乙型肝炎病毒母婴PPT课件.ppt

乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南,1,2,制作本指南目的,HBsAg（+）:HBV感染的主要依据母婴传播：HBV感染的主要原因HBsAg（+）的孕妇：新生儿是感染HBV的高危人群新生儿接种:乙肝疫苗+HBIG为规范HBV母婴传播的预防措施+合理预防新生儿HBV传播传染病学+产科学专家据国内及国外公认的研究结果和相关资料，制订了本指南。,本指南分四部分,一.慢性HBV感染的临床诊断二.慢性HBV感染者的孕期管理三.剖宫产不能减少母婴传播四.HBV母婴传播的预防五.新生儿乙型肝炎免疫预防要点,3,.,一、HBV感染的临床诊断,4,5,检测乙型肝炎血清标志物,HBsAg（+）：表明病毒在复制，有传染性HBeAg（+）：病毒复制活跃、病毒载量高的标志，传染性强抗-HBs中和抗体血清抗-HBs水平10mIU/ml即具有保护力,6,一、HBV感染的临床诊断,慢性HBV感染：指HBsAg（+）持续6个月以上慢性HBV携带：如果肝功能正常慢性乙型肝炎：如果肝功能异常，且排除其他原因,7,一、HBV感染的临床诊断,HBV母婴传播：宫内感染：即：垂直传播，感染率3%，多见于HBeAg（+）孕妇。由生殖细胞、胎盘滋养细胞传给胎儿产时传播：占80%，分娩时婴儿皮肤、黏膜擦伤，胎盘剥离、羊水、阴道分泌物等产后水平传播：占10%，母乳喂养、母婴密切接触等,8,孕妇HBsAg（+）新生儿均需正规免疫预防,HBVDNA水平：反映病毒载量的高低HBVDNA（-），但血液中仍有HBV，具有传染性小三阳：HBsAg(+)、抗-HBe(+)、抗-HBc（+）大三阳：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc（+）因此：孕妇HBsAg阳性时，无论大三阳、小三阳、HBVDNA水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性。,9,.,二、慢性HBV感染者的孕期管理,10,1.妊娠时机,计划妊娠前：最好专科医师评估肝功能肝功能始终正常者：可正常妊娠肝功能异常者：如经治疗后恢复正常，且停药后6个月以上，复查正常则可妊娠。,11,1.妊娠时机,抗病毒治疗期间妊娠必须慎重：1.干扰素：能抑制胎儿生长2.核苷（酸）类似物：致畸作用3.替诺福韦、替比夫定和拉米夫定：分别属B类和C类药，不增加新生儿出生缺陷，但观察的病例数少。用药期间妊娠，用药的风险必须告知病人，同时请相关医师会诊，决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。,12,2.孕妇随访,慢性HBV感染妇女妊娠后，必须定期复查肝功能，尤其妊娠早期和晚期。肝功能正常：每12月复查1次ALT升高2倍（80u/L）、胆红素正常：休息、12周复查。ALT升高2倍（80u/L），胆红素升高：专科会诊、住院治疗、严重时需终止妊娠。,13,3.孕晚期应用HBIG无预防母婴传播作用,目前实验表明：孕妇使用HBIG后，新生儿体内并无抗-HBs且注射者免疫率低：85-95%动物实验及肝移植病人：每4周注射HBIG200-400U，不能降低体内HBV量。也有研究：孕晚期应用HBIG，不能减少母婴传播结论：对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG,14,4.孕期抗病毒治疗的问题,孕妇HBsAg（+）但HBeAg（-）时：其新生儿经正规预防后，保护力已达98100%。无需使用抗病治疗。孕妇HBeAg（+）时：其新生儿经正规预防后：仍有515%发生慢性HBV感染。治疗后效果不佳。妊娠中、晚期：用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播，但病例数很少，对照组没正规预防。还有治疗后仍发生母婴传播情况。因此：目前尚不能将HBeAg阳性的孕妇，进行常规抗病毒治疗，作为减少母婴传播的适应证。,15,5.以下因素也是孕妇抗HBV治疗需要慎重的理由,核苷（酸）类似物：不能清除病毒，停用后病毒将回复到原有水平，甚至诱发严重肝功能损害长期服药，会加重经济负担，且使病毒变异而产生耐药以及其他副作用8595%的HBeAg（+）孕妇，即使不抗HBV治疗，其新生儿以正规预防后也可得到保护抗HBV治疗通常从孕中、晚期开始，对孕早中期的宫内感染无效。,16,总之：对HBeAg（+）孕妇，是否需抗HBV治疗以降低母婴传播，还有待于更多设计严谨、严格对照的大样本、多中心研究。HBV感染者：孕期肝功异常并不增加HBV母婴传播的风险，分娩后多数孕妇肝功能将恢复正常。因此：不能对肝功能异常者进行常规抗HBV治疗，应严格掌握抗HBV治疗的适应证。，,6.孕妇HBeAg（+）抗病毒问题,17,三、剖宫产不能减少母婴传播,既往认为：自然分娩子宫收缩“挤压”胎盘，增加了宫内感染。近期研究：慢性感染孕妇，新生儿正规预防后，剖宫产与自然分娩新生儿HBV感染无统计学意义，剖宫产不能降低HBV的母婴传播。因此：不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩。,18,.,四：HBV母婴传播的预防,19,1.乙型肝炎疫苗的使用,接种乙型肝炎疫苗:是预防HBV感染最有效的措施乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg，诱导人体主动产生抗-HBs而发挥作用。接种第一针后：多数抗-HBs仍为阴性或低于检测值下限接种第二针后：1周左右，抗-HBs才转为阳性，即开始接种后3540d对HBV有免疫力接种第三针后：可使抗-HBs水平明显升高，延长保护年限。新生儿全程接种后抗-HBs阳转率高达95100%保护力可达22年以上。人体主动产生抗-HBs后，具有免疫记忆，即使抗-HBs转阴，再次接触HBV，机体也能在短时间内产生抗-HBs，因此，非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗。,20,1.足月新生儿的HBV预防,孕妇HBsAg（-）时:无论HBV相关抗体如何，新生儿按“0.1.6个月”方案接种疫苗不必使用HBIG。孕妇HBsAg（+）时:无论HBeAg是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射HBIG和全程接种乙型肝炎疫苗（0.1.6个月3针方案）.,21,2.HBIG的使用,HBIG有效成分是抗-HBs，肌内注射后1530min即开始发挥作用。需要在出生后12h内（理论上越早越好）使用。保护性抗-HBs至少可以维持4263d，此时体内已主动产生抗-HBs，故无需第2次注射HBIG.如果孕妇HBsAg结果不明，有条件者最好给新生儿注射HBIG采取上述正规预防措施后:1.对HBsAg（+）而HBeAg（-）孕妇的新生儿保护率为98100%。2.对HBsAg和HBeAg均（+）孕妇的新生儿保护率为8595%。如果不使用HBIG，仅应用疫苗预防，总体保护率仅为5585%。,22,2.HBIG的使用,HBIG系被动免疫：1.产生的保护性抗体持续时间短，无记忆性免疫力反应。2.主要针对HBsAg（+）产妇产时传播及填补乙肝疫苗的早期空白。HBIG应在生后12小时之内注射，越早效果越好：1.乙肝病毒侵入人体后在肝细胞内繁殖，抗-HBs只能在体液中不能进入肝细胞。2.出生48小时后注射，其预防作用明显减小，超过7天无效。,23,3.早产儿的免疫预防,早产儿免疫系统发育不成熟，需接种4针乙肝疫苗。HBsAg（-）孕妇的早产儿:1.出生体质量2000g时，如果生命体征稳定，即可按0.1.6个月3针方案接种，最好在12岁再加强1针如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。2.如果早产儿2000g，待体质量到达2000g后接种第1针（如果出院前体质量未达到2000g，在出院前接种第1针），1-2个月后再重新按0.1.6个月3针方案进行。,24,3.早产儿的免疫预防,HBsAg（+）孕妇的早产儿：HBIG接种（2针方案）：出生后无论身体状况如何，在12h内必须肌内注射HBIG，间隔3-4周后需再注射一次。乙苗接种（4针方案）：1.如生命体征稳定，无需考虑体质量，尽快接种第1针。2.如果生命体征不稳定，待稳定后，尽早接种第1针疫苗。1-2个月后，再重新按0.1.6个月3针方案进行接种。,25,4.HBV感染孕妇的新生儿母乳喂养,有学者认为：HBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBVDNA，且乳头皲裂、婴幼儿过度吸吮，甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴幼儿。这些均为理论分析，缺乏循证医学证据。母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相同。更多证据证明，即使孕妇HBeAg（+），母乳喂养并不增加感染风险。因此：正规预防后，不管孕妇HBsAg（+-）、HBeAg（+-），其新生儿都可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无HBVDNA。,26,4.HBsAg（+）孕妇的新生儿随访,健康孕妇的新生儿：无需定期检查乙型肝炎血清学标志物。HBsAg阳性孕妇的新生儿：需随访乙型肝炎血清学标志物。且选择适当时间，明确免疫预防是否成功，有无HBV感染以及是否需要加强免疫。,27,4.HBsAg（+）孕妇的新生儿随访,随访时间：是7月龄至12月龄，如果未随访，12月龄仍需随访。检测结果有：1.HBsAg（-），抗-HBs（+），且100mU/ml，说明预防成功，应答反应良好，无需特别处理。2.HBsAg（-），抗-HBs（+），但100mU/ml，表明预防成功，但对疫苗应答反应较弱，可在2-3岁加强接种1针，以延长保护年限。3.HBsAg和抗-HBs均（-）（或10mU/ml），说明没有感染HBV，但对疫苗无应答，需再次全程接种（3针方案），然后再复查。4.HBsAg（+），抗-HBs（-），高度提示免疫预防夫败；6个月后复查HBsAg仍（+），可确定预防失败，已为慢性HBV感染。,28,4.HBsAg（+）孕妇的新生儿随访,检测脐带血或新生儿外周血：HBsAg和HBeAg阴性：也不能排除母婴传播，因为HBV感染的潜伏期较长。阳性：1.也不能确诊宫内感染或产褥期感染，因为HBsAg、HBeAg以及相关抗体可通过胎盘进入胎儿。2.此外，新生儿接种疫苗后2-3周内也可出现血清HBsAg阳性。因此，对HBsAg(+)孕妇的新生儿，不建议在6月龄前检测HBV血清标志物。,29,4.HBsAg（+）孕妇的新生儿随访,预防成功后，无需每年随访。对HBeAg（+）母亲的子女，隔2-3年复查。如果抗-HBs降至10mU/ml以下，最好加强接种1针疫苗，10岁后一般无需随访。,.,四.预防HBV母婴传播其他事项,30,31,1.预防HBV母婴传播其他事项,育龄妇女：孕前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性最好在孕前接种乙型肝炎疫苗（10ug或20ug）。接种期间妊娠：无需特别处理，且可完成全程接种，因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响。,32,2.预防HBV母婴传播其他事项,孕期没有筛查HBsAg，或无法确定孕妇HBsAg阳性还是阴性时：最好对新生儿注射HBIG。如有乙型肝炎家族史，强烈建议对新生儿注射HBIG。,33,3.预防HBV母婴传播的其他事项,HBIG为血制品：最好在产妇分娩前完成知情同意并签名，避免延误使用。妇产科病房最好能备有HBIG，使夜间、周末或节假日出生的高危新生儿能及时获得正规预防。,34,4.预防HBV母婴传播其他事项,1.孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清标志物：HBsAg（+），说明已经HBV感染，有传染性。HBeAg（+），传染性强。抗-HBs（+），对乙型肝炎有免疫力。2.孕妇HBsAg（-）：新生儿按0.1.6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗，不必再注射HBIG。3.孕妇HBsAg（+）：新生儿出生12h内，肌内注射1针HBIG；同时按0.1.6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗。,35,5.预防HBV母婴传播其他事项,HBV感染孕产妇的新生儿：皮肤表面很可能存在HBV，在进行任何有损皮肤的处理前，务必充分清洗消毒皮肤并先注射HBIG，再进行其他注射治疗等。HBV感染孕妇羊水穿刺：若HBeAg（-）并不增加新生儿HBV母婴传播的风险，若HBeAg（+），是否增加胎儿感染的风险研究较少，有待进一步研究。,36,.,五.新生儿乙型肝炎免疫预防要点,37,1.孕妇产前都需检测乙型肝炎血清标志物,HBsAg阳性，说明已经HBV感染，有传染性；HBeAg阳性，传染性强抗-HBs阳性，对乙型肝炎有免疫力,38,2.HBsAg（+）孕妇的母乳喂养,新生儿正规预防后：不管孕妇HBeAg（-+），均可行母乳喂养。,39,3.分娩方式与母婴传播,剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率,40,4.早产儿,乙肝疫苗：出生体质量2000g时，无需特别处理。体质量2000g时，待体质量达到2000g后注射第一针疫苗，然后间隔1-2个月后再按0.1.6个月3针方案执行。,41,5.早产儿,孕妇HBsAg阴性：早产儿健康状态良好，按上述处理不好时，先处理相关疾病，待恢复后再行疫苗注射。孕妇HBsAg阳性：无论早产儿身体状况如何，12h内肌内注射1针HBIG，间隔3-4周后需再注射1次出生24h内，3-4周，2-3个月，6-7个月分别行疫苗注射，并随访。,42,6.其他家庭成员HBsAg阳性,如果新生儿与HBsAg（+）成员密切接触，就必须注射HBIG；不密切接触不必注射。,：,43,7.HBsAg阳性孕妇的新生儿随访,7-12个月时，检测乙型肝炎血清学标志物。若HBsAg阴性，抗-HBs阳性，预防成功，有抵抗力；若HBsAg阴性，抗-HBs阴性，预