（临床医学专业论文）胃癌临床证据及病理结果综合分析.pdf

东南人学硕：l ：学位论文 ac o m p r e h e n s i v ea n a l y s i s o f c i i n i c a ie v i d e n c ea n d p a t h o l o g y o fg a s t r i cc a n c e r at h e s i ss u b m i t t e dt o s o u t h e a s tu n i v e r s i t y f o rm ea c a d e m i cd e g r e eo fm a s t e ro f c l i n i c a lm e d i c i n e b y h a i f e n g s u p e r v i s e db y a s s o c i a t ep r o o u x i l o n g m e d i c a ls c h o o lo f s o u t h e a s tu r n i v e r s 时 j u n e2 0 1 0 2 学位论文独创性及使用授权声明 东南大学学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得 的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其 他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得东南大学或其它教育机构的 学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已 在论文中作了明确的说明并表示了谢意。 研究生签名：料 东南大学学位论文使用授权声明 东南大学、中国科学技术信息研究所、国家图书馆有权保留本人所送交学位 论文的复印件和电子文档，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。本人 电子文档的内容和纸质论文的内容相一致。除在保密期内的保密论文外，允许论 文被查阅和借阅，可以公布( 包括刊登) 论文的全部或部分内容。论文的公布( 包 括刊登) 授权东南大学研究生院办理。 中文摘要 胃癌临床证据及病理结果综合分析 东南大学医学院 中文摘要 目的：明确早期消化道症状及术前胃镜检查在胃癌诊断工作中的意义，分析胃 癌患者延误诊治的原因，初步探讨胃癌的病理特点。 方法：制定胃癌患者临床、手术及病理资料调查表，结合现场调查及回顾性病 史采集，详细记录胃癌患者的临床症状、延误诊治原因、胃镜及活检病理检查情况、 手术情况、术后组织病理学情况等资料。1 ) 胃癌患者临床症状资料采集，对3 7 l 例 胃癌患者分早期胃癌和进展期胃癌，分别统计其各类症状的病例数，并分析早期胃 癌和进展期胃癌症状的临床特点。2 ) 胃癌患者延误诊治原因分析：确诊为胃癌的 3 7 1 例患者中，2 7 4 例为首诊病例，9 7 例为非首次就诊病例。分析患者出现症状后未 及时就诊的原因；对9 7 例患者首珍未能确诊后，未及时进一步诊治以确诊的原因进 行分析，分为患者及医生两方面。3 ) 对胃癌患者术前进行的胃镜及活检病理检查资 料采集分析。4 ) 3 6 例早期胃癌详细术后组织、病理学资料：统计3 6 例早期胃癌大 体标本情况，病理学分型，浸润至黏膜层及黏膜下层病例数，淋巴结转移例数，淋 巴结转移与癌肿大小及浸润深度的关系。5 ) 3 3 5 例进展期胃癌详细术后组织、病理 学资料：统计3 3 5 例进展期胃癌大体标本特点，依照不同性别、年龄阶段分析胃癌 病理学特点，统计不同性别和年龄段t n m 分期情况。 结果：1 ) 确诊为胃癌的3 7 1 例患者中，早期胃癌3 6 例，占9 7 。2 ) 男、女性 胃癌发病年龄差异有统计学差异( f = 7 3 0 3 ，p ：0 0 0 0 ) ，年龄4 0 岁时，男、女性发 病率差异有统计学意义( x2 = 1 1 4 5 5 ，p ：o 0 0 1 ) 。3 ) 早期胃癌患者症状不典型，2 例无症状，进展期胃癌均有临床症状。4 ) 胃癌患者出现症状未及时诊治的主要原因 为症状不重，未引起重视，占7 1 8 2 ；9 7 例非首次就诊病例均为进展期胃癌，延误 诊治原因分析主要为患者因素，占9 2 例。5 ) 所有患者术前均进行了电子胃镜及活 检病理检查。6 ) 3 6 例早期胃癌，黏膜内癌2 2 例，黏膜下癌1 4 例；病灶直径2 c m 与病灶 2 c m 淋巴结转移率差异有统计学意义( x2 = 6 7 6 6 ，p ：o 0 1 6 ) ；黏膜内癌与黏 东南大学硕士学位论文 膜下癌淋巴结转移率差异有统计学意义( x2 = 5 8 1 8 ，p ：0 0 2 4 ) 。7 ) 3 3 5 例进展期胃 癌，大体分型以b o r r m a n ni i 型、i 型为主，分别占4 9 2 5 、3 4 3 3 ；各年龄组，t n m 期、i v 期所占比率差异有统计学意义( x ：= 1 8 7 4 4 ，p = 0 0 0 0 ) ，女性与男性t n m 期、期所占比率差异有统计学意义( xz = 6 7 7 6 ，p = o 0 0 9 ) 。 结论：1 ) 早期胃癌的临床症状不典型或无症状，进展期胃癌都有临床症状；2 ) 胃癌患者出现症状后未及时诊治的主要原因是症状不重，未引起重视；部分首诊未 能确诊的胃癌病例延误诊治主要原因是患者因素；3 ) 电子胃镜及活检病理检查是术 前胃癌临床诊断的主要方法；4 ) 早期胃癌，浸润深度越深、癌肿病灶越大，淋巴结 转移率越高；5 ) 进展期胃癌，患者越年轻及女性患者中t n m i 期、期胃癌所占比 率高。 关键词：胃癌；症状：内镜检查；病理。 i i 英文摘要 a c o m p r e h e n s i v ea n a l y s i so f c l i n i c a le v i d e n c ea n dp a t h o l o g y 0 f g a s t r i cc a n c e r m c d i c a ls c h o o lo fs 伽【m e 弱tu i l i v e r s i t y a b s t r a c t o b j e c t i v e ：t oi d e n t i f yt h es i 嘶f i c 觚c eo fe 砌yg a s 仃0 i n t e s t i 砌s y h l p t o m sa i l dp r c - 叩e r a t i v cg a l s 们s c o p yi nt 1 1 ed i a 印o s i so fg a s t r i cc a n c 锄dt oi n v 髓t i g a t et h ep a t h o l o 互c a lf e a m r 岱o fg a s t r i cc 锄c e r m e t h o d s ：m a l ( eaq u e s t i o i l l l a i r et 0c o l l e c tc l i i l i c a l 锄ds u 】哂c a lp a m o l o g yd a t ao f g a s t r i cp a t i e n t s b a s e do nt l l ej r e s t i g a t i o n 锄dd “l e dc o l l e c t i n go fl l i s t o 巧o fg a s t r i c c a i l c e rp a t i e n 鸭t h ed a t ao fc l i n i c a ls y n 叩t o m s ，锄d o s c 0 p ya n do m e re x 锄i n a t i o i l s ，s u r g e 吼 p a m o l o 舀c a lc h a r a c t 嘶s t i c so fg 勰砸cc 锄c e fp a t i e i l t si sc 0 1 l e c t e d 1 ) c 0 1 l c c tt h ed a t ao f c l i i l i c a ls y i l l p t o m so fg a l s t r i cc 锄c e rc a s e s a n a l y z et l l en u m b e ro fc 锄e so fv 撕o u st y p e s o f s ) ，i i l p t o m sa n dm ed i n i c a lf l e a t i l r e sb yd i v i d i n gt l l e3 7 1c a s e si n t oe a 订yg 嬲t r i cc 锄c e r ( e g c ) a i l da d v 锄c e dg a s t r i cc 锄c e r ( a g c ) 2 ) t h e r ea r e9 7n o n - f i 腓啊s i tp a t i 髓t si i lt h e 3 7 1 淄e s t 毋t 0f i i l d m e r 黜n 廿l a t 龇g a s t r i c c 删p a t i e n t s w i ms ”n p t o m sd i d n t h a v e 锄i n t e r v i e wt 0d o c t o r s 诵t l l o u td e l 哆a n a l ) ，z em e r e a s o 璐o f m i s d i a 印o s i sf 缸n l e 9 7n o n f i r s t - v i s i tp a t i e i l t s 3 ) a n a l y z em ed a t ao fe n d o s c 0 p ya n db i o p s ye x 锄i n a t i o no f g 嬲t r i cc a n c e rp a t i e n t sb e f o r es u 唱e r y 4 ) a i l a l y z em ed a t ao fs u 呼c a lp a m o l o g yo fm e3 6 e g c p a t i e i l t s ：t l l eg e l l e r a ls 锄p l ec h a m c t 舒s t i c s ，1 1 i s t o l o 百c a l 帅e ，t l l e 肌m b e ro fc 弱懿 w t l ic _ hi i a s i o nt 0m em u c o s a 锄ds u l b m u c o s 如m em l m b e ro fc 鹪伪o f l y m p hi l o d e m e t 弱t a s i s ，强dm er e l a t i o n s h i pb e t 、) l r e e r l1 ) i n p hn o d em e t 嬲t a s i s 孤l dm ed 印t l lo ft i l m o r i i l v a s i o n ，砒l dm er e l a t i o n s h i pb e t w e 铋l y i l l p hn o d em e t a s t a s i sa l i dt u m o r sd i a m e t e c5 ) a n a l ) r z em ed a t ao f 嘶c a lp a m o l o g ) ro f t l l e3 3 5a g cp a t i 锄t s ：t h eg e r a ls 锄p l e c h a m i t 耐s t i c s ，l ep a l o l o 舀c a l 觎岫髑a n d 孙ms t 哂n gs i 纰呖o na c c o r d i n gt 0d i 航颥l t g e l l d e r 锄da g e r e s u l t s ：1 ) 1 1 1 e r ea r e3 6e g cc a s e si nm e3 7 1g a s t r i cc a i l c e rp a t i 咄，a c c o 眦i n gf o r 9 7 2 ) 7 n l ea g eo fw o m e l lg a s t r i cc a l l c e rp a t i e n t si sy o l l i l g e rt l l a i lm e l l ( f = 7 3 0 3 ， p = 0 0 0 0 ) ，觚dw h e i l 吐l ea g ei sn 0m o r et l l a i l4 0y e a r s ，m e 胁a l eh 嬲al l i 曲e ri n c i d e n c e h i 东南人学硕士学位论文 ( 产1 1 4 5 5 ，p = 0 0 0 1 ) 3 ) 1 1 1 es 卿t o n l so f e g cp a t i 黜a r en o tt y p i c a l 觚d2c a s 骼a r e 鹤) 1 1 1 p t o m 撕c ；a 1 1o f t h e3 3 5a g cc 嬲e sh a v ec l i n i c a lm a i l i f e s t a t i o 船4 ) t h er e a l s o nm a t t h eg 嬲仃i cc a i l c e rp a t i e n t s 晰廿1s y i i l p t o m sd i d n th a v ea i li n t e r v i e wt 0d o o r sw i m o u t d e l a yi st 1 1 es 舯p t o m sa r e i l ts e r i o l l s ，锄dm ep a t i e n t sd i d i l tp a y 锄e n o u g l la 位e n t i o 玛 删g f o r7 1 8 2 n e9 7n o n 腓v i s i tp a t i e n t s 玳a 1 1a d v 锄c e dg 删c 锄c e r c 勰瞄t h em a j o rr e a s o no fm i s d i a 驴o s i si sb e c a ：u s eo fm e p a t i t st h e m s d v e s 5 ) a l l p a t i e n t s 组k em ee l e c t r o n i ce n i i o s c o p ya r l dg a s 仃o i n t c s t i n a lb a r i u mm e a lc x a m i n a t i o n b e f o r et l l eo p e r a t i o n 6 ) t h e r ea r e2 2c 嬲e so f m u c o s a lc a r c i n o m aa i l d1 4c a s e so f s u 【b m u c o s a lc a r c i n o m a c o m p a r e dw i m l et u m o rw h o s ed i 锄e t e ri sn oi n o r et h a n2 c m ， m er a t eo f l 舯p hn o d em e t a s t a s i so f m et u m o rt l l a tt l l ed i 锄e t e ri sm o r et h a n2 c n lh a sa s i 印i f i c a n ts 切【t i s t i c a ls i 印i f i c a l l c e ( c2 = 6 7 6 6 ，p = 0 o l6 ) ；c o m p a r e dw i mm u c o s a lt i l m o r t l l er a t eo fl y m p hn o d em e t a s t a s i so fm es u b m u c o s a lc a n c e rh 嬲as i g n i 矗c a i l ts t a t i s t i c a l s i g n i f i c a n c e ( x2 = 5 8 1 8 ，p = o 0 2 4 ) 7 ) t h eg r o s st y p e so f m e3 3 5c 嬲e so f a g ca r e b o 啪姗i ia n d t ) ，p e s ，姗硼t e d1 0 r4 9 2 5 a n d3 4 - 3 3 s 印a r a t e l y t h ep e r c e n t a g e s o f 删i i ia n d p 舐o do fd i 鼬a g 鹤h a v eas i 鲥f i c a n ts t a t i s t i c a ls i 鲥f i c a i l c e ( 妒= 18 7 4 4 ，p = 0 o o o ) ，觚dm e p e f c e i l t a g e so f t n m a n d p 舐0 d o fd i 低嘲tg e n d e r sh a v e as i 鲥f i c a n t 跏i s t i c a ls i 洳f i c 锄c c ( 妒= 6 7 7 6 ，p = 0 0 0 9 ) c o n c l u s i o n ：1 ) c l i i l i c 址s y m p t 伽o f 昀d yg a s t r i cc 锄c e ra r ea t y p i c a lo r 弱舯p t o m a t i c ， a i l da d v a n c e dg 嬲t r i cc a n c e rc a s 鹤u s i l a l l yh a v ec l i ! l i c a ls y m p t o i i 塔2 ) t h er e a s o nm a tt h e g a s t r i cc a j l c e rp a t i e i l t sw i t l ls 蛐p t o m sd i d i l th a v ea ni n t e r v i e wt 0d o c t o r st i m e l yi sm e s y i i l p t o m sa r e i l ts 耐o u s ，锄dm ep a t i t sd i d n tp a y 觚e i l o u 曲甜e n t i o n n em 旬o r r e a s o no fm i s d i a g n o s i sf o rt l l en o n f i l l s t - v i s i tp a t i 既t si sb e c a u s eo ft l 坞p a t i 踟t sm e m s e l v c s 3 ) g 鹪仃d i n t e s t i n a le r l d o s c o p yi st l l em 咖m e m o d st 0n l ed i a g n o s i so f g 弱t r i cc a n c e r b e f o f eo p 耐i o n 4 ) i i le 砌yg a s t r i cc 觚c t l l ed e 印e r l et i l ：m o ri n v 弱i o l l ，锄dn l e 印a t e r m ec 锄c e rd i 锄e t e r i s ，t l l el l i g l l c rr a t eo fl ”1 1 p hn o d em e t 硝t a s i si sg o t 5 ) i l la g c ，m e y o u i l g e ra n d a l ep a t i e n t sh a v eah i g l l e rp r o p o n i o no f s t a g ew i t l lt n mi a n d p e r i o d 1 ( e yw o r d s ：g a s t r i cc a l l c e r ；s y i 】叩t o m s ；锄【d o s c 0 p y ；p a 廿1 0 l o g y 缩略词表 a g c e g c e m r e s d m s m m d c t v g m p r 。解 e u s n b i p g o p n 缩略词表 a d v a n c e dg a s t r i cc a n c e r e a r l yg a s t 打cc a n c e r e n d o s c o p i cm u c o s a lr e s e c t i o n e n d o s c o p i cs u b 枷c o s a ld i s s e c t i o n n m c o s a s u b m u c o s a m u l t i d e t e c t o rc o m p u t e r i z e dt o m o g r a p h y v i r t u a lg a s 仃o s c o p e m u l t i p l a n a rr e c o n s t m c t i o n v 0 1 u m er e n d e r i n g e n d o s c o p i cu l t r a s o n o g r 印h y n 躺wb a n di m a g i n g p 印s i n o g e n o s t e o p o n t i n v 进展期胃癌 早期胃癌 内镜黏膜切除术 内镜下黏膜剥离术 黏膜层 黏膜下层 多排c t 仿真内镜 多维平面重建 体积扫描 超声内镜 窄带成像 胃蛋白酶原 骨桥蛋白 日录 中文摘要 英文摘要 缩略词表 刖舌 目录 早期胃癌诊断进展( 综述) ：2 资料与方法 结果 讨论 结论 参考文献 致谢 作者简介 前言 l j 一 刖菁 胃癌是目前世界第四高发的癌症，而由于8 0 的患者确诊时已经处于进展期， 预后较差，使其癌症死亡率高居世界第二位，仅次于肺癌。 据统计，目前进展期胃癌( a d v a n c e dg a s t r i cc a n c e r ，a g c ) 5 年存活率不 超过2 0 ，而早期胃癌( e a r l yg a s t r i cc a n c e r ，e g c ) 则被认为是可以治愈的癌 症，其5 年生存率目前统计已超过9 0 n 、2 】。显而易见，“早期发现，早期诊断，早 期治疗”的“三早 策略在胃癌的诊治中占有极其重要的地位。遗憾的是，早期 胃癌症状多不典型或无症状，加大了早期胃癌的检出难度。 h a r u h i s a 等口3 在对于1 2 2 6 例确诊为早期胃癌患者的回访调查研究中发现5 1 2 患者( 4 1 8 ) 有症状，7 1 4 例( 5 8 2 ) 无症状，7 7 7 为内镜检查所发现。丸山 雅一哪统计的2 5 9 例早期胃癌患者中4 7 6 无症状，3 1 2 有不确定性的消化道症 状，仅1 7 9 有消化性溃疡症状。在我国，吴云林等嘲对上海交通大学附属瑞金 医院2 0 0 l 2 0 0 5 年间1 8 4 例早期胃癌患者进行症状学统计分析，就诊时主要临床 症状为上腹隐痛的占6 0 3 ；上腹胀占3 1 o ；另有部分患者伴有反酸、暖气、黑 便、呕血、食欲减退或体重减轻等；5 例( 2 7 2 ) 为无症状患者，系体检时胃镜 检查发现病灶。 在我国，胃癌仍是威胁人民生命健康的最常见的恶性肿瘤之一。年患病率和 死亡率均是世界平均水平的2 倍多。关于胃癌的研究，尤其是胃癌预防、早期诊 断和早期治疗方面的研究一直是我国学者关注的焦点。由于患者的健康意识、医 师对该病的认识和重视程度、检查费用以及检查设备等等诸多因素的制约，早期 胃癌的诊断工作在我国的绝大多数地区尚不能常规开展，客观上制约了早期胃癌 的检出率。 本文对我院近3 年来外科手术确诊为胃癌的患者进行详细的回顾性的病史及 病理采集，明确早期消化道症状在胃癌诊断工作中的意义，分析患者延误诊治的 原因，并初步探讨胃癌的病理特点。 东南大学硕士学位论文 早期胃癌诊断进展( 综述) 胃癌仍是目前世界高发癌症之一，而由于8 0 的患者确诊时已经处于进展期， 预后差，其死亡率一直居高不下。胃癌的5 年生存率与其浸润深度有关，国内外的 研究结果表明浸润至黏膜层与黏膜下层的早期胃癌手术切除5 年生存率达8 0 9 6 9 0 以上，远高于进展期胃癌。早期胃癌检出率在各国报道不一，其中以日本、韩 国最高，达5 0 6 0 ，主要得益于胃癌人群普查工作的广泛开展m 1 。我国属胃癌高 发国家，但早期胃癌的研究工作起步相对较晚，受客观条件限制，早期胃癌检出率 约1 0 。据不完全统计，上世纪7 0 年代至8 0 年代，我国大多数医院的早期胃癌手术 率均小于5 ，自9 0 年代以来，我国部分医疗中心开展了较深入的早期胃癌研究，早 期胃癌检出率在逐步上升。 一、概述 早期胃癌的概念最早在1 9 6 2 年由日本内镜协会提出，即癌细胞局限于胃壁黏 膜层( m u c o s a ，m ) 或黏膜下层( s u b m u c o s a ，s m ) ，不论病灶大小及是否存在淋巴结转 移，并被一直沿用至今口1 。曾经有学者认为，“有无淋巴结转移”，不经手术和病 理检查去预先认识还是有困难的，同时淋巴结转移是进展期胃癌的生长特点，故 在此概念中，应将“有无淋巴结转移”删去。后研究发现，癌肿局限于黏膜内或 黏膜下时，即便伴有淋巴结转移，仍具有良好的术后5 年存活率，故将“癌肿局 限于黏膜或粘膜下伴有淋巴结转移”仍纳入早期胃癌的范畴。相关资料显示阳1 ： 早期胃癌淋巴结转移率较低，术后淋巴结转移率国外报道为5 7 2 0 ，这表明大 多数手术患者接受了不必要的淋巴结清扫术，加大了手术风险。在这种情况下， 微创手术成为临床非常迫切的需要。近年来，早期胃癌的微创治疗主要体现在内 镜黏膜切除术( e n d o s c o p i c 叫c o s a lr e s e c t i o n ，e m r ) 及内镜黏膜下剥离术 ( e n d o s c o p i cs u b 舢c o s a ld i s s e c t i o n ，e s d ) ，但此类手术不能清扫淋巴结。早期 胃癌行微创治疗的适应证成为争论的焦点n 们。但随着超声内镜的问世以及c t 技术 的进展，现在术前已经可以比较精确地评估淋巴结转移情况，提供术前t n m 分期， 指导手术或行内镜下治疗。 早期胃癌诊断进展( 综述) 随着早期胃癌日益受到广泛重视以及研究工作的不断深入，人们认识到，它 不仅是胃癌发展中的早期阶段，而逐渐被理解为一个代表着其发生发展的特有阶 段的胃癌，并具有特殊的生物学性格。 二、早期胃癌筛选的症状学研究 日本是普查筛选早期胃癌最成功的国家，自2 0 世纪6 0 年代初以来，日本政府 就开展了以胃双重对比造影结合内镜检查的全民普查方法( 如图i ) ，每年普查人 数维持在3 0 0 万5 0 0 万左右，发现胃癌30 0 0 60 0 0 例，胃癌发现率约为0 1 2 ， 其中早期胃癌占6 0 以上。 图1 ：日本胃癌普查程序简明示意图 早期胃癌的临床症状多不典型或无症状。许晓勇等n 妇对安徽医科大学第一附 属医院2 0 0 0 2 0 0 6 年间2 2 2 例早期胃癌的临床症状统计显示有临床症状就诊者 2 2 l 例，占9 9 5 ，其中1 3 1 例有上腹疼痛或不适症状，5 6 例有上腹饱胀，3 8 例有烧心 或返酸或嗳气，6 例有恶心、呕吐，2 0 例有呕血，3 4 例有黑便或血便，1 7 例有贫血，2 0 例有消瘦，2 0 例有进食梗噎；无症状的1 例；早期胃癌检出率为5 8 。吴云林等嘲 对上海交通大学附属瑞金医院2 0 0 1 2 0 0 5 年间1 8 4 例早期胃癌患者进行症状学统 计分析，就诊时主要临床症状为上腹隐痛的占6 0 3 ；上腹胀占3 1 0 9 6 ；另有部分 患者伴有反酸、嗳气、黑便、呕血、食欲减退或体重减轻等；有5 例( 2 7 2 ) 为 无症状患者，系体检时胃镜检查发现病灶。 东南久学硕：卜学位论文 鉴于此，早期胃癌多不能引起患者及临床医师足够重视，临床检出率低。目 前国内尚缺乏普遍人群的胃癌普查调研。据上海交通大学附属瑞金医院吴云林教 授$ 1 等报告，上海市早期胃癌临床协作组所属l o 家医疗机构，1 9 9 5 2 0 0 6 年门诊 症状性胃镜筛选2 4 17 8 2 例患者，经活检病理检出胃癌48 9 2 例，占胃镜检查总数的 2 0 2 ；经外科手术病理证实早期胃癌4 7 0 例，占所有检出胃癌的9 6 1 ；其中5 5 例早期胃癌伴转移，占检出早期胃癌的1 1 7 。 一直以来，我国在早期胃癌的临床筛选中，均是以腹部不适、隐痛、反酸、嗳 气或消瘦、黑便等症状为进行内镜、胃钡餐等检查的依据，这类普查实质上是一 种症状性筛选，最终检出的胃癌绝大部分为进展期胃癌。事实证明，欲提高早期胃 癌手术率，单纯凭借门诊这种症状性筛选是远远不够的。 目前我国早期胃癌检出率偏低，除没有开展类似于日本的胃癌普查外，普通 人群缺乏胃癌特别是早期胃癌相关知识，各级医疗机构内镜及胃钡餐x 线指征偏 紧是造成众多无症状性胃癌患者无法及时做出诊断的重要原因。因此，积极宣传 和普及早期胃癌的临床上腹部轻微症状、无症状特点以及诊断方法等知识，将有 益于包括亚健康人群在内的各类患者及时就诊，便于胃癌的早期诊断和早期治 疗。 三、早期胃癌的诊断技术进展 随着科技的进步，内镜技术的发展，早期胃癌的诊出率较前有了明显提高。 l 、电子胃镜( e l e c t r o n i cg a s t r o s c o p e ) 及活检病理( b i o p s y ) 技术 普通电子胃镜检查以及活检病理技术仍然是是胃癌诊断无可争议的金标准。 由于能够直接观察，可以对黏膜损害做出准确和敏锐的分析，浅表损害能够直接 取材以供活检，并能实施一些相应的治疗手段，如近年来备受推崇的e m r 、e s d 等， 胃镜技术应用于胃癌的普查工作正在被普遍推广，其大大提升了e g c 的检出率。 具备良好素质的内窥镜医师对于早期肿瘤检出的精确率达到7 0 9 0 。宫连敏n 2 1 结合79 4 8 例胃镜检查结果认为：要提高早期胃癌的检出率应充分放宽胃镜检查 的适应证，对中年以上有持续症状而放射检查阴性或有可疑的胃内病变存在者， 均应及时施行仔细的胃镜检查术。对胃内溃疡及微小病灶，尤其是糜烂、溃疡或 凹陷性病变均应在其边缘部位常规做多方向活检。 早期胃癌诊断进展( 综述) 当然，普通电子胃镜也存在一些目前尚无法逾越的缺陷，如无法精确评估肿 瘤的黏膜侵袭深度，无法准确获得淋巴结的转移情况等。这在一定程度上局限了 e m r 以及手术胃切除的开展。此外，多数患者对于胃镜检查术存在恐惧心理，耐受 性欠佳，制约了其在广泛人群普查工作中的应用。 2 、气钡双重造影( d o u b l ec o n t r a s tr a d i o g r a p h ) 技术 上消化道钡剂检查能诊断炎症、肿瘤及动力性病变，经验丰富的放射科医师 充分利用单一和双重对比诊断效能，检查胃溃疡及胃肿瘤的敏感性接近于内镜检 查。相对低廉的费用、非介入性的检查以及良好的耐受性，允许在更多的患者中 应用，对于疑为胃癌( 或是消化道病变) 的患者不失为良好的起步检查。气钡双 重造影技术是胃癌普查工作的重要组成部分。但其e g c 的检出率偏低，特别是对 于扁平型的癌灶。张爱农等n 3 3 报道，通过胃液的处理和低张药物的运用的x 线“精 细检查法”，有利于观察胃粘膜的微细结构，对粘膜和粘膜下层的早期癌变有一定 的诊断价值，辅以检查时充分运用体位的改变显示病变，有利于早期胃癌的检出、 诊断和鉴别诊断。运用气钡双重造影技术，可以观察到胃的各部分，发现充盈后轮 廓不规则和或胃壁增厚的，应当及时建议患者行胃镜检查术。 3 、超声检查( u l t r a s o n o g r a p h y ) 技术 同时具备费用低廉、非侵入性检查、良好的耐受性的超声检查，同样可以作 为胃癌普查的一种起步性手段。据d a v i d 等n 帕的随机双盲对照试验研究报告：超 声检查对于胃癌亦是有足够的敏感性的，特别是在有呕吐症状的患者。对于a g c 患者，超声检查所达到的敏感性及特异性与内镜相类似。超声下的改变常表现为 胃壁的显著增厚，伴有至少一处的独特性的改变：如点状或离心状的增厚，胃周异 常，多层结构的缺失，压缩性的改变等。同时，多喝水有利于提高胃癌检查的敏感 性和特异性，即“水化胃( h y d r ot e c h n i q u e ) 。当然，不可否认的，超声检查在 早期癌诊断上效果较差。 4 、c 1 扫描及仿真内镜( v i r t u a lg a s t r o s c o p e ，v g ) 技术 多排c t ( 咖1 t i d e t e c t o rc t ，m d c t ) 的发展大大提升了c t 技术在医学领域应 用的广度及深度。对胃癌的诊断，目前主要靠钡餐及胃镜检查，但两种检查手段受 自身条件的限制，比如有的患者不能接受胃镜检查，而钡餐检查时由于体位不到 位而造成漏诊。且这两种检查方法只是检查腔内黏膜和突向腔内的病变。而对于 东南大学硕士学位论文 腔外和黏膜下的病变，这两种检查手段不能提供有效的诊断价值。c t 检查克服了 这一缺点，它不但能看到腔内病变，对于腔外及周围的情况也能提供有价值的诊 断，为选择有效的治疗方式提供了依据。近来有学者u 5 1 提出改良的上腹部c 1 扫描 法，即在受检者口服对比剂后进行上腹部c 1 i 扫描，比较发现，口服对比剂后行螺 旋c t 改良法扫描大大提高了胃癌的检出率。显然c ，i - 良好的依从性和耐受性对常 规健康查体人员有较高的推广价值。 基于多维平面重建( 叫1 t i p l a n a rr e c o n s t r u c t i o n ，m p r ) 技术的c t 扫描在 诊断早期胃癌方面也正发挥着越来越重要的作用。在进展期胃癌患者，基于m p r 图像技术的c t 扫描较传统的横向c t 扫描技术具有更准确的术前t n 分期。在e g c 患者，则对于t 2 以上的t n 分期才较为准确，因而对于e g c 诊断的影响不大。正如 前面所提及的，内窥镜医师对于e g c 的诊出率在7 0 9 0 ，因此，m p r 用于e g c 的诊 断是不必要的。而淋巴结分期在外科手术治疗中决定着预后，因此，对于e g c 及 a g c ，胛r 图像技术在评估淋巴结分期时体现出优越性。 目前基于c t 及3 d 图像技术构建的虚拟胃镜( v i r t u a lg a s t r o s c o p e ，v g ) 技 术正成为胃癌诊断中一支新的崛起力量。胃癌特别是e g c ，早期发现和精确的术 前分期，为良好的预后提供了基础，而其本质是提供最佳的诊疗计划：如e m r 或胃 切除术。c t 技术的发展以及3 d 图像软件的应用使我们获得更多的准确的胃的图 像成为可能。虚拟胃镜中虚拟相机的角度可以全方向调节，无盲点，无死角，使之 较传统胃镜具有更广阔的应用空间，是一种用于评价胃损害有前景的技术。如前 所述，e g c 是一种可以治愈的癌症，其5 年存活率超过9 0 9 6 ，因此早期发现及精确的 分期显得尤为重要。传统胃镜对于发现e g c 有很大的价值，但无法测及肿瘤的侵 袭深度及有无转移灶。m d c t 扫描更快更薄，具有优良的图像分辨率，为3 d 图像重 建技术提供了可能。v g 使用体积扫描( v o l u m er e n d e r i n g ，v r ) 的技术，提供了 胃镜的视野，为胃黏膜的改变提供了一个良好的概观，其e g c 的检出率高达 9 6 n 引。国内小样本研究显示e g c 检出率为9 1 n 引。其不足是不能观察黏膜颜色 的改变、不能进行活检，对于平坦型的早期胃癌不易发现。 5 、放大内镜( i a g n if y i n ge n d o s c o p e ) 技术 放大内镜用于鉴别正常上皮、过形成上皮、组织异型程度和上皮性肿瘤，结 合黏膜色素软色，可较准确地反映病变组织的病理学背景，区分增生性、腺瘤性和 早期胃癌诊断进展( 综述) 癌性病变，提高平坦和凹陷性早期癌的诊出率，可提高活检的目的性，避免不必要 的活检创伤。放大内镜在早期胃癌诊断中的应用主要是观察胃小凹和黏膜小血管 的形态结构。参照s a k a k i 分型标准n 田，胃小凹可分为五型：a 型和b 型分别代表了 胃体和胃窦正常小凹的表现，主要与胃的腺体分布有关，胃体、胃底一般为单支 管状腺，其颈部短而细，故腺体开口常呈圆点状，胃窦、幽门的腺体常有3 至5 条 腺体共同开口于一个小凹且分支较多、弯曲，呈短棒状；c 、d 型是小凹在有炎症、 水肿病变下小凹扩大、屈曲，相互连接而成：e 型是肠上皮化生的特征性改变。目 前普遍认为胃小凹的多形性是早期胃癌的重要特征，早期胃癌放大内镜下的小凹 结构多为排列紊乱、形态不一，甚至消失，而且黏膜下微血管也可发生变化。y a o 等跚1 认为内镜下早期胃癌颜色的变化与血管密度和结构的变化有关，利用放大内 镜下微血管的变化有助于判断黏膜内癌的分化程度。在放大内镜下，分化好的癌 变区界限清楚，癌变区上皮下毛细血管和集合静脉消失，并出现大小、外形和分布 不规则的肿瘤微血管，黏膜颜色较红，而在分化不好的多呈白色，这可能是由于在 初期新生肿瘤血管不多的情况下，低分化肿瘤的癌细胞弥散浸润损伤正常的血 管、而早期高分化对正常血管的破坏不明显之故。据报道啦! 。2 3 i ，放大内镜对小胃 癌及e g c 诊断的敏感性达9 6 0 ，特异度为9 5 5 ，它所观察到的精细黏膜结构和微 血管特征与组织病理学诊断有很高的相关性。 6 、色素内镜( c h r o m o e n d o s c o p y ) 技术 将某些色素( 靛胭脂、甲酚紫、美兰及刚果红等) 配置成溶液喷洒在胃黏膜表 面，通过正常组织和病变组织对染料的不同着色性衬托勾画出胃黏膜的微细形态 学变化，黏膜结构比未染色时更鲜明，病变部位与周围的对比度增强，黏膜轮廓更 清晰1 。结合新型的放大电子内镜，可以观察胃黏膜的形态改变和病灶表面毛细 血管的改变。对怀疑癌变的区域取材送病理组织学检查，有助于对胃黏膜病变的 定性诊断。何东凌等乜5 3 报告内镜下色素染色对消化道黏膜癌前病变及癌症具有提 高内镜诊断的能力，尤其对病变的定性和取材部位的准确性有很高的诊断价值。 由于恶性病变的着色率在9 0 以上，通过内镜直接喷洒色素有利于病变直接观察， 增加活检的目的性。如e g c 的i i b 型，普通胃镜检出率为2 8 ，色素内镜检出率为 8 9 9 6 ；小胃癌的普通内镜检出率为2 5 ，色素内镜为7 5 伽1 。因此色素内镜应作为常 规内镜检查方法。 东南大学硕二匕学位论文 7 、超声内镜( e n d o s c o p i cu l t r a s o n o g r a p h y ，e u s ) 技术 具有高频超声探头的超声内镜是超声技术与内镜技术的完美结合，在早期胃 癌及消化系统疾病的诊断和治疗中发挥越来越重要的作用。超声内镜是将微型高 频超声探头安置在内镜顶端，既可通过内镜直接观察腔内形态，又可进行实时超 声扫描，进一步获得胃壁的层次及周围邻近脏器的超声图像；既能判断病灶的部 位和范围，又可判断病变的浸润深度、有无邻近脏器的侵犯以及有无周围淋巴结 肿大等。因而可对胃癌进行术前分期，为确定治疗或手术方案、评测预后、尤其 是为e g c 内镜下黏膜切除术提供依据，因而在e g c 的诊断和治疗方面，其具有无可 比拟的优越性。e u s 对早期胃癌诊断的意义在于区分肿瘤是局限于黏膜内还是已 侵犯到黏膜下层。m a n c i n o 等凹1 进行的回顾性调查发现，对7 9 例患者进行术前超 声内镜，与手术后进行的组织病理分析的比较，早期胃癌的符合率达到8 7 3 。据 y o s h i d a 等汹3 报道，在9 0 9 6 的病例中，e g c 的侵袭深度可以被精确地测量出来，e u s 是用于精确测量e g c 侵袭深度的有效工具。由于e u s 可以精确评估胃腺癌的分化 以及淋巴结的转移情况，因而它的深入开展使得e m r 术的切除范围扩大到了黏膜 下层。目前认为，e u s 对于i 型和i i c 型病变诊断效果较好，但对于i i a 型等其他 类型诊断效果仍不理想。p u l i 等汹1 总结1 9 8 9 至2 0 0 6 年间2 2 项有关e u s 的研究 报告，发现e u s 对t l 期胃癌诊断的敏感度为9 5 ，特异度为1 0 0 ，对n 1 、n 2 淋巴 结转移诊断的敏感度分别为6 4 9 和5 8 2 ，特异度分别为9 2 4 和8 7 2 。 8 、窄带成像( n a r r o wb a n di 腿g i n g ，n b i ) 技术 n b i 的基本原理是通过r g b 滤光器将传统的电子内镜使用的氙灯照明光( 白光) 的宽带光谱中的宽带光波进行过滤，仅留下4 1 5 、5 4 0 和6 0 0 舳波长的蓝、绿、红 色窄带光波。因窄带光波波长包含在血红蛋白可吸收光波波长范围内，且难以扩 散，能被血液吸收，能够增加黏膜上皮和黏膜下血管模式的对比度和清晰度，从而 提高诊断的精确性。不同波长的窄带光波穿透胃肠道黏膜的深度不同，蓝色波 段( 4 1 5n m ) 穿透较浅，被黏膜表面的毛细血管反射，使黏膜表层毛细血管呈褐色； 红色波段( 6 0 0 朐) 可深达黏膜下层，用于显示黏膜下层的集合血管，使黏膜下小 血管呈绿色；绿色波段( 5 4 0 册) 的穿透能力介于上述两种光波之间，能较好地显 示中