（中西医结合临床专业论文）移植肾iga肾病的预后因素分析及中医证型特点.pdf

2 5 的1 6 人( 3 8 1 ) ，新月体形成9 人( 2 1 4 ) ，纤维素样坏死1 人( 2 4 ) ，肾小管 萎缩 2 5 的2 6 人( 6 1 9 ) ，间质纤维化 2 5 的2 2 人( 5 3 4 ) ，小动脉硬化的3 4 人 ( 8 1 0 9 6 ) 。1 7 名患者在随访期间发生移植物丢失，通过移植物丢失组与移植肾有功能组 对比分析，蛋白尿( p = o 0 4 7 ) ，移植肾活检时肌酐水平( 尸= 0 0 0 9 ) ，肾小球滤过率( 尸 = 0 0 1 3 ) ，血总蛋白( p = o 0 1 ) ，移植肾病变评分( 尸= o 0 0 1 ) ，肾小球硬化 2 5 ( p = 0 0 0 2 ) ， 新月体形成( 尸= o 0 1 ) ，肾小管萎缩 2 5 ( 尸= 0 0 1 3 ) ，间质纤维化 2 5 ( 尸= 0 0 3 3 ) 均和移植物预后有密切关系。而血压、尿素、尿酸、血红蛋白、血脂、血白蛋白、小动 脉硬化、是否合并急慢性排斥或神经钙蛋白抑制剂中毒等，与移植肾预后无明显关系。 移植肾i g a 肾病中医三种本虚证间性别、年龄、血压、脉搏、血尿、肌酐、血白蛋白、 甘油三酯、胆固醇均无明显差别。气阴两虚组有较高的蛋白尿发生率( 1 0 0 ) ，气阴两 虚组与肝肾阴虚组之间蛋白尿发生率存在显著性差异( p ：0 0 0 6 ) ；脾肾气虚组与气阴两 虚组之间，气阴两虚组的血红蛋白浓度较低，差异有统计学意义( p = o 0 2 9 ) 。 【结论】1 、移植肾i g a 肾病不良预后因素有：较高的肌酐水平、尿蛋白水平、移植肾 病变评分，较低的肾小球滤过率、血总蛋白、血白蛋白，肾小球硬化程度，新月体形成， 肾小管萎缩程度，间质纤维化程度；2 、与移植肾i g a 肾病预后无明显关系的有：血压、 尿素、尿酸、血红蛋白、甘油三酯、胆固醇、小动脉硬化、是否合并急慢性排斥或神经 钙蛋白抑制剂中毒等；3 、移植肾i g a 肾病组和其他肾小球病变组、无肾小球病变组的 移植肾存活率无明显差别；4 、移植肾i g a 肾病本虚证型中，气阴两虚证中出现蛋白尿 和低血红蛋白者最多，病情重，发生移植物丢失的比例高，预后差，肝肾阴虚证病情较 轻。 关键词：移植肾i g a 肾病预后因素中医证型 1 a n a l y s i so ft h ep r o g n o s t i cf a c t o r sa n d t h ec h a r a c t e r i s t i c so ft c m s y n d r o m ei n a l l o g r a f fw i t li g an e p h r o p a t h y s o n gb a o l i n a b s t r a c t o b j e c t i v e f i r s t l y , w ew i l le x p l o r et h ep r o g n o s t i cf a c t o r s ( i n c l u d i n gc l i n i c a lf a c t o r sa n d p a t h o l o g i c a lf a c t o r s ) a f f e c t i n gl o n g - t e r ms u r v i v a lo fr e n a la l l o g r a f t “mi g an e p h r o p a t h y ； s e c o n d l y , a n a l y z et h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nt h et c ms y n d r o m ea n dc l i n i c a lp a r a m e t e r s 【m e t h o d s 】c a s e sc a m ef r o mt h ek i d n e yt r a n s p l a n tr e c i p i e n t sw i t hb i o p s y p r o v e di g a n e p h r o p a t h yi nf u z h o ug e n e r a lh o s p i t a lf r o mj u n e2 0 0 4t o d e c e m b e r2 0 0 9 t h et c m d i a g n o s i sw a s h e m a t u r i a ”，”l o wb a c kp a i n , e d e m a ”，”c o n s u m p t i v e ”o r ”d y s u r i a ”a l l p a t i e n t s t c ms y n d r o m ea n dc l i n i c a lc o m m o ni n d i c a t o r sw e r ec o l l e c t e d d i v i d e di n t og r a f t l o s sg r o u pa n df u n c t i o n i n g 鲫g r o u p ，t h ed i f f e r e n c eb e t w e e nt h et w og r o u p sw e r e a n a l y z e d t h ed i f f e r e n c eo fc l i n i c a lp a r a m e t e r sa l s ob ea n a l y z e da m o n g t h ed i f f e r e n ts y n d r o m e g r o u p s r e s u l t si at o t a lo f 4 2r e c i p i e n t sm e tt h ei n c l u s i o nc r i t e r i a t h er a n g eo ff o l l o w - u pw a s1 - 2 5 7 m o n t h sa f t e rr e n a lt r a n s p l a n t a t i o n ，t h em e a na g ea tt r a n s p l a n t a t i o nw a s3 6 1 9 2y e a r s ( r a n g e ，19 6 0y e a r s ) ，t h em e a na g ea tb i o p s yw a s4 0 6 9 3y e a r s ( r a n g e ，2 4 - 6 5y e a r s ) t h e c o m m e np r e s e n t a t i o nw a sa l la b n o r m a lu r i n ee x a m i n a t i o n ( 8 3 3 ) t w e n t yf i v e ( 5 9 5 ) d i s p l a y e dm i c r o s c o p i ch e m e t u r i aw i t hp r o t e i n u r i a t h em e a nr e n a ll e s i o ns c o r ew a s11 6 6 2 ( r a n g e ，3 2 4 ) s i x t e e n ( 3 8 1 ) g l o m e r u l a rs c l e r o s i s 2 5 ，n i n e ( 21 4 ) w i t l lc r e s c e n t f o r m a t i o n ，o n e ( 2 4 ) w i t hf i b r i n o i dn e c r o s i s ，t w e n t ys i x ( 61 9 ) t u b u l a ra t r o p h y 2 5 ，t w e n t y t w o ( 5 3 4 ) i n t e r s t i t i a lf i b r o s i s 2 5 ，t h i r t yt h r e e ( 81 0 ) 、啊t 1 1 s m a l la t h e r o s c l e r o s i s s e v e n t e e nl o s tt h e i rg r a f t sa tam e d i a nt i m e o f6 5m o n t h sa f t e rr e n a lt r a n s p l a n t a t i o n ( r a n g e ，8 - 2 5 7 m o n t h s ) t h r e ed e f i c i e n ts y n d r o m ew a st h em a j o rs y n d r o m e ( 8 3 3 ) r a t h e rt h a n o t h e rt w os t h e n i as y n d r o m e ( 16 7 ) t h e r e sn os i g n i f i c a n td i f f e r e n c ea m o n gt h et h r e e d e f i c i e n ts y n d r o m eg r o u p si ns e x ，a g e ，b l o o dp r e s s u r e ，p u l s e ，u r i n e ，c r e a t i n i n e ，s e r u ma l b u m i n ， t f i g l y c e r i d e sa n dc h o l e s t e r 0 1 t h e r ew a sah i g h e s ti n c i d e n c e ( 10 0 ) a n dal o w e s tl e v e l o f h e m o g l o b i ni nq i y i nd e f i c i e n ts ) ，i l d r o m et h a no t h e rt o wd e f i c i e n ts y n d r o m eg r o u p s c o n c l u s i o n f i r s t l y , g r a f tl o s sa s s o c i a t e 、析t 1 1ah i g hc r e a t i n i n ea tt h et i m eo fb i o p s y , ag r e a t ah i g hr e n a ll e s i o ns c o r e ，al o wg l o m e r u l a rf i l t r a t i o nr a t e ，al o ws e r u mt o t a lp r o t e i na n d a l b u m i i l ，g l o m e r u l a rs c l e r o s i s 2 5 ，c r e s c e n tf o r m a t i o n , t u b u l a ra t r o p h y 2 5 ，i n t e r s t i t i a l f i b r o s i s 2 5 ；s e c o n d l y , t h ef o l l o w i n g f a c t o r sh a v en os i g n i f i c a n tr e l a t i o n s h i p 诵t ht h e o u t c o m eo fr e n a l sw i t l li g an e p h r o p a t h y ：b l o o dp r e s s u r e ，b l o o du r e an i t r o g e n ，u r i ca c i d , h e m o g l o b i n , t r i g l y e e r i d e ，c h o l e s t e r o l ，s m a l la t h e r o s c l e r o s i s ，am e r g e ro ft h ea c u t eo rc h r o n i c r e j e c t i o no rc a l c i n e u r i ni n h i b i t o rt o x i c i t y , e t c ；t h i r d l y , t h el ，5 一，a n d 10 - y e a rg 傩s u r v i v a l so f a l l o g r a f t s 、舫t hi g an e p h r o p a t h yc o m p a r c d 、析t l la l l o g r a f sw i t h o mg l o m e r u l a rd i s e a s ea n d g r a f t s 、析t l lo t h e rt y p eo fg l o m e r u l a rd i s e a s eh a v en os i g n i f i c a n td i f f e r e n c e f o u r t h l y , q i - y i n d e f i c i e n ts y n d r o m eh a v eah i g h e s ti n c i d e n c e ( 10 0 ) a n dal o w e s tl e v e lo fh e m o g l o b i n t h e r e i sah i g hp r o p o r t i o no f 野ml o s sa n dap o o rp r o g n o s i si nt h ep a t i e n t s 诵t hq i y i nd e f i c i e n t s y n d r o m e k e y w o r d s ：r e n a la l l o g r a f f ；i g an e p h r o p a t h y ；p r o g n o s t i cf a c t o r s ；t c ms y n d r o m e 2 移植肾i x 肾病的预后因素分析及中医证型特点 前言 i n t r o d u c tio n i g a 肾病( i g an e p h r o p a t h y ，i g a n ) 是指i g a 或以i g a 为主的免疫复合物弥漫沉 积于肾小球系膜区及毛细血管袢引起的一系列临床症状及病理改变。i g a 肾病有明显的 地域性分布，亚洲地区为高发，毕增祺m 、黎磊石妇1 等报道我国i g a 肾病发病率约占原 发性肾小球疾病的2 6 3 4 ，是导致终末期肾病( e n ds t a g er e n a ld i s e a s e ，e s r d ) 的主 要原因之一。 e s r d 目前较理想的解决方案为肾移植。随着免疫抑制剂的发展、组织配型技术的 完善，虽然降低了移植肾急性排斥的发生率，但是，却不能阻止移植肾失功的最后结果。 复发性i g a 肾病最先由b e r g e r 1 报道，他第一次描述了在移植肾中复发性的肾小球 系膜区i g a 沉积，并指出移植肾复发性i g a 肾病相对良好的临床过程。早期研究认为， 复发性i g a 肾病对移植肾临床过程无明显不良影响。但是随着更长时间的随访，9 0 年 代后的一些研究h 吲发现，复发性i g a 肾病是移植物丢失的重要因素。综合国内外大量 文献报道，移植后有2 0 - 6 0 的患者复发i g a 肾病h 1 羽，另外有部分病人出现新发i g a 肾病。移植肾功能再次受到i g a 病变的影响。 、 i r a 肾病没有直接对应的中医病名。中医根据其临床表现，在以反复发作的肉眼血 尿、持续镜下血尿时，归于中医“尿血 范畴；在以腰脊酸痛为主要临床症状时，归于 “腰痛”范畴；在以水肿( 肾病综合征) 为主要i 临床表现时，归于“水肿 范畴；当发 展为肾功能不全尿毒症期时，则归于“关格 、虚劳 、“癃闭”等范畴。 目前尚未见到国内关于移植肾复发性i g a 肾病相关预后因素分析的研究报道，对移 植肾复发性i g a 肾病中医证型分布特点亦无相关研究报道。国外有较多关于移植肾复发 性i g a 肾病发病率及危险因素方面的研究，对移植肾复发性i g a 肾病预后因素分析的文 献亦较少n 3 1 钔。研究移植肾复发性i g a 肾病的预后因素，对判断其预后有极大帮助。对 移植肾复发性i g a 肾病中医证型分布特点的研究，为复发性i g a 肾病患者的中医诊断与“ 治疗提供参考，具有很大的实际意义。 福建中医药大学硕士学位论文 资料与方法 m a t e r i a l sa n d 肼h o d s 1 临床资料 1 1 病例来源： 所有病例来源于2 0 0 4 年6 月至2 0 0 9 年1 2 月南京军区福州总医院器官移植研究所 行移植肾穿刺的住院患者，所有患者临床资料均得到随访。 1 2 病例选择： 1 2 1 纳入标准： ( 1 ) 年龄在1 6 - - - , 6 5 岁之间，神志正常，查体合作者； ( 2 ) 中医诊断为“血尿”、“腰痛( 移植肾区不适) 、“水肿、“虚劳 、“关格 、“癃闭 者： ( 4 ) 西医经临床和病理确诊为i g a 肾病。 1 2 2 排除标准： ( 1 ) 由尿路梗阻、肾动脉狭窄等病变所致的移植肾功能损害者； ( 2 ) 合并严重感染等并发症者； ( 3 ) 合并严重心血管疾病，近6 个月内有急性脑血管病发作者； ( 4 ) 合并有肝脏、脑、造血系统等其他严重原发性疾病、精神疾病者。 ( 5 ) 根据临床和病理资料证实为过敏性紫癜，系统性红斑狼疮，慢性酒精性肝硬化等 疾病所致的继发性i g h n 。 ( 6 ) 两周内服用过中药者； 2 研究方法 2 1 研究步骤： 2 1 1 采用现场调查，移植肾活检前1 天内由相同的两名主治或以上中医师根据2 0 0 7 年中华中医药学会肾病分会拟定( i g a 肾病的诊断，辨证分型和疗效评定( 试行方案) n 朝 进行辩证分型。部分早期病例的辨证分型参考住院病历资料及郭君其n 刚等慢性移植物 肾病患者血瘀证与其临床病理关系的研究所统计的辨证数据。 中医诊断为“血尿”、“腰痛( 移植肾区不适) 、“水肿 、“虚劳 、“关格 、“癃闭 及其他，分型标准参考2 0 0 7 年中华中医药学会肾病分会拟定 i g a 肾病的诊断，辨证 分型和疗效评定( 试行方案) 分为以下五型： 肺胃风热，迫血下行主症：发热微恶风寒，头痛咳嗽，咽喉肿痛，尿红赤或镜下血 尿。舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。 下焦湿热，迫血下行主症：腹痛即泻，心烦口渴，或小便频数，灼热涩痛，腰腹胀 痛，大便干结，尿红赤或镜下血尿。舌红，苔黄腻，脉滑数。 气阴两虚主症：镜下血尿或伴见蛋白尿，神疲无力，腰膝酸痛，手足不温或手足心 热，自汗或盗汗，易感冒，心悸，口不渴或咽干痛，大便偏干或塘薄。舌淡红边有齿痕 或舌胖大，苔薄白或薄黄而干，脉细数而无力。 移植肾i g a 肾病的预后因素分析及中医证型特点 肝肾阴虚主症：五心烦热，咽干而痛，头目眩晕，耳鸣腰痛，大便偏干。舌红，苔 干，脉细数或弦细数。 脾( 肺) 肾气虚主症：镜下血尿或伴见蛋白尿，神疲乏力，腰膝酸软，夜尿偏多，大 便塘薄或腹泻，口淡不渴，或自汗易感冒。舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉弱或细弱。 2 1 2 采集一般资料，包括年龄、性别、移植时间、是否二次移植、肾源、发病时间、 移植肾穿刺时间、失功( 或开始透析) 时间、身高、体重、体温、血压、脉搏、肾穿时 尿量、是否有水肿、肉眼血尿、免疫抑制剂服药方案及剂量，另采集移植肾活检前1 周 内的临床指标，包括尿常规，有蛋白尿者查2 4h 尿蛋白定量，血肌酐( s c r ) ，尿素氮( b u n ) ， 尿酸( u a ) ，肾小球滤过率( e g f r ，改良的简化m d r d 公式n 力计算) ，血红蛋白( h b ) 、甘油 三酯( t g ) 、胆固醇( c h o ) 、血总蛋白、血白蛋白等。以上资料均在活检前搜集完成。 2 1 3 移植肾穿刺活检术：移植肾穿刺活检术：采用巴德( b a r d ) 自动活检枪( a u t o b i o p s yd e v i c e ，a b d ) ，切割针选用1 6 gt r u c u t l 活检针，行移植肾下极穿刺活检。 术前：抽血化验检查患者凝血功能及肾功能，并纠正高血压，给患者充分讲解穿刺 过程，减少患者恐惧心理。术中：穿刺点和穿刺路径的选择以穿刺病灶距体表最近， 而能避开周围脏器、大血管为原则；彩超引导下选取肾下极为穿刺点，进针处常规消 毒、铺巾、0 5 利多卡因局部麻醉；使用自动活检枪，进针深度为2 2 c m ，常规穿1 次，判断标本足够后取材，将标本固定于光镜固定液中，术后送病理科统一处理；穿 刺完成后，压迫穿刺部位3 分钟，彩超观察无明显出血后敷以敷贴，腹带加压包扎后平 车送回病房。术后：患者绝对卧床2 4 小时后去腹带，3 天内少活动；注意观察患 者尿色、血压、精神、面色；适当给予抗生素及止血药治疗，适量输液，多饮水，一 级护理。 2 1 4 移植肾活检标本均由南京军区福州总医院病理科医生行组织学诊断，常规行h e 、 p a s 、m a s s o n 三色染色，另行i g g 、i g m 、i g a 、c 3 d 、c l q 、c 4 d 免疫组化染色，光镜下 观察移植肾病理改变。按b a n f f 9 7 移植肾活检病变评分以及活检组织合格性标准魄胀3 对标本进行合格性判断及移植肾病变评分，并出具病理诊断报告。 2 2i g a 肾病病理诊断要点n 射：光镜：弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生；免疫荧光： 以i g a 为主的免疫球蛋白颗粒样或团块样在系膜区或伴毛细血管壁分布，常伴c 3 沉积。 2 3 鉴别诊断u 们： 2 3 1 链球菌感染后急性肾小球肾炎应与呈现急性肾炎综合征的i g a 肾病相鉴别，前 者潜伏期长，自愈倾向；后者潜伏期短，病情反复，并结合实验室检查( 如c 3 、a s o ) 可资区别。 2 3 2 薄基底膜肾病常为持续性镜下血尿，常有阳性血尿家族史，肾活检病理示i g a 阴性，电镜下弥漫性肾小球基底膜变薄。一般不难鉴别。 2 3 3 继发性i g a 沉积为主的肾小球病 2 3 3 1 过敏性紫癜肾炎肾病理及免疫病理与i g a 肾病相同，但前者常有典型的肾外 表现，如皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛和黑粪等，可鉴别。 2 3 3 2 慢性酒精性肝硬化5 0 一9 0 的酒精性肝硬化患者肾组织可显示以i g a 为主的免 5 福建中医药大学硕士学位论文 疫球蛋白沉积，但仅很少数患者有肾脏受累的临床表现。与i g a 肾病的鉴别主要依据肝 硬化存在。 2 3 3 3 狼疮。肾炎免疫荧光多呈满堂亮( i g g 、i g a 、i g m 、c 3 、c l q 、纤维蛋白相关抗 原均阳性) 。此外，系统性红斑狼疮多系统受累的临床特征及免疫学检查有助于鉴别。 2 4 统计学方法： 研究资料详细记录、汇总，建立数据库，计量资料的样本比较用t 检验( 如不符合 正态和或方差不齐行秩和检验) ，计数资料用x 2 检验。确定检验水准为p = o 0 5 ，凡 p 2 5 的1 6 人( 3 8 1 ) ( 见图4 ) ， 肾小管萎缩 2 5 的2 6 人( 6 1 9 ) ( 见图4 ) ，间质纤维化 2 5 的2 2 人( 5 3 4 ) ( 见 图4 ) ；小动脉硬化的3 4 人( 8 1 0 ) 。合并慢性排斥的1 2 人( 2 8 6 ) ，合并急性排斥 的3 人( 7 1 ) ，合并神经钙蛋白抑制剂中毒的1 人( 2 4 ) ( 见图3 ) 。具体数据见表3 。 表3 病理结果分析 穿出肾小球数 合并慢性排斥 合并急性捧斥 合并神经钙蛋白抑制剂中毒 移植肾病变评分( 0 - 3 0 ) 肾小球硬化：嘿卜2 5 2 5 新月体形成 纤维素样坏死 肾小管萎缩：嘿卜2 器 2 5 间质纤维化：o - 鼹6 2 8 吖 2 娼 小动脉改变：正常透明样变或增厚 1 7 2 1 3 o 1 2 ( 2 8 6 ) 3 ( 7 1 ) l ( 2 4 ) 1 1 6 6 2 9 ( 2 1 4 ) 7 ( 4 0 5 ) 1 6 ( 3 8 1 ) 9 ( 2 1 4 1 ) l ( 2 4 ) 3 ( 7 1 _ ) 1 3 ( 3 1 假) 2 6 ( 6 1 ) 4 ( 9 5 ) 1 6 ( 3 8 1 i ) 2 2 ( 5 3 4 ) 8 3 4 移植肾i g a 肾病的预后冈素分析及中医证利特点 - - 二一 图1 、免疫组化染色系膜区及毛细血管袢i g a 沉 积( 2 0 0 ) 图2 、p a s m m a s s o n 染色肾小球硬化，问质纤维化、 肾小管萎缩( 2 0 0 x ) 图3 、p a s m - m a s s o n 染色纤维性新月体( 4 0 0 x ) 图4 、h e 染色神经钙蛋白抑制剂中毒( 4 0 0 x ) 9 福建中医药大学硕士学位论文 4 移植肾失功组与移植| ! 于有功能组临床及病理指标对比 截止最后随访时间2 0 1 0 年1 月3 1 日，将4 2 例病人分为2 组：移植物丢失组与移 植肾有功能组。移植物丢失组包括移植肾失功、重新透析、再次移植、死亡和带功能死 亡患者。截至最后随访，共有1 7 人( 4 0 5 ) 移植物丢失，时间范围自发病算起1 - 6 3 个月，平均1 9 6 1 6 0 月，自移植时算起1 - 2 4 0 个月，平均8 0 6 6 3 9 月。 通过分析，蛋白尿( 尸= o 0 4 7 ) ，移植肾活检时肌酐水平( 尸= o 0 0 9 ) ，肾小球滤过 率( p = o 0 1 3 ) ，血总蛋白( 尸= o 0 1 ) ，血白蛋白( p = o 0 4 3 ) ，移植肾病变评分( p = o 0 0 1 ) ， 肾小球硬化 2 5 ( p = o 0 0 2 ) ，新月体形成( 尸= o 0 1 ) ，肾小管萎缩 2 5 ( p = - o 0 1 3 ) ， 表4 - 1移植物丢失组与移植肾有功能组临床指标对比 尝 ； 移植肾i g a 肾病的预后因素分析及中医证型特点 间质纤维化 2 5 ( 尸= 0 0 3 3 ) 均和移植物丢失有密切关系。而血压、尿素、尿酸、血 红蛋白、甘油三酯、胆固醇、小动脉硬化、是否合并急慢性排斥或神经钙蛋白抑制剂中 毒等，与移植肾预后无明显关系。见表4 - 1 、表4 - 2 。 表4 - 2 移植物丢失组与移植肾有功能组病理指标对比 5 移植肾存活率 同期在我院行移植肾活检，经病理证实有其他肾小球病变( 包括：急性弥漫增生性 肾小球肾炎、快速进行性肾小球肾炎、膜性肾小球肾炎、轻微病变行肾小球肾炎、局灶 节段性肾小球硬化、膜性增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎) 8 8 人、无肾小球病变( 包括：没有肾小球病变的肾间质病变、肾小管病变、小动脉病 变、急慢性排斥和免疫抑制剂中毒等) 3 6 人。应用k a p l a n m e i e r 法估算三组的存活率， 具体数值见表5 。使用l o g r a n k 检验法比较三组移植肾存活率，尸= 0 1 2 2 ，三组的生 存率差别无统计学意义。三组间移植肾1 0 年生存曲线见图5 。 表5l g 肾病与其他肾小球病变组、无肾小球病变组移植肾存活率 福建中医药大学硕十学位论文 星 盂 量 u 图5i g a 肾病组与其他肾小球病变组、无肾小球病变组移植肾1 0 年生存曲线 su r v i v a lfu n c t i o n s 矗m e j k an e p h r o p a l h y j 温。b 。p h 献 j ：= ：。b 唧。岫 j l k an e p h r o p a t i y i c e r l s o r e d n o + g b m e r ib n e p h r t 釜一 c e ns o r e d om e r 士8 b me b n e p h r i d s c e n s o 幢d 6 移植肾i g a 肾病患者活检时中医证型特点 观察4 2 例移植肾i g a 肾病患者活检时中医证型分布，以虚证3 5 人( 8 3 3 ) 为主， 虚证分布情况：脾肾气虚1 8 人( 4 2 9 ) ，其次是气阴两虚1 1 人( 2 6 2 ) ，肝。肾阴虚6 人( 1 4 3 ) ；实证分布情况：下焦湿热证4 人( 9 5 ) ，其次是肺胃风热证3 人( 7 1 ) 。 图6 、移植肾复发性i g a 肾病患者中医证型分布 中医证型在移植物丢失组与移植肾有功能组的分布情况见表6 一l 。在移植物丢失组 中，脾肾气虚型较少4 ( 2 3 5 ) ，而气阴两虚型较多8 ( 4 7 0 9 6 ) ，与移植肾有功能组比较， 差异均有统计学意义( 尸 2 5 ( 7 0 6 ) 、间质纤维化 2 5 ( 7 6 5 ) 在移植物丢失组中所占比例明 显偏高，与仍有功能组有显著性差异，肾小球硬化( 尸= 0 0 0 2 ) 、肾小管萎缩( 尸= 0 0 1 3 ) 、 间质纤维化( p = o 0 3 3 ) 。而小动脉硬化在两组间无明显差别( p = 0 0 7 3 ) 。 通过临床和病理证实的慢性排斥、急性排斥、神经钙蛋白抑制剂中毒人数在两组间 无明显差异( p = o 5 5 1 ，0 7 9 4 ，0 4 0 4 ) ，因此本研究认为，是否合并慢性排斥、急性 排斥、神经钙蛋白抑制剂中毒对移植肾i g a 肾病的预后无相关性。 供肾的类型目前有：活体亲属供肾( l i v i n g r e l a t e d ，l r d ) ，尸体供肾( d e c e a s e d ， c d ) 和活体非亲属供肾( l i v i n g u n r e l a t e d ，l u r d ) ，它们与移植物的预后关系目前仍 1 5 福建中医药大学硕士学位论文 存在争论。c h o y 等口2 1 的报道称，l r d s 和c d s l u r d s 相比，移植肾i g a 肾病患者1 2 年 移植肾生存率没有差别。k e s s l e rm 等喳1 的研究亦表明活体供肾和较差的移植肾预后无 关。w a n g 等1 的研究却表明，接收l r d s 的i g a 肾病患者移植肾1 0 年存活率是6 3 ， 而c d s l u r d s 的却是9 3 ，但5 年存活率没有差别。由于本研究4 2 名患者中，只有1 名为亲属供肾，病例数太少，故对供肾类型与预后的关系不做结论。 本研究结果显示，移植肾i g a 肾病组和其他肾小球病变组、无肾小球病变组的移植 肾存活率无明显差别，其原因可能为：此三组均为有病变组，组2 中虽无i g a 沉积，但 亦存在较严重的肾小球病变患者，组3 中虽没有肾小球病变，但存在大量急性排斥、免 疫抑制剂中毒等患者，病情亦属较重。k i a t t i s u n t h o r nk 等n 3 1 的研究结果亦显示上述 三组的移植肾存活率无差别。然而a n d r e s d o t t i rm b 等嘶1 通过大样本量研究称，在i g a 肾病组和没有肾小球疾病组之间，i g a 肾病受者组有较好的1 年移植肾存活率，推测是 因为较好的免疫状态，然而在3 年时，i g a 肾病受者组移植肾存活率呈加速下降趋势。 i g a 肾病没有直接对应的中医病名。中医根据其临床表现，在以反复发作的肉眼血 尿、持续镜下血尿时，归于中医“尿血”范畴；在以腰脊酸痛为主要临床症状时，归于 “腰痛范畴；在以水肿( 肾病综合征) 为主要临床表现时，归于“水肿”范畴；当发 展为移植肾功能不全尿毒症期时，则归于“关格 、虚劳 、“癃闭 等范畴。 近年来中医对i g a 肾病的认识正在逐渐深入，中医辨证分型与西医病理类型之间相 关性亦为目前研究的热点。钟逸裴等1 对1 1 2 傍j i g a 肾病的研究发现，肺脾气虚型与气阴 两虚型的病理分型较轻，以增生型病变为主；肝肾阴虚型相对病理分型较重，但仍以增 生型为主。陈香美等1 的研究亦证实辨证分型与l e e 分级显著相关。李顺民 3 5 1 、熊国良 等m 1 的研究亦提示中医证型与肾组织的病理分级、肾小球系膜区免疫复合物沉积数目及 程度、肾小球指数等有一定相关性，可作为微观辨证的参考依据。 移植肾i g a 肾病的中医证型特点是本虚为主：脾肾气虚比重最大，其次是气阴两虚、 肝肾阴虚；实证患者较少：证型分布依次是下焦湿热和肺胃风热。气阴两虚型发生移植 物丢失的比例较高，脾肾气虚型发生移植物丢失的比例较低，统计学有显著性差异。 本研究对移植肾i g a 肾病中医本虚证与临床指标的关系做了初步探讨，通过分析发 现，三种证型间性别、年龄、血压、脉搏、血尿、肌酐、血白蛋白、甘油三酯、胆固醇 均无明显差别。气阴两虚组与肝肾阴虚组相比，蛋白尿发生率明显较多( p = o 0 0 6 ) ，气 阴两虚组与脾肾气虚组相比，气阴两虚组的血红蛋白浓度较低，差异有统计学意义 ( p = o 0 2 9 ) 。由此可知，在此三种本虚证型中，气阴两虚证中出现蛋白尿和低血红蛋白 ( 贫血) 的最多，病情最重，肝肾阴虚证病情最轻。 复发性i g a n 目前仍无确切有效的治疗方法，其治疗原则与原发性i g a n 类似，主要是 a c e i 和( 或) a r b 药物的应用口7 1 。c h a n d r a k a n t a n 等汹1 则报道应用a c e i 和( 或) a r b 药物不能 改善复发性i g a n 患者的临床进程。部分文献亦显示骁悉并不能减少i g a n 复发及减轻i 临床 影响。 近年来，国外大量文献报道行扁桃体切除术来治疗复发性i g a 肾病3 h ，显示出了一 定的疗效。k e n n o k it 等h 订研究t 2 8 名经病理确诊为复发性i g a 肾病患者，1 6 名接受了扁 移植肾i s a 肾病的预后因素分析及中医证型特点 桃体切除术，其余1 2 名不接受此手术，结果：1 6 名接受扁桃体切除术者，术后尿蛋白水 平均下降显著( 8 8 0 6 3 0m g d a y 降至2 8 0 2 2 0m g d a y ，p l o 个炎性细胞浸润，或者出现至少两个部位的肾小管基膜的损伤并伴有 i 2 ，i 3 和t 2 问质炎性浸润评分( i ) io 无或仅有轻微的问质炎性浸润( 5 0 的肾组织间质被炎性浸润累及 对于浸润的炎性细胞中如果出现嗜酸性粒细胞、中性粒细胞或浆细胞时，并且这些细胞数超过浸润细胞总数的 1 0 ，应予以注明 肾小球炎的量化评分( 2 ) 9 0无肾小球炎 gi2 5 以下的肾小球j 现肾小球炎 g22 5 7 5 的肾小球j i 现肾小球炎 9 37 5 以上的、多数肾小球j j 现肾小球炎 小动脉硬化的量化评分( s h ) a h0 无p a s 染色阳性的管壁透i j 样增厚 a hl 至少在1 支小动脉管壁上i i 现轻度中度的p a s 染色阳性的透明样增厚 a h2 至少在1 支小动脉管壁f - i l l 现中度重度的p a s 染色阳性的透明样增厚 a h3 多支小动脉管壁出现严重的透明样增厚 如果同时伴有小动脉炎需用注明 动脉内膜炎的量化评分( v ) vo 无动脉炎 vl 至少在1 支动脉分支横截面内可见轻度中度动脉内膜炎 v2 至少在1 支动脉分支横截面内严重的动脉内膜炎，因内膜水肿增厚导致至少2 5 的动脉管 腔丧失 v3 透壁性动脉炎、中膜平滑基层坏死，或动脉管壁纤维素样坏死 注明活检组织内可见多少小动脉分支，多少动脉被累及。肾组织是否出现梗死以及出血 移植肾肾小球病量化评分( c g ) c 9