（社会保障专业论文）全民医保制度下的“家庭医生”计划研究——以厦门为分析个案.pdf

内容摘要 2 0 0 3 年我国开始进行新型农村合作医疗的试点工作，广大农村居民被纳入到 医疗保障体系中，而城市无医疗保险的老人、未成年人仍然徘徊在医疗保障体系 之外。2 0 0 7 年，我国开始在全国7 9 个城市进行城镇居民基本医疗保险试点，至 此我国医疗保险的最后一块空白得以填补，全民医保渐成雏形，医疗保险覆盖率 低将不再是个问题。厦门市在扩大医疗保险覆盖面、医保费用控制、社区医疗机 构建设等方面的探索一直都走在全省乃至全国的前列，有较高的研究价值。本文 试图以厦门市为个案，对厦门市全民医保运行现状进行评估，并在评估的基础上， 提出改进的建议。本文主要分为四个部分： 第一部分：引言。介绍问题的提出，研究文献综述、研究的内容和方法。 第二部分：全民医保运行现状评估。公平、效率是评价医疗保险体制的两个 重要指标。本部分主要采用公平和效率两个指标对厦门市全民医保运行现状进行 评估。通过评估，指出虽然医疗保险覆盖率得到了很大的提升，但是全民医保仍 然面临着一系列公平和效率问题。 第三部分：依托于社区医疗的家庭医生计划。家庭医生在国外已经有很成熟 的做法，而在我国部分地区也逐渐兴起。本部分通过对北京上海等地家庭医生计 划的介绍，指出在全民医保下，依托于现有的社区医疗机构开展家庭医生计划可 以起到较好的社会效果。 第四部分：厦门市实行家庭医生计划的政策研究。北京、上海等地依托社区 医疗机构，开展家庭医生计划，对厦门市具有一定的借鉴意义。厦门市不管是财 政能力还是在社区医疗机构服务体系的建设上都具有开展家庭医生计划的基础。 如何借鉴其它地方的经验，并结合厦门的具体情况解决全民医保后出现的问题成 了迫切的任务。 第五部分：结语。 关键词：城镇居民基本医疗保险；全民医保；社区医疗机构；家庭医生 a b s t r a c t s i n c ec h i n as t a r t e dt h ep i l o tp r o j e c t so ft h en e wr u r a lc o - o p e r a t i v em e d i c a lc a r e s y s t e m ( n r c m c s ) i n2 0 0 3 ，n u m e r o u sf a r m e r sa r ec o v e r e db yt h em e d i c a ls e c u r i t y s y s t e m h o w e v e r , t h eo l da n dc h i l d r e nw i t h o u tm e d i c a li n s u r a n c ei nc i t i e sa n dt o w n s a r es t i l le x c l u d e db yt h es y s t e m i n2 0 0 7 ，7 9c i t i e si nc h i n al a u n c h e dt h ep i l o tr e f o r m p r o j e c t so fb a s i cm e d i c a li n s u r a n c ef o rn o n - w o r k i n gu r b a nr e s i d e n t s s i n c et h e n , c h i n ah a sf i l l e dt h el a s tb l a n ko fi t sm e d i c a li l l s u r a n c e ，b u i l tt h ei n i t i a ln e t w o r ko f u n i v e r s a lh e a l t hc a r ea n di m p r o v e dt h ec o v e r a g eo fm e d i c a li n s u r a n c e x i a m e nh a s a l w a y sb e e nap i o n e e ro ff u j i a np r o v i n c ea n de v e nt h ec o u n t r yi nr e s p e c to ft h e r e s e a r c hi nt h ee x p a n s i o no ft h ec o v e r a g eo fm e d i c a li n s u r a n c e ，c o n t r o lo fm e d i c a l i n s u r a n c ef e e sa n dc o n s t r u c t i o no fc o m m u n i t ym e d i c a lo r g a n i z a t i o n sa n ds oi te n j o y s ar e l a t i v e l yh i g hr e s e a r c hv a l u e t h i st h e s i si n t e n d st om a k eac a s es t u d yo fx i a m e n , e v a l u a t et h ec u r r e n ts i t u a t i o no ft h ep e r f o r m a n c eo fi t su n i v e r s a lh e a l t hc a r ea n d ， b a s e do nt h ee v a l u a t i o n ，p u tf o r w a r di m p r o v e m e n ts u g g e s t i o n s t h et h e s i sc o m p r i s e s o ff o u rp a r t s ： p a r t1 ：i n t r o d u c t i o n t h i sp a r tp r e s e n t st h er e l e v a n tp r o b l e m s ，g i v e sag e n e r a l e x p l a n a t i o no ft h er e s e a r c hd o c u m e n t s ，a n di n t r o d u c e st h er e s e a r c h c o n t e n t sa n d m e t h o d s p a r t2 ：e v a l u a t i o no ft h ec u r r e n ts i t u a t i o no ft h ep e r f o r m a n c eo fu n i v e r s a lh e a l t h c a r e i m p a r t i a l i t ya n de f f i c i e n c ya r et w ok e yi n d e x e sf o rt h ee v a l u a t i o no fam e d i c a l i n s u r a n c es y s t e m t h i sp a r tm a i n l ya p p l i e st h et w oi n d e x e sf o rt h ee v a l u a t i o no ft h e p e r f o r m a n c eo fu n i v e r s a lh e a l t hc a r eo fx i a m e n b a s e do nt h ee v a l u a t i o n ，i tr e v e a l s t h a tu n i v e r s a lh e a l t hc a r ei ss t i l le x p o s e dt oas e r i e so fi m p a r t i a l i t ya n de f f i c i e n c y p r o b l e m sa l t h o u g ht h ec o v e r a g e o fm e d i c a li n s u r a n c eh a sb e e ns i g n i f i c a n t l y i m p r o v e d p a r t3 ：t h ef a m i l yd o c t o rs c h e m eb a s e do nc o m m u n i t ym e d i c a lc a r e f o r e i g n c o u n t r i e sh a v ed e v e l o p e dm a t u r ep r a c t i c e si nt h i sr e s p e c ta n ds o m er e g i o n si nc h i n a a l s ow i t n e s si t sg r a d u a ld e v e l o p m e n t t h i sp a r ti n t r o d u c e st h es c h e m e so fb e i j i n ga n d s h a n g h a ia n dp o i n t so u tt h a t ，w i t ht h eu n i v e r s a lh e a l t hc a r e ，i tw i l la c h i e v eab e t t e r s o c i a lr e s l l l tt ol a u n c ht h es c h e m eb yl e v e r a g i n go nt h ee x i s t i n gc o m m u n i t ym e s c a l o r g a n i z a t i o n s p a r t4 ：t h ep o l i c yr e s e a r c h e sr e g a r d i n gt h ei m p l e m e n t a t i o no ft h ef a m i l yd o c t o r s c h e m eo fx i a m e n b a s e do nt h ep l a t f o r mo fc o m m u n i t ym e d i c a lo r g a n i z a t i o n s ， b e i j i n ga n ds h a n g h a ih a sc a r r i e do u tt h ef a m i l yd o c t o rs c h e m e ，w h i c ho f f e r ss o m e e x p e r i e n c e sf o rx i a m e n c o n s i d e r i n gi t sf i n a n c i a lc a p a b i l i t ya n dt h ec o n s t r u c t i o no f t h ec o m m u n i t ym e d i c a ls e r v i c es y s t e m ，x i a m e nh a sas o l i df o u n d a t i o nf o rt h e i m p l e m e n t a t i o no ft h es c h e m e i th a sb e c o m ea nu r g e n tp r o b l e mf o rx i a m e nt ol e a r n f r o mt h ee x p e r i e n c e so fo t h e rc i t i e sa n ds o l v et h ep r o b l e m sc o n c e r n i n gu n i v e r s a l h e a l t hc a r ea c c o r d i n gt oi t ss p e c i f i cs i t u a t i o n p a r t5 ：c o n c l u s i o n s k e yw o r d s ：b a s i cm e d i c a l ；i n s u r a n c ef o rn o n - w o r k i n gu r b a nr e s i d e n t s ； u n i v e r s a lh e a l t hc a r e ；c o m m u n i t ym e d i c a lo r g a n i z a t i o n 厦门大学学位论文原创性声明 本人呈交的学位论文是本人在导师指导下，独立完成的研究成 果。本人在论文写作中参考其他个人或集体已经发表的研究成果，均 在文中以适当方式明确标明，并符合法律规范和厦门大学研究生学 术活动规范( 试行) 。 另外，该学位论文为() 课题( 组) 的研究成果，获得() 课题( 组) 经费或实验室的 资助，在() 实验室完成。( 请在以上括号内填写课 题或课题组负责人或实验室名称，未有此项声明内容的，可以不作特 别声明。) 声明人( 签名) ：杩同娇 z 卿7 年岁月ge t 厦门大学学位论文著作权使用声明 本人同意厦门大学根据中华人民共和国学位条例暂行实施办 法等规定保留和使用此学位论文，并向主管部门或其指定机构送交 学位论文( 包括纸质版和电子版) ，允许学位论文进入厦门大学图书 馆及其数据库被查阅、借阅。本人同意厦门大学将学位论文加入全国 博士、硕士学位论文共建单位数据库进行检索，将学位论文的标题和 摘要汇编出版，采用影印、缩印或者其它方式合理复制学位论文。 本学位论文属于： () 1 经厦门大学保密委员会审查核定的保密学位论文， 于年月日解密，解密后适用上述授权。 () 2 不保密，适用上述授权。 ( 请在以上相应括号内打“”或填上相应内容。保密学位论文 应是已经厦门大学保密委员会审定过的学位论文，未经厦门大学保密 委员会审定的学位论文均为公开学位论文。此声明栏不填写的，默认 为公开学位论文，均适用上述授权。) 声明人( 签名) ：干易冈蛴 7 年岁月锣e l 引言 ( 一) 问题的提出 一、引言 医疗保障是保护居民健康、抵御疾病风险、提高居民卫生服务利用的有效方法，因 此很多国家都把提升本国医疗保障的覆盖率作为一大政策目标。但是我国的医疗保障工 作开展得并不尽如人意，医疗保障覆盖面窄成了医疗卫生领域不公平的重要原因之一， 一直饱受指责。因此扩大医疗保障覆盖面提上了政策议程。2 0 0 3 年，我国开始进行新型 农村合作医疗的试点，新型农村合作医疗以独特的优越性，获得了农村居民的认可，参 保率不断扩大。据卫生部门的最新数据显示，截至2 0 0 8 年9 月3 0 日，新型农村合作医 疗的参保率达到了9 1 5 ，因此城镇里无医疗保险的老人、儿童、自由职业者成了我 国医疗保险的最后一块空白。2 0 0 7 年，为了解决这个群体的医疗保障问题，7 9 个城市 开始进行城镇居民基本医疗保险的试点。至此，我国拉开了建设全民医保的序幕。 由于我国的全民医保是在原有医疗保险制度基础上建立起来的，因此原有医疗保险 制度存在的缺陷必然会影响到新制度的运行。原有的医疗保险制度面临着公平和效率的 双重困境：公平性缺失主要体现在医疗保险采取报销制和设定起付线使得很多低收入群 体得不到基本的医疗服务，低收入群体基本医疗服务的可及性受到损害；而效率低下主 要体现在定位于“保大病，兼顾门诊”的保障方式不利于预防保健服务的开展。因此对 这些问题进行分析并提出可行的解决方案成了全民医保后迫切的任务。 现行医疗保险运行中出现的一系列公平和效率问题很早就引起了学者们的注意，并 提出了大量的政策建议，其中大力发展社区医疗服务得到大多数人的支持。这几年来， 不管是中央政府还是地方政府，都把发展社区医疗服务当成一项重要的任务。但是社区 医疗服务的发展还远远满足不了居民的就医需求，得不到居民的信任。同时社区医疗服 务仍然扮演着被动守门人的角色，没有充分发挥其特有的优势提供一系列的预防保 卫生部通报：2 0 0 8 年第三季度全国新型农村合作医疗运行情况 e b o l 卫生部网站：h t t p ：w w m o h g o v c n p u b l i c f i l e s b u s i n e s s h t 1 f i l e s m o h b g t s 3 5 8 2 2 0 0 8 1 2 3 8 4 7 0 h t m 之前关于我国全民医保是要实现全民免费公费医疗还是通过社会保险方式实现医疗保障的全覆盖有非常多的争议， 最后从中央政策到部分地方实行的全民医保，均可以看出我国选取社会医疗保险的形式实现全民医保，即政府采取 强制方式为全体居民建立医疗保险，对困难人群采取资助的办法参加医疗保险。目前我国的全民医保主要由四项项 制度构成，即城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险，新型农村合作医疗，城乡医疗救助制度。本文中所 讨论的全民医保主要指城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险，新型农村合作医疗。 全民医保制度下的“家庭医生”计划研究 健服务。 本文在借鉴国内外家庭医生发展经验的基础上，指出依托于现有的社区医疗服务机 构，开展家庭医生计划对于解决全民医保面临的一系列问题具有一定的优势。家庭医生 被世界卫生组织称为“最经济、最适宜 的医疗卫生保健服务模式，在英、美等国家已 经发展得非常成熟。但是家庭医生在我国刚处于起步阶段，广大居民对家庭医生提供的 服务仍很陌生。而全民医保是发展壮大家庭医生的一大契机，医疗保险机构可以充分利 用其掌握着大量医疗保险基金的优势，在权衡医疗卫生投入成本效益的基础上，选取成 本低，效益高的疾病项目，通过家庭医生进行干预，以达到公平和效率的目的。 ( 二) 文献研究综述 这几年来，“看病难、看病贵”成了广大居民的心头之痛。关于看病难、看病贵原 因及解决途径的争论一直没有停止过。而2 0 0 5 年7 月份，国务院发展研究中心发布了 题为对中国医疗卫生体制改革的评价与建议的报告，这个报告抛出了“医改基本不 成功的结论，从而把关于医改的争论推向高潮。关于看病难、看病贵现象几乎所有人 都能够达成一致。但是对于造成看病难，看病贵的原因却是见仁见智，因此开出来的“药 方 也是五花八门。很多学者认为实现医疗保险的全覆盖是解决“看病难、看病贵 的 一大“药方 ，因此是否能实现全民医保以及如何实现全民医保成了讨论的焦点。通过 对近年来学术文献的梳理，关于全民医保的研究大致可分为以下三个层面： 1 我国是否具备实现全民医保条件的争论 很多学者认为我国居民看病难，看病贵的主要原因是医疗保险的覆盖面过于狭窄， 因此扩大医疗保险覆盖面是解决居民看病难，看病贵的途径之一。但是我国是否具备了 实现全民医保的经济水平和相应的制度基础，成了争论的焦点： 梁小民认为“中国是一个发展中国家，在现阶段实现全民医保显然是不现实的 。 财经杂志主编胡舒立和梁小民持同样看法，她认为中国1 3 亿人实行“全民医保”， 以现阶段发展水平，政府根本承受不了，因此提出全民医保的做法缺乏起码的医学常识 和事实依据 。 而更多学者则认为实现全民医保不仅具有深厚的理论基础和现实需求，而且我国也 回2 0 0 3 年我国第三次国家卫生服务调查显示，6 5 的城乡居民在寻求医疗服务时必须完全仰赖自费。 。粱小民全民医保中听不中用c j 新财经，2 0 0 5 0 9 第1 9 页 胡舒立谨防医保改革刮“共产风一 j 财经，2 0 0 5 1 6 2 引言 已经具备了实现全民医保的社会条件。其中唐钧指出健康权是每个公民的基本权利，而 且疾病风险具有极大的不确定性，如果不能实现覆盖全民的医疗保障不仅不利于实现公 民的基本健康权，还会进一步拉大贫富差距。而顾昕则认为我国实现全民医保是完全 可行的，并通过大致的测算为其观点提供依据；卫生部原医政司司长于宗河也认为， 在中国启动建立全民医保绝不是理想或空想，而是时机已经成熟。因为我国经济发展的 现状和潜力已经到了“我能”的程度 。 2 我国实现全民医保的模式之争 对于“看病难、看病贵”成因的不同理解，导致了不同学者在选择实现全民医保的 具体方式上呈现出较大的分歧，分歧的关键点是补供方还是补需方： 北京大学的李玲主张建立以“广覆盖、低成本为发展原则的全民基本健康保障体 系，政府通过保留并强化一个比较完整的、层次分明的公立医疗服务体系为居民提供低 价甚至是免费的基本医疗服务。 葛延风主张区分基本医疗和非基本医疗，基本医疗由国家直接提供，非基本医疗由 个人和社会承担。他在对我国医疗保障现状评价的基础上认为要提高我国医疗服务的公 平和效率莫过于建立起一个覆盖全民的公共卫生和基本医疗保障制度( 国家基本卫生保 健制度) 。具体思路是依托各级专门公共卫生机构和由城市社区卫生服务机构，农村乡 镇卫生院及村卫生室共同构成的基层医疗服务体系，通过政府财政投入，按照确定的服 务项目，向城乡居民提供大致均等的、免费的公共卫生服务和只需要个人分担少量成本 的基本医疗服务。对于贫困人口，需要个人付费的部分给予减免，有关服务适应人口流 动需要，以实际居住地为基础，采取开放服务方式 。 从李玲和葛延风的观点中不难看出，除了在具体的细节上略有差异之外，这两位学 者均主张通过补贴公立医疗机构，为居民提供低价甚至是免费的基本医疗服务。而更多 的研究者则认为通过补贴需方，构建低水平、广覆盖的医疗保险体系能带来更大的社会 效益。持该观点的主要代表人物有顾听、刘国恩、余晖、关志强、周其仁等。其中刘国 恩认为社会医疗保险模式可以让参保者成为成为资金配置的主体，保险机构向病人选择 的医院支付费用，而参保者可以自由选择医疗机构。在这种模式下，医疗卫生服务机构 唐钧医改新方案：目标必须是“全民” j 社会观察，2 0 0 8 0 4 第6 1 页 国顾听诊断与处方：直面中国医疗体制改革r m 社会科学文献出版社，2 0 0 6 第5 l 一5 5 页 国于宗河“全民医保”指日可待? j 医药产业资讯，2 0 0 6 0 4 第4 0 页 固李玲借鉴国际经验，建立全民基本健康保障制度 z 中国社保论坛首届年会材料2 0 0 6 年 。葛延风中国医改：问题、根源、出路 m 中国发展出版社，2 0 0 7 第2 4 l 页 3 全民医保制度下的“家庭医生”计划研究 只有不断地提高服务质量，并降低服务价格才能吸引到更多的参保者。 而关志强也认为通过建立城乡一体化的医疗保障制度，扩大医疗保险覆盖面，发 展第三方支付，能够有力地约束医疗机构的行为，减少不合理的医疗支出，减轻患者 的经济负担。 周其仁认为“免费或低价的医疗服务 并不能自动变成人民或低收入人群的福利， 在缺乏配套制度的前提下，很容易成为少数人寻租，获取不公平待遇的温床；相反在新 形势下，直接补贴需方的方式不但简单易行，而且能够带来更大的社会效益 。 3 关于如何解决全民医保面临的问题 在我国，医疗保险的全覆盖是个渐进的过程，是通过不断把未覆盖群体逐步覆盖进 来的过程。不管是城镇职工基本医疗保险还是城镇居民基本医疗保险均面临着公平和效 率的双重困境。很多学者从不同的角度提出了解决途径，其中加快社区医疗机构的发展 成了很多人的共识，但在具体的细节上却呈现较大的差异： 顾昕在分析我国现行社区医疗机构性质的基础上，指出因为现行的社区医疗机构是 带有垄断性质的事业单位性质，财政拨款制使得社区医疗机构几乎没有动力提高服务质 量和服务态度。而医疗保险机构的介入则可以很好地解决这个问题。私立医疗机构只要 有相应的资质标准，同样可以和社区医疗机构竞争医疗保险机构的合同，而医疗保险机 构根据医疗机构吸引了多少参保者，在一定时期内支付固定数额的人头费。守门人超支 自理，节省归己，因此必须尽心尽力照顾好参保者的健康，而不会热衷于看病治病 。 梁万年认为要在社区医疗机构推动全科医生的发展，通过各种手段，提高社区全科 医生的执业水平，赢得居民的信任。同时在有条件的地区试行家庭医生责任制，为社区 居民提供综合、连续性的医疗服务。而针对有些学者提出的“购买”服务，梁万年认为 我国目前的管理水平等各方面的软硬件条件还没有办法采取“购买”的方式。比较可行 的办法是继续保持社区医疗机构的公益性，采取收支两条线的管理模式 。 王虎峰在借鉴国外家庭医生制度并结合我国国情的基础上，指出依托于现有的社区 医疗机构开展家庭医生计划是个很好的发展思路。具体做法是把城市中的大部分社区卫 刘国恩全民医保：赋权于百姓【j 】中国药物经济学，2 0 0 8 0 3 第1 2 一1 3 页 关志强发展战略选择与医疗卫生改革【j 】中国卫生产业，2 0 0 6 1 0 第8 3 页 圆周其仁医改的唯一关键足坚持改革【j 】决策探索，2 0 0 8 o l 第3 l 页 田周其仁卫生事业“政府主导”亟待划清“责任边界”包而不办最糟糕叨医院领导决策参考，2 0 0 6 2 1 第3 3 - 3 5 页 9 顾昕社区卫生服务体系应避免行政化之路 n 2 1 世纪经济报道，2 0 0 8 0 3 儿 9 梁万年2 0 0 8 北京第五届全科医学与社区卫生服务高级论坛内容捅登 z 4 引言 生机构的人员经过转岗培训成职业家庭医生，而农村则通过“收编 人员和签订协议的 方式，使乡村医生成为服务网络的一员。家庭医生主要提供预防保健，以及基本的医疗 服务，其补偿主要来源于两部分：国家按人头补贴的公共卫生劳务费以及提供基本医疗 服务的劳务费。 除了如何更好地发挥社区医疗服务机构的作用之外，我国各个医疗保险项目之间呈 现的碎片化问题也非常严重。对于如何更好地整合不同医疗保险项目，很多学者都有独 到的见解。其中较早提出碎片化概念的郑秉文认为我国社保制度中所出现的碎片化问题 已经到了非解决不可，否则会危及社会稳定的地步了。他还就法国和英国、美国这三个 国家在整合社保中出现的碎片化进行了深入分析，并指出我国要学英国和美国的做法， 冲破利益集团的阻扰，下决心解决好这个问题 。而孙祁祥认为在未来一段时间内，应 稳定城镇医疗保障水平，待条件成熟以后，逐步实现城镇与农村医疗保障的整合。付 晓光也持同样的观点，他认为城镇居民基本医疗保险和新农合的整合已具备一定的基础 和条件。 ( 三) 研究内容和方法 本文是基于个案分析的实证研究。由于我国经济发展极度不平衡，城市之间、城乡 之间医疗资源的分布呈现很大的差距。而要在差距巨大的情况下，推行统一的制度模式 是不大可能的。厦门市医疗保险制度方面的改革一直都走在全省甚至是全国的前列，具 有较高的研究价值，因此本文选取厦门市的全民医保做个案分析。本文研究的核心问题 有两个：其一，以厦门市的全民医保运行现状为分析对象，通过对这项制度进行简要的 评估，指出现行的全民医保仍然面临着一系列公平和效率问题。其二，通过对家庭医生 定义、作用等进行阐述、分析，结合英国的家庭医生制度和我国北京、上海等地开展的 家庭医生计划，指出借鉴这些地方的经验，并根据厦门市的具体情况，开展家庭医生计 划，可以缓解全民医保后出现的一系列公平和效率问题。 本文采用理论探讨和实地调研相结合的方式进行研究，并主要采取如下两种方式收 集资料： 1 文献法：通过仔细阅读有关全民医保的实施概况、城镇居民基本医疗保险的运行 。千虎峰解读中国医改 m 中国劳动礼会保障 n 版社，2 0 0 8 第1 3 8 1 4 0 页 。郑秉文法国高度碎片化的社保制度及对我国的启示 j 天津社会保险，第4 4 页 孙祁祥等中国医疗保障制度改革：全民医保的三支柱框架 j 社会保障制度，2 0 0 8 o i 第6 1 页 付晓光等新农合与城镇居民医疗保险制度相衔接问题的讨论 j 中国农村卫生事业管理，2 0 0 8 0 3 第1 6 7 页 5 全民医保制度下的“家庭医生”计划研究 现状评估、我国家庭医生的实践情况等学术文献和统计资料，并对其进行整理和分析； 同时厦门市社保局也提供了丰富的第一手资料，有的甚至是尚未公开发表的数据信息。 可以说，对学术文献的系统研读以及对实践资料的广泛收集，是完成本文写作的前提条 件。 2 访谈法：通过对厦门市社保局医疗保险科相关工作人员进行访谈，了解全民医保 下出现的问题，及社保部门解决问题的角度和思路；对部分卫生服务人员进行访谈，了 解开展家庭医生计划的重点和难点；对参保居民进行访谈，了解其医疗服务需求意愿， 及引入家庭医生责任制的态度及意向。 6 二、 厦门市全民医保运行状况评估 二、厦门市全民医保运行状况评估 ( 一) 厦门市全民医保实施概况 厦门市的全民医保和全国大多数地方一样，采取逐步覆盖的原则。原有的公费医疗 和劳保医疗改革之后，城镇正规就业群体纳入到城镇职工基本医疗保险体系中。城镇职 工基本医疗保险重新界定了政府、企业、个人三方之间的社会责任，特别是突出了职工 的缴费义务。新制度采取社会统筹和个人账户相结合的模式。虽然新型城镇职工基本医 疗保险极大地减轻了政府和企业的负担，并且加强了费用控制，但是弊端也是很明显的， 城镇非正规就业群体和大量无任何收入来源的老人、儿童被排除在医疗保障体系之外。 随着城市化进程的加快，大量外来劳动力涌入城市，鉴于外来劳动力在面对疾病风 险的极端脆弱性，政府不得不考虑为这个群体建立医疗保险制度。由于外来劳动力流动 性大等原因，大部分城市为其建立了独立的医疗保险。上海、成都等地主要采取为外来 员工建立“综合保险 的方式，而厦门主要采取“分项扩面”式，这两种保障方式各有 优劣，但是都可以为外来劳动力分散部分的疾病风险。 这几年厦门市经济呈现较好的发展势头，财政能力得以大幅提高，政府有条件为农 村居民和城镇里无任何医疗保障的居民建立基本的医疗保险制度。不管是新型农村合作 医疗还是城镇居民基本医疗保险，均采取自愿参与的方式，政府主要通过较高的配套补 贴和费用补偿激励居民参加医疗保险。高额的补贴和费用补偿在实际运行中，起到了很 好的效果，厦门的新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险均有很高的参保率。 城镇居民基本医疗保险制度建立起来之后，厦门市的全民医保渐成雏形，由于各保 险项目覆盖的群体呈现较大的差异，因此各项目在缴费基数、医疗待遇等方面也有很大 的不同( 详见表2 1 ) 7 全民医保制度下的“家庭医生”计划研究 表2 - 1 ：厦门市不同医疗保险项目内容表 城镇职工 外来从业人员农村居民医 城镇居民 未成年人 疗保险 实施 1 9 9 尹2 0 0 l 2 0 0 4 0 2 0 0 72 0 0 7 时间 覆盖 具有厦门市户籍的从业人户籍不在厦门的具有厦门市 具有厦门市户未满1 8 周岁的未成年人；具有本 范围 员和退休人员从业人员农业户籍 籍，且没有参加市户籍，年龄在1 8 周岁以上的在 城镇职工医疗册学生 保险和新型农 村合作医疗的 居民 缴费 上年度职工工资总额上年度全市职工2 4 0 元( 个人上年度社会平2 4 0 元( 个人缴5 0 元) 基数 平均工资的6 0 缴5 0 元)均工资总额 费率 8 6 2 5 9 伊 起付 门在职参保人员为上 先由个人账户支 1 5 0 0 元o 线 诊年度全市职工平均付，个人账户用完 工资的8 ，退休人之后，由统筹基金 员为3 。 支付7 0 住首次住院，三级医 上年度全市职工首次住院，三级、二级和一级 o 院疗机构为上年度全平均工资的5 定点医疗机构分别为上年度全 市职工平均工资的市职工平均工资的5 、3 和 6 、二级医疗机构 1 ： 4 、一级医疗机构 为2 ，退休人员的 起付标准减半计算 封顶线5 3 万依缴费年限而定5 3 万 。厦门市城镇职工基本医疗保险暂行规定 z 1 9 9 9 0 7 厦门市人民政府令第8 3 号 厦门市集美区1 9 9 8 年就已经开始进行新型农村合作医疗的试点，2 0 0 4 年厦门市开始全面推行新型农村合作医疗 圆户籍在厦门本地满五年的居民年缴纳额为厦门市上年度社会平均工资的0 7 ，户籍关系从外地迁入厦门不满五年的 居民年缴纳额为厦门市上年度社会平均工资的2 5 ， 8 二、 厦门市全民医保运行状况评估 续表2 - 1 支付待遇门诊住院 医疗费用( 元)报销比例医疗费用( 元)报销比例 砺i b三级二级一级三级二级一级 、 城镇职工起付标准 - - 5 0 0 0 7 2 7 7 8 5 起付标准以上 8 4 8 8 9 2 1 0 0 0 0 5 0 0 0 1 0 0 0 0 8 5 9 0 9 4 10 0 0 0 2 0 0 0 09 2 9 4 9 6 1 0 0 0 0 以上 9 0 9 3 9 6 2 0 0 0 0 5 3 0 0 09 4 9 6 9 8 外来从业 个人账户用完之后的 7 0 p起付标准以上的费8 5 者医疗费用用 农村居民15 0 0 5 0 0 03 0 起付标准以上5 5 6 5 7 5 1 0 0 0 0 5 0 0 0 - - 一10 0 0 04 0 10 0 0 0 2 0 0 0 06 0 7 0 8 0 l0 0 0 0 - 5 3 0 0 06 0 2 0 0 0 0 5 3 0 0 06 5 7 5 8 5 城镇居民l5 0 0 5 0 0 03 0 住院待遇同农村居民 5 0 0 0 - - 10 0 0 05 0 1 0 0 0 0 以上7 0 未成年人 0 1 0 0 03 5 住院待遇同农村居民 1 0 0 0 5 0 0 04 5 5 0 0 0 1 0 0 0 05 5 l0 0 0 0 5 3 0 0 06 5 资料来源：根据厦门市外来从业人员基本医疗保险暂行办法、厦门市城镇居民医疗保险暂行办法、厦门市 城镇职工基本医疗保险规定、厦门市未成年人医疗保险暂行办法、关于进一步健全和完善覆盖城乡居民基本医 疗保险制度的实施意见整理 虽然外来从业人员的门诊住院报销比例都很高，分别为7 0 和8 5 ，但是其最高支付额受到了严格的控制。特别是 门诊：连续参保不满6 个月的，社会统筹基金支付的最高限额为1 0 0 元；6 个月以上2 年以内的，社会统筹基金支付 的最高限额为2 0 0 元：2 年以上5 年以内的，社会统筹基金支付的最高限额为4 0 0 元；5 年及5 年以上的，社会统筹 基金支付限额为5 0 0 元。 住院：连续参保不满6 个月的为8 0 ( 上年度全市职工平均工资) ；连续参保满6 个月不满2 年的为1 5 0 9 6 ：连续参保 满2 年不满5 年的为2 5 0 ；连续参保满5 年以上的为5 3 万元。 9 全民医保制度下的“家庭医生”计划研究 ( - - - ) 厦门市全民医保运行状况评估 相对于城镇职工基本医疗保险，外来从业人员医疗保险、新型农村合作医疗、城镇 居民基本医疗保险，运行时间都还很短。虽然在这么短的时间里对一项医疗保险制度予 以系统评估尚为时过早，但探寻制度运行中存在的问题，分析其原因，进一步完善制度 设计，是非常必要的。本文主要采用公平和效率两个指标对厦门全民医保运行现状进行 评估。 1 公平性评估 公平是评价医疗保险的第一个指标，因为社会保障最基本的目的就是使社会公平 化。不同的国家有不同的国情，但是优先满足国民的基本医疗保障几乎是每个国家的首 要任务，因为基本医疗服务可以带来很多正的外部效应，譬如健康的劳动力、社会的稳 定和谐。也正是这个缘故，很多国家都在基本医疗服务的供给上进行规划，引导。 ( 1 ) 全民医保体现的公平性 不同的学者对于如何衡量医疗保险体系是否公平有不同的看法，因此提出的衡量指 标也有一定的差异。由于资料来源有限，本文主要从三个方面对厦门市全民医保运行中 所体现出来的公平性进行介绍。 第一，弱势群体成了全民医保的一大受益者。给予弱势群体更多的帮助是衡量一个 文明社会的重要标志之一。厦门市的全民医保充分体现了这一点：从缴费水平来看，越 是弱势群体，政府补贴越多，其中对参保的农村居民和未成年人的补贴达到了1 9 0 元人 年；城乡低保人员和残疾人自动纳入体系之中，无需缴纳任何费用；而从待遇水平来看， 还有专门针对困难群体( 主要指城镇居民中的低保、残疾和“三无”人员) 的医疗救助。 从2 0 0 7 医保年度起，根据门诊自付医疗费累计额度的档次，5 0 0 0 元以下的部分，按5 0 的比例给予补助；5 0 0 0 元以上的部分，按7 0 给予补助。不管是缴费水平还是缴费 待遇，厦门市的全民医保都体现出了政府对弱势群体的政策倾斜，低收入群体成了全民 医保的受益者。 第二，参保居民的大病费用负担得到大幅减轻。医疗保险的一大功能就是分散疾病 风险，避免个人因为付不起高额医疗费用而导致一系列社会问题。就厦门市的全民医保 。萧庆伦医疗保险的评价 j 医院管理论坛，1 9 9 2 0 2 第8 6 页 。市劳动和社会保障局市发改委市财政局市卫生局 市地税局关于进一步健全和完善覆盖城乡居民基本医疗保 险制度的实施意见 z 厦委办发( 2 0 0 7 ) 4 5 号中共厦门市委办公厅 l o 二、 厦门市全民医保运行状况评估 来说，四大保险项目均有较高的报销比例。城镇职工基本医疗保险还建立了补充医疗保 险，具体做法如下：参保城镇职工的医疗费用超过5 3 万元可以直接进入补充医疗保险， 封顶线以上的费用由保险公司支付9 0 ，个人支付1 0 ，赔付最高限额为1 6 万，而且职 工无需另外缴费参j j l ；i l , 充保险，每人每月4 4 元的补充医疗保险费用由个人账户支付3 元，统筹基金支付1 4 元。而农村居民和城镇居民因为有政府的财政补贴，其住院医 疗待遇也得以提高，这两个群体的大病报销比例都高达8 5 。可见厦门市的全民医保在 住院保障上都达到了一个较高的水平，患者的大病费用得到很大的减轻，体现了医疗保 险应有的公平性。这一点在访谈的过程中也得到了被访者的肯定和赞赏。 第三，农村居民能够获得便利的基本医疗服务。公平性原则还要求卫生资源分配应 该公平合理，但是长期以来受制于我国既有的二元经济结构格局，大部分的资源流向了 城市 ，农村出现缺医少药的局面，广大农村居民的基本医疗服务需求得不到满足。 但是就厦门市而言，农村居民也是全民医保的一大受益者。除了大病费用能得到较 高的补偿之外，农村居民也能得到较为便利的医疗服务。这和厦门市较快的城市化进程 以及政府对农村卫生事业的重视和投入不无关系。据2 0 0 7 年厦门市国民经济和社会发 展统计公报显示，2 0 0 7 年厦门市共设置农村医疗点3 3 0 个，拥有执业医师9 6 人，乡村 医生和卫生员1 0 3 8 人。而对于长期扎根于农村的乡村医生，政府还有固定的补贴 。除 了一般的门诊之外，三级医院也逐渐在岛外落地生根，同安、集美、海沧均有一所三级 乙等综合医院。三级医院落地岛外，满足了当地居民的就医需求。而在新型农村合作医 疗覆盖面不断扩大的情况下，为了方便参保居民的就医需求，医疗保险机构也加快了岛 外定点医疗机构的审批步伐。截至2 0 0 8 年7 月，岛外共有5 2 家医疗机构纳入医保定点 单位，这些政策措施都极大满足了农村居民的就医需求。 ( 2 ) 全民医保面临的公平性问题 虽然现行的全民医保极大体现了政府对弱势群体的政策倾斜，减轻参保居民的大 病费用负担，表现出一定的公平性。但是由于全民医保运行的时间还很短，缺少对政策 的统筹安排，因此对其存在的公平问题进行深入的分析并提出相应的解决途径是很有必 ”赵文龙对我国城镇职工基本医疗保险评价指标体系的研究 j 中国医学伦理学，2 0 0 5 0 4 第7 7 页 。以医疗卫生事业为例：据统计，我周8 0 的医疗资源集中在大城市，其中3 0 又集中在大医院。县级以下公共卫生 机构只有i 3 能够正常运转，另外1 1 3 正在瓦解的边缘，还有i 3 已经瘫痪了。占全国人口三分之二的农村居民所 花费的医疗费用，不到城市居民的三分之一。 。根据福建省财政厅、卫生厅关于乡村医生享受津贴补助的实施意见的通知，厦门市根据各区的财政能力制定了 对乡村医生的补贴政策，补贴数额从1 5 0 元到3 0 0 元不等，补贴乡村医生提供的公共卫生服务，同时乡村医生的养 老、医疗等保障由当地财政解决，这砦措施极人鼓舞了乡村医生。 。厦门市岛外基本医疗保险定点医疗机构分布表 e b o l 厦门市劳动和社会保障局网站：2 0 0 8 0 6 1 3 h t t o ：m a y x m l d b z j g o v c n p u b l i c i z e a c t i o n d o ? m e t h o d = l i s t d o w n l o a d & x c z i b o = 1 0 0 6 0 4 & p a g e n u m = 5 1 1 全民医保制度下的“家庭医生”计划研究 要的。通过文献资料和访谈，我们认为至少还有以下几个方面的公平性是现行医疗保险 制度没有做到的： 第一，对健康人群是不公平的。一直以来，我国的社会医疗保险大多把其功能定位 在疾病风险的分散上，这一点从表2 1 就可以很明显地看出来。不管是从业人员医疗保 险还是新型农村合作医疗或是城镇居民基本医疗保险的主要保障对象都是患病人群，特 别是患大病的人群。不能否认，医疗保险设立的初衷就是平衡患病人群和健康人群之间 的费用负担，尽可能减少患者的经济风险。但是这种重治疗，重大病的保障方式不利于 健康人群分享医疗资源。在自愿参保的原则下，部分健康人群会选择退出，从而弱化制 度的吸引力。而随着人们收入水平的提高，以及预防保健意识的提升，除了希望在患大 病时能减轻部分经济负担，参保人更希望医疗保险也能提供预防保健方面的服务。因此 如何对现行医疗保障模式进行改进，以吸引更多的居民加入到医疗保障体系中来，是刻 不容缓的任务。 第二，对流动人口是不公平的。从表2 - 1 可以看出户籍所附着的医疗待遇水平差距是 非常大的。作为补贴额较大的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两大保险项目，