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东北大学m p a 专业学位论文 摘要 丹东市公立医疗机构产权制度改革问题研究 摘要 医疗机构产权制度是指以法律规范和保证的，构成医疗机构全部卫生资源的 各种权利的制度安排和运作规则。医疗机构产权制度的合理性是一个地区的卫生 资源优化配置的前提条件。随着经济的发展，建立在计划经济条件下的丹东市医 疗机构产权制度已经不适应市场经济的需要，不能满足人们日益增长的医疗保健 需求，改革现有的医疗机构产权制度，构建适应各层次需求的医疗体系，实现不 同所有制医疗机构在卫生资源上的优势互补是丹东市卫生体制改革的核心内容。 丹东市的医疗机构产权制度在卫生资源结构方面、在医疗服务市场方面、在政府 职能方面都存在着十分突出的问题。 针对这些问题，本文提出了进行丹东市公立医疗机构产权制度改革的基本思 路和具体策略。改革首先要解决医疗机构所有权和经营权两权分离、政医分开的 问题，要确定市场化和民营化的政策取向，并提出了国有独资、公司制改革、集 团制改革、托管制改革和医疗机构整体出售转让等五种可选模式。在公立医疗机 构产权制度改革过程中政府的角色定位应该是宏观调控者、监管者和出资人。在 改革前，应着重建设有利于公立医疗机构产权制度改革的外部环境；在改革中， 应着重产权制度改革的规范操作；改革后则应加强医疗机构的行业监督管理。 关键词：医疗机构：产权制度；卫生资源；改革 东北大学m p a 专业学位论文 a b s t r a c t o nr e f o r mo f p r o p e r t ys y s t e m o f d a n d o n g c i t yp u b l i cm e d i c a lo r g a n i z a t i o n a b s t r a c t t h e p r o p e r t ys y s t e mo ft h em e d i c a lo r g a n i z a t i o nr e f e r st ot h es y s t e ma r r a n g e m e n t a n dp r o c e s s i n gr o l e so fv a r i o u sr i g h t sa m o n ga l lt h es a n i t a r yr e s o u r c e sw h i c hm a k eu p o ft h em e d i c a lo r g a n i z a t i o n t h er e a s o n a b l ep r o p e r t ys y s t e mi st h ep r e r e q u i s i t et o o p t i m i z i n gt h es a n i t a r y r e s o u r c e so fa a r e a i nd a n d o n g w i t ht h ee c o n o m i c d e v e l o p m e n t ，t h ep r o p e r t ys y s t e mo fm e d i c a lo r g a n i z a t i o nu n d e rp l a n n e de c o n o m i c s c a n tm e e tt h en e e d so fm a r k e t i n ge c o n o m i c sa n dp e o p l e sh e a l t hc a r e ，s oi ti sv e r y e s s e n t i a lt or e f o r mt h ep r e s e n tm e d i c a lp r o p e r t yo w n e r s h i ps y s t e m ，t oe s t a b l i s ht h e m e d i c a ls y s t e mw h i c hi ss u i t a b l et ot h en e e d so fa l ll e v e l ss ot h a tt h em e d i c a l o r g a n i z a t i o n so fd i f f e r e n to w n e r s h i p c o u l db em u t u a l l yc o m p l e m e n t a r y t h e r ee x i s tv e r y s e r i o u sp r o b l e m si nt h es t r u c t u r eo fm e d i c a lr e s o u r c e s ，t h em a r k e to fm e d i c a ls e r v i c e a n dt h eg o v e r n m e n tf u n c t i o n i nv i e wo ft h e s ep r o b l e m s ，t h ea u t h o rp u tf o r w a r ds o m eb a s i ci d e a sa n ds p e c i f i c s t r a t e g i e sf o rr e f o r mt h ep r o p e r t ys y s t e mo fd a n d o n gc i t y sp u b l i cm e d i c a lo r g a n i z a t i o n t h ep r i m a r yp r o b l e mi st os e p a r a t et h eo w n e r s h i pf r o mt h em a n a g e r i a la u t h o r i t ya n d s e p a r a t et h em e d i c a ls e r v i c ef r o mt h eg o v e r n m e n t ，a n dc o m eu pw i t h5p a t t e r n sf o r c h o i c e 。i nt h ep r o c e s so fr e f o r m i n gt h ep r o p e r t ys y s t e m ，t h eg o v e r n m e n ts h o u l dp l a ya r o l eo fm a c r o c o n t r o l ，as u p e r v i s o ra n da ni n v e s t o r b e f o r et h er e f o r m ，w es h o u l d m a i n l yc o n s t r u c to u t e re n v i r o n m e n tf a v o r a b l ef o rt h ep r o p e r t ys y s t e mr e f o r m ；d u r i n g t h er e f o r m ，t h er e f o r ms h o u l db ec a r r i e do u ts t r i c t l ya c c o r d i n gt ot h el a w ；a n da f t e rt h e r e f o r mh a sf i n i s h e d ，t h ew h o l em e d i c a lt r a d es h o u l db es t r i c t l ys u p e r v i s e d k e y w o r d s ：m e d i c a lo r g a n i z a t i o n ；p r o p e r t yo w n e r s h i ps y s t e m ；m e d i c a lr e s o u r c e s ； r e f o r m 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是在导师的指导下完成的。论文中取 得的研究成果除加以标注和致谢的地方外，不包含其他人己经发表或 撰写过的研究成果，也不包括本人为获得其他学位而使用过的材料。 与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确 的说明并表示谢意。 学位论文作者签名：候睨脾 日 期：乒卯f 、f f 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者和指导教师完全了解东北大学有关保留、使用学 位论文的规定：即学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的 复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人同意东北大学可以将学 位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索、交流。 学位论文作者签名：馁1 i ；已j j 哮 日 期：u u r 7 名 另外，如作者和导师不同意网上交流，请在下方签名；否则视为 同意。 学位论文作者签名：7 灰l i 轧日擘 导师签名： 签字日期：0 口廿f 7 形 签字日期： 东北大学m p a 专业学位论文引言 引言 随着经济的发展，人们对卫生保健和医疗服务的需求不断增长，卫生体制的 改革与完善已成为当今世界各国政府和民众关心的中心议题之一，并被公认为世 界性的难题。而对于处于社会结构转型时期的中国，卫生体制改革尤为重要，改 革的关键就是医疗机构产权制度的明晰与合理构建。在计划经济条件下，我国形 成了高度集中的单一的产权制度，这种产权制度曾经为社会主义卫生事业的发展 提供了有力的保障。然而，改革开放以来，在建立社会主义市场经济的过程中， 由于不适应市场经济的大环境，这种单一产权制度的弊端逐渐暴露出来，2 0 多年 来，各级政府也曾尝试各种方法对这种制度进行改善，但实践证明，那种细枝末 节的修补是不能改变出自于根源的弊端的。公立医疗机构产权制度改革已经迫在 眉睫。 一时间，围绕公立医疗机构产权制度改革的探索在全国各地风起云涌：吉林 省柳河县医院实行了股份制的改革；上海瑞金医院和台州市中心医院合并组成了 瑞金集团；浙江省的一些中小型医院进行了股份合作制改革；镇江市润州区的9 家医院和丹东市4 6 家乡镇卫生院被整体出售为民营医疗机构。改革带来了巨大的 成效：改制医疗机构比较有效地改变了旧体制下职工“吃大锅饭”的局面，调动 了广大职工的工作积极性，提高了工作效率，在一定程度上改变了仅有国家或集 体为医疗机构承担经营风险的状况，减轻了财政负担。通过吸纳社会资金加大了 对卫生资源的投入，其中医疗集团的形式还可以实现资源共享，从而节约卫生资 源。但也存在着一定的问题：一是政府没有完成角色转换，实行政医分开，加大 监管力度，真正从宏观管理者的角度承担起为人民群众提供基本医疗服务的责任， 致使改制后的医疗机构盲目追求利润最大化，造成基本医疗服务的缺位。二是没 有结合区域卫生规划，充分考虑卫生资源优化配置问题，使医疗市场出现了无序 竞争的局面。三是改制过程中的不规范操作，造成国有资产的流失和国家税源的 流失。 笔者在丹东市卫生局工作多年，对国家宏观的卫生政策、相关的法律法规和 丹东市产权制度的现状有深入的了解，亲眼目睹了单一的产权制度给卫生事业带 东北大学m p a 专业学位论文 引言 来的严重问题，比如公立医疗机构面临的前所未有的困境，比如医院之间的不正 当竞争，比如医疗服务市场一定程度的混乱局面，比如对患者的诱导消费，比如 公众的最基本医疗保健需求得不到满足等等，也有幸参与了丹东市政府对丹东市 公立医疗机构产权制度改革的调研和论证。本文中，笔者针对丹东市卫生事业的 现状，运用m p a 课堂学到的经济学和管理学理论知识，对丹东市公立医疗机构产 权制度改革作出分析和论证。 丹东市的产权现状是：卫生资源相对过剩和相对不足并存，公立医疗机构和 民营医疗机构分布失衡，医疗服务市场竞争无序，应该向最广大人民群众提供的 基本医疗服务缺位，政府缺乏有效的监管。要改变这种局面的唯一办法就是进一 步深化医疗机构的产权制度改革，吸取本市和外地的经验教训，从医疗机构的所 有权和经营权分离入手，在区域卫生规划的总体框架下，改革一部分医疗机构的 产权结构，提高医疗机构的市场化程度，通过促进卫生资源的合理流动，来完成 卫生资源的优化配置；形成医疗服务市场有序竞争的局面，通过有序竞争来提高 医疗服务质量，降低医疗服务价格；通过引进民间资本减轻财政负担，保证政府 对卫生事业的公益性投入，以保证医疗机构社会职能的实现，保障人民群众的基 本医疗需求。 丹东市公立医疗机构的产权制度改革的方式方法，不可能按照同一种途径和 模式进行，这是由丹东市在计划经济体制下形成的客观事实决定的。首先从所有 制上讲，丹东市原有的医院有全民所有制的大型医院，有城镇集体所有制医院， 还有国有企业的下属医院，这些医院的所有制形式不同，产权改革也要因院而异， 同时还要考虑医院的规模、基础；医院功能极其承担的任务；经营管理的状况； 影响运转的主要问题：区域卫生规划对医院布局、设置等的要求；医院职工的经 济及心理承受程度等。所以要从医疗机构的实际情况出发，因院制宜，选好产权 制度改革的模式。 改革中卫生行政部门对辖区内各级各类医疗机构，不分行政隶属关系、不分 所有制形式，依法实行全行业监管。对医疗资源和技术进行准入、规划和布局； 强化政策调节和信息服务：强化对医疗机构服务行为和医疗质量的监管，开展经 常性的检查，及时向社会公布结果。完善医疗机构行业评价、群众评议办法，探 索建立医疗机构服务质量、行为、管理、经济运行的综合评价制度。 东北大学m p a 专业学位论文第一章丹东市公立医疗机构产权制度改革概述 第一章丹东市公立医疗机构产权制度改革 概述 1 1医疗机构产权制度改革相关概念 1 1 1 产权、医疗机构产权与产权制度 产权是以财产所有权为基础的、由所有制实现形式所决定的，受国家法律保 护的，反映不同利益主体对某一财产的占有、支配和收益的权利、义务和责任。 它一般包含三个层面的含义：首先，产权是一种排他性权利，这种权利必须是可 咀平等交易的法权，而非不能交易的特权；其次，产权是规范人们经济行为关系 的基本行为准则之一，它能使人或机构的权利与责任对等；最后产权是由所有权、 使用权、收入享有权、转让权、经营管理权、资产安全权和毁坏权等资产权能体 系组成，其中尤以所有权为基础和重要“3 。 医疗机构产权是指由医疗机构的全部卫生资源的所有权、占有权、使用权、 支配权以及受益权等构成的，由所有制形式实现的一组权利体现。 医疗机构产权制度则是指以法律规范和保证的构成医疗机构全部卫生资源 的各种权利的制度安排和运作规则。本文提到的丹东市公立医疗机构产权制度改 革，主要所指的是所有制的改革与完善。 1 1 2 卫生资源与优化卫生资源配置 卫生资源是在一定社会经济条件下，国家、社会和个人对卫生部门综合投资 的总称，是卫生部门为社会及人群提供卫生服务的基础。一个国家和地区占有卫 生资源的数量和质量，是衡量该国家或地区经济实力、文化水平和卫生状况的客 观指标。世界卫生组织将卫生资源分为四个主要部分，即：卫生机构、卫生人力、 卫生设备和物质供应、卫生知识。1 。其中卫生机构是指负责和提供卫生服务的组织 及场所，它既是卫生资源的一部分，又是管理其他卫生资源的要素，是其他卫生 资源发挥作用的前提，是卫生资源中最重要的部分。 优化卫生资源配置就是要通过市场调节和政府的宏观调控和监管来实现避免 资源浪费和资源短缺的情况发生，提高卫生资源的利用率，提高医疗服务质量， 资源浪费和资源短缺的情况发生，提高卫生资源的利用率，提高医疗服务质量， 东北大学m p a 专业学位论文第一章丹东市公立医疗机构产权制度改革概述 满足不同层次的卫生需求；。1 就现阶段丹东市的具体情况来看，优化卫生资源配置的关键在于进行公立医 疗机构产权制度改革。因为单一的产权模式造成了局部卫生资源的极大浪费和相 对不足，僵化的产权制度致使机构不能合理设置，人力不能合理流动，大型医疗 设备盲目引进，卫生资源利用率低，财政负担加重。 1 1 3 医疗服务市场及其特点 依据市场经济的基本理论，只要存在商品生产和商品交换就必须存在市场， 在现实的医疗服务活动中，已明显形成了医疗服务的供给者各类医疗机构和 专业技术人员；医疗服务的需求者患者和具有保健意识的健康人群。此外还 有联系供需双方的价格机制，可见，构成医疗服务市场的要素条件已经形成，医 疗服务市场是客观存在的。所谓医疗服务市场是指医疗服务产品按照商品交换的 原则，由医疗服务的生产者提供给医疗服务的消费者的一种商品交换关系的总和。 也就是说它是用一定的医疗卫生资源和医学科学技术为人们提供医疗、保健、康 复、健康咨询以及相关服务的专业性市场。 医疗服务市场又有着不同于其它商品和服务市场的特点。( 1 ) 福利型、公益性。 中共中央、国务院在关于卫生改革与发展的决定中明确了我国卫生事业的这 一社会公益性质。医疗服务市场要以社会成员的共同利益为出发点，以满足社会的 共同需要为目的，这不仅满足了患者的利益，也关系到了整个民族的健康素质，关 系到了社会的稳定和经济的发展。福利型明确了医疗卫生事业的根本宗旨是救死 扶伤、实行革命的人道主义。政府要努力增加投入，实行一定的福利政策。卫生事 业的这一性质，决定了医疗服务市场必须以提高社会效益为前提，把整个民族的健 康素质放在首位。( 2 ) 经济性。医疗机构是相对独立的经济主体，是市场经济的重 要组成部分。首先医疗服务是具有商品属性的特殊产品，同样受到价值规律的制 约。医疗服务部门同国民经济其他部门存在着广泛的商品交换关系，一方面，社会 为医疗机构提供了大量的物质产品和劳务：另一方面，医疗机构又为社会提供了医 疗保健服务，这种劳动交换的关系，需要根据市场价值规律，采用商品交换的方式， 使医疗服务过程中所耗费的活劳动和物化劳动得到价值补偿：其次医疗卫生事业 作为社会公益性事业，政府负有重要责任，需要增加投入。但现阶段政府的投入是 东北大学心 专业学位论文 第一章丹东市公立医疗机构产权制度改革概述 有限的，医院不能无偿地提供一切医疗商品，也不能无偿地为人们提供医疗服务， 只有通过收费，获得一定的经济效益，使其劳动消耗得到补偿。最后经济效益是实 现社会效益的基础。社会效益是目的，经济效益是手段，医院只有自身价值得到补 偿，才能使医院工作正常运转，使自身在市场竞争中得以生存和发展，才能满足和 保障人民群众日益增长的医疗保健需求。( 3 ) 信息不对称性。医疗服务是一种技术 强，知识性高的服务，患者通常不具备足够的医学知识，对所需要的服务内容和数 量难以决定。患者可以选择医院和医师，但供需关系一旦形成，医疗服务内容的决 策和医疗费用的控制权，则很大程度上掌握在医院和医师手中，因此造成了供需的 不对称性，出现了医院和医师的主导。( 4 ) 多元化、复杂化。作为市场主体的医疗 机构不可回避的要参与竞争，特别是加入世贸组织后，医疗机构的生死存亡面临着 各种考验，新的药品、新的医疗技术、新的医疗设备不断冲击市场，而医疗服务体 系又十分庞杂，市场很不规范，就医者变幻莫测。由于医疗服务市场的多元化，复杂 化，增加了医疗机构优胜劣汰，关、停、并、转的机率。 医疗服务市场的上述特点，是进行公立医疗机构产权制度改革的理论基础。 1 2 丹东市医疗机构产权制度现状 1 2 1 卫生资源配置情况 丹东市位于辽宁省东部，面积1 4 9 1 0 平方公里，全市辖三县( 市) 、三区，7 1 个乡镇，2 3 个街道办事处。8 2 5 个行政村。全市人口2 4 1 万，其中城市人口7 1 万， 占全市区总人口数的2 9 2 。全市共有医疗机构5 3 9 个，其中卫生部门所属9 1 个， 工业及其他部门、所属2 9 9 个，集体所有制5 3 个，个体9 6 个，医疗机构中，县 及县以上医院4 6 个，卫生院8 1 个，疗养院4 个，门诊部、所2 7 3 个，专科防治 机构9 个。全市共有编制床位1 0 9 3 0 张，其中城区编制床位数6 2 0 4 张，三县( 市) 共有编制床位4 7 2 6 张；全市实际开放床位数1 0 8 3 2 张，平均每千人口拥有床位4 4 9 张，其中三县( 市) 平均每千人口拥有床位2 每千人口医师数9 张。全省平均每 千人口拥有床位数3 8 2 张，全国平均每千人口拥有床位数2 4 张。 市直医疗单位截止2 0 0 4 年年底统计，总资产为4 8 0 7 7 7 万元，固定资产 3 0 1 9 9 1 万元，医疗及附属用房建筑面积为1 2 6 ，0 6 9 平方米，拥有c t 、核磁共振 等大型医疗设备1 2 台件，总价值7 0 8 7 万元；流动资产1 7 5 6 1 8 万元，净资产3 4 1 7 8 9 东北大学m p a 专业学位论文第一章丹东市公立医疗机构产权制度改革概述 刀兀。 农村三县( 市) 截止2 0 0 4 年年底统计，总资产为4 6 7 2 7 3 万元，固定资产 3 3 2 8 0 5 万元，医疗及附属用房建筑面积为1 9 7 ，2 9 6 平方米，拥有1 0 0 万元以上 大型医疗设备1 7 台件；流动资产1 2 1 6 2 5 万元，净资产3 2 9 0 6 9 万元。 全市医疗卫生机构共有职工1 3 7 8 8 人，其中执业医师和执业助理医师5 5 9 4 人， 每千人口拥有医师数2 3 2 人，全省每千人口医师数2 5 3 人嘲，全国每千人口医 师数1 5 人；执业护师4 2 7 8 人，每千人口拥有护师数1 7 8 人，全省每千人口护 师数1 6 人，全国每千人口护师数1 0 3 人。( 以上数据来源于2 0 0 4 年辽宁卫生统 计年鉴、丹东卫生统计年鉴和中华人民共和国卫生部网站) 从目前的卫生资源配置现状来看，由于卫生体制尤其产权制度僵化，存在着 总量过大，供大于求，资源过剩与不足并存，城市卫生资源过于集中，而农村和 预防保健方面的卫生资源相对不足。重复建设，职能交叉，缺乏有效的行业管理， 导致无序竞争，卫生资源过多用于规模扩建上，忽视了基本服务手段的完善和基 础设施建设，造成卫生服务水平不高，质量较差。 1 2 2 丹东市公立医疗机构产权制度改革历程 上个世纪九十年代以来，随着社会的转型，丹东市计划经济条件下形成的医 疗机构产权制度已经不适应经济的发展和社会的需求，一方面由于财政投入不足， 医疗机构产权制度单一，效率低下，致使医疗机构的生存和发展面临空前的困难， 举步维艰。另一方面医疗机构为了自身的生存和发展片面的追求利益最大化，致 使社会的基本医疗服务缺位，公众基本健康需求得不到满足，在这种局面下，公 立医疗机构产权制度改革势在必行。丹东市公立医疗机构产权制度改革的探索从 农村开始。东港市从2 0 0 0 年至2 0 0 3 年末，对全市2 1 所乡镇卫生院进行了经营体 制改革，通过公开招标拍卖的形式，将过去乡镇政府举办全部转为民营。吸纳社 会资金近1 4 亿元 ，为农村卫生事业发展注入了强大的活力。经营业主加大了经 费投入，不同建筑风格的病房楼取代了过去的阴暗潮湿、破烂不堪的危房，为患 者创造了一个“庭院花园化、病房家庭化、医院宾馆化”的医疗环境。大部分卫 生院都购买了救护车，免费接送患者，大大方便了农民就医。引进人才和大型先 。数据来源于2 0 0 3 年度东港市卫生局年度总结。 东北大学m p a 专业学位论文第一章丹东市公立医疗机构产权制度改革概述 进医疗设备，医疗质量全面提高。前阳医院购置了核磁共振仪、孤山经星医院购 置了螺旋c t ，大部分医院都有彩超、b 超、5 0 0 毫安x 光机、内窥镜及检验设备， 能够开展妇科、普外手术等。在东港改革的影响和带动下，宽甸的2 2 所乡镇卫生 院目前已转制为民营的2 l 所、振安区6 所乡镇卫生院转为民营的4 所、振兴区l 所。全地区累计转制为民营的乡镇卫生院共4 7 所。风城市在2 0 所乡镇卫生院中， 也正在积极进行民营、股份合作、连锁经营、承包经营等产权制度改革的探索。 同时为积极推进城市医疗机构的产权制度改革，丹东市政府于2 0 0 3 年成立了丹东 市医疗体制改革领导小组，目前城市医疗机构的产权制度改革正在考察论证阶段。 几年来，丹东市的公立医疗机构产权制度改革取得了一定的成效，有效的改 善了农村卫生资源相对不足，农民看病难的局面，从卫生经费投入的角度补充了 财政对卫生事业投入的不足，使局部农村卫生资源成倍增长，取得了良好的社会 效益。但同时，也暴露出了很多问题，如东港市的改革就暴露了步子过大，模式 过于单一，造成了乡镇防保功能一段时间内无人承担，医疗服务的基本社会保障 功能不能实现的局面。而宽甸县借鉴了东港市改革的经验和教训，在乡镇卫生院 转制前将防保职能独立出去，上划县管，以确保乡镇卫生院产权制度改革后农村 的基本医疗保健服务不缺位，取得了良好的效果。 1 2 3 医疗机构运营情况 丹东市的公立医疗机构除了个别几家医院因综合技术力量优势( 如丹东市中 心医院) 和专科市场的优势( 如丹东市妇女儿童医院) 而略有盈余外，大都处于 空前的困境中。今年上半年全市提高工资补贴标准，因资金短缺，医疗机构中没 有一家能够兑现。市直医疗机构仅此一项资金缺口2 0 4 8 万。下面是市直医疗单位 经济运行的基本情况。 据2 0 0 4 年市直医疗卫生单位经济运行情况统计，总负债为1 3 8 9 8 7 万元，资 产负债率为2 9 7 6 。 仅养老保险、医疗保险、公积金和失业保险的几项费用支出，就占人员经费 总支出的5 3 ，使大部分医疗机构不堪重负，甚至面临生存困难的严峻局面。据 2 0 0 4 年经济运行情况统计，市职业病防治院亏损1 7 6 5 万元、市中西医结合医院 亏损1 6 1 5 万元市口腔医院亏损4 4 4 万元，市第三医院( 精神病医院) 亏损2 4 5 东北大学a 专业学位论文第一章丹东市公立医疗机构产权制度改革概述 万元。市第一医院、市中医院、市传染病医院处于亏损边缘 表1 1 ：市直医疗机构( 收入及支出情况) 。单位：万元 年总其中业其中其中总其中财政补财政补 份收财政务医疗药品支人员助占人助占医 入 补助收收入收入出支出员支出疗机构 入 比重总支出 的比重 2 0 0 12 3 2 7 5 11 8 1 2 12 1 4 6 31 0 9 5 0 81 0 4 2 1 52 3 0 5 6 86 8 8 8 82 6 7 8 6 2 0 0 22 2 0 3 1 91 3 9 7 62 0 6 3 4 51 1 2 4 8 99 2 9 2 82 1 9 2 5 17 1 7 8 91 9 5 6 3 7 2 0 0 32 3 6 3 2 21 3 6 8 42 2 2 6 3 81 2 4 6 0 69 7 0 22 3 3 3 3 97 2 5 2 81 8 8 5 8 6 2 0 0 42 6 7 7 1 3 1 3 5 8 32 6 4 4 1 3 1 4 6 4 6 2 1 0 6 7 9 42 6 8 3 09 1 9 1 91 4 7 85 0 6 从表1 1 可以看出，财政补助占医疗机构支出的比例微乎其微，医院要想生 存和发展，唯一的办法就是通过经济运营向市场获取利润，在医疗市场不规范、 政府监管不到位、医疗服务又存在着其他商品不具备的特殊性的情况下，一些医 疗机构不择手段，将运营危机转嫁给患者，造成了医疗服务整体水平下降，公众 的基本医疗保健需求得不到满足。 另一方面，转制后的医疗机构，由于私人资金的投入，引进了大量的医疗设 备，改善了患者的就医环境，转变了经营观念，职工的工作热情有所提高，大部 分的运营状况有所好转，也有一些医疗机构的个体老板不了解医疗市场的特殊性， 不懂医疗机构经营管理，在激烈的市场竞争中已处于下风，面i 临着惨遭市场淘汰 的危险。 1 3 丹东市公立医疗机构产权制度改革背景分析 1 3 1 市场经济体制条件下政府与医疗机构之间的关系 在计划经济体制条件下，政府的主要功能是直接组建和管理医疗机构，既作 为所属医疗机构的主管部门，又作为社会各种医疗机构的行政管理部门，既是医 疗机构部门利益的代言人，又是全体公民健康利益的代言人，处于一种矛盾的双 重角色的冲突之中。这种在传统体制上建立起来的医疗服务体系已经不适应当前 市场经济的发展，不适应居民日益增长的多样化、多层次服务需求，必须进行改革。 以往乃至现在政府与医院之间的关系，主要表现为行政隶属关系，这种关系将随着 。数据来源于2 0 0 1 年2 0 0 4 年丹东市卫生局年终系统会计决算报表 一8 - 东北大学m p a 专业学位论文 第一章丹东市公立医疗机构产权制度改革概述 医疗服务体制的深刻变革而发生改变。随着公立医疗机构产权制度改革的深入， 社会办医的格局将逐步形成，单一的行政隶属关系被逐渐多样化的关系所取代。市 场经济条件下，政府与医院之间应当建立何种关系，政府对各类医院应当监管哪些 方面，这是迫切需要回答的挑战性问题。可想而知，今后政府卫生行政部门主要是 管理医院而不是办医院，要运用法律、行政、经济等手段实行行业管理，要加强对 卫生资源配置的调控，调整医疗资源布局，对医疗机构分类管理，鼓励社会办医，鼓 励组建医疗服务集团，促进医疗机构围绕质量和效率展开公平竞争。改革以后， 非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位，享受税收优惠政策，医疗服务执 行政府指导价格：营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法经营、照章纳税。根据 我国现行的医疗机构分类管理政策以及投资管理政策，改革后的医疗服务体系中 将包括以下3 种类型的医院：医疗机构区分为政府所属医疗机构、社会办非营利 性医疗机构和营利性医疗机构三类。在多元化办医的格局下，政府与各类医院之间 的关系中其共同之处在于：政府依法批准和设立各类医疗机构，监督医疗机构的服 务过程以及服务质量并进行必要的奖罚，各类医疗机构在突发性应急事件处理中 接受政府的统一领导和指挥等。各类机构都具有投标竞争政府设立的医学研究项 目的均等机会，以及基本医疗保险定点医疗机构的候选资格等。 1 3 2 医疗机构产权制度与卫生资源配置的关系 首先，医疗机构产权制度的不合理是造成卫生资源配置不合理的根本原因之 一。长期以来，丹东市实行的是与计划经济相适应的医疗机构产权制度，这种产 权制度造成了医疗卫生机构不是按地域、人群规划，而是按部门、地方的隶属关 系设置，实行多部门管理，从市到县区、乡镇，有一级政府就有相应的医疗机构， 在城市除卫生部门以外，交通、邮电、铁路等部门和大型厂矿企业以及军队系统 也同样开办医疗卫生机构，形成区域内相同级别、不同部门的医疗机构重复设置， 这些医疗机构则由所在部门和系统自行管理，形成“条块分割，企卫交叉”的多 部门管理方式。同是公立医疗机构，隶属于不同的投资主体，不同的投资主体形 成不同的管理部门，导致各方根据各自的需要设置医疗机构、增加床位、扩充人 员和购置设备，造成了局部卫生资源的极大浪费。而在农村，虽然每个乡镇都有 一所卫生院，但以往的卫生院都是隶属于乡镇政府，由乡镇财政支持，多年来， 东北大学m p a 专业学位论文第一章丹东市公立医疗机构产权制度改革概述 由于乡镇财政困难，投入不足严重影响了农村基层卫生事业的发展，有的乡镇卫 生院几十年没有更新设备，有的乡镇卫生院住的是危房，几乎所用的乡镇卫生院 都存在着设备简陋、卫生技术人员素质低下、卫生院的生存面i 临困境的问题，农 村卫生资源严重不足。 其次，进行产权制度改革，是优化卫生资源配置的前提条件。医疗机构进行 产权制度改革，可促使政府对卫生资源的规划和管理真正落到实处。将不同部门 所属的卫生资源纳入行业管理、使企业医疗机构社会化、对卫生资源的结构调整、 鼓励现有的公立医疗机构向营利性医疗机构转制等等，其前提都要求资源必须得 到流动，资源要流动就必须改革产权制度，产权制度的改革将打破长期以来按隶 属关系和行政手段形成的条块分割、布局不合理的卫生管理状况和卫生服务结构， 对区域内的卫生资源，不论归属，均以社会需求为导向，进行统一规划、统一调 配、统一监督和统一管理。”1 1 3 3 公立医疗机构产权制度改革的可行性 二十世纪8 0 年代以后，和全国各地一样，随着社会结构的转型，经济体制的转 轨，医疗市场的客观存在，使丹东市原有医疗机构单一产权构成的不合理性因素日 益凸显，羁绊着市场经济的良性运行和协调发展，于是变革与创新医疗机构的产权 制度就成为医疗机构改革的首要任务。( 1 ) 一元化的筹资机制加重政府的财政负 担，要求产权的革新。医疗机构的产权归为公有，意味着所有的医疗机构均由国家 来筹资运营。在计划经济体制下，统收统支的财政体制是国家推行单一公有制产权 医疗机构的财源保障，然而伴随着计划经济体制向市场经济体制的转变，财政体制 所进行的放权让利、利税分流的财政改革，促使财力资源分散化，国家不再掌握完 全的、充分的财力资源。继续维持医疗机构的公有性，依靠单一的国家出资人，无 疑会使国家财政负荷沉重，且不能满足社会公众日益增长的健康需求。所以，在愈 加增长的健康需求和日益分散的经济蛋糕之间形成矛盾的情况下，引入多元化筹 资机制，重新调整医疗机构的产权构成，改变国家办医疗的局面，已成必然趋势。1 ( 2 ) 单一产权制度下，医疗机构运作的低效率，诱发产权革新。医疗机构投资主体 的单纯公有，至少造成医疗机构在运行过程中两个方面的低效率。一方面是医疗服 务提供者在提供医疗服务的低效率。由于产权公有，国家对医疗机构统包统揽，医 东北大学m p a 专业学位论文 第一章丹东市公立医疗机构产权制度改革概述 疗机构没有真正的经营自主权，缺乏有效的激励机制，导致医疗服务方在提供医疗 服务时难以充分调动工作积极性，工作效率不高，甚至存在医疗服务提供质量的降 低或减弱。另一方面就在于造成医疗资源浪费严重，最为突出的表现就是医疗费用 的过度上涨。作为医疗资源的使用方之一一医疗服务提供者往往利用所有者虚位 和自身的医疗专业权力，独占医疗资源，盲目购买和扩充先进医疗设备，以及诱使 群众接受不必要的诊断、治疗，来弥补国家对医疗机构的补助不足和增进自身利 润。医疗机构的这种失德行为在刺激了医疗费用的快速增长的同时，浪费了国家总 体有限的医疗资源，使其无法得到合理、有效的配置与使用。“”( 3 ) 公众医疗需 求的多样化与多层次性，需要产权的革新。建国初期，社会经济发展水平比较低，社 会公众的总体生活水平趋于一致，对健康质量要求不高，大多维持在有病才就医的 基本水平线上，政府筹资和控制下的公有制医疗机构完全能够满足社会公众简单 的和趋向单一的医疗需求。随着社会的进步，人民生活质量不断提高，以及疾病表 现形式的复杂化，社会公众对健康的要求也进一步提高，不再简单地满足于不受疾 病的侵害，而是渐趋出现要求获得生理、心理和社会幸福的完好状态，心理疾病和 预防保健日益引起社会公众的重视：同时处于不同社会阶层和社会经济地位的人 对健康的定义也有了不同的理解，社会经济水平较低和受教育程度不高的人群关 于健康的认识显然与社会经济水平较高、受过高等教育的人群有差异，后者似乎更 加倾向于注重日常生活的卫生保健，由此就形成医疗保健和卫生服务需求的多样 化和层次性。医疗需求的多样化和差异性，必然要求医疗服务提供机构的多样化与 多层次性。而主要经费来源于纳税人税收的特征决定了公办医疗机构始终只能依 照大部分人的需求来提供基本服务，不可能对每一个人特定的医疗需求和超出基 本服务的需求都作出反映，从而使传统的单- n 产权下的公有制医疗机构在提供 了社会公众的最基本医疗需求之后，无法也不可能完全满足公众的更多的医疗健 康需求，空缺的部分只能也必然要求由其它性质的医疗服务提供机构来填补。“” 东北大学m p a 专业学位论文第二章丹东市公立医疗机构产权制度改革存在问题 第二章丹东市公立医疗机构产权制度现存 问题与分析 2 1医疗资源结构不合理 2 1 1 公立医疗机构权责不清 在市场经济条件下，公立医疗机构权责清晰的前提是医疗机构的所有权和经 营权必须分离。就丹东市目前的现状而言国家和医疗机构之间的关系还远远没有 理顺，实行医疗机构的所有权和经营权分离困难重重。 首先，作为国有医疗机构财产代表者的国家，并不是一个单纯的资产所有者， 同时还兼有社会宏观经营管理的职能。国家作为全民财产的代表和社会宏观经济 管理者的双重经济职能同时并存决定了国家的行为目标必然是多元化的，而不可 能是单一。国家行为的多元化反映在对全民医疗机构的关系上就呈现出明显的矛 盾。国家作为资产的所有者，必然鼓励医疗机构自主经营、自负盈亏、更多的实 现资产的增值：而作为宏观经济的管理者，国家还要出于经济和社会其他方面的 需要，不仅仅限于单纯的所有者地位，而是其凭借全民财产所有者的权力，通过 各种形式和手段，干预和控制医疗机构的经营活动，通过委派和任免医院院长和 下达指令性计划等方式实现国家的战略意图，从而导致医院的经营自主权极不稳 定，政医职责难以分开。从这个意义上讲，国家双重职能的摩擦所造成的行为目 标的多元化是国有医疗机构两权分离难以实现的症结。“2 1 其次，在现行体制中，国家与医疗机构之间的关系也不是单纯的所有者和经 营者之间的关系，相反，在很大程度上是一种行政等级和依附关系。医疗机构在 收益分配、人事调配、服务项目的提供以及资金借贷等经营活动的主要方面无不 受国家的约束和管理。行政依附关系使国家和医院间难以通过法律上的契约关系 真正确定所有者和经营者的地位。“” 2 1 2 公立医疗机构和民营医疗机构分布失衡 从2 0 0 0 年东港市迈出公立医疗机构产权制度改革的第一步到现在，全市完成 转制的医疗机构共4 7 家，而这4 7 家机构全部集中在东港市和宽甸县的农村，目 东北大学m p a 专业学位论文 第二章丹东市公立医疗机构产权制度改革存在问题 前城市医疗机构的产权制度改革还是调研论证阶段，这就造成了公立医疗机构和 民营医疗机构分布的严重不平衡，这种不平衡至少造成了以下几个方面的弊端： 一是不能实现卫生资源的优势互补。就丹东市目前情况而言，同一级别的医 疗机构中，民营医疗机构由于民问资本的投入加快了设备的更新换代和医院环境 的改善，在设备上占优势。而公立医疗机构由于可以免费得到上一级医疗机构的 扶持在技术和人才上占优势，如果特定区域内公立医疗机构和民营医疗机构能按 一定的比例分布，那么二者很容易实现优势互补。但情况恰恰相反，东港市和宽 甸县的乡镇卫生院几乎全改为民营医院，而风城市目前还没有一家民营医疗机构。 这是产权制度改革步子过急，没有充分考虑到区域卫生规划和优化卫生资源配置 造成的。 二是无法满足不同层次的医疗需求。民营医疗机构为了获取利润往往把主要 的患者群定位于经济条件好，支付能力强，获取利润高的人群，所以它们提供的 医疗服务侧重于较高层次的需求。而公立医疗机构由于承担着相对多的社会职责， 他们必须为基层群众提供价格低廉的基本医疗服务，同时由于财力不足他们也无 法满足较高层次的医疗需求，这样特定区域内医疗机构产权制度单一势必造成无 法满足不同层次的医疗需求。 2 1 3 基层卫生服务发展不平衡 丹东市目前城市设置社区卫生服务中心1 2 所、设置社区卫生服务站2 l 所； 这些医疗机构承担着城市基层卫生服务的重担。按照国家规定，财政应当按照每 服务人口每年4 元钱的标准对社区卫生服务机构进行投入，以确保城市居民最基 本的医疗保健需求能够得到满足，然而截止目前，丹东市市区两级财政没有对社 区卫生服务机构投入一分钱，这些机构大部分都在困境中挣扎，谈不到更新设备 和引进人才，为了生存他们不得不变相从患者身上获取补偿，社区的基本服务职 能基本不能得到实现。 农村的基层卫生服务情况是，东港市和宽甸县由于大部分乡镇卫生院已经改 制，随着民间资本的投入卫生资源得到大量的补充，个体老板为了竞争拼设备、 拼技术、拼人才，盲目引进大型医疗设备，高薪聘用高层次人才用来解决最基本 的医疗问题，据2 0 0 4 年年底统计，东港市乡镇卫生院中1 0 0 万元以上大型医疗设 东北大学m p a 专业学位论文第二章丹东市公立医疗机构产权制度改革存在问题 备已经达到1 2 台件，卫生资源浪费情况严重。凤城市由于产权制度改革刚刚起步， 目前所有乡镇卫生院仍然保持公立性质，仍然依靠乡镇财政拨款支持，设备得不 到更新，人才不能引进，卫生资源严重短缺。 2 2 医疗服务市场不规范 2 2 1 医疗机构市场化程度低 医疗机构的市场化程度是指医疗机构面对产品市场和要素市场时的竞争实 力。产品市场方面：医疗机构产品的市场化程度提高意味着医院的收入越来越多 地依靠医院吸引并留住病人的能力，也就是医院的绩效。“”而丹东市的医疗机构 管理者多是医学背景出身，对产品市场的概念、经营手段、营销策略、衡量体系 十分陌生，所以他们往往误认为绩效高就是收入高，这是两个概念，收入高可以 通过乱收费、无端滞留病人、分解诊疗次数、分解床日等手段获取，但严重损害 病人的权益。而绩效高除了经济衡量指标外，还有社会的舆论、病人满意度、政 府及卫生行政监控评价的结果等指标。良好的绩效必然伴随着高的运营效率及医 院收益，但高的医院收益并不意味着良好的绩效，同时通过牺牲绩效换来的经济 效益只能是一时的，在市场经济环境下这样的经营方式无疑于饮鸩止渴；资本市 场方面：虽然丹东市的东港市和宽甸县已经逐步接纳私人资本进入医疗服务领域， 但仅限于一级以下医疗机构的产权制度改革，目前全市二级以上医疗机构仍然维 持计划经济条件下的产权制度，尽管近几年对公立医疗机构进行产权制度改革的 呼声一浪高过一浪，卫生行政部门也就此进行了多次的考察论证，但市政府始终 对二级以上医疗机构的产权制度改革持谨慎态度，所以形成了雷声大雨点小的局 面，二级以上医疗机构的资本市场始终没有培育成型。 2 2 2 基本医疗服务缺位 丹东市现有医疗机构数、医院病床数和临床医生数与丹东地区实际卫生需求 相比，供大于求。城市的卫生资源中有8 0 集中在二级以上医疗机构，在这些机构 中，由于经济利益的驱使，新增加的卫生资源被过多地用在了规模扩建上，大型 医疗设备的盲目，购置，医疗机构的重复建设、一些尖端技术的盲目引进，造成了 东北大学m p a 专业学位论文第二章丹东市公立医疗机构产权制度改革存在问题 卫生资源的严重浪费，而另一方面基本服务手段的完善和基础设施的建设被忽略， 广大群众的基本医疗服务和预防保健需求得不到满足。东港市和宽甸县大批乡镇 卫生院产权制度改革后，由于私人资本的进入，农村卫生资源得到大幅度的增加， 仅东港市2 0 0 0 年至2 0 0 4 年新增卫生投入1 4 亿元，相当于过去5 0 年东港市财政 对卫生事业的投入的总额，这一定程度地缓解了当地农村卫生资源不足的状况。 但