳民营 资本进入农村公共医疗领域。加强乡村医疗队伍的职业道德教育和管理，改善医疗 服务态度与质量。只有不断提高农村医疗服务质量，才能满足农民群众日益增强的 医疗服务需求。同时要注重发挥社会、个人举办的医疗机构的作用。第六是严格资 金管理，完善财务监管制度。对农村合作医疗基金进行监督管理是新型农村合作医 疗制度的重要保障。第七是要部门协调，防治结合。卫生部门要全力配合和协作， 做好卫生医疗机构方面的协调与管理工作，保证农村医疗保障制度的健康良好运行。 第八是完善医疗救助体系，建立健全医疗卫生信息供给体系。 最后是结论部分，主要是对全文进行简要总结并指出论文的局限性以及有待进 一步研究的问题。 v i i v m _ 蠢 毒 目录 目录， 摘要。i a b s t r a c t i i i 中文文摘。v 目j 5 ：i x 绪论1 第一章农村医疗保障的相关概念与理论基础。7 第一节，农村医疗保障制度的相关概念解析o 7 第二节农村医疗保障的性质9 第三节农村医疗保障制度相关的理论基础l 1 0 第二章福建省农村医疗保障体制的现状分析1 7 第一节福建省新型农村合作医疗试点的基本情况1 7 第二节福建省农村医疗保障制度存在的突出问题。1 9 笫三：1 了枷建省农村医疗保障制度发展的障碍2 2 第三章福建省农村医疗保障制度问题的成因分析。2 5 第一节城乡二元化经济结构对城乡医疗保障制度的影响2 5 第二节农民负担过重对农村医疗的影响2 6 第三节医疗保障体系自身的缺陷2 6 第四章部分发达国家的农村医疗保障制度及其启示 2 9 第一节德国的农村医疗保障制度。2 9 第二节美国的农村医疗保障制度2 9 第三节发达国家农村医疗保障制度对我省的启示。3 0 第五章构建福建省农村医疗保障制度的政策建议。3 3 第一节加快农村合作医疗制度立法3 3 筇_ 二1l 加人公j k 则政的投入力皮3 4 第三节加大宣传，提高政策认识水平3 5 第四节拓宽资金来源渠道，吸引民营资本进行投入3 6 笫无节加强对医疗卫牛服务的临件3 7 第六节严格医疗保障资金管理，完善财务监管制度3 8 第七节部门协调，防治结合3 9 l x 二堕些墼盔堂堡主堂垡笙苎 第八节完善医疗救助体系，建立健全医疗卫生信息供给体系4a i 第九节结论4 j 参考文献4 3 攻读学位期间承担的科研任务与主要成果 致谢：。 个人简历 福建师范大学硕士学位论文独创性和使用授权声明 x 4 7 4 9 绪论 绪论 一、选题的背景 党的十七大对党和国家新世纪、新阶段的工作做出了全面的部署，明确提出了 n ：o ：o 年实现全面建成小康社会的目标，这无疑标志着我国人民的生活水平将得 到全面的提升。2 1 世纪是一个充满变革、不断超越的世纪。政治多极化、经济全球 化和信息网络化趋势在曲折中发展，科技进步日新月异，综合国力竞争日趋激烈。 我国已经进入全面建设小康社会，加快推进社会主义现代化的新的发展阶段。全面 建设小康社会，重点和难点都在农村，这己是不争的事实，也是我们必须面对的事 实。党的十七大特别提出“解决好农业、农村、农民问题，事关全面建设小康社会 大局，必须始终作为全党工作的重中之重【1 】，而“三农 ( 农业、农村、农民) 问题的核心则是“农民问题”。解决农民问题是一个庞大的系统工程，它涉及到我 们的经济体制和经济社会发展的方方面面，直接关系到社会稳定的大局。这里，农 村医疗保障体系的建立是一个突出的问题，它不仅是农民基本的生存需要，还是保 证国家长治久安的一个重要基础。 目前，党中央明确把“三农”问题放在“重中之重 ，是党和国家对农民问题 长期得不到有效解决的深刻认识。党的十七大明确提出要加强农村三级卫生服务网 络，要坚持公共医疗卫生的公益性质，以农村为重点，为群众提供安全、有效、方 便、价廉的医疗卫生服务。在农村社会保障体系还欠完善的今天， “因病致贫 、 “因病返贫”的现象屡见不鲜：“害怕家人患重病”在大多数农村地区往往高居“农 民最担心的事 的榜首。2 0 0 9 年1 月2 1 日国务院通过医改方案，决定3 年内各级政府 投入8 5 0 0 亿元，重点抓好基本医疗保障制度等五项改革。在党和政府高度重视“三 农 问题的今天，如何利用有利的时机，因地制宜，切实建立起一个高效的新型农 村医疗保障体系己成为全面建设小康社会、有效解决“三农 问题的重要课题。 二、选题的目的和意义 我国医疗改革从2 0 世纪6 0 年代开始经历了近5 0 年的发展历程，长期以来为占我 国总人口的7 0 的农村居民提供了接受基本医疗保健的经济保障。然而旧的农村医 疗保障体系已经逐步瓦解。2 0 0 3 年非典型性肺炎暴露出自1 9 9 7 年以来我国医疗卫生 体制改革后公共卫生体系的薄弱环节，这种新型医疗保障制度的主要特点是低水平、 胡锦涛。中共十七大( 2 0 0 7 ) 报告，北京t 人民出版社，2 0 0 7 年版，第2 3 页 福建师范大学硕士学位论文 广覆盖、共同负担、坚持属地化与社会化管理，实行多层次保障。然而新的医疗保 障制度仍然处于不断完善的发展过程中，所面临的许多问题有待进一步探讨。 医疗保障制度，是社会保障制度的不可分割的部分。如果没有农村的小康，真 正意义上的中国小康社会也就无从谈起。1 9 8 0 年以前，我国农村医疗保障制度的建 立和发展主要是以合作医疗及三级预防保健为主，曾获得很多国际经济学家的好评。 但在1 9 8 0 年以后，伴随着我国体制转轨、经济发展和收入水平的提高，中国农村医 疗保障发展却在倒退。广大农村居民看病难，吃药贵，特别是因病致贫、因病返贫、 贫病交互影响的恶性循环问题凸显，成为社会各界重视和关注的热点。因此，建立 健全农村医疗保障制度是健康权利公平性的客观要求，是社会保障制度性质和目的 的体现。 本人生长在农村，对农村的医疗保障现状有着丰富的感性认识，为写好本论文， 我也带着有关问题到当地农村进行了调查。同时参阅大量农村医疗保障问题的有关 调查、研究成果，对福建省农村医疗保障体制的变迁、现状以及存在的突出问题， 从国际医疗保障体制模式及其经验等进行系统分析、研究，发达地区的农村医疗保 障制度的许多创新很值得我们注意，针对性地提出构建福建省新型农村公共医疗保 障制度的政策建议，不断提高农民的健康水平，希望能够尽早建立起比较完善的社 会保障体系。 三、国内外相关研究评述 我国的“三农 问题已引起中央高层的高度重视，农村的贫困问题更不容忽视。 我国农村低收入人群增长速度快，农村社会事业发展的形势较为严峻，入世之后的 这段过渡时期对农村经济以及农民收入水平下降的影响凸显，农村贫困状况加剧和 社会保障缺位的现实，成为影响农村社会稳定关键性因素之一。医疗保障是社会保 障体系中一个重要而敏感的成员，当前，看病难、吃药贵已成为我国经济社会改革的 一个核心难题，如果在近期内不能建立健全的能够抵御社会风险的农村社会救助体 系、农村医疗保险和医疗救助体系，农村社会稳定就潜伏着较大危机。因此，如何 解决农村基本医疗保障问题、完善农村医疗保障体系、尽快建立覆盖城乡居民的基 本卫生保健制度，为农民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，己引 起我国政府与社会各界广泛的关注。 作为世界上最大的发展中国家的中国，农村人口占到全国总人口的7 0 ，农村居 民的健康状况直接影响着我国居民的健康水平，农村居民的医疗卫生保障事业的发 2 一 ! l 绪论 展水平直接影响着我国医疗卫生保障事业的发展水平。因此我国医疗卫生保障状况 的改善离不开农村医疗卫生保障。近年来，有关农村医疗卫生保障的研究文献日渐 增多，学者们从不同学科的角度对此进行了较为深入的调查研究。然而无论是国内 还是国外，对于社会医疗保险的研究大部分集中在城镇地区，对于农村医疗保障问 题的研究较少。而且由于各国不同的经济、社会发展状况，现代化发展进程，历史 及文化传统等多方面因素的制约，形成了各国各具特色的农村医疗保障体制。 ( 一) 国外农村医疗保障问题研究 文献检索中很难找到国外对农村合作医疗的研究文献，可能不同国家对农村医 疗保障模式有着不同的选择偏好，国外较少采用合作医疗方式解决农村卫生问题。 目前国内专门研究国外农村社会保障制度专著也不多，林义【i 】教授主编的农村社 会保障的国际比较及启示研究第十章“农村健康保障制度的国际比较和启示研究” 对国外农村健康保障发展现状、经验与问题作了较全面的分析，这里包括美英发达 国家、印度、加纳、墨西哥等发展中国家及俄罗斯等经济转型国家。书中指出世界 人口中农村人口占大多数，可是他们的健康状况普遍比城镇居民要差，原因可能很 复杂，但主要在于农村地区健康保障计划的缺乏和卫生服务的不足；同时指出在农 村健康保障体系的建立过程中，找到一个恰当的财务机制是成功的关键。农村健康 保障计划的筹资机制可以是税收模式、社会保险模式或是私营保险模式，但在运行 过程中各有优缺点，认为混合型财务机制可能是比较现实的选择。这些研究对我国 新型农村合作医疗筹资制度的创新有重要启示意义。 庹国柱和王国军【2 】两位教授的中国农业保险与农村社会保障制度研究一书 用大量篇幅介绍了国外农村医疗保障发展的背景、历史和现状，就美国、加拿大、日 本等发达国家与亚洲一些发展中国家和地区的保障程度、发展水平作了比较研究， 指出第二次世界大战后，由于工业化和城市化的快速发展，受“福利国家 和普遍 保障思想的影响，发达国家将社会医疗、养老等保障制度逐步由城市扩展到了农村， 实现了“全民皆保障”。亚洲发展中国家和地区从2 0 世纪6 0 年代和7 0 年代陆续开始 重视并试验建设农村医疗、养老等社会保障项目：美、日等发达国家的农村医疗保 障制度较接近于城市医疗保障，其特点是覆盖面广，货币化、社会化、经济工具化 林义主编：农村社会保障的国际比较及启示研究，北京。中国劳动社会保障出版社2 0 0 6 年版，第1 3 3 1 4 9 页 庹国柱，王困军，中国农业保险与农村社会保障制度研究 ，北京。首都经济贸易大学出版杜2 0 0 2 年版， 第i 0 7 - 2 2 0 页 福建师范大学硕士学位论文 和法制化。作者经过长期的调查研究，总结国外农村医疗保障制度的经验教训，值 得我们认真思考和研究。 对国外农村医疗保障模式进行了研究和总结方面，仇雨临、孙树斟1 】等人的分 析较具代表性。他们归纳了国外农村医疗保障制度的发展模式，大致为免费医疗、 社会医疗保险、社区合作医疗和商业医疗保险四种制度类型。实行国家卫生服务型 保障模式的有英国、瑞典、澳大利亚等发达国家以及马来西亚、越南等发展中国家； 德国、日本、韩国及中国台湾开展的农村医疗保险都属于社会医疗保险模式；中国 和泰国实行的是社区合作医疗保障模式；而美国的医疗保障制度是在高度自由的市 场经济的体制下建立的，并以商业医疗保障为主的多元医疗保障制度。 另外，近十几年来发达国家十分注重对医疗保险服务机构的管理和监督，储振 华【2 】在发达国家医疗管理制度一书主要探讨和评析了一些发达国家的政府部门 对医院和医生管理的职能行为，包括政策、法律、规章制度等方面的宏观管理内容 以及具体方法和措施等方面的微观管理内容。概述了各国政府在管理职能上不断完 善与改革的动态，以及如何实施计划作用与市场作用的管理机制。一些发达国家建 立了一套有效的医疗费用控制机制和风险管理制度，值得我国学习和借鉴。 ( 二) 国内农村医疗保障问题研究 国内对于农村医疗保险及合作医疗制度发展的研究文献，很多学者都进行了探 索研究而且达到了相当的深度，这里就几个重要方面进行简要综述： 李迎生1 3 】等人探索研究了我国农村医疗保障以及合作医疗的发展历史、制度演 变和制度根源。他们认为我国长期以来形成了城乡分割的二元社会保障体系：新中 国成立不久，我国政府就着手建立了面向城市企业劳动者的社会保险制度；而在农 村，则通过土地改革和集体化，实行家庭与集体相结合而以家庭为主的保障制度， 并依托集体经济建立了社区合作医疗。李迎生还在社会保障与社会结构转型中 研究了我国二元社会保障体系形成的社会根源。2 0 世纪8 0 年代之前，以合作医疗和 三级预防保健网络为重要标志的中国农村医疗保障制度的建立和发展，曾使当时农 村缺医少药的看病难问题在一定程度上较好地得到解决，也曾被国际社会和许多经 济学家视为在低收入水平下通过公共支持实现社会发展的典范。2 0 世纪8 0 年代之后， 仇雨临，孙树菡：医疗保险 。北京：中国人民大学出版杜2 0 0 1 年版 储振华：发达国家医疗管理制度) ，北京：时事出版社，2 0 0 1 年版 李迎生：社会保障与社会结构转型 ，北京：中国人民大学出版社，2 0 0 1 年版 4 绪论 随着中国农村产权制度和经济体制的历史剧变，合作医疗制度多数已经萎缩或解体， 对此他们作了不同的探讨，把原因归结为合作医疗失去了集体的依托。 在医疗保障的政府责任方面，胡善联【1 】教授评估了2 0 0 4 年全国新型农村合作医 疗筹资运行状况，分析认为在新型农村合作医疗制度筹资中，政府应该明确支持的 力度、水平和目标人群，尤其是农村贫困地区，这是政府对农民健康方面应付的责 任。合作医疗是农村医疗保障制度的初级阶段，是政府行为，需要财政、计委、农 委、民政、扶贫办等部门的支持。杨方方f 2 1 提出转型期政府在农村医疗保障中应当 承担的责任包括4 个方面：制度设计责任、财政责任、监管责任和实施责任。顾听、 高梦滔、姚洋【3 】等人认为我国在转型期医疗体制改革应该走向“有管理的市场化”， 强调政府四个方面的职责：充当保险者，建立普遍覆盖的医疗保障体系：充当购买 者，结束医疗服务的费用上涨；充当规划者或资源配置者，建立健全的初级医疗卫 生服务体系；充当监督者，抑制医疗服务中的市场失灵。 ( 三) 本文研究的基本思路及主要方法、创新点 _ 一7 农村医疗保障制度的设计应当以现代的社会救助价值观为基础，以政府职能转 变为条件，以促进社会公平为目标。本文旨在研究如何进一步改善我省农村医疗状 况以提高公共产品供给的实效，研究思路主要从以下几方面展开：首先，确定研究 对象。我省农村改革发展至今，基本公共服务没有到位，这已成为制约我省农村经 济发展的突出问题。随着农村对公共产品需求的全面快速释放，为广大农民提供基 本而有保障的公共医疗服务已成为当前农民最迫切、最现实的期盼，又是确保社会 和谐稳定的重要保障。在这一特定背景下，新阶段我省农村综合改革应抓好农村经 济社会发展进程中的突出问题，以逐步完善并实现农村基本医疗保障制度为起点。 其次，资料收集和数据来源。查阅学者们有关我省农村公共医疗保障的相关文献资 料以及福建省的相关统计年鉴，重点收集2 0 0 4 年新型农村合作医疗试点实施以来的 相关资料。最后，理论分析与对策研究。在资料收集阅读的基础上，分析当前我省 农村医疗保障制度存在的突出问题及主要矛盾，同时剖析制约我省农村医疗保障制 度发展的障碍，进而从理论与实践相结合的基础上探索新农村建设视野下基本而有 保障的我省农村医疗保障制度改革与完善的合理化的政策建议。 胡普联主编；卫生经济学，上海t 复旦大学出版社，2 0 0 4 年版 杨方方：从缺位到归位 ，北京t 商务印书馆，2 0 0 6 年版 顾昕，高梦滔姚洋t 诊断与处方t 直面中国医疗体制改革，北京t 社会科学文献出版社，2 0 0 6 年版，第 4 4 7 3 页 福建师范大学硕士学位论文 本文研究方法的选择上主要采用了以下几种研究方法：1 文献分析法。本研究 较为充分地占有文献资料，并进行分类整理，以此为立足点进一步提出完善当前我 省农村医疗保障制度政策建议。2 规范分析与实证分析相结合。规范分析主要是通 过对一些医疗保障相关的概念和理论观点进行规范分析，从而为研究的开展提供规 范基础。实证分析主要是通过大量的事实，对我省2 0 0 4 年新型农村合作医疗试点实 施以来的相关资料进行分析，以进一步深化对农村医疗保障制度的认识，提供实证 分析。3 定性分析与定量分析相结合。通过定性研究分析我省农村医疗保障制度存 在的突出问题、主要矛盾及发展的障碍，在大量事实材料上进行研究，提出改革与 完善我省农村医疗保障制度的基本构想。通过定量分析，对我省新型农村合作医疗 的实施现状进行对比分析，以此作为整个研究提供实证依据，从而使本研究更富有 针对性和可操作性。4 实地调查法。 本文主要有以下几个方面新的理论观点：一是文献资料整理。本文系统地搜集 并梳理国内外专家学者论及新时期社会保障变革中的农村医疗保障制度的观点，并 从众多文献资料中将众多专家学者零碎的相关观点提取出来并予以系统化，清晰而 有逻辑地呈现出目前关于新时期社会保障中的农村医疗保障制度的研究状况；同时 通过专题调研将大量数据资料进行分类比较等。二是政策建议。本文的目的是为解 决好新时期社会保障中的农村医疗保障制度问题提供合理的政策方案，在总结其他 专家学者政策建议的基础上，提出了新的解决方案和发展路径。 6 第一章农村医疗保障的相关概念与理论基础 第一章农村医疗保障的相关概念与理论基础 农村医疗保障制度是一个国家医疗保障制度的一个重要组成部分，作为社会保 障的一项基本制度，对于农村医疗保障的理论研究和分析，就应当对一般社会保障 理论基础进行研究和分析，而学界对这一研究的认识并不一致，但大同小异。为了 研究各种理论对医疗保障制度的影响，这里将影响医疗保障及社会保障建立的相关 重要理论进行简要评述，从而为医疗保障制度模式的分析提供理论工具。 第一节农村医疗保障制度的相关概念解析 农村医疗保障制度是整个社会保障制度的重要组成部分，研究农村社会保障，应 当全面、透彻地理解和把握社会保障的内涵，再为农村把脉，从一定的高度上透视 农村的社会保障和医疗保障问题。 一、社会保障。一，f 社会保障是当代国际社会通用的一个名词，来源于1 9 3 5 年美国颁布的社会保 障法案中的英文“s o c i a ls e c u r i t y ，译为“社会保障”或“社会安全 。后被 国际劳工组织接受。1 9 4 4 年第2 6 届国际劳工大会发表费城宣言正式使用社会保 障这个概念，并沿用至今。我国首次提出“我国将逐步建立起具有中国特色的社会 主义的社会保障制度雏形 是在1 9 8 6 年的国民经济和社会发展第七个五年计划， 此后社会保障一词就在我国广为使用。 世界上由国家举办社会保险最早的是德国，认为社会保障就是社会公平和社会 安全。代表人物艾哈德认为“社会保障是为竞争中的不幸失败者或失去竞争能力的 人提供基本生活保障的、具有互助性质的安全制度【l 】，。在美国，社会保障被视为 社会安全网，社会福利辞典是这样界定的“社会保障是对国民可能遇到的各种 危险如疾病、老年、失业等加以保护的社会安全网f 2 。这几个国家对社会保障的 理解和解释具有典型性和代表性，本质上都认为社会保障是对丧失劳动能力以及需 要某些特殊帮助者尤其是经济上提供的帮助。 基于我国的国情及文化传统，在遵循社会保障一般共性的基础上，可以把社会 保障定义为：“国家和社会对社会成员在生、老、病、死、伤、残、丧失劳动力或 郑功成，中国社会保障论，武汉。湖北人民u l 版社，1 9 9 4 年版，第5 页 任保平：中国社会保障模式 ，北京。中国社会科学出版社，2 0 0 1 年版，第4 页 7 福建师范大学硕士学位论文 因自然灾害面临生活困难时，给予的物质帮助，保障每个公民的基本生活需要和维 持劳动力再生产而建立的一种制度。i f ” 二、医疗保障 医疗保障作为社会保障体系中的一个重要组成部分，是社会经济发展到一定阶 段的产物，是国家和社会为社会成员的健康和疾病提供医疗费用和服务的一种制度 性安排，是保障人民身体健康的重要组织形式。国内外还没有对医疗保障给予一个 统一、权威、规范的界定。国际社会通常把保证社会成员获得必要医疗卫生服务的 保障制度称为医疗保障制度。医疗保障制度应是指政府通过立法强制推行，将国民 收入进行分配和再分配，当社会成员因受疾病威胁或需要预防时，由国家、集体、 个人等共同筹资建立的保障基金提供全部或部分医疗费用的一种社会保障制度。 由于管理方式与制度特征的不同，国内外学者站在不同的角度，按照不同的划 分和归类标准，世界各国的医疗保障制度模式也就各不相同。在综合考虑各种制度 保障功能的差异性、政府承担的责任以及各种制度对不同收入人群的覆盖情况的基 础上，可将各国的医疗保障制度归纳五种制度模式，即“社会医疗救助制度模式、 国家卫生服务保障制度模式、社会医疗保险制度模式、市场医疗保险制度模式、个 人储蓄医疗保障模式【2 】”。 西方发达国家大都没有农村居民医疗保障的专门界定和制度体系，而是实行全 民医疗保障制度。由于我国城乡二元结构的特殊历史与现实，国内的相关研究往往 根据保障对象的不同将社会医疗保障分为城镇职工医疗保障和农民医疗保障。2 0 0 9 年3 月中共中央、国务院在关于深化医药卫生体制改革的意见中明确提出3 年内 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保( 合) 率 均达至u 9 0 以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。虽然社会医疗保障将 来会走向城乡一体化，但在现阶段对农村医疗保障制度进行研究是十分迫切和必要 的。 三、农村医疗保障 健康是全人类的共同追求，是人们的一项基本权力，国家和社会有责任和义务 保障每个社会成员的健康。我国城市居民享有城镇职工基本医疗保险的权利，社会 保障面前人人平等，同样作为我国社会主义现代化建设的建设者农民，也应当 刘文海：发达国家社会保障制度 ，北京：时事出版社，2 0 0 1 年版，第4 页 乌日图：医疗保障制度国际比较 ，北京：化学工业出版社，2 0 0 3 年版，第6 6 页 8 第一章农村医疗保障的相关概念与理论基础 享有健康保险，由此就需介入农村医疗保障制度。农村医疗保障制度就是制定一套 制度安排，并通过筹措基金来实现公共服务，以保证最基本的医疗与预防保健能惠 及农村居民。显然，农村医疗保障是面向农村公民的医疗保障，农村医疗保障的建 设状况将直接影响并决定整个社会保障体系的发展和完善。 我国农村幅员辽阔，人口众多，对卫生保健服务的需求量大。因此，应该将医 疗保障拓展到农村去，使更多的人享受到医疗保障。2 0 世纪5 0 年代，我国按志愿原 则由农民集资建立起农村合作医疗制度。农村合作医疗制度是我国农村医疗保障的 主要内容，对广大农村居民的健康保障发挥了非常重要的作用。但随着农村经济体 制改革，以农业合作社为依托的合作医疗制度逐渐衰退。2 0 世纪9 0 年代以来，广大 农村缺医少药的问题越来越突出，因此国家有关部门加强了合作医疗的重建工作。 2 0 0 2 年底中共中央、国务院召开全国农村卫生工作会议，做出了进一步加强农村卫 生工作的决定，部署建立农村新型合作医疗制度的工作，同时也将面对贫困人群的 医疗救助政策提上议事日程。2 0 0 9 年3 月中共中央、国务院发布了关于深化医药卫一， 生体制改革的意见，明确提出3 年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保 险和新型农村合作医疗参保( 合) 率均达至u 9 0 以上：城乡医疗救助制度覆盖到全国 ， 所有困难家庭，我国的农村医疗保障制度发展进入了一个新阶段。 第二节农村医疗保障的性质 农村医疗保障作为社会保障体系中的一个项目，具有社会保障的社会性、强制 性、普遍性等基本特征，同时与其他社会保障相比较又有着明显的不同，具有自身 的某些鲜明特征。 一、农村医疗保障的社会福利性 农村医疗保障作为社会保障体系中的一个重要项目，是一项社会公共事业，具 有社会福利性，这是区别于商业医疗保险的一个重要特征。这就要求政府把社会效 益放在第一位，为农村医疗保障提供制度安排和资金支持，积极发展农村公共医疗 卫生事业，为占我国人口多数的农村居民提供充分的基本医疗和预防保健服务，保 障我国农民群众的身心健康，促进农村的经济发展，而不应以赚钱盈利为目的。福 利分配差别的最小化，也就是社会公平性的最大化，这是农村医疗保障制度福利最 大化的关键所在。 9 福建师范大学硕士学位论文 二、农村医疗保障的复杂性和不可预见性 这主要是因为农村医疗保障不仅涉及医院、医生、患者、管理以及用人单位等 诸方面间错综复杂的权利义务关系；而且为了确保合理利用农村医疗资源，农村医 疗保障制度还应该对农村医疗服务的享受者及提供者进行合理引导、控制、约束和 激励。可见，农村医疗保障不仅涉及整个国家的经济发展和社会制度，还牵涉到农 村医疗卫生保健服务的需求和供给平衡。 农村医疗保障不可预测性是医疗保健市场有别于一般公共产品市场的显著特 征。疾病的发生往往是随机的、被动的和突发性的。我们每个人都可能得病，有的 人甚至会频频发生疾病。然而，每个人每次的医疗开支费用又不尽相同，医疗费用 的数额差别悬殊。这就给医疗费用的精算带来相当大的困难。 三、农村医疗保障的互助共济性 农村医疗保障的互助共济性主要是指：农村居民通过医疗保险或保障的广泛参 与，从而形成人与人之间的互助共济，这不仅可以减轻患者家庭的经济负担，还能 减少农村居民因病致贫、因病返贫，更充分体现了中华民族各成员之间的团结互助 精神。 第三节农村医疗保障制度相关的理论基础 我省农村医疗保障制度的建立，应在分析我国国情和我省农村经济社会特点的 基础上，广泛借鉴农村医疗保障的相关理论和经验，注重应用有关的理论研究和理 论指导。主要理论依据有：马克思主义经典作家有关保障理论、福利经济学理论、 公共经济学理论等；同时可以借鉴国际医疗保障制度的不同理论比较，我国既有的 城镇职工医疗保险制度的理论支持，以及我国农村医疗保障体制历史变迁的理论分 析，尤其是产权制度、经济体制和医疗保障体制之间的相关理论等。 一、马克思主义经典作家关于社会保障的有关论述及其影响 ( 一) 马克思主义经典作家关于社会保障的有关论述 1 马克思主义关于社会保障的有关论述 ( 1 ) 人的需要理论与社会保障。马克思主义把人的需要分为生存、发展以及享 受三个需要：而生存需要是作为人的需要的基本，其是把个人的物质生活资料作为 l o 第一章农村医疗保障的相关概念与理论基础 主要内容的，用来维持劳动力的简单再生产，包括延续后代的需要，是人类赖以生 存以及发展过程之中的基本因素。人的需要分为生存、发展以及享受三个需要只有 在生产力状况和社会经济下的情况下才能得以现实，一般情况下的生产力条件和社 会经济形势下要想实现这个目标存在一定的难度。物质、文化、生活三个方面的需 要得以满足是马克思主义关于社会生产的目的，但是现实社会中，必然存在各个国 家之间的生产力发展的不一致以及各个国家自身能力的不同，所引起的社会主义国 家公民个人收入和生活情况的不同。在这种情况下，那些无法实现自我满足自身的 生存、发展需要的情况下，只有通过国家以社会救济、发放社会失业保险金的形式 来帮助这些人实现自身生活的需要。 ( 2 ) 社会保障基金的扣除理论与社会保障。对于资本主义社会的保障基金马克 思觉得应该由剩余价值来补偿，而且是作为剩余价值的一种扣除，马克思指出“所 有社会生产方式具备的相同基础是社会保障基金【l 】，同时他在哥达纲领批判 里也论断了关于社会保障的理论。社会总产品必需考虑到涉及维持生产里用于弥补 消费掉的那部分的生产资料和关于扩大再生产的追加部分，以及用来处理意外事故 等的后备或保险基金的三个方面的扣除。这三个扣除包涵用来满足诸如车站、公园 等共同需要的部分；同社会生产不存在直接相关的管理费用；甚至完全无法劳动的 人等组建保险基金。综上所述，这些行为就是由政府主办扶贫事业的形式。 ( 3 ) 社会再生产理论与社会保障。马克思主义认为传统的社会再生产的全部过 _ 程是由生产环节和交换环节、以及分配环节与消费环节这四个方面，生产可以划分 为物质资料、劳动力的再生产，分配可划分为消费资料、分配可分为消费资料、生 产资料的分配，消费可划分为生活、生产的消费，而其中物质资料、劳动力的再生 产是最为重要的，另一方面，物质资料、劳动力的再生产也是作为社会保障基金的 必不可少的条件。马克思认为如果是为了帮助那些无法实现自身需求的人，把剩余 价值、剩余产品转为社会保险基金、社会准备金，以及迁就于当前社会需要的来扩 大再生产的生产条件下调，致使那些已无法提供劳动却能得到有能力劳动者的劳动 成果，这在一定程度上必然产生一些矛盾。“这些矛盾涉及到必要劳动和剩余劳动 两个方