（中西医结合临床专业论文）徐贵成主任治疗老年慢性心力衰竭的经验总结.pdf

一； = 原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成的， 文中除注明引用的内容外，不包含任何其他已经发表的科研成果。对本文 研究做出重要贡献者，已在文中以明确方式表明。本声明的法律责任完全 由自己承担。 论文作者签名导师签名同期 关于学位论文使用授权的声明 本人完全知道中国中医科学院有关保留使用学位论文的规定，同意学 校保留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和 借阅。本人授权中国中医科学院可以将本学位论文的全部或部分内容编入 有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本 学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名盘 目录 中文摘要1 英文摘要2 第一部分文献综述3 l 古代医家对心衰的认识3 2 心衰的中医研究进展6 3 心衰治疗的现代医学进展1 0 第二部分徐贵成主任治疗老年慢性心力衰竭的经验总结1 8 目的1 8 方法1 8 结果2 l 讨论2 5 结语2 8 致谢2 9 附：中医症状评分表3 1 徐贵成主任治疗老年慢性心力衰竭的经验总结 中文摘要 目的：总结出徐贵成主任治疗老年慢性心衰患者的经验，以及老年慢性心衰 患者的病情特点，发病规律。 方法：心功能分级标准采用美国纽约心脏病协会( n y h a ) 标准，收集2 0 0 3 年至 今已经在我科住院治疗并出院的老年慢性心衰患者1 4 1 例，并分为四组，以患者 治疗前后的心功能分级变化以及中医临床症状如心悸、喘憋、乏力、水肿等的治 疗前后的差异作为观察指标。 结果：徐贵成主任在治疗老年慢性心衰患者时通常将患者分为四种类型，通 过治疗，多数患者的心功能均有改善，中医症候方面也取得了满意的疗效。 结论：徐贵成主任治疗老年慢性心衰时除了使用常见的补气、温阳、利水药 物以外，较为注重化痰及滋阴药物的使用，能够在较短时间内减轻患者的症状， 并有效地改善心功能。 关键词：老年慢性心力衰竭中医治疗滋阴化痰 徐贵成主任治疗老年慢性心力衰竭的经验总结 a b s t r a c t o b j e c t i v e ：t os u m m a r i z ep r o f e s s o rx ug u i c h e n g se x p e r i e n c eo ft r e a t i n go l d a g ec h r o m eh e a r tf a i l u r ep a t i e n t s ，a n de x p l o r et h ec h a r a c t e r i s t i c e so fo l da g ec h r o m e h e a r tf a i l u r ep a t i e n t s m e t h o d s ：b e t w e e nj a n u a r y2 0 0 3a n da p r i l2 0 0 8 ，1 4 1o l da g eh e a r tf a i l u r e p a t i e n t si n - h o s p i t a lw e r ed e v i d e di n t o4g r o u p s ，t h ec h a n go ft h eh e a r tf u n c t i o n g r a d i n ga n dt h es y m p t o m s ( f o re x a m p l ep a l p i t a t i o n ，d y s p n o e a , a s t h e m a s w e l l i n g ) w e r eo b s e r v e db e f o r ea n da f t e rt r e a t m e n t s y m p t o m sm a yb ec l a s s i f i e db yt h en e w y o r kh e a r ta s s o c i a t i o n ( n y h a ) h e a r tf a i l u r ec r i t e r i a r e s u l t s ：t h eo l da g eh e a r tf a i l u r ep a t i e n t sw e r ed i v i d e df o u rt y p e sb yp r o f e s s o r x ug u i c h e n g a f t e rt r e a t m e n t ，m o s to fp a t i e n t s h e a r tf u n c t i o na n dc h i n e s em e d i c i n e s y m p t o m sw e r ei m p r o v e d c o n c l u s i o n s ：w r h e r lt r e a t i n go l da g ec h r o n i ch e a r tf a i l u r ep a t i e n t s ，p r o f e s s o rx u g u i c h e n gn o to n l yu s e dr e s t o r e sv i t a le n e r g yw a r m ，p o s i t i v ea n df a v o r a b l ew a t e r m e d i c i n e ，b u ta l s ou s e dp h l e g mr e d u c t i o na n dn o u r i s h e sy i nm e d i c i n e i tc o u l dr e d u c e p a t i e n t ss y m p t o mi nas h o r tt i m ep a r t i c u l a r l y , a n di m p r o v et h eh e a r tf u n c t i o n e f f e c t i v e l y k e yw o r d ：o l da g ec h r o m ch e a r tf a i l u r e ，t r a d i t i o n a lc h i n e s em e d i c i n et r e a t m e n t ， p h l e g mr e d u c t i o n ，n o u r i s h e sy i n 2 徐贵成主任治疗老年慢性心力衰竭的经验总结 古代医家对心衰的认识 文献综述 中医心衰之病名首见于宋赵估编圣济总录心脏门：“心衰则健忘 ， “健忘之本，本于心衰，血气衰少 。是根据藏象学说的基本理论，从心主神明 的角度阐述由于心气以及心血衰少而致“健忘”，而非现代医学概念中的“心力 衰竭”。但是对于心衰病机则早在内经中就已经有了较为系统的阐述，如： “味过于咸，大骨气劳，短肌心气抑。”、“是故多食咸，则脉凝泣而色变。”、 “味过于甘，心气喘满 、“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”这些描述除指 出了心衰的病因外，还提示心衰的病机为心气虚。素问逆调论篇问及：“人 有逆气不得卧而喘，有不得卧而息无音者，有起居如故而息有音者，有得卧而息 有音者，有不得卧不能行而喘者，有不得卧，卧而喘者，皆何藏使然? ”从以 上内容可以看出当时已经对心力衰竭的临床表现以及致病因素有了初步的认识。 此后金匮要略中：“心下举大如磐，边如旋杯，水饮所作。“心气不足， 吐血衄血”“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”其中提出的“饮多 则隐含着心负荷过重的概念，除此之外还提出了“水停”为心衰的重要病机，血 证论“水化于气，亦能病气 ，“水病则累血，血病则累气 说明气虚血瘀、 阳虚水泛、水血同病在心衰病证中的重要地位。阳虚水泛是心衰病证的病机关键。 圣济总录曰：“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也。均明确指出心气虚 为心衰的动因。 1 中医对心衰的病因认识 1 1 肾虚水泛 素问逆调论篇云：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也，- 肾者水 藏，主津液，主卧与喘也。素问藏气法时沦篇日：“肾病者，腹大胫肿， 喘咳身重，寝汗出憎风。 认为心衰水肿、血瘀、喘咳、不得卧，其肿咳多认为 系肾虚水泛所致，此论对后世医家影响颇深，多宗此说，以“肾水为主。医 学入门水肿论阴阳：“阳水先肿上体，肩背手脯手三阳经，阴水先肿下肢， 腰腹髀足三阴经 。医学心读水肿胀满“虚人水肿者，上虚不能制水也， 徐贵成主任治疗老年慢性心力衰竭的经验总结 水虽制于脾，实则流于肾，肾本水脏而寓焉，命门火衰、既不能自制阴寒，又不 能温养脾土，则阴不从阳而精化为水，故水肿之症多属火衰也。 1 2 心有水气 金匮水气病认为：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人 阴肿。 言明其病为“水”，其位在“心 ，认为肿系“心水 ，是对“肾水 论的进一步发展。 华佗中藏经亦日：“心有水气，则身肿不得卧，烦躁。 伤寒明理论云：“由水停心下，心言火而恶火，水既内停，心不自安，则为 悸也。”即指水饮凌心为悸。 1 3 心气不足心脉痹阻 素问痹论篇日：“心痹者，脉不通，烦! l ! i j 心下鼓，暴上气而喘。”认 为“心衰”悸、烦、喘是因心气不足、心脉痹阻。素问平人气象论篇云： “左乳之下，其动应衣，宗气泄也。”杂病源流犀烛怔忡源流则睨：“怔 忡或由阳气内虚，或由阴虚内耗。”金匮要略痰饮咳嗽篇所云：“喘满， 心下痛峰，面色黧黑，其脉沉紧。王清任说：“元气既虚，不能达于血管，血 管无气，必停留而瘀”。 2 中医对心衰证候的认识 素问水热穴论篇云：“故水病下为跗肿大腹，上为喘呼，不得卧者， 标本俱病。 灵枢水胀篇日：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状， 其颈脉动，时咳，阴股问寒，足胫肿，腹乃大，其水以成矣。”济生方云： “肾水不流，脾舍堙塞，是以上为喘呼咳嗽，下为足膝衍肿，面浮腹胀，小便不 利，外肾或肿，甚则肌肉崩溃，足胫流水。 皆认为心衰水肿为“肾水所致。 对心衰喘咳的认识外台秘要咳嗽：“心咳，咳而唾血，景岳全书喘 促云：“虚喘者，慌张气怯，声低息短，皂皇然若气欲断，劳动则甚，而惟 急促似喘，但得引长一息为快也。”是对劳力性呼吸困难的论述。石室秘录喘 病治法道：“凡人有气喘不得卧，吐痰如泉涌者，舌不燥而喘不甚，一卧则喘 ， 是对夜间阵发性呼吸困难的论述。 2 1 中医对心衰怔忡心悸的论述 杂病源流犀浊云：“怔忡或由水饮停于心下，水气乘心。”言明怔忡 之因。医碥则详述心衰心悸之候：“悸者，心筑筑惕惕然，动而不安也。一 4 徐贵成主任治疗老年慢性心力衰竭的经验总结 由于停饮，水停心下，心火为水所逼，不能下达而上浮，故动而不安也，必有气 喘之证，肾水上浮凌心，义亦如之，而治有异，肾阴上泛之水，宜益火。 对心衰血瘀的论述诸病源候论虚劳浮肿候示：“肾虚则水气流溢，散瘀 皮肤，故令身体浮肿，若气血俱涩，则多变为水病也。 医林改错述及：“元 气既虚，必不能达于血管，血管无气，血病则累气，瘀血化水，亦发水肿，是 血病而兼水也。 这些论述阐明心阳不足，行血无力，血流迟滞，瘀而成水。 2 2 中医对全心衰的论述 诸病源候论水肿咳逆上气候详述云：“肾主水，肺主气，肾虚不能制 水，故水妄行，浸溢皮肤而身体肿满，流散不已，上乘於肺，肺得水而浮，浮则 上气而咳嗽也。 是对全心衰的论述。千金要方心脏则对心衰的病程进展 进行了论述：“病先行于心者，心痛一日之肺喘咳，三日之肝，胁痛支满，五日 之脾，闭塞不通，身痛体重。 医宗必读脉候则言明心衰预后：“喘而气 逆，脉数有热不得卧，难治，上气喘嗽而肿，肩息，脉浮大者死。 3 中医对心衰治疗认识 3 1 中医对心衰水肿的治疗 利尿是治疗水肿最基本的方法，金匮要略水气病脉证并治中论述水肿 治疗要点：“诸有水者，腰以下肿，当利小便。”此至当之论，然肿满最慎于下， 当辨其阴阳。景岳全书肿胀说：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败， 治宜温补脾肾，此正法也。”对心血瘀阻之肿多用活血化瘀；对肾阳不足的水肿 多治以温阳利水。指出了心肾的相互关系，提出了病本在肾的理论，并根据 这一理论制定出命门水亏，命门火衰，真阳不振者，宜扶阳益火。 3 2 中医对心衰喘咳的治疗 明医杂著胀论释日：“肺受邪而上喘，则失下降之令，故小便渐短， 以致水溢皮肤而生胀满，此则喘为本而胀为标，治当清金降火为主而行水饮之， 脾土受伤不能制水则水湿妄行浸渍肌肉。水既上溢则邪反浸肺，气不得降而生喘 矣，此则胀为本而喘为标，治当实脾行水为主。 医宗金鉴云：“水停心下，甚者病悸，已明其治矣。微饮短气，是水停 阻碍呼吸而短也。用苓桂术甘汤以通其阳，阳气通则膀胱之窍利矣，肾气丸温阳 气以行水，虽所主不同，而利小便则一也”。丹溪手镜悸示：“凡治悸者， 5 徐贵成主任治疗老年慢性心力衰竭的经验总结 必先治饮，以水停心下，散而无所不至，浸于肺则喘咳；浸于胃则哕噎；溢于皮 肤则肿；渍于肠则利下，可以茯苓甘草汤治之。 可以看出，古代中医对心力衰竭的相关论述虽然较为零散却已涉及心力衰竭 的方方面面，但我们必须认识到这些论述的历史局限性，在继承古人的观点的基 础上进一步加以发扬光大。 心衰的中医研究进展 按照慢性心衰的临床表现不同，可以归入“心悸”、“怔忡、“喘证 、 “水肿 、“痰饮”等病证范畴。目前大多数研究认为，本病属本虚标实，虚实夹 杂之证，以心之阳气虚衰为本，血脉瘀滞、水饮内停、痰浊不化为标。 邓铁涛指出：心衰的发展与五脏相关，以心为本，他脏为标。心衰病位在心， 却不局限于心，在心衰的发生发展过程中，肺、脾、肾、肝都与心互相制约，相互 影响。其病机可以概括为本虚标实，以心之阳气( 或兼心阴) 亏虚为本，瘀血水停为 标。心主血脉，血脉运行全赖心中阳气的推动，心之阳气亏虚，鼓动无力，血行滞缓， 血脉瘀阻，从而出现心衰。瘀血水饮虽继发于阳气亏虚，但一旦形成又可进一步损 伤阳气，形成由虚致实、由实致更虚的恶性循环。 陈可冀瞳：认为，心衰辨证固然应以中医理论为指导，以望、闻、问、切四诊取 得病人的综合信息为基础，但应结合中医证的规范化研究成果及现代医学对心衰 病理生理认识进展，即运用病证结合的方法，可使其辨证更趋于合理，体现中西医 优势互补。治疗上，施以紧扣中医病机的理法方药，结合现代中药药理学的研究成 果，做到病证结合、理效结合、常变有度。 宋耀鸿呤3 指出：心属火，为阳中之阳，人体生命活动有赖于心阳的温煦。心衰 主要表现就是心阳气虚衰，心之功能不全，血脉运行不畅，以致脏腑经脉失养，引 发一系列功能失调。由于心衰所表现的心气虚、心阳虚症状较明显，而心阴受损 的表现常不明显或被一些表象所掩盖，因此以往对于心衰病机的研究常以心之 “阳气虚衰 立论，常忽略心阴受损的一面。殊知阴阳互根，气血相依，心阴( 包括 心血和心体本身) 是心气之推动、心阳之温煦功能的物质基础：况且，心衰本身就 是体用俱损之病，心阴心阳( 心气) 亏虚贯穿发病的始终，只不过不同人、不同发 病阶段所表现主要矛盾不同而已。有些情况下心阴虚症状会表现的相当突出。目 6 徐责成主任治疗老年慢性心力衰竭的经验总结 前临床所见心衰之阴阳两虚证、气阴两亏证多表现为喘悸胸满气短，心烦少寐， 口干咽燥，形寒肢冷，喜卧，烦热盗汗，头晕面赤，口唇红赤，咳吐泡沫痰液或带血， 苔黄白相兼、薄而滑，脉沉细数急，或结或代。心衰者阴虚征象凸显成因有四：一 是其人素体阴亏：二是在治疗过程中中西药利尿剂叠进，温阳药的应用：三是由于 阴阳相互依存，气虚而损及于阴；四是由于痰血有形之邪瘀滞日久而化热伤阴。 中医认为“阴不可无阳，阳不可无阴 ，阴阳不可偏补，因此在补益阳气的同 时，亦不能忽视益阴，正如张景岳所言：“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生 化无穷 。从“体、用”之间的关系而言，体存则用出，体亡则用熄，心脏物质基 础( 阴血) 的亏虚，会导致心气的虚弱，继而引起血瘀、水停。在临床上，若仅用参、 附，虽能“瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内”，但阳无阴则无以生，若配 以救阴之品，则疗效较稳定。慢性心衰病程较长，迁延不愈，常阳损及阴，阴损及阳， 而致阴阳两虚。故滋养营阴，益阴助阳，使阴阳互制而致阴平阳秘乃固本之大法， 具体运用时应牢记“益阴不可滋腻，温阳切忌孟浪”这一原则。充血性心力衰竭 发病多为各种原发病直接或问接损伤心体( 阴) ，进而影响“心主血”的功能，病 理发展始则多因心气虚弱，气不运血：心阴亏耗，阴虚血涩，表现为气阴两虚，心营 不畅，进而气虚阳衰，或阴损及阳，而致“阴阳两虚，心脉瘀滞 ，成为心衰的病理 生理基础，且尤以心阳( 气) 亏虚，心脏鼓动减弱，营运无力为其病理变化的主要 方面。 慢性心衰之瘀主要从虚而来，心之气阳虚衰，营运无力，故血脉瘀滞：营阴亏 损，脉道涩滞亦可致瘀o 而血脉瘀滞又加重心之阴阳( 气) 亏虚，如此循环，使心衰 目益迁延加重。活血化瘀可使心脉通畅，改善心脏瘀血状态，气血流通，心有所养， 恢复其营运功能。现代对活血化瘀机理研究证明其作用主要有：增加冠脉血流， 改善心肌缺血状态。扩张血管、改善局部循环，包括微循环障碍。抗凝、抑 制血小板聚集。这些作用可阻断心衰多个重要病理环节，既可以通为补，修复心体， 又可防止变证迭出。 与西药的专一性药理机制相比，中药及其组成方剂的最大特性就是其药理作 用的多靶点效应。中药的化学结构组成十分复杂，如人参的化学成分有人参皂苷 类、脂肪酸、挥发酸、氨基酸、糖类、黄酮、挥发油、核苷及其碱基等，已证实 人参有涉及机体各系统的多方面药理作用，包括非强心甙性强心、抗休克、抗心 7 徐贵成主任治疗老年慢性心力衰竭的经验总结 肌缺血、抗血栓形成、抗氧化、扩张血管、促进记忆、提高免疫功能、降血糖等。 其它中药也都存在这种特性。由多种中药合理配伍组成的复方，其机制就更复杂， 而临床治疗作用也更为丰富。 现代中医临床处方选药的常用依据是现代药理研究结果，例如：麦冬有减 少心肌耗氧量，增加心肌能量供应以及保护正常心肌细胞的作用。丹参、赤芍、 当归、鸡血藤养血活血，都有改善微循环、抗心肌缺血、抗炎、镇静、增强免疫 力等多种作用，且均不直接增加心肌收缩力。葛根有改善微循环、营养心肌、抗 心律失常且具有肾上腺受体阻滞作用，益气温阳药人参、附子、黄芪、党参等药 物为非强心苷类正性肌力药物，如附子中的强心成分为消旋去甲乌头碱，具有 较强的正性肌力作用，人参中的主要成分为人参皂苷，可明显增加心肌收缩力， 黄芪、党参的正性肌力作用主要为抑制磷酸二酯酶活性，使心肌细胞中c a m p 水 平升高。补骨脂所含补骨脂乙素有扩张大鼠冠状动脉和增强心肌收缩力的作用： 淫羊藿中主要含淫羊藿总黄酮、淫羊藿苷及多糖等成分，具有扩张外周血管，改 善微循环，增加血流量，降低外周阻力，增加冠脉流量等作用：山茱萸、女贞子 中所含齐墩果酸等成分有增强心肌收缩力和利尿等作用。 8 徐贵成主任治疗老年慢性心力衰竭的经验总结 参考文献 1 5 5m m o l l ；( 4 ) 症状性低血压；( 5 ) 其他病员不能耐受的因 素如血管神经性水肿、剧烈干咳及皮疹。值得注意的是，尽管单独应用阿司匹林 和a c e i 治疗心衰的有益作用已经被明确，但近年来这两种药物相互作用却引起 争论，使联合应用的安全性存在疑问。在这一争论尚未被大型临床研究证实之前， 两药联用仍需谨慎对待。 3 血管紧张素受体拮抗剂( a r b ) a r b 类药物作用与a c e i 类药物类似，以阻断r a s s 系统发挥作用。对2 型糖 尿病和肾病患者3 4 年随访观察显示：相对于安慰剂组，氯沙坦组的病人心衰首 次入院率降低t 3 2 1 。另一项对伴有高血压和心电图显示左室肥厚的糖尿病患 者4 7 年的随访观察显示，氯沙坦组心衰住院率较阿替洛尔组降低t 4 1 嘲。目 前尚缺乏更多的循证医学证据来表明心力衰竭治疗中a r b 优于a c e i 。在e l i t ei i 研究 7 中，3 1 5 2 例6 0 岁以上收缩性心衰患者随机接受氯沙坦5 0m g d 或卡托 普n 5 0m gt i d ，随访5 5 5 天，结果显示卡托普利组较氯沙坦组总死亡率降低了1 3 ； 卡托普利加倍他乐克组较氯沙坦加倍他乐克组死亡率降低了7 7 盯1 。c h a r m 研究 中，3 0 2 3 例舒张性心衰患者随机应用坎地沙坦或安慰剂治疗随3 ，随访3 7 个月， 坎地沙坦降低了1 1 的心血管病死亡率及心衰的住院率。a r b 类药物可用于不能 耐受a c e i 副作用如血管神经性水肿、剧烈干咳及皮疹的心衰患者，可减少其发 病率和死亡率圈 1 u 。 4 b 一受体阻滞剂 目前国内外多项指南如( a c c a h a2 0 0 5 成人慢性心力衰竭诊断与治疗指 南、 e s c2 0 0 1 慢性心力衰竭诊断治疗指南均提出b 一受体阻滞剂建议用于 所有稳定的、轻度、中度和重度缺血性或非缺血性心肌病所致的心力衰竭，除非 徐贵成主任治疗老年慢性心力衰竭的经验总结 存在禁忌( i 级推荐，a 级证据) 。研究显示1 3 受体阻滞剂可显著地降低收缩 性心衰和舒张性心衰患者的死亡率n 3 1 。不论患者的年龄、性别、是否合并糖尿病 以及心功能级别，1 3 受体阻滞剂均能明显改善病人生活质量降低死亡率n 引3 1 。 除非有禁忌症，b 受体阻滞剂可用于所有的舒张性心衰及收缩性心衰。陈旧性 心肌梗死及无症状的l v e f 下降的患者应联用a c e i 和p 受体阻滞剂治疗n 引。 a c e i 联合1 3 一受体阻滞剂治疗可减少新发冠脉事件并延缓心衰发生。心衰患者在 应用b 受体阻滞剂之前应开始应用a c e i 或a r b 治疗并保持相对稳定状态n 钉。 5 醛固酮拮抗剂 过去醛固酮拮抗剂由于可与醛固酮竞争结合肾远曲小管和集合管细胞中的 醛固酮受体，产生保钾利尿作用而应用于心衰的治疗，但其利尿作用较弱且易引 起高钾血症而限制了临床应用。近期发现，醛固酮在某些心血管病尤其是慢性心 力衰竭中具有关键作用，除作用于肾远曲小管和集合管以外，醛固酮还可( 1 ) 通 过心脏局部盐皮质激素受体促进心脏间质及血管周围纤维化，降低心肌组织顺应 性，增加充盈压及舒张功能障碍；( 2 ) 使血管内皮功能紊乱；( 3 ) 钝化压力感受 器反应；( 4 ) 通过刺激p a i l ( 血浆纤溶酶活化抑制因子一1 ) 在血管平滑肌及内皮 细胞的表达，促进血栓形成。研究表明，阻断醛固酮受体可拮抗这些作用。螺内 酯2 5 m gq d 治疗已被证明可降低重度心衰患者的病死率和住院率n6 | 。a c c a h a 指 南中推荐醛固酮拮抗剂应用于n y h a 心衰分级的收缩性心衰患者，如肾功能可 代偿且血钾正常，可联用于利尿剂、a c e i 、b 一受体阻滞剂。最重要的不良反应 是高钾血症和男性乳腺增生症( 约1 0 9 6 ) ，同时在开始螺内酯治疗后最好停用补 钾药物，并定期检测血钾。 6 硝酸酯加肼苯哒嗪 硝酸酯类扩血管药物可降低心脏前后负荷，降低左室舒张压，减少心肌氧耗， 缓解症状，为急慢性心衰的主要辅助治疗手段。根据a c c a h a 心衰指南推荐硝 酸异山梨醇酯加肼苯哒嗪用于正在使用利尿剂及b 一受体阻滞剂而不能应用a c e i 和a r b 的心衰患者。口服硝酸异山梨醇酯加肼苯哒嗪亦可用于治疗经利尿剂、6 受体阻滞剂、a c e i 治疗后仍有持续性心衰症状的老年收缩性心衰患者。硝酸酯 类药物存在耐药性问题，目前主张“偏心 给药方法，每天应用不超过3 次，每 日硝酸酯类的“空白”间隔应为8 1 2h ，或采用缓释剂型、控释剂型以减缓硝 1 2 徐贵成主任治疗老年慢性心力衰竭的经验总结 酸酯类耐药的发生。 7 洋地黄类 洋地黄类通过兴奋迷走神经、增加房室结隐匿型传导、减慢心室率及恢复心 脏压力感觉器对中枢交感冲动的抑制作用，从而降低s n s 和r a s 的活性，改善 心室功能和临床症状。因地高辛可通过增加心肌细胞p q c a 2 + 浓度和调节 n a + 一k + 一a t p 酶的活性增加心肌收缩力，增加左室充盈压，使舒张性心衰恶化，故 地高辛不用于窦性心律的舒张性心衰患者。在洋地黄干预( d i g ) 实验中，应用 地高辛组死亡率与安慰剂组相似，而因心衰入院率则明显下降，收缩性心衰下降 2 8 ，舒张性心衰下降2 1 n 引。洋地黄中毒发生率随年龄增加而上升，5 0 5 9 岁组 发生率为0 6 7 ，6 0 6 9 岁组为1 9 1 ，7 0 、7 9 岁组为2 4 7 ，8 0 岁以上组为 4 4 2 2 8 。另外一组d i g 试验亚组对1 9 2 6 名女性心衰患者进行分析统计，结果 显示地高辛增加了2 0 的死亡率n 町，这一回顾性分析还显示舒张性心衰患者的 n y h a 分级越高，疗效越差呦1 。因此，所有的女性心衰患者和男性舒张性心衰患 者不宜常规应用地高辛治疗。经利尿剂、a c e i 、1 3 受体阻滞剂治疗后仍有持续 存在的心衰症状及男性收缩性心衰患者可应用地高辛治疗。洋地黄使用禁忌症为 心动过缓、i i 度和i i i 度房室传导阻滞、病窦综合征、颈动脉窦综合征、预激综合 征、肥厚梗阻性心肌病、低钾血症和高钙血症。 8 钙离子拮抗剂 f 钙离子拮抗剂对心肌的负性肌力、负性传导作用可使收缩性心衰恶化。虽然 有研究显示血管选择性钙离子拮抗剂如氨氯地平和非洛地平对收缩性心衰存活 率无明显影响乜，但其肺水肿及末梢水肿发生率均明显高于安慰剂组乜引。因此， 钙离子拮抗剂不常规用于收缩性心衰患者，但可被用于在利尿剂、b 受体阻滞 剂、a c e i 及扩血管药物治疗后仍有心衰症状的舒张性心衰患者。 9 非洋地黄类强心药物 多种磷酸二酯酶抑制剂如米力农、氨力农、氟噻昆南、依诺西酮、维司力农、 皮莫苯达均已被证实可显著增加收缩性心衰的死亡率，在依前列醇国际随机试验 研究( f i r s t ) 中依前列醇静脉给药治疗严重收缩性心衰也显示其增加了死亡率。 f i r s t 试验中，接受多巴酚丁胺持续静脉给药的亚组分析显示应用多巴酚丁胺后 无明显生活质量改善是死亡率的独立预测因素腔别。对于非洋地黄正性肌力药物目 徐贵成主任治疗老年慢性心力衰竭的经验总结 前多不主张长期应用，仅短期应用于以下两种情况( 1 ) 慢性心力衰竭病情急剧恶 化，对利尿剂、地高辛和a c e i 联合治疗无效者；( 2 ) 终末期心衰、准备做心脏 移植的患者，或心脏手术后心肌抑制所致急性心力衰竭。然而，对于治疗老年终 末期心衰的缓解症状及临终治疗可持续静脉内给药治疗。 1 0 奈西立肽( n e s i r i t i d ) 奈西立肽是基因工程技术合成的与人脑钠肽( b n p ) 完全相同的重组产物，具 有降低肺毛细血管嵌楔压( p c w p ) 、全身血管阻力( s v r ) 和肺动脉压( p a p ) ，增加 心脏指数( c i ) 、搏出量指数( s v l ) 和排钠利尿作用。它还能在不影响r a s 系统的 情况下减少血浆醛固酮水平。但奈西立肽长期应用的安全性目前尚无相关研究证 实，需要进一步前瞻性研究以对其长期安全性进行确切评估。 非药物治疗 1 心室再同步化起搏治疗及电复律除颤器 心脏再同步治疗( c r t ) 可使双心室同时起搏，用于休息时q r s 宽度1 2 0m s 中到重度收缩性心衰的患者，可显著改善其临床症状幽1 。在一项对8 1 3 例收缩性 心衰患者( 心功能为i i i 至u 1 v 级) 的2 9 个月随访结果显示，较之药物组、c r t 组 明显降低了主要心血管事件3 7 的意外住院率，3 6 的死亡率心钔。因此，严重的 老年慢性收缩性心衰患者，经过药物治疗的缺血及非缺血性心脏病，要求维持窦 律，并有证据表明心室收缩不同步的患者可应用c r t 治疗。然而c r t 在治疗收缩 性心衰中有3 5 患者被证明无效，而且手术技术要求较高，埋藏失败率相对较高， 以及卫生经济学系统评价的缺乏限制了其在临床上的应用。 2 心脏移植术 心脏移植术日趋完善，在治疗中取得了较好的临床效果。成为终末期心脏患 者的重要治疗手段。但由于心脏供体来源有限，心脏保存时缺血，移植后出现再 灌注损伤，移植手术难度大，费用昂贵及移植后排斥等因素，使该技术难以大规 模应用。 3 干细胞移植 干细胞是一种具有自我更新和分化潜能的细胞，可分化形成任何类型的组织 和器官。初期的临床研究表明干细胞移植可以取代坏死心肌细胞、增加有功能的 心肌细胞数量，从而为心力衰竭的治疗开辟了一条崭新的途径。关于其机制还没 有明确结论，目前认为可能为促进血管新生、冬眠心肌存活、移植细胞的旁分泌 效应或者对损伤组织的调节作用他司。 1 4 徐贵成主任治疗老年慢性心力衰竭的经验总结 参考文献 1b r a t e rd c ，h a r r i sc ，r e d f e mj s ，e ta 1 r e n a le f f e c t so fo a x 一2 一s e l e c t i v ei n h i b i t o r s a mjn e p h r o l , 2 0 0 1 ，2 1 ：1 - 1 5 2n e u b e r gg w ，m i l l e ra b ，o c o n n o rc m ，c ta 1 d i u r e t i cr e s i s t a n c ep r e d i c t sm o r t a l i t y i np a t i e n t sw i t ha d v a n c e dh e a r tf a i l u r e a mh e a r tj ，2 0 0 2 ，4 4 ：31 38 3p h i l b i ne f ，r o c c ot aj r , l i n d e n m u t hn w ，e t0 1 s y s t o l i cv e r s b sd i a s t o l i ch e a r t f a i l u r ei n c o m m u n i t yp r a c t i c e ：c l i n i c a lf e a t u r e s ，o u t c o m e s ，a n dt h eu s eo f a n g i o t e n s i n c o n v e r t i n ge n z y m ei n h i b i t o r s a mjm e d ，2 0 0 0 ，1 0 9 ：6 0 5 6 1 3 4p a c k e rm ，p o o l e - w i l s o n p a ，a r m s t r o n gp w ，e t0 1 c o m p a r a t i v ee f f e c t so f l o wa n d h i g hd o s e so ft h ea n g i o t e n s i n - e o n v e r t i n ge n z y m ei n h i b i t o r , l i s i n o p r i l ，o l lm o r b i d i t y a n dm o r t a l i t yi nc h r o n i ch e a r tf a i l u r e c i r c u l a t i o n ，1 9 9 9 ，1 0 0 ：2 3 1 2 2 3 1 8 5b r e n n e rb m ，c o o p e rm e ，d ez e e u wd ，e t0 1 e f f e c t so fl o s a r t a no nr e n a la n d f c a r d i o v a s c u l a ro u t c o m e si np a t i e n t sw i t ht y p e2d i a b e t e sa n dn e p h r o p a t h y ne n g lj m e d ，2 0 0 1 ，3 4 5 ：8 6 1 8 6 9 6l i n d h o l ml h ，i b s e nh ，d a i i l o fb ，e ta 1 c a r d i o v a s c u l a rm o r b i d i t ya n dm o r t a l i t yi n p a t i e n t sw i t hd i a b e t e si nt h el o s a r t a ni n t e r v e n t i o nf o re n d p o i n tr e d u c t i o ni n h y p e r t e n s i o ns t u d y ( l i f e ) ：ar a n d o m i z e dt r i a la g a i n s ta t e n o l 0 1 l a n c e t ，2 0 0 2 ，3 5 9 ： 1 0 0 4 - 1 0 1 0 7p i t tb ，p o o l e w i l s o np a ，s e g a lr ，e ta 1 e f f e c to fl o s a r t a nc o m p a r e dw i t hc a p t o p r i l o nm o r t a l i t yi np a t i e n t sw i t hs y m p t o m a t i ch e a nf a i l u r e ：r a n d o m i s e dt 订a 1 _ - t h e l o s a r t a nh e a r tf a i l u r es u r v i v a ls t u d ye l i t ei i l a n c e t ，2 0 0 0 ，3 5 5 ：15 8 2 15 8 7 8y u s u fs ，p f e f f e rm a ，s w e d b e r gk ，e t0 1 e f f e c t so fc a n d e s a r t a ni np a t i e n t sw i t h c h r o n i ch e a r tf a i l u r ea n dp r e s e r v e dl e f t - v e n t r i c u l a re j e c t i o nf r a c t i o n ：n l e c h a r m p r e s e r v e dt r i 0 1 l a n c e t ，2 0 0 3 ，3 6 2 ：7 7 7 , - , 7 8 1 9c o h nj n t o g n o n ig v a l s a r t a nh e a r tf a i l u r e 瓢a li n v e s t i g a t o r s ar a n d o m i z e d t r i a lo ft h ea n g i o t e n s i n - r e c e p t o rb l o c k e rv a l s a r t a ni nc h r o n i ch e a r tf a i l u r e ne n g lj m e d ，2 0 0 1 ，3 4 5 ：1 6 6 7 - 1 6 7 5 10p f e f f e rm a ，m c m u r r a y j j ，v e l a z q u e ze j ，e ta 1 v a l s a r t a n ，c a p t o p r i l ，o rb o t hi n m y o c a r d i a li n f a r c t i o nc o m p l i c a t e db yh e a r tf a i l u r e ，l e f tv e n t r i c u l a rd y s f u n c t i o n ，o r 1 5 徐贵成主任治疗老年慢性心力衰竭的经验总结 b o t h ne n g ljm e d ，2 0 0 3 ，3 4 9 ：1 8 9 3 - 1 9 0 6 1 1g r a n g e rc b ，m c m u r r a yj j ，y u s u fs ，e ta 1 e f f e c t so fe a n d e s a r t a ni np a t i e n t sw i t h c h r o n i ch e a r tf a i l u r ea n dr e d u c e dl e f l - v e n t r i c u l a rs y s t o l i cf u n c t i o ni n t o l e r a n tt o a n g i o t e n s i n c o n v e r t i n g - e n z y m ei n h i b i t o r s ：耽ec h a r m - a l t e r n a t i v e t r i a l l a n c e t ， 2 0 0 3 ，3 6 2 ：7 7 2 7 7 6 12p a c k e rm ，c o a t sa j s ，f o w l e rm b ，e ta 1 e 疏c to fe a r v e d i l o lo ns u r v i v a li nc h r o n i c h e a r tf a i l u r e ne n g ljm e d ，2 0 0 1 ，3 4 4 ：6 5l “5 8 13a r o n o ww s ，a h nc ，k r o n z o ni e f f e c to f p r o p r a n o l o lv t e l s u sn op r o p r a n o l o lo n t o t a lm o r t a l i t yp l u sn o n f a t a lm y o c a r d i a li n f a r 融i o ni no l d e rp a t i e n t sw i t hp r i o r m y o c a r d i a li n f a r c t i o n ，c o n g e s t i v eh e a r tf a i l u r e ，a n dl e f tv e n t r i e u l a re j e c t i o nf r a c t i o n 4 0 t r e a t e dw i t hd i u r e t i c sp l u sa n g i o t e n s i n c o n v e r t i n g - e n z y m ei n h i b i t o r s a mj c a r d i o l ，19 9 7 ，8 0 ：2 0 7 - 2 0 9 14a r o n o ww s ，a h nc ，k r o n z o ni e 低c to fb e t ab l o c k e r sa l o n e , o f a n g i o t e n s i n c o n v e r t i n ge n z y m ei n h i b i t o r sa l o n e ，a n do f b e t a b l o c k e r sp l u s a n g i o t e n s i n c o n v e r t i n ge n z y m ei n h i b i t o r so l ln e wc o r o n a r ye v e n t sa n d o nc o n g e s t i v e h e a r tf a i l u r ei no l d e rp e r s o n sw i t hh e a l e dm y o c a r d i a li n f a r c t sa n da s y m p t o m a t i cl e f t v e n t r i c u l a rs y s t o l i cd y s f u n c t i o n a mjc a r d i o l ，2 0 0 1 ，8 8 ：1 2 9 8 1 3 0 0 15r e m m ew j ，s w e d b e r gk t a s kf o r c ef o rt h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fc h r o n i c h e a r tf a i l u r e ，e u r o p e a ns o c i e t yo fc a r d i o l o g y g u i d e l i n e sf o rt h ed i a g n o s i sa n d t r e a t m e n to fc h r o n i ch e a r tf a i l u r e e u rh e a r tj ，2 0 01 ，2 2 ：l5 2 7 - 15 6 0 16p i t tb ，z a n n a df ，r e m m ew j ，e ta 1 t h ee f f e c to f s p i r o n o l a c t o n eo nm o r b i d i t ya n d m o r t a l i t yi np a t i e n t sw