（中西医结合临床专业论文）脑出血针钻一体术患者首发证类与预后的关系研究.pdf

一j 目录 中文摘要1 英文摘要2 前。言”一”“”“”一”“一”“”“”4 日u 舌”“”“”“一”“”“”“”“”“一”“”“”4 正文 实验材料( 临床资料) 5 实验方法( 治疗方法) 7 结果”一”“”一”“”“”“一“”“”“”“9 分析与讨论”1 3 结论“一”“一1 8 参考文献1 9 致谢“”“”“”一一一”“2 2 附录2 3 文献综述2 7 作者简历3 0 li-，li 一 鼍开 脑出血针钻一体术患者首发证类与预后的关系研究 孙沐炎 中文摘要 目的：( 1 ) 观察阳类证和阴类证两组患者美国国立卫生研究院卒中量表( n i h s s ) 评分、日 常生活能力评定( a d l 评分，采用b a r t h e l 指数( b i ) 记分法) 、血清髓鞘碱性蛋白水平( m b p ) 各时间相点动态变化，从而判断临床预后；( 2 ) 探讨以阴阳辨证分类方法判断高血压脑出 血的预后；( 3 ) 尝试用现代科学技术进行中医证类客观化研究，为指导中医临床干预奠定 基础。 方法：对符合高血压脑出血有针钻一体术适应症并经知情同意的患者，在针钻手术前按 中医阴类证、阳类证的诊断标准进行中医阳类证、阴类证分组，阳类证组2 0 例、阴类 证组1 6 例纳入本课题研究，分别命名为阳证组与阴证组。两组均在辨证分组完成后2 4 h 内给于针钻一体术治疗，分别测定入院时及治疗后第3 天、第7 天、第1 4 天、第3 0 天 血清m b p 水平，相同时间点，按照美国国立卫生院脑卒中量表n i h s s 进行评分；在入院 时及经治疗的第3 0 天、第3 月采用b i 记分法评定日常生活能力。 结果：阳证、阴证两组患者血清m b p 水平、a d l 评分、n i h s s 评分对比，入院时、治疗后 第3 天、第7 天、第1 4 天及第3 0 天各时间点数据差别有统计学意义，两组间差异有统 计学意义，阳证组a d l 评分、n i h s s 评分改善程度优于阴证组，阴证组血清m b p 水平持 续高于阳证组。 结论：针钻一体术治疗高血压脑出血，阳类证患者预后优于阴类证；阳证组生存质量提 高和改善程度优于阴证组；阴证组血清m b p 水平持续高于阳证组，反映阴类证病人脑 实质损害程度较重，预后也较差；阴、阳类证辨证可用于判断高血压脑出血的预后；血 清m b p 水平、n i h s s 评分具有相关性，m b p 水平、a d l 评分在部分时间点上具有相关性。 关键词：高血压脑出血针钻一体术中医证类阳类证预后阴阳类证辨 证a d ln i h s s -，一kl s t u d y o nt h er e l a t i o n s h i pb e t w e e np r o g n o s i sa n dt h ei n i t i a ls y n d r o m e t y p e s o ft r a d i t i o n a lc h i n e s em e d i c i n ei nc e r e b r a lh e m o r r h a g e p a t i e n t so p e r a t e dw i t hm i c r o - i n v a s i v es u r g i c a lt h e r a p y s u nm u y a n a b s t r a c t o b j e c t i v e ：( 1 ) o b s e r v a t i o no fy a n g - l e is y m p t o ma n dy i i l l e is y m p t o mi np a t i e n t sw i t h n a t i o n a li n s t i t u t e so fh e a l t hs t r o k es c a l e ( n i h s s ) s c o r e ，a s s e s s m e n to fa c t i v i t i e so fd a i l y l i v i n g ( a d ls c o r e ，u s i n gb ii n d e xs c o r i n gm e t h o d ) ，s e r u mm b p l e v e l st od e t e r m i n et h e c l i n i c a lp r o g n o s i s ；( 2 ) t oe x p l o r ey i n - y a n gs y n d r o m ed i f f e r e n t i a t i o nt oj u d g et h ep r o g n o s i so f h y p e r t e n s i v ec e r e b r a lh e m o r r h a g e ；( 3 ) t ot r yt ou s em o d e r ns c i e n c e a n dt e c h n o l o g yc l a s s e sf o r t h eo b j e c t i v es t u d yo fs y n d r o m et y p e so ft r a d i t i o n a lc h i n e s em e d i c i n e ( t o m ) ，t ol a yt h e f o u n d a t i o nf o rg u i d i n gc l i n i c a lt r e a t m e n to f t c m m e t h o d s ：f o rh o s p i t a l i z e dp a t i e n t sd i a g n o s e d 1 8h y p e r t e n s i v ec e r e b r a lh e m o r r h a g e ， p o s s e s s e di n d i c a t i o nf o rm i c r o - i n v a s i v es 蛔c a lt h c x a p ya n da f t e ri n f o r m e dc o n s e n to fp a t i e n t s ， t oc l a s s i f yy a n g l e is y m p t o ma n dy i l l - l e is y m p t o mg r o u pa c c o r d i n gt os t r o k es y n d r o m e d i a g n o s t i cc r i t e r i ab e f o r es u r g e r y , y a n g - l e is y m p t o ms e c t i o n2 0c a s e s ，y i n l e is y m p t o m g r o u p16p a t i e n t s ，n a m e d 勰y a n ga n dy mg r o u p b o t hg r o u p sw e r eg i v e ns u r g e r y w i t h i n2 4 h a f t e rt h ec o m p l e t i o no ft h ed i a l e c t i c a lg r o u p ，s e r u mm b pl e v e l sw e r em e a s u r e da tt h e a d m i s s i o na n d3 t hd a y , 7 t hd a y , 1 4 t hd a y , 3 0 t hd a ya f t e rt r e a t m e n t ，a tt h es a m et i m ea c c o r d i n g t ot h eu s n a t i o n a li n s t i t u t e so fh e a l t hs t r o k es h a l et or a t en i h s s ，w i t hb is c o r em e t h o d f o ra s s e s s m e n to fa c t i v i t i e so fd a i l yl i v i n ga tt h ea d m i s s i o n ，3 0 t hd a ya n d3 r dm o n t h a l t e rt r e a t m e n t r e s u l t s ：c o m p a r e dt w og r o u p so fp a t i e n t sb o 血y a n ga n dy ml e is y m p t o m 晰ln i h s s s c o r e ，a d ls c o r ea n ds e r u mm b pl e v e l sd i f f e r e n c e ，w h i c hw a sa l ls i g n i f i c a n td i f f e r e n c e a m o n gt h ea d m i s s i o na n d3 t hd a y , 7 t hd a y ，1 4 t hd a y ，3 0 t hd a ya f t e rt r e a t m e n t 口 0 0 5 ) ， e x i s t i n gs i g n i f i c a n td i f f e r e n c eb e t w e e n t h et w o g r o u p s ；y a n gc e r t i f i c a t i o ns e c t i o n i ss u p e r i o r t oy mg r o u pa b o u tn i h s ss c o r ea n da d ls c o r e ，n e v e r t h e l e s s ，t h ef o r m e ri sl o w e rt h a nt h e l a t t e ra b o u tt h es e r u mm b pl e v e l s c o n c l u s i o n ：h y p e r t e n s i v ec e r e b r a lh e m o r r h a g ep a t i e n t s t r e a t e dw i t hm i c r o - i n v a s i v e 啊跚 t h e r a p y ，y a n g - l e is y m p t o mp e r m i t sm o r ee f f e c t i v et h a ny i n - l e is y m p t o m ；y a n g - l e i s y m p t o mg r o u pi ss u p e r i o rt oy mg r o u p 、衍it h ed e g r e eo fi m p r o v e m e n to fq u a l i t yo fl i f e ； y i n - l e is y m p t o mg r o u ph a sb e e nh i g h e rt h el e v e lo fs e r u mm b pt h a ny a n gg r o u p ，r e f l e c t i n g m o r es e r i o u se x t e n tt ob r a i ni n j u r ya n dw o r s op r o g n o s i sw i t ht h ey i n l e is y m p t o mg r o u p ； y i n - y a n gs y n d r o m ed i f f e r e n t i a t i o nc a nb eu s e dt od e t e r m i n et ot h ep r o g n o s i so fh y p e r t e n s i v e i n t r a c e r e b r a lh e m o r r h a g e ；t h e r ee x i s t sg o o dc o r r e l a t i o nb e t w e e ns e r u mm b pl e v e l sa n d 2 1-11_一 j l n i h s ss c o r e ，w h e r c 嬲s o m et i m ep o i n t b e t w e e nm b pl e v e l sa n da d l s c 0 r e k e yw o r d s ：h y p e r t e n s i v ec e r e b r a lh e m o r r h a g e ；m i c r o - i n v a s i v e t h e r a p y ； s y n d r o m et y p e so ft r a d i t i o n a lc h i n e s em e d i c i n e ；y a n g 1 e i s y m p t o m ； p r o g n o s i s ；y i n - y a n gs y n d r o m ed i f f e r e n t i a t i o n ；a d l ；n i h s s 3 卜i 福建中医药大学硕士学位论文 前言 脑出血( i n t r a c e r e b r a lh e m o r r h a g e ，i c h ) 是指原发性脑实质出血，而非外伤性出 血，占中国全部中风患者的2 1 4 8 ，病死率和致残率居各类卒中首位，发病后1 个月病 死率高达3 0 5 0 ，存活者中超过3 0 遗留神经功能障碍。高血压是脑实质内出血( i c h ) 最常见的原因，由高血压伴发脑小动脉病变在血压突然升高时破裂引起的i c h 称高血压 脑出血( h i c h ) 羽。 高血压脑出血脑损伤不仅在于颅内血肿占位效应和血肿对周边脑组织的破坏，而继 发性损害也是主要原因，血肿周围组织形成缺血半暗带区，神经元凋亡，炎症反应，以 上诸变化均影响脑出血的预后，其中最重要的是脑内血肿、血肿代谢分解产物和脑组织 受损释放出的有害物质所致的脑水肿、局部脑血流量改变、颅内压增高等1 。因此，及 时有效清除颅内血肿对保护血肿脑组织，减少脑损伤具有重要意义。 目前h i c h 仍无特效的治疗方法，传统的内科保守及外科手术疗法均有局限性。近年 来，随着医学界对高血压性脑出血病理生理、病理机制、治疗等多方面的深入研究，许 多有效的治疗方法被应用于临床，其中典型方法如针钻一体术，就为众多高血压性脑出 血病人提供了安全、有效的救治措施，为高血压性脑出血的治疗开辟了新的领域。有报 道h 1 针钻一体术救治重症颅内出血可以降低死亡率及致残率，提高生存质量，缩短病程。 针钻一体术主要目的在于清除颅内血肿，降低颅内压，尽可能减轻血肿对周围脑组织的 损害，从而挽救未完全破坏的神经元，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，阻止 危及生命的不良事件发生晦1 。 祖国传统医学分期、分型配合针钻一体术术治疗高血压性脑出血已经获得了明显疗 效，已获得肯定3 ，探讨证候与较小量脑出血内科保守疗效的相关性研究较多，首发证 候与较大量出血( 内科治疗效果欠佳、死亡率较高) 治疗效果相关性研究则较少，而按 阴阳类证辨证辨分较大量脑出血首发证类，探讨其预后研究则更少有报道，本文旨在通 过从中医角度按阴类证、阳类证标准分组脑出血患者，观察脑出血各首发证类其针钻一 体术预后情况，为阴阳辨证分类方法判断高血压脑出血临床预后与转归提供依据，为指 导中医临床干预奠定基础。 4 ，j_ j 脑出血针钻一体术患者首发证类与预后的关系研究 临床资料 研究对象： 1 病例来源 2 0 0 9 年2 月至2 0 1 0 年2 月闽东医院神经内科住院病人，经头颅c t 检查证实为基 底节区脑出血( 包括脑出血破入脑室的患者) 、出血量在3 0 6 0 m l 、发病在2 4 h 以内行针 钻一体术的患者。所有病例符合1 9 9 5 年第四届全国脑血管疾病修订的急性脑血管病诊 断标准【7 】及1 9 9 6 年国家中医药管理局脑病急症协作组，中风病诊断与疗效评定标准【8 】。 计划收集4 0 例。 2 病例选择 2 1 诊断标准 2 1 1 西医： ( 1 ) 高血压诊断标准阳1 参照( 1 9 9 9w h 0 i s h 高血压治疗指南“高血压血压水平的定义与分类 标准。 ( 2 ) 脑出血诊断标准口1 参照1 9 9 5 年全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管疾病诊断要点，全 部以头颅c t 确诊。 2 1 2 中医： ( 1 ) 中风病病名标准 参照1 9 9 6 年国家中医药管理局脑病急症协作组，中风病诊断与疗效评定标准【8 】。 主症： 半身不遂，神识昏蒙，言语赛涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次症： 头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 起病方式： 急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 发病年龄： 多在4 0 岁以上。 使用说明：具备2 个主症以上，或1 个主症2 个次症，结合起病、诱因、先兆症状、 年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。 ( 2 ) 中风病辨证诊断标准 中医阴类证、阳类证的诊断标准【1 0 】： 具体如下： 阳类证诊断标准： 除中风病主症外，常兼以下症状三项或以上： 面赤身热； 烦躁甚则躁扰不宁； ， r卜， 福建中医药大学硕士学位论文 口苦咽干； 舌质红； 舌苔黄； 脉象弦数或滑数。 阴类证诊断标准： 除中风病主症外，常兼以下症状三项或以上： 面唇晦暗苍白； 静卧不烦； 口淡不欲饮； 舌质淡； 舌苔白； 脉弦细或滑。 2 2 纳入标准 ( 1 ) 符合中医“出血性中风 及西医“高血压性脑出血 诊断标准； ( 2 ) 年龄在5 0 7 5 岁之间； ( 3 ) 出血部位为基底节区出血，出血量3 0 _ _ 6 0 毫升； ( 4 ) 发病时间小于2 4 小时； ( 5 ) 患者有针钻一体术适应症，病人家属知情同意，愿意接受针钻一体术。 2 3 排除标准 ( 1 ) 不符合诊断标准和纳入标准； ( 2 ) 合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重的原发性疾病以及精神病患者； ( 3 ) 未控制的颅内感染者； ( 4 ) 疑似为颅内动脉瘤或a v m 合并出血者； ( 5 ) 有其他影响运动、语言、智力的疾病，如帕金森氏病、老年痴呆； ( 6 ) 合并糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷者。 2 4 剔除标准 ( 1 ) 发生与治疗方案有关的严重不良事件反应： ( 2 ) 针钻一体术后c t 复查血肿增大、病情进行性加重需开颅手术者； ( 3 ) 擅自服用可能影响疗效药物； ( 4 ) 自动出院、死亡病例及随访脱失病例。 6 ，i 脑出血针钻一体术患者首发证类与预后的关系研究 治疗方法 1 病例分组 对入院后诊断为高血压脑出血有针钻一体术适应症，遵患者家属知情同意原 则，在针钻手术前按中医阳类证、阴类证的诊断标准口们进行中医阳类证、阴类证分 组，阳类证组2 2 例，阴类证组收集1 8 例，分别命名为阳证组与阴证组。 2 一般临床资料收集 收集纳入研究病例的一般资料：患者姓名、年龄、性别、住院号等。收集所有 纳入病例的临床资料：入院主诉、发病至入院时间、入院时血压( 收缩压、舒张压) 、 头颅c t 报告、入院时出血量、针钻术后颅内血肿残余量、入院有无脑疝、入院时 神经功能缺损程度评分( 采用美国国立卫生院脑卒中量表n i h s s 评分) 、日常生活能 力评定( a d l 评分，采用b a r t 指数( b i ) 记分法) n 。 3 出血量计算 根据颅脑c t 平扫估计出血量( v ) ，根据多田公式计算出血量：v ( m 1 ) = 丌6 长 ( a m ) x 宽( a m ) 层面数( c l l l ) 。其中应取颅脑c t 平扫中血肿面积最大层面的最长轴， 及血肿面积最大层面的最宽轴，及血肿层数相对应的厚度。 4 治疗方法 两组常规给予脱水降颅内压、神经营养、吸氧、头枕冰袋及对症、支持治疗； 两组均在辨证分组完成后2 4 h 内给予针钻一体术手术。术后均治疗一个月。治疗3 月后随访。 4 1 针钻一体术 首先进行脑出血患者颅脑c t 定位，据c i 显示血肿位置，在头皮标示最大血 肿层面及头皮距血肿中心最近距离为穿刺点，以头皮距血肿中心的距离为针钻的 深度。在病房先用紫外线照射2 0 3 0 分钟，以2 利多卡因3 - 5 m l 行头皮局部麻醉， 选用适度y l l 型针钻一体穿刺针用电钻钻透颅骨后取下电钻，用手进针至适度 距离，拔出针芯，可见陈旧性血液溢出，接5 m l 针筒缓慢抽吸血肿的1 3 - 1 2 ，然 后予以生理盐水等量冲洗，抽吸数次后注入1 2 万u 尿激酶及2 5 m l 生理盐 水或加2 5 m g 地塞米松后行夹管，2 4 小时开放引流管一次，每次1 0 分钟， 破入脑室的可以考虑同时进行侧脑室引流，每天冲洗引流管1 次，5 7 天拔管。 5 主要观察指标： 5 1 血清m b p 水平动态测定 5 1 1 标本的采集与处理： 所有入选患者在入院时、发病第3 天、第7 天、第1 4 天、第3 0 天抽取静脉血3m 1 ， 立即放入4 冰箱静置1 2 小时，待凝固后，于2h 内分离血清( 40 0 0r m i n 离 , b l or a i n ) ，取出血清置于一3 0 冰箱保存待测。 5 1 2 姬p 测定： 检测方法：按m b p e li s a 双抗夹心法进行定量检测，试剂盒为华西医科大学基础 7 福建中医药大学硕士学位论文 医学院重组d n a 研究室的产品，检测仪器采用w e l l s c a nk 3 酶标仪。 5 2 神经功能缺损程度评分：入院时及经治疗的发病第3 天、第7 天、第1 4 天、第 3 0 天按照美国国立卫生院脑卒中量表n i h s s 进行评定； 5 3 日常生活能力评定( a d l 评分) ：入院时及经治疗的第3 0 天、第3 月行a d l 评 分，采用b a r t h e l 指数( b i ) 记分法u 。 6 统计方法 所有计量资料的描述采用均数标准差以( i s ) 表示。相同观测指标不同时 间点数据对比，用重复测量方差分析，计量资料采用t 检验和( 或) 非参数秩和检 验，计数资料采用z 检验；使用s p s s l 3 0 软件对数据进行统计分析，p 0 o n 1 2 两组病例的年龄、发病到入院时间、入院时血压( 收缩压和舒张压) 等3 项资料经检验 服从正态分布，采用t 检验比较( 见表2 ) 。 表2 、阳证组与阴证组一般资料比较( i s ) 两组年龄、发病至入院时闻、入院时血压( 收缩压，舒张压) 对比，经成组t 检验，两组闻差别无统计学意义( p o 0 5 ) 1 3 两组病例的性别比例、是否破入脑室例数比较( 见表3 ) 表3 、阳证组与阴证组一般资料比较 两组问性别比例、是否破入脑室铡数对比。经f 检验两组间差别无统计学意义( p 加o s ) 9 i l 福建中医药大学硕士学位论文 1 4 两组病例的入院出血量、针钻术后血肿残余量比较( 见表4 ) 表4 、两组入院出血量、血肿残余量比较( i s ) 两组入院时出血量( m 1 ) 、针钻术后血肿残余量( m 1 ) 对比。经成组t 检验两组问差别无统计学意义( p o 0 5 ) 2 两组的临床神经功能评分( n i h s s ) l 匕较( 表5 、图2 1 ) 表5 、两组各时间点n i h s s 评分比较( i s ) 组别 入院时第3 天第7 天第1 4 天第3 0 天 经重复测量方差分析，球形检验近似芦4 3 7 6 。p - - 0 2 5 9 0 0 5 ，可认为5 次重复测量的数据资料满足t h y n h - f e l d t 条件( 简称h - f 条件) 。 即符合齐性及球对称条件，用一元方差分析结果，一元方差分析s p h e r i c o a s s u m e d 检验p - - 0 0 0 0 ，故认为不同时间点n i h s s 评分差别有统 计学意义；组间效应方差分析，p = 0 0 1 7 0 0 5 ，可认为3 次重复测量的数据资料满足h - f 条件。用一元方差分析结果， 一元方差分析s p h e r i c i t y a s s u m e d 检验p 卸0 0 0 ，故不同时间点a d l 评分差别有统计学意义；分组变量效应方差分析p - - 0 0 2 0 0 0 5 ) ( 表2 、3 、4 ) 。表明两组病例在入院时的 基本情况大致相同，具有可比性。针钻术后血肿残余量两组比较( 表4 ) ，无统计学意义， 排除了针钻术后血肿残余对两组患者预后的影响因素。 阳证组、阴证组两组进行a d l 评分比较( 表6 、图3 1 ) ，两组入院时、第3 0 天、第3 月评分数据均符合正态性，经重复测量方差分析，球形检验近似产2 1 0 7 ， p = o 3 4 9 0 0 5 ，可认为3 次重复测量的数据资料满足h u y n h f d d t 条件( 简称h - f 条件) ， 即符合齐性及球对称条件，可用一元方差分析结果，一元方差分析s p h 痢t ya s s u m e d 检验p = o 0 0 0 ，故不同时间点a d l 评分差别有统计学意义，分组变量效应方差分析， p = o 0 2 0 0 0 5 ，故可以认为阳证组与阴证组两组a d l 评分差异有统计学差异，而阳证组 a d l 评分明显高于阴证组，因此，可认为阳证组日常生活活动能力改善程度优于阴证组。 按照全国第四届脑血管病学术会议通过的a d l 量表b i 记分依赖程度1 ，治疗3 月后， 阳证组均数为7 5 1 9 分，属轻度依赖，生活自理能力较强；阴证组均数为6 7 8 7 分，属 中度依赖，独立性较差，对他人依赖程度较大，生活自理能力较差，上述资料表明：针 钻一体术治疗h i c h ，能有效改善患者a d l 评分，阳证组日常生活活动能力改善程度优于 1 4 1 - 脑出血针钻一体术患者首发证类与预后的关系研究 阴证组，前者生活质量提高和改善程度优于后者，治疗3 月后两组患者生活自理能力存 在差异。 5 中风病传统证候的不足 辨证论治是中医的特点所在，然而证候诊断的不规范化一直是中医学一大缺陷。辨 证是施治的前提，没有规范化的辨证，就没有规范化的治疗。 出血性中风的规范化临床证型研究主要是在传统九型辨证( 以19 8 6 年中华中医学会 内科学会中风病中医诊断、疗效评定标准呦1 为代表) 和六型辨证( 以1 9 9 4 年国家中医 药管理局脑病急症协作组中风病辨证诊断标准为代表) 基础上进行的相关研究， 为量化、规范出血性中风的证型研究奠定了基础，取得了阶段性成果。 然而以上研究仍存在诸多不足与困难，如辨证分型标准各异，纷繁复杂，可重复性、 可比性差，可操作性不强。随着研究的深入，发现了一些亟需解决的问题：首先无论是 六型辨证还是九型辨证均存在较多分型，在共性规律把握上不易于操作，不利于学术交 流，且证的确立存在较大的随意性口。 6 中风病阴阳类证辨证的提出 中医学在中风病的防治方面具有悠久的历史和独特的学术优势，然而至今对于脑出 血的病因病机、证候规范化研究仍较薄弱。由于出血中风急性期的证候复杂且变化多端， 证候诊断缺乏规范化标准，同一个病人在不同的医师或不同的医疗单位诊疗，得到不同 证候诊断的情况时有发生，不仅导致许多宝贵的临床治疗经验不能继承和重复，也影响 了证候学的纵深研究和学术交流嘲。 王永炎认为可以将临床上复杂多变的证候简单化，并且通过不同证候要素之间的 相互组合，即“升阶 表达出来。 国家十五攻关项目“中风病急性期综合治疗方案研究 课题组创新性地提出：“出 血中风急性期分阳类证、阴类证辨证嘲，与经典的九型辨证、六型辨证不同，阴阳辨 证更着重于整体辨证，执简驭繁，强调中风的共性规律，使较小样本的i 临床证类研究成 为可能。阴阳为中医辨证的总纲，阴类证、阳类证辨证有充分的理论基础，凭借四诊手 段，病证合参，制订了出血中风阳类证、阴类证辨证诊断标准，具体如下口们：阳类证， 符合中风病诊断标准，兼以下症状3 项或以上。面赤身热；烦躁甚则躁扰不宁； 口苦咽干；舌质红；舌苔黄；脉弦数或滑数。阴类证，符合中风病诊断标准，兼 以下症状3 项或以上。面唇晦暗或苍白；静卧不烦；口淡不欲饮；舌质淡； 舌苔自；脉弦细或滑。 阴阳类证辨证用于临床上可起到一种驭繁就简的作用汹1 ，首先从大方向上把握辨证 准则，再根据患者具体情况拟定下一步治疗方案，可以大大降低临床证型繁杂、分形过 多所导致的繁琐，故临证或科研工作中应重视证候的整体观，从患者所表现的临床主要 症状入手，抓住病证的共性进行归纳，有利于医学工作者对于该病规律的把握及总结， 再针对个性问题逐步解决，从而提高临床疗效。 7 中风病阴阳类证辨证的研究概况 刘茂才等认为【3 7 】九型分证、六型分证中仍体现着阴阳两类的分证。“肝阳暴亢、风 l s 厂0 福建中医药大学硕士学位论文 火上扰证”、“痰热腑实、风痰上扰证 、“阴虚风动证 、“风火扰清窍证”、“痰 热内闭心窍证”属于阳类证；“风痰瘀血、痹阻脉络证 、“气虚血瘀证 、“痰湿蒙 塞心神证 属于阴类证吼1 。 为了验证阴阳类证辨证标准和九型辨证标准( 中华中医学会内科学会制定) 的一致 性，曾有学者n 们进行了统计学比较，结果是：两者之间有一定的共通性，并具有相当好 的辨证一致性( p 0 0 5 ) ，而且前者能更好地把握中风急性期的辨证规律。 出血性中风的病因病机较为繁杂，既有个体特异性，也有证候病情本身转化进退 的共性规律。有报道侧在超急性期往往阳类证居多，急性期则阳类证、阴类证并见，后 期则阴类证居多。阳类证者，素体多为阳盛，乃风火痰瘀纠结交阻脑髓、闭阻脑络清窍 所致；阴类证者，素体多为阴盛，总属气、阳不足，致风痰( 湿) 瘀胶结，闭阻神明清窍； 而中经络、中脏腑只是病邪程度轻重不同的表现，兼有阴阳。 阴类证出血性中风患者入院时意识障碍更重( g c s 8 分) 1 ，祖国医学认为神昏为 气阳不足的表现，因此意识障碍重的原因或许与素体阳气不足有关。王大明等观察出血 性中风发病后3 0 d 至1 年左右预后情况啪1 ，阴类证死亡率要明显高于阳类证。 8 中医证候客观化、量化研究 现阶段中西医结合己进入宏观辨证和微观辨证相结合的较高级阶段m 1 ，一直以来， 中西医结合寻求客观化、规范化的突破口便是中医证候与西医的危险因素、临床检验、 检验指标的关系研究。而检验指标如脑出血的特异性检测指标神经元特异性烯醇化酶 ( n s e ) 、髓鞘碱性蛋白( 船p ) 、s 一1 0 0 蛋白、热休克蛋白( h s p ) 等临床常做为判 断脑出血治疗效果观察指标。 脑出血后特异性损伤标志物髓鞘碱性蛋白( 船p ) 受到密切关注，m b p 特异性位于中 枢神经系统白质髓鞘的一种碱性蛋白，当中枢神经系统髓鞘损伤时脑脊液或血清中m b p 水平增高，因此血清或脑脊液m b p 水平在一定程度上反映了脑白质髓鞘损伤的严重程度 m 瑚1 。有报道h 3 1 脑出血组与正常对照组血清m b p 水平对比，显示前者较后者有不同程度 增高，究其原因考虑是脑出血后由于脑组织缺血、缺氧、水肿及坏死等改变导致神经细 胞、神经胶质细胞损伤及神经组织脱髓鞘。尚有报道m 1 脑组织损伤越严重患者，m b p 释 放的量也就越大，血液中的含量也越高。另报道h 5 1 脑出血后1 2 h 血i 清m b p 含量即明显增高， 第3 天仍维持在较高浓度，与对照组相比有统计学差异( p o 0 1 ) ，且预后不良组出血后 每天l d b p 浓度均持续高于预后良好组，且有统计学差异( p o 0 1 ) 。朱亨熠m 1 等研究高血 压性脑出血中医各证型的血清m b p 水平差异有显著性意义，表明血清m b p 水平是反映中医 各证型病情轻重的较敏感指标，对中医各证型鉴别诊断具有一定意义。血清m b p 水平越 高，脑出血病情越重，愈后则越差，m b p 水平不仅表明脑细胞损伤程度，同时在一定程 度上也能反映患者的预后程度h 副。 本研究通过针钻一体术和常规内科治疗h i c h ，动态观察阳类证、阴类证两组病人入 院时、治疗后第3 天、7 天、1 4 天、3 0 天血清船p 水平变化( 表7 、图4 - 1 ) ，各时间点数据 均符合正态性，卢6 9 7 2 ，p = o 0 1 5 0 0 5 ，不满足h f 条件，用多元方差分析，四种检 验方法p i u a i 7st r a c e 、w i 魑l a m b d a 、h o t e l l i n 9 7st r a c e 、r o y 7sl a r g e s tr o o t 结果都是 1 6 l j l 、i f l 脑出血针钻一体术患者首发证类与预后的关系研究 p = o 0 0 0 ，5 次重复测量的数据差异有统计学意义，可认为各时间点m b p 水平差别有统计 学意义，分组变量效应方差分析，p = o 0 4 7 0 0 5 ，表明阳证组与阴证组两组间差异存在 统计学意义。从图4 1 可观察到，起病第3 天时，脑出血病人m b p 浓度较2 4h 内明显升高， 考虑是由于脑组织缺氧、缺血、坏死及脑水肿等继发性脑损害引起脑白质髓鞘破坏、血 脑屏障通透性增高而致m b p 大量进入外周血循环。上述资料表明：阳证组与阴证组两组 间m b p 水平差别有统计学意义，阴证组血清m b p 水平持续高于阳证组，反映阴类证病人脑 实质损害程度较重，预后也较差。本研究尚表明血清m b p 含量可做为反映中医各证类病 情轻重的较敏感指标，对中医证类鉴别诊断可能有一定意义。 中医证型与神经功能缺损积分( n i i i s s 评分) 的相关性研究：有报道m 1 高血压脑出血 中医证型临床神经功能缺损评分差异非常显著( p o 0 1 ) ，n i h s s 评分可作为中医辨证分 型的客观指标。另有曹理璞呻1 报道风火上扰证和痰湿蒙神证病人的神经功能缺损程度评 分最高，中脏腑n i h s s 评分明显高于中经络( p 0 0 5 ，可认为5 次重复测量的数据资料满足h f 条件，可 用一元方差分析结果，一元方差分析s p h e r i c i t y a s s u m e d 检验p = o 0 0 0 ，故认为不同时间 点n i h s s 评分差别有统计学意义，组间效应方差分析，p = o 0 1 7 0 0 5 ，可认为阳证组与 阴证组两组n i h s s 评分差异有统计学意义，而阳证组n i h s s 评分明显低于阴证组，因此， 可认为阳证组n i h s s 评分改善程度优于阴证组。上述资料表明：针钻术结合常规内科能 改善高血压脑出血患者n i h s s 评分，阳证组n i h s s 评分改善程度较阴证组明显，阳类证 病人神经功能恢复和改善程度优于阴类证。 9 b i b p 水平分别与n i h s s 评分及a d l 评分的相关性分析 全体患者m b p 水平与n i h s s 评分相关性分析( 表8 ) ，两组成直线正相关( p = 0 0 0 0 ) ， 表明血清m b p 水平处于高峰时，n i h s s 评分也处于高峰；入院时、治疗后第3 0 天两时间 点m b p 水平与a d l 评分相关性分析( 表9 ) ，两组成直线负相关( p = o 0 0 0 ) ，表明血清m b p 水平处于低谷时，a d l 评分表现为高峰。因此，在评价高血压脑出血各证类预后方面， 代表病理水平的实验室指标血清m b p 水平、病损水平n i h s s 评分具有相关性，血清m b p 水平和反应身体残疾功能障碍程度的指标a d l 评分在部分时间点上具有一定相关性。 1 0 总结 阳证组与阴证组两组对比，首发证类为阳类证的患者经针钻一体术治疗后神经功能 恢复程度、日常生活能力改善程度及生活自理能力提高程度优于阴类证患者。以上说明 阳类证患者从治疗中获益大于阴类证患者，从中医角度分析，阳类证患者素体阳盛，元 气不虚，抗邪有力；阴类证患者素体阴盛，总属以气阳不足为主，显虚损之象，抗邪无 力，虽然也可见风痰湿瘀实证，但相比阳类证，正邪相争后多见衰败之象嘲1 。具体原因 及机制尚需更多临床研究。 1 7 福建中医药大学硕士学位论文 结论 ( 1 ) 首发证类为阳类证的高血压脑出血患者预后优于阴类证； ( 2 ) 阴、阳类证辨证可用于判断高血压脑出血的预后； ( 3 ) 血清m b p 水平、n i h s s 评分具有相关性，m b p 水平、a d l 评分在部分时间点上具有 相关性。 1 8 脑出血针钻一体术患者首发证类与预后的关系研究 参考文献 1 杨磊，秦伟，胡文立，等脑出血研究新进展中风与神经疾病杂志2 0 0 7 ，2 4 ( 1 ) ：1 1 4 2 t o w f i g h ia ，g r e e n b e r gs m ，r o s a n dj t r e a t m e n ta n dp r e v e n t i o n o fp r i m a r yi n t r a c e r e b r a l h e m o r r h a g e j s e m i nn e u r o l ，2 0 0 5 ，2 5 ( 4 ) ：4 4 5 4 5 2 3 陈兴泳，唐荣华，唐洲平，等微创术治疗高血压脑出血的理论与实践中华老年心脑血管病杂 志。2 0 0 8 ， 1 0 ( 6 ) ：4 7 4 4 7 6 4 梁启龙，魏进旺，刘凯，等颅内血肿微创碎吸清除术临床分析中华神经医学杂志，2 0 0 5 ，4 ( 2 ) ：1 7 8 1 8 0 ； 5 杨松，吴海春，兰杰，等颅内血肿微创穿刺粉碎清除术治疗高血压脑出血1 2 1 例临床分析微创 医学，2 0 0 6 ，1 ( 3 ) ：1 8 3 1 8 4 6 陈平，文传志，蒋铭，等颅内血肿微刨清除术配合中医药分期治疗高血压性脑出血6 0 例中西 医结合心脑血管病杂志，2 0 0 7 ，5 ( 2 ) ：1 1 2 1 1 4 7 中华神经科学会、中华神经外科学会各类脑血管疾病诊断要点中华神经科杂志，1 9 9 6 ，2 9 ( 6 ) ： 3 7 9 8 国家中医药管理局脑病急症协作组中风病诊断与疗效评定标准( 试行) 北京中医药大学学报， 1 9 9 6 ，1 9 ( 1 ) ：5 5 5 6 ) 9 中国高血压防治指南起草委员会中国高血压防治指南( 试行) 高血压杂志，2 0 0 0 ，8 ( 1 ) ：9 4 1 0 2 1 0 卢明，杜宝新，郭建文，等对中风病急性期以阴阳辨证代替传统九型辨证的可行性临床验证广 州中医药大学学报，2 0 0 6 ，2 3 ( 4 ) ：2 7 9 - 2 8 1 1 1 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准( 1 9 9 5 ) 中华神经科杂志，1 9 9 6 ，2 9 ( 6 ) ：3 8 1 1 2 h a v e r b u s e hm ，s e k a rp e f f e c to fu n t r e a t e dh y p e r t e n si o no nh e - m o r h a g es t r o k e j s t r o k e ， 2 0 0 4 ，3 5 ：1 7 0 3 1 7 0 8 1 3 】h s i e hp c ，a w a di a ，g e t