（参考课件）急性冠脉综合症.ppt

急性冠脉综合征,1,概念,急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括UA、NSTEMI、STEMI，动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成，被认为是大多数ACS发病的主要病理基础。血小板激活在其发病过程中起着非常重要的作用。,2,临床分型,一、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死UA/NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成，血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床综合征，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合在。UA/NSTEMI的病因和临床表现相似程度不同，主要不同表现在缺血严重程度以及是否导致心肌损害。,3,临床分型,二、急性ST段抬高型心肌梗死STEMI是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。通常原因在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成所导致冠脉血管持续、完全闭塞。,4,病因和发病机制,UA/NSTEMI病例特点为不稳定粥样硬化斑块破裂、糜烂基础上血小板聚集，并发血栓形成、冠状动脉痉挛收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧的减少和缺血加重。虽然也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。其中NSTEMI常因心肌严重的持续性缺血导致心肌坏死，病理上出现灶性或心内膜下心肌坏死。,5,临床表现,一、症状UA患者胸痛不适的性质与典型的稳定性心绞痛相似，通常程度更严重，持续时间更长，可达数十分钟，休息时也可发作，如：心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加；出现静息和夜间心绞痛；胸痛放射至附近或新的部位；发作时伴有新的相关症状，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难；常规休息时或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不完全缓解。但症状不典型者也不少见，尤其在老年女性和糖尿病患者中多见。,6,临床表现,二、体征体检时发现一过性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣返流引起的一过性收缩期杂音，这些非特异性体征也可出现在稳定性心绞痛和心肌梗死患者中，但详细的体格检查和发现潜在的家中心肌缺血的因素，并成为判断预后非常重要的依据。,7,CCS心绞痛分级,I级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。II级：一般体力活动都受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时发作心绞痛。一般情况下平步行200m以上或登楼一层以上受限。III级：一般体力活动明显受限，一般情况下平步行200m内，或登楼一层引起心绞痛。IV：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。,8,治疗,一、治疗原则UA/NSTEMI是严重具有潜在危险的疾病，其治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再猝死）。其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险分层进行有创治疗。二、一般治疗患者应立即卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，保持环境安静，可小剂量的镇静剂和抗焦虑药物，约半数患者通过上述处理可减轻或缓解心绞痛。对于发绀、呼吸困难或其他高危表现患者，给予吸氧，监测血氧饱和度。同时积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、发热、甲亢、贫血、心衰、低氧血症、和快速心律失常等。,9,治疗,三、药物治疗1.抗心肌缺血药物主要目的是减少心肌耗氧量或扩张冠状动脉，缓解心绞痛发作。（1）硝酸脂类药物扩张静脉，降低心脏前负荷。发作时可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要时每间隔3-5分钟可连用3次，若仍无效，可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。（2）受体拮抗剂应尽早用于所有无禁忌症的UA/NSTEMI患者。常用的有美托洛尔和比索洛尔。（3）钙通道阻滞剂有效减轻心绞痛的症状，可与硝酸脂类联合应用，但与受体拮抗剂联合用药时应特别谨慎。,10,治疗,三、药物治疗2.抗血小板治疗（1）阿司匹林除非有禁忌症，应尽早使用。（2）ADP受体拮抗剂如氯吡格雷，可与阿司匹林联合应用。3.抗凝治疗常规应用于中高危的患者，常用的有普通肝素、低分子肝素钙、黄达肝葵钠、比伐卢定。4.调脂治疗他汀类药物有抗炎和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡和心