（中西医结合临床专业论文）基于文献的中医药治疗原发性骨质疏松症临床疗效评价研究.pdf

学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师指导下，进行 研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本学位论文 的研究成果不包含任何他人创作的、已公开发表或者没有公开发表的 作品的内容。对本论文所涉及的研究工作做出贡献的其他个人和集 体，均已在文中以明确方式标明。本学位论文原创性声明的法律责任 由本人承担。 论文作者签名：缨导师签名： 沙年f 月 妇 关于论文使用授权的说明 本人完全了解中国中医科学院研究生院有关保留、使用学位论文 的规定，即：学校有权保留送交论文的复印件，允许论文被查阅和借 阅；学校可以公布论文的全部或部分内容，可以采用影印、缩印或其 他复制手段保存论文。 论文作者签名：主童整望 砂旷尹 年岁月7 严日 目录 目录 中文摘要1 a b s t r a c t 5 文献综述一古代文献对类似骨质疏松症认识探讨8 文献综述二原发性骨质疏松症中医证治研究进展1 7 文献综述三骨质疏松症临床疗效评价方法概况2 3 前言2 9月舌 研究背景3 0 第一部分原发性骨质疏松症中医证候研究3l 1 研究目的31 2 材料与方法3l 2 1 研究材料3 l 2 2 文献来源3 1 2 3 文献纳入、排除标准3 2 2 4 研究方法3 2 3 技术路线3 3 4 研究结果3 4 4 1 文献检索结果3 4 4 2 常见证候3 4 4 2 1 基于临床研究文献原发性骨质疏松症常见证型3 4 4 2 2 基于临床流行病学调查文献的原发性骨质疏松症常见证型3 5 4 2 3 小结3 5 第二部分原发性骨质疏松症常用治法和方药研究3 7 1 研究目的3 7 2 材料与方法3 7 2 1 研究材料3 7 2 2 研究方法3 7 2 3 研究结果3 8 目录 2 3 1 中医药治疗原发性骨质疏松症常见治法3 8 2 3 2 原发性骨质疏松症临床方药研究4 1 第三部分中医药治疗原发性骨质疏松症临床疗效评价研究5 2 1 研究目的5 2 2 材料与方法5 2 2 1 研究材料5 2 2 2 研究方法5 2 3 研究结果5 3 3 1 随机对照文献质量情况5 3 3 2 中医药治疗原发骨质疏松症疗效评价5 9 3 2 1 疗效指标选取5 9 3 2 2 疗效的评价6 2 3 3 小结6 4 第四部分结论与讨论6 6 参考文献6 7 致谢7 0 个人简历7 1 中文摘要 中文摘要 骨质疏松症是一种以骨量减少和骨组织显微结构受损，继而引起骨骼脆性增 加和骨折危险性增高的系统性骨骼疾病，是中老年人的一种常见病、多发病。其 临床症状和体征主要是疼痛，其次为身长缩短、驼背、骨折及呼吸系统障碍。 本研究主要运用数据挖掘技术和循证医学方法对中医文献中关于原发性骨 质疏松症的内容进行研究，以期形成对原发性骨质疏松症的病因病机、常见证候、 治则治法、方药、治疗原发性骨质疏松症常见症状的单味药和药对的系统认识， 为建立中医药治疗原发性骨质疏松症辨证论治体系奠定必要的理论基础，并通过 研究中医药治疗原发性骨质疏松症临床研究文献质量和中医药治疗原发性骨质 疏松症临床疗效指标的选择和评价，为中医药治疗原发性骨质疏松症提高临床疗 效提高方法学基础。 1 原发性骨质疏松症中医证候研究 通过对原发性骨质疏松症临床研究文献的常见证候分布和基于临床流行病 学调查文献的原发性骨质疏松症常见证型病例数频数统计，分析出原发性骨质疏 松症最常见的证型是肾虚。 肾虚是发生原发性骨质疏松症的基本病机。原发性骨质疏松症临床辨证首重 肾的功能的辨证。若出现腰酸、腿软、阴部清冷、小便清长、生殖功能减退、畏 寒喜暖等表现时则辨为肾阳虚；若出现腰酸、腿软、阳事易兴和遗精、早泄等表 现时则辨为肾阴虚；若出现呼多吸短、动则气短等表现时则辨为肾气虚；若出现 齿摇、发脱、健忘、腰膝酸软等表现时则辨为肾精不足。 瘀血既是原发性骨质疏松症的重要致病因素，又是其常见病理产物。原发性 骨质疏松症临床辨证要重视瘀血阻络的辨证。由于年老体虚，无以推动气血运行， 气血运行不畅，瘀滞络脉，不通则痛。原发性骨质疏松症主要临床表现为腰背疼 痛，若腰背或肢体出现疼痛，疼痛夜重日轻，且面色、口唇紫暗，脉涩或结代时， 可考虑瘀血的存在。 肝肾同源。肾阴不足可引起肝阴不足。肝藏血，肾藏精。血的化生，有赖于 肾中精气的气化；肾中精气的充盛，有赖于血液的滋养。肝肾阴阳，息息相通， 相互制约，协调平衡，故在病理上也常相互影响。若出现腰膝酸痛、膝软无力、 中文摘要 眩晕、耳鸣、下肢抽筋等表现时则辨为肝肾阴虚。 肾为先天之本，脾为后天之本。脾与肾生理上相互滋生，病理上相互影响。 肾阳不足可导致脾阳虚亏。若出现腰髋冷痛，腰膝酸软，甚则弯腰驼背，双膝行 走无力，畏寒喜暖，纳少腹胀，面色萎黄等表现时则辨为脾肾阳虚。 2 原发性骨质疏松症常用治法和药物研究 中医药治疗原发性骨质疏松症以补肾壮骨、活血化瘀通络为主，兼以，健脾 益气，养血疏肝养肝，祛风湿，避风寒。 古代文献治疗类似骨质疏松症最常用的方剂依次是六味地黄丸、金刚丸、虎 潜丸、四斤丸、煨肾丸、青娥丸、牛膝丸等，现代研究治疗骨质疏松症所用古代 方剂有六味地黄丸、虎潜丸、青娥丸、鹿角丸。 能改善原发性骨质疏松症腰背痛症状常用药对有淫羊藿与熟地黄，山药与鹿 角胶，杜仲与丹参，熟地黄与山药，熟地黄与菟丝子，杜仲与淫羊藿，杜仲与熟 地黄，杜仲与鹿角胶，杜仲与山药，骨碎补与熟地黄，当归与菟丝子，熟地黄与 鹿角胶共1 2 对。能治疗骨痛的常用药物为淫羊藿、黄芪、当归、茯苓。能治疗 腰膝酸软的常用药物为补骨脂、黄芪、当归。能治疗腰背痛、腰膝酸软、耳鸣三 个症状同时出现的药物是补骨脂。能治疗腰背痛、骨痛两个症状同时出现的药物 是淫羊藿。能治疗腰背痛、腰膝酸软两个症状同时出现的药物是当归。 3 中医药治疗原发性骨质疏松症临床疗效评价研究 文献质量评价情况：文献基本情况。中医药治疗原发性骨质疏松症的临床 研究文献大部分发表于非核心期刊，有基金支持的占少部分。文献方法学质量。 大部分临床研究证据等级不高，存在研究方法运用不当或文献报告内容不充分的 问题。在随机化原则上或采取不正确的随机方法，或者只提到随机而未报告随机 的方法，忽略随机分配方案的隐藏。大多数研究未采用盲法。大部分文献忽略了 对剔除、脱落病例的报道。这些可能会夸大疗效，影响研究结论的真实性与可信 度。药物不良反应和安全性评价。对药物不良反应和安全性进行观察和记录具 有重要意义，目前国际上对安全性及患者的耐受性方面的研究及评价极其关注， 任何一种药物即使其疗效佳，但若不良反应较大、安全性差、患者耐受性差，其 在临床上也很难推广应用。 中医药治疗原发性骨质疏松症缺乏一些大样本、多中心、有资金资助的临床 2 中文摘要 协作性研究，导致研究结果的可信度降低。因此，迫切需要正确实施随机分组、 分配隐藏及盲法、对照、大样本的、进行安全性监测、合理设计随访的中医药治 疗原发性骨质疏松症随机对照试验研究。 临床评价指标的选择对于干预措施与疗效之间的因果关联推断具有十分重 要的作用。在临床疗效评价研究中，干预措施是否具有效能，具有什么样的效能， 主要是从结局指标的数据分析推导而来，采用不同的疗效指标可以得出甚至截然 相反的结论。因此，如何选择和确定中医药治疗原发性骨质疏松症的临床指标， 就成为评价中医药治疗原发性骨质疏松症有效性的重要部分。 中医药治疗原发骨质疏松症疗效评价指标研究主要包括：疗效指标选择内 容。原发性骨质疏松症临床疗效评价指标的选择有客观指标如骨折发生率、影像 学与实验室检查指标，主观半定量指标如症状、中医证候、患者生活质量评价。 由于对骨折发生率的观察所需时间长，成本较高等原因，尚未见中医药治疗原发 性骨质疏松症关于骨折发生率的报道。疗效评价标准。骨质疏松症疗效标准有 结合疼痛症状改善和骨密度改变进行评定的；有结合中医症状和骨密度改变进行 评定的；有综合观察骨量变化、腰背痛改善情况以及血钙、血磷、血碱性磷酸酶 等改变进行评定的。中医证候疗效评价标准多参考中药新药临床研究指导原则 用尼莫地平法进行评定。中医药治疗原发性骨质疏松症主要以显效、有效、无效 来评定。“显效、有效、无效这种不同等级模糊概念来判断中医药治疗原发性 骨质疏松症的疗效，带有很大的主观因素，其客观性和重复性较差。建议尽量采 用客观的可量化的疗效评定。如报告原发性骨质疏松症骨折发生率、患者身高改 变情况，并给出患者主观感受、功能状态、生命质量等与患者最直接相关、最关 心的主要指标综合评分。 4 结论与讨论 ( 1 ) 开展大样本的流行病学调查，利用现代技术方法以及实验室检查指标 体系等，是探讨原发性骨质疏松症临床证型以及证候演变规律的可行方法。 由于中医证候主要以临床症状为依据，而这些症状都是不能客观化和量化的 软指标，究竟谁为主证、谁为次证，各证候的分布和症状组成如何，迄今尚无统 一认识。临床上应充分借鉴中医病机、中医“证”病理生理学基础等现代研究的成 果，合理利用现代科学的检测方法，将之纳入中医的诊疗体系内，并开展大样本 3 中文摘要 的流行病学调查，利用现代技术方法以及实验室检查指标体系等，是探讨原发性 骨质疏松症临床证型以及证候演变规律的可行方法。 ( 2 ) 借鉴流行病学和循证医学方法，多学科融合，进一步临床方案设计优 化，是提高临床研究质量的有效办法。 中医药治疗原发性骨质疏松症缺乏一些大样本、多中心的有资金资助的临床 协作性研究，导致研究结果的可信度降低。因此，迫切需要正确实施随机分组、 分配隐藏及盲法、安慰剂对照、大样本的、进行安全性监测、合理设计随访、扩 大样本量、进行大规模、多中心、长期追踪临床试验的中医药治疗原发性骨质疏 松症随机对照试验研究。 ( 3 ) 制定合理的观察疗程，注重结局指标的观察和分析；选取建立疗效指 标评价体系。制定并采用统一的具有中医特色能反映中医客观疗效的评价标准。 安全性是有效性的保证，为了保护患者利益，在治疗原发性骨质疏松症的同时应 密切关注患者肝肾功能的变化。建议开展治疗原发性骨质疏松症中药上市后的再 评价，通过对骨质疏松症患者进行健康教育、告知骨折风险、进行中医药复杂干 预、检测肝肾功能的长期追逐研究，探讨中医药对原发性骨质疏松症骨折发生率 的改变情况。 关键词：中医药；原发性骨质疏松症；临床疗效评价 4 a b s t r a c t o s t e o p o r o s i si sas y s t e m i cs k e l e t a ld i s e a s ec h a r a c t e r i z e db yl o wb o n em a s sa n d m i c r o a r c h i t e c t u r a ld e t e r i o r a t i o no fb o n et i s s u e 1 e a d i n gt oi n c r e a s eo nb o n ef r a g i l i t y a n dar i s ko ff r a c t u r e i ti sac o m m o na n df r e q u e n t l yo c c u r r i n gd i s e a s ea m o n gt h e m i d d l e - a g e da n de l d e r l yp e o p l e i t sc l i n i c a ls y m p t o m sa n ds i g n sm a i n l yi n c l u d es u c h a sp a i n ，l o s so fh e i g h t ，k y p h o s i sa n df r a c t u r e t h ep u r p o s eo ft h iss t u d yi st of o r mt h es y s t e m a t i ck n o w l e d g eo fp r i m a r y o s t e o p o r o s i s ，w h i c h i n c l u d ec o m m o ns y n d r o m e s ，e t i o l o g ya n d p a t h o g e n e s i s ， t h e r a p e u t i cp r i n c i p l e sa n dm e t h o d s ，d r u g sa n dp a i r e dd r u g sf o rt r e a t m e n to ft h e c o m m o ns y m p t o m s ，t h eq u a l i t yo fc l i n i c a lr e s e a r c hl i t e r a t u r eo nc h i n e s em e d i c i n e t r e a t m e n ta n dc h o i c ea n de v a l u a t i o no ni n d i c a t o r so fc l i n i c a le m c a c y i nt h ef i r s tp a r t t h r o u g ha n a l y s i n gl i t e r a t u r eo ft h ec o m m o nc l i n i c a ls y n d r o m e s a n dc l i n i c a l e p i d e m i o l o g i c a ls u r v e y o fp r i m a r yo s t e o p o r o s i s 朊c o m et ot h e c o n c l u s i o nt h a tk i d n e yd e f i c i e n c yi st h em o s tc o m m o nt y p eo fp r i m a r y o s t e o p o r o s i s k i d n e yd e f i c i e n c yi sa l s ot h eb a s i cp a t h o g e n e s i so fp r i m a r yo s t e o p o r o s i s t h em a i nc l i n i c a ls y m p t o mo ft h ep r i m a r yo s t e o p o r o s i si sl o wb a c kp a i n b l o o ds t a s i s i sn o to n l ya ni m p o r t a n tr i s kf a c t o ro ft h ep r i m a r yo s t e o p o r o s i s ，b u ta l s oap r o d u c to f i t sc o m m o np a t h o l o g y c l i n i c i a n sw o r k i n go np r i m a r yo s t e o p o r o s i ss h o u l dp a y a t t e n t i o nt ot h ed i f f e r e n t i a t i o no fb l o o ds t a s i s y i nd e f t c i e n c yo fl ( i d n e ya n dl i v e r , y a n g d e f i c i e n c yo fs p l e e na n dk i d n e ya r et w oo t h e rc o m m o nc l i n i c a ls y n d r o m e so fp r i m a r y o s t e o p o r o s i s i nt h es e c o n dp a r t ，t h r o u g h a n a l y s i n gc l i n i c a l r e s e a r c hl i t e r a t u r e ，w ee x p l o r e t r e a t m e n t sa n dd r u g sc o m m o n l yu s e df o rp r i m a r yo s t e o p o r o s i s t o n i f y i n gt h el ( i d n e y a n ds t r e n g t h e n i n gb o n e si st h ef u n d a m e n t a ll a wo ft r e a t i n go s t e o p o r o s i s h u ox u e h u ay ut o n gl u oa n dj i a np iy iq iy a n gx u ea r et w ok e yw a y st ot r e a tp r i m a r y o s t e o p o r o s i s q uf e n gs h i ，b if e n gh a n ，m o d e r a t ew o r ka n dr e s ta r ee f f e c t i v ew a y si n p r e v e n t i n gp r i m a r yo s t e o p o r o s i s i nc l i n i c a lr e s e a r c hl i t e r a t u r e ，t h ef i r s t10d r u g si n c o m m o nu s ea r es h u d i h u a n g ，e p i m e d i u m ，e u c o m m i a , p s o r a l e a , c h i n e s ea n g e l i c a ， d r y n a r i a e ，a s t r a g a l u s ，c h i n e s ey a m ，c o m u so m c i n a l i sa n dm e d l a r t h et h i r dp a r ti sm a i n l ya b o u tq u a l i t ye v a l u a t i o no fc l i n i c a lr e s e a r c hl i t e r a t u r e ，a n d e v a l u a t i o ni n d e x e so fc h i n e s em e d i c i n et r e a t m e n to np r i m a r yo s t e o p o r o s i sa r es t u d i e d i nt h i sp a r t ，n l eq u a l i t ye v a l u a t i o no ft h el i t e r a t u r ei n c l u d e s ：l t i l eb a s i ci n f o r m a t i o no f t h el i t e r a t u r e ( 劣m e t h o d o l o g i c a lq u a l i t yo ft h el i t e r a t u r e t h em a j o r i t yo fc l i n i c a l r e s e a r c hp a p e r sl a c k e sh i g hr a n k e de v i d e n c e , w i t hi n a p p r o p r i a t eu s eo fr e s e a r c h m e t h o d so ri n a d e q u a t ec o n t e n ti nr e p o r td o c u m e n t s r e p o r t so na d v e r s er e a c t i o n s a n ds a f e t ye v a l u a t i o n i nc h i n e s em e d i c i n et r e a t m e n ts t u d i e so np r i m a r yo s t e o p o r o s i st h e r ea r es e l d o m l y c l i n i c a lr e s e a r c h e sw i t hl a r g es a m p l e s ，m u l t i c e n t e rc o l l a b o r a t i o na n df u n d ，w h i c hl e d t ol o w e rc r e d i b i l i t yo ft h e s ef i n d i n g s t h e r e f o r e t h e r ei sa nu r g e n tn e e df o r r a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l sa b o u tc h i n e s em e d i c i n et r e a t m e n to n p r i m a r y o s t e o p o r o s i s ，w h i c ha r ec h a r a c t e r i z e dw i t hr a n d o m ，a l l o c a t i o nc o n c e a l m e n ta n db l i n d ， p l a c e b o c o n t r o l l e d ，l a r g es a m p l e ，a n ds a f e t ym o n i t o r i n g ，r a t i o n a ld e s i g n & f o l l o w - u p 5 a b s t r a c t o nc l i n i c a le v a l u a t i o n ，t h ec h o i c eo fi n d i c a t o r st om e a s u r et h ee f f i c a c yp l a y sa n i m p o r t a n tr o l e o nt h ei n f e r e n c eo ft h ec a u s a ll i n kb e t w e e nt h ee f f i c a c ya n d i n t e r v e n t i o n s t h ee f f i c a c ye v a l u a t i o ns t u d i e si n c l u d e ：s e l e c tt h ec o n t e n t so f e 儡c a c yi n d i c a t o r s i n d i c a t o r si n c l u d eo b j e c t i v ei n d i c a t o r s ( s u c ha sf r a c t u r ei n c i d e n c e ， i m a g i n g a n d 1 a b o r a t o r yi n d i c a t o r s ) a n ds u b je c t i v es e m i q u a n t i t a t i v e i n d i c a t o r s ( s y m p t o m s ，s y n d r o m e s ，t h eq u a l i t yo f l i f eo fp a t i e n t s ) ( 重) c r i t e r i ao fe f f i c a c y e v a l u a t i o n u s e da sc r i t e r i ao fe f f i c a c ye v a l u a t i o no fc h i n e s em e d i c i n et r e a t m e n to n p r i m a r yo s t e o p o r o s i s , t h ev a g u ec o n c e p t ”m a r k e d l ye f f e c t i v e ，e f f e c t i v e ，i n e f f e c t i v e ” l o w e rt h eo b j e c t i v i t ya n dr e p e a t a b i l i t y o fr e s e a r c h e s w er e c o m m e n do b je c t i v e a s s e s s m e n to fe f f i c a c yb eq u a n t i f i e da sf a ra sp o s s i b l e 耽s h o u l de x p l o r et r a d i t i o n a l c h i n e s em e d i c i n et oi m p r o v ep r e v e n t i o na n dt r e a t m e n to fp r i m a r yo s t e o p o r o s i s k e y w o r d s ：t r a d i t i o n a lc h i n e s em e d i c i n e ；p r i m a r yo s t e o p o r o s i s ；c l i n i c a le f f e c t a s s e s s m e n t 6 文献综述一古代文献对类似骨质疏松症认识探讨 古代文献对类似骨质疏松症认识探讨 骨质疏松症属于现代医学病名，未有明确的中医病名，“骨痿”、“骨痹、“腰 痛 、“骨缩、“骨枯 、“虚劳、“骨折等病名下，有些症状与其甚为相似。本 研究在系统整理分析古代医籍关于类似骨质疏松症的基础上，界定骨质疏松症中 医病名，考证古代医籍对类似骨质疏松症病因病机认识源流，探讨治疗类似骨质 疏松症常用方剂，为提高骨质疏松症临床疗效提供参考。 1 古代文献对类似骨质疏松症中医命名的界定 1 1 先秦、秦、汉时期，奠定了对类似骨质疏松症症状、病因、病性、病位认识 黄帝内经中有与骨质疏松症症状极为相似的描述，所记载的“骨痿”“骨 枯”近似于骨质疏松症的病因病理和症状。 素闻上古天真论日：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至， 任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。六七，三阳脉衰于上，面皆焦， 发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈 夫八岁，肾气实，发长齿更。- - a ，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能 有子。五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。 七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。八八，则齿发去。 肾者主水，受五藏六腑之精而藏之，故五藏盛，乃能泻。今五藏皆衰，筋骨解堕， 天癸尽矣。故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。 此段经文描述了骨的生 理变化与肾气盛衰的关系，指出天癸绝而筋骨衰。其中所述的“形坏”、“筋骨解 堕 、“身体重 、“行步不正 与骨质疏松症的症状描述极为相似，我们可以认为 当女子六七四十二、男子六八四十八以后，“发变白 “形坏 、“筋骨解堕 、“身 体重 、“行步不正等与骨质疏松相类似的体征症状逐步显露出来。 素问痿论提到：“肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓减，故足不 8 文献综述一古代文献对类似骨质疏松症认识探讨 任身，发为骨痿。；“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”可以看出 绝经或年老后，由于体质因素、疾病影响、摄生不当、外感大热、远行劳倦等原 因，造成以肾阴亏损、肾精耗竭为主的病理改变，并逐渐发展为髓减骨枯、足不 任身的骨痿病证，其病机与现代医学所述骨质疏松症有相同的一面。 灵枢经脉日：“足少阴气绝，则骨枯 。骨枯相当于肾精耗竭，与骨质 疏松症病机相近。 1 2 晋隋唐时期，丰富了骨质疏松症相关症状认识并发展了其病名范围 晋、隋、唐时期，医家们丰富了骨质疏松症相关症状的论述，所述“骨极、 “痿痹之病”所述症状与骨质疏松症症状相近。隋巢元方诸病源候论虚劳 病诸候日：“夫风寒湿三气合为痹。病在于阴，其人苦筋骨痿枯，身体疼痛， 此为痿痹之病，皆愁思所致，忧虑所为。诊其脉，尺中虚小者，是胫寒痿痹也。 唐代孙思邈论述的“骨极与现代文献描述骨质疏松症的临床表现如足跟痛、不 能久站立相一致。备急千金要方肾脏提到：“骨极者，主肾也，肾应骨，骨 与肾合。若肾病则骨极，牙齿苦痛，手足疼，不能久立，屈伸不利 。 1 3 宋金元时期，进一步描述类似骨质疏松症症状的并发展其最接近的中医病名 宋窦材扁鹊心书提到：“骨缩病此由肾气虚惫，肾主骨，肾水既涸 则诸骨皆枯，渐至短缩，治迟则死。须加灸艾，内服丹附之药，非寻常草木药所 能治也( 凡人年老，逐渐矬矮，其犹骨缩之病乎) 。可见骨缩病是由肾气虚、肾 水干涸导致骨骼逐渐萎缩，人之身高逐渐变矮的一种现象。骨缩是一种老年常见 生理现象，在无外邪侵袭时可无明显疼痛，故多不求治。在有外邪侵犯求治时， 施治者又常将其归入痹证，因而骨缩病在中医古籍中未被单独列为一种病证加以 讨论，多种情况下作为腰痛、腰腿痛的一个证候类型，或作为衰老的一种临床表 现对待。 宋陈直养老奉亲书冬时摄养第十二提到：“高年阳气发泄，骨肉疏 薄，易于伤动，多感外疾，惟早眠晚起，以避霜威。”养老奉亲书春时摄养第 9 文献综述一古代文献对类似骨质疏松症认识探讨 九提到：“缘老人气弱、骨疏，怯风冷，易伤肌体。 陈直对“骨肉疏薄”的 描述与现代对骨质疏松症的认识极为相似。 宋金元医家认为五脏气衰、年老肾衰所致的“骨痿 与骨质疏松症病名最为 接近。济世全生指迷方日：“沉而微，五脏气衰，骨痿不能起。元朱震 亨格致余论提到：“比及五十，疾已蜂起。气耗血竭，筋柔骨痿，圣济 总录提到：“肾脏虚损，骨痿赢瘦者，盖骨属于肾，肾若虚损，则髓竭骨枯， 阳气既衰，身体无以滋养。所以骨痿、肌肤损削而形赢瘦也。经日、骨者髓之府。 不能久立，行则振掉，骨将惫矣，此之谓也。 1 4 明清时期，对类似骨质疏松症中医病名的认识逐步清晰 明清医家对骨质疏松症的从发病年龄、症状描述、病因病理及病程发展认识 逐步清晰，骨质疏松症的中医病名趋于骨痿。 明张介宾景岳全书日：“肾水绝则木气不荣，而四肢干痿，故多怒， 鬓发焦，筋骨痿”。“腰痛证，凡悠悠戚戚，屡发不已者，肾之虚也。劳动即痛 者，肝肾之衰也。予见房室劳伤肾气，腰脊兼痛，久则髓减骨枯，发为骨痿者有 矣，岂直腰痛已哉，养生君子不可以不慎于斯也。若经候微少，渐渐不通，手足 骨肉烦疼，日渐赢瘦，渐生潮热，其脉微数，此由阴虚血弱，阳往乘之，少水不 能减盛火，火逼水涸，耗亡津液治当养血益阴，慎毋以毒药通之，宜用柏子仁丸、 泽兰汤。 张氏所述。肾水绝的绝经期症状与骨质疏松症相似，所述肾虚导致的 “悠悠戚戚，屡发不己的腰痛 症状及“久则髓减骨枯，发为骨痿 与骨质疏松 症极为相似。 明龚廷贤寿世保元提到“肾主督脉，督脉者行于脊里，脊坏则督脉虚， 故令腰脊不举。骨枯髓减者，枯涸之极也。肾主骨，故日骨痿。 从历代医家描述中可以看到，无论是骨痿、骨枯、骨极、骨痹，其临床表现 主要是“骨乏无力，足不任身，即足部无力支撑身体，这与现代医学所云骨质 疏松症似乎有些距离，我们还不能找到与骨质疏松症相对应的中医病名，但是能 肯定的是骨痿的病机最近似于骨质疏松症，从内部一致性上“骨痿”能够体现骨 质疏松症特性。 1 0 文献综述一古代文献对类似骨质疏松症认识探讨 根据骨质疏松症相关症状记载的考查，通过去粗存精、去伪存真的加工、整 理，我们认为骨质疏松症与中医古籍中所载的“骨痿”、“骨枯 、“骨痹 、“骨极、 “骨缩病”等多种病名有一定对应关系，将上述病证中与之相符合的内容集中起 来，进行筛选、归纳、综分析和病因、病候、病位的判断，认为其定性定位最相 近者当属“骨痿 。 2 古代文献对类似骨质疏松症病因病机认识源流 通过系统梳理古代医籍关于类似骨质疏松症疾病的文献，认为古代医家对类 似骨质疏松症疾病病因病机的认识发展大约经历以下四个阶段。 2 1 先秦、秦、汉时期，对类似骨质疏松症病因病机有了初步认识 马王堆汉墓帛书提到：“凡彼治身，务在积精，虚实有常，慎用务忘， 勿困勿穷、筋骨凌强。”该段文字强调了筋骨的强弱与精气有关，精盛则筋骨强 健。在黄帝内经中，提出了“骨痹、“骨痿 、“筋骨”、“腰背痛的基本概 念，并对其病因病机有了初步认识。 素问五脏生成论对。肾、肝与骨的生理进行了论述，认为“肾之合骨也， 其荣发也，其主脾也 ；素问宣明五气篇提到：“肾主骨”、“五脏所主，心 主脉，肺主皮，肝主筋，脾主肉，肾主骨，是谓五主。素问解精微论提到： “髓者骨之充也；素问阴阳应象大论云：“北方生寒，寒生水，水生成， 咸生肾，肾生骨髓，髓生肝。 素问上古天真论指出：“女子七岁，肾气盛， 齿更发长；二七而天癸至，任脉通，四七筋骨坚，七七任脉虚，太冲脉 衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。丈夫八岁，肾气实二八肾气盛， 天癸至，四八筋骨隆盛，七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏 衰，形体皆极令五脏皆衰，筋骨懈堕，天癸尽矣 。黄帝内经从人的生长 壮老己论述了骨的生长发育规律。 素问痿论对肾、肝与骨的病理进行了论述，认为“肾者水脏也，今水 不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿；“肾气热，则腰脊不举，骨枯 文献综述一古代文献对类似骨质疏松症认识探讨 而髓减，发为骨痿”；素问上古天真论云：“肝气衰，筋不能动。阐明了肾 与骨，髓与骨，肝与骨之间的生理关系，为指导临床辨证论治提供了理论依据。 脾与骨的生理病理：灵枢决气云：“谷入气满，淖泽注于骨”；灵枢本 神日：“脾气虚则四肢不用 ；素问太阴阳明论日：“今脾病不能为胃行其 津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不 用焉。” 外邪导致骨病：素问长刺节论日：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛， 寒气至，名日骨痹；素问痹论云：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾 。 内经奠定了“肾主骨 的基础理论，认为骨质疏松症与肾气热、肾阴虚、 肝气衰、脾气虚和外邪侵袭相关。 2 2 晋、隋、唐时期，类似骨质疏松症病因病机理论形成 隋巢元方诸病源候论系统全面论述了骨质疏松症病因病机，丰富了肾 主骨理论。 诸病源候论五脏六腑病诸候日：“五谷五味之津液悉归于膀胱，气化 分入血脉，以成骨髓也。 诸病源候论腰背病诸候日：“肾主腰脚。肾经虚 损，风冷乘之，故腰痛也。”，“凡腰痛病有五：一日少阴，少阴肾也，十月万 物阳气伤，是以腰痛。二日风，风寒着腰，是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以 痛。四日肾腰，坠堕伤腰，是以痛。五日寝卧湿地，是以痛。” 诸病源候论论述了肝、肾和外邪与骨的关系。诸病源候论虚劳病诸 候日：“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓。虚劳损血耗髓，故伤筋骨也。，“夫风 寒湿三气合为痹。病在于阴，其人苦筋骨痿枯，身体疼痛，此为痿之病。” 诸病源候论论述了病久不愈导致骨髓空虚。诸病源候论注病诸候骨 注候日：“注者住也，言其病连滞停住，死又注易傍人也。凡人血气虚，为风 邪所伤，初始客在皮肤，后重遇气血劳损，骨髓空虚，遂流注停滞，令人气血减 耗，肌肉消尽，柴瘦骨立，故谓之骨注。”这与现代医学对骨质疏松症的认 识有相似之处。巢元方进一步阐述肝、脾和外邪与骨质疏松的关系，还提出了病 久不愈导致骨髓空虚的观点。 1 2 文献综述一古代文献对类似骨质疏松症认识探讨 孙思邈丰富了肾虚和外邪导致骨质疏松症的理论认识。备急千金要方肾 脏骨极论日：“肾虚者，酸疼不安，好倦。肾实者，苦烦热。烦肾虚实应， 主于肾膀胱，若其脏腑有病，从生，热则应脏，寒则应腑。骨极者，主肾也， 肾应骨，骨与肾合。若肾病则骨极，牙齿苦痛，手足疼，不能久立，屈伸不 利。备急千金要方肾日：“肾主腰脚。肾经虚损。风冷乘之。故腰痛也。 又邪客于足少阴之络。令人腰痛引少腹不可以仰息。孙思邈的论述与现代文献 描述骨质疏松症的临床表现如足跟痛、不能久站久立相一致。 2 3 宋金元时期，类似骨质疏松症病因病机理论发展 宋代以后，各医家对骨质疏松症病因病机的认识更加丰富，充实了肾主骨理 论，强调了肾、肝脾损和外邪导致骨病，还认为骨病的成因是个渐进缓慢的过程， 属于当今慢性病范畴。 宋陈直第一次提出了近似于现代骨质疏松症定义的名词“骨肉疏薄”。养 老奉亲书春时摄养日：“缘老人气弱、骨疏，怯风冷，易伤肌体。养老奉 亲书冬时摄养日：“高年阳气发泄，骨肉疏薄，易于伤动，多感外疾，惟早 眠晚起，以避霜威”。“骨肉疏薄的描述与现代对骨质疏松症的认识更为相似， 认为人进入老年之后，气血渐衰，真阳气少，易于动伤，与骨质疏松症现代临床 研究证实肾阳虚证居首位并易骨折的认识基本一致。 宋窦材扁鹊心书云：“骨缩病此由肾气虚惫，肾主骨，肾水既涸则诸 骨皆枯，渐至短缩。 这与现代医学认为骨质疏松症有身高变矮的描述极其相似。 李杲在脾胃论脾胃盛衰论云：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无 力，足为骨蚀，令人骨髓空虚。，医学发明活法机要虚损证云：“虚损之疾， 自下而损者，一损损于肾，故骨痿不能起于床；二损损于肝，故筋缓不能自收持； 三损损于脾，故饮食不能消克也。故心肺损则色弊，肝肾损则形痿，脾胃损则谷 不化也。明确提出肾、肝和脾损也可致筋骨不利。 张从正儒门事亲中描述：“皮痹不已，而成肉痹。肉痹不已，而成脉痹。 脉痹不已，而成筋痹。筋痹不已，而成骨痹。认为骨质疏松症的成因是渐进缓 慢的发展过程。 1 3 文献综述一古代文献对类似骨质疏松症认识探讨 2 4 明清时期，类似骨质疏松症病因病机理论趋近完善成熟 明清时期在理论上的发展与创新，使对骨质疏松症病因病机的认识趋近完善 成熟，认为肝肾气伤、肾气虚、血气两虚、筋伤、肾阴虚、久病不起导致骨质疏 松症，同时提出了血瘀导致骨质疏松症的观点。 明薛己正体类要谓“筋骨作痛，肝肾之气伤也；寿世保元描述： “痿者，手足不能举动是也，又名软风。此症属血虚。血虚属阴虚，阴虚能 生热，热则筋弛。步履艰难，而手足软弱，此乃血气两虚。本段文字阐述了肝 肾气伤、肾气虚、血气两虚导致骨质疏松症。 明王肯堂证治准绳杂病论述了肝肾与筋的关系：“肾虚不能生肝， 肝虚无以养筋，故机关不利。 清著名医学家唐容川中西汇通医经精义全体 总论云：“筋者，骨节也。骨属肾水，筋属肝木，水生木，故骨节之间亦生筋， 而筋又为骨之使也。少乙病骨节，皆责于筋，西医详骨与髓，而于筋甚略，因彼 但以运动属之脑气，不以为筋所主。然使无筋，则骨不联属，又乌能运动哉。 清陈士铎在石室秘录痿病证治中提出了骨质疏松症是肾水不能滋养 骨骼，而久卧导致骨中空虚，起床困难。“痿废之证，乃阳明火证肾水不足以滋 之，则骨空不能立。久卧床席，不能辄起，骨中空虚，无怪经年累 月愈治而愈惫也。”这与现代医学认为的废用因素导致骨质疏松症相一致。 王清任在医林改错痹证有瘀血说中明确提出了“痹有瘀血 的学术论 点，很多医家认为，痹证属风湿或风湿性关节炎或骨病，据考证，痹证所包含的 病证还有骨质疏松症。“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，总名日痹证。 明知受风寒，用温热发散药不愈；明知有湿热，用利湿降火药无功。久而肌肉消 瘦，议论阴亏，随用滋阴药，又不放。至此便云病在皮脉，易于为功；病在筋骨， 实难见效。因不思风寒湿