（参考课件）脓毒症脑病.ppt

脓毒症脑病,1,背景,早在2500年前Hippocrates第一次发现并提出脓肿发展为精神异常的病例。1827年Bright首次提出脓毒性脑病的概念。近年来，随着对脓毒症研究的不断深入，相继出现针对脓毒症神经系统病变的研究和报道。但到目前为止，脓毒性脑病的病理生理、发病机制、诊断及治疗仍存在争论。,2,脓毒症神经系统病变,脓毒症神经系统病变根据发病部位可分为两种类型：中枢神经系统功能障碍：脓毒性脑病（SE）或脓毒症相关性脑病（SAE）周围神经系统及肌肉病变：脓毒症神经肌肉并发症一般是可逆的，但疏于识别的严重病变则会导致不可逆的病残甚至死亡。因此，提高对脓毒症神经系统病变，尤其是脓毒症相关性脑病的认识水平，具有重要的科学价值和临床意义。,3,定义,脓毒症性脑病(SE)是指缺乏中枢神经系统感染的临床或实验室证据,由全身炎性反应引起的弥散性脑功能障碍。SE是重症监护病房最常见的脑病之一,因其临床表现缺乏特征性及临床某些药物使用掩盖临床表现而常被漏诊。,4,流行病学,发病率：在9%71%之间,各文献报道相差甚大,这主要是由于其诊断标准尚未确定、临床镇静药物的使用、患者本身普遍存在器质性脑部疾病及神经系统存在潜在的损害性疾病等综合因素造成的。由于上述各种原因的存在容易掩盖SE本身的神经系统症状和体征,所以其实际发病率可能高于目前的发病率。,5,6,戴新贵，艾宇航等，脓毒性脑病的流行病学特点及高危因素分析.2009(2),7,脓毒症相关脑病在ICU中发生的危险因素分析,结论：APACHE评分、PaO2和ALT与SE发生相关,P分别为0.016、0.03、0.02。,山东医药2011,51(16):97-98.,SE发生率,8,脓毒症相关脑病在ICU中发生的危险因素分析研究,当代医学,2011,17(31):48-49.,结论：两组患者的APACHE评分、病死率、PaCO2、TBIL、ALT、AST、pH值水平差异均有统计学意义,9,王露,柴艳芬.脓毒性脑病发生及影响预后的危险因素分析.中国全科医学2011,14（2）：530-532.,10,结论：SE发病率高,对有糖尿病、凝血功能障碍和APACHII评分20分脓毒症患者应密切观察，凝血功能障碍和APACHII评分20分的SE患者病死率高。,王露,柴艳芬.脓毒性脑病发生及影响预后的危险因素分析.中国全科医学2011,14（2）：530-532.,11,脑病和预后的关系,脓毒症伴发脑病者病死率显著高于无脑病者,脑功能损伤可能是导致脓毒症患者死亡的重要原因之一。Eidelman等在多脏器衰竭患者中采用glasgowcomascale(GCS)描述其中枢神经系统状态:SE预后与脓毒症及其相关的多脏器功能不全综合征(MODS)严重程度有关。,12,发病机制,(1)脑血管功能障碍:,脓毒症,脑血管内皮损伤,微血栓形成通透性增加血管扩张低血压,脑组织缺氧功能损害,13,发病机制,细胞因子,室周器等,迷走神经,CNS,TNF-,BBB开放APQ4上调,直接损伤线粒体,脑水肿功能损害,2细胞因子,14,发病机制,(3)一氧化氮(NO)的毒性作用,NO,杀伤微生物,宿主细胞损伤,抑制线粒体功能,脑功能障碍,15,芳香族AA,芳/支比例,假性神经递质产生,干扰正常中枢功能,芳香族AA进入CNS增加,发病机制,(4)氨基酸和神经递质异常,16,发病机制,(5)谷氨酸兴奋毒性,细胞外谷氨酸,Na+内流,脑功能障碍,Ca2+内流,脑水肿,细胞损伤,17,发病机制,(6)抗坏血酸代谢障碍,脓毒症,大量消耗NADPH,脱氢抗坏血酸,细胞损伤,抗坏血酸,氧化剂清除障碍氧化刺激损伤,18,发病机制,(7)医源性损伤:多器官功能衰竭；镇静剂尤其是苯二氮卓类和麻醉药物就易发生积累致CNS功能障碍；不恰当补液和补充电解质致水电解质平衡紊乱；某些扩容剂如羟乙基淀粉等可引起出血和低钙血症等并发症，亦可致医源性脑损伤；其他因素。,19,注意：上述不同致病机制之间并不是相互孤立的，而是互相影响、相互促进的关系，下丘脑-垂体-肾上腺轴在其中发挥着重要的作用。,20,病理学改变,脑皮层是最常受累的部位,有时深部结构和脊髓也可受累。在动物实验中观察较多,而关于人SE病理变化少有研究。主要是脑易感区域和神经核的缺血性改变,常见细胞凋亡现象,但细胞凋亡与脑缺血并不完全一致。近期还发现一些少见改变如脑紫癜、中央桥脑脱髓鞘改变,多发性坏死性白质脑病,脑出血,弥散性血管内凝血等。早期有较多关于颅内小脓肿形成的报道。部分患者无肉眼和光镜可见的病理改变。,21,临床表现,早期阶段，患者可以仅仅表现为注意力和定向力的损害，书写不能;随着疾病的进展可出现意识错乱和定向力障碍;终末阶段发生昏迷；优势半球损害可以仅出现失语，非优势半球损害则呈现不睁眼为特点的意识丧失；部分患者可并发多发性神经病和肌病。,SzatmriS，VghT，AntekC，etalSepsis-associatedencephalopathyJOrvHetil，2010，151(33):1340-1346,22,临床表现,体征：可表现为伸展过度性强直等肌张力增高，一般为对称性损害，未见颅神经异常表现；很少见扑翼性震颤、肌阵挛、震颤等临床体征。但这些体征均无特异性，需与低血压、低氧血症、高碳酸血症等疾病症状相鉴别。,23,辅助检查脑电图监测,SE的脑电图改变有两种类型:多数患者表现为广泛高波幅或低波幅波活动或波活动，少数伴肢体瘫痪者可出现明显局限性慢活动。在慢活动的基础上出现尖波、棘波、尖-慢复合波和棘-慢复合波，这类患者常伴癫痫发作。恢复期脑电图大多数可恢复正常，少数遗留弥散性或局限性慢波活动体感诱发电位(SAEP)可在80%患者中出现潜伏期延长、波幅减低等异常表现。,TacconeFS，SuF，PierrakosC，etalCerebralmicrocirculationisimpairedduringsepsis:anexperimentalstudyJCritCare，2010，14(4):R140,24,Young等报道,脑电图对SE的诊断较敏感,甚至在神经系统查体正常的患者中可表现为轻度弥散性可逆性慢波。他们将脑电图分为5级:,YoungGB,BoltonCF,ArchibaldYM,etalTheelectroencephalograminsepsis-associatedencephalopathyJ.JClinNeurophysiol,1992,9:145-152.,25,皮层诱发电位-体内各种感觉装置传入冲动,均可在大脑皮层相应区域引起电位变化称之为诱发电位。1、主反应：为一先正后负的电位变化。主反应的潜伏期一般为512ms主反应主要是皮层锥体细胞电活动的综合表现。,2、后发放：为一系列正相的周期性电位波动。后发放的节律在812次/秒。后发放可能是皮层与丘脑转换核(后腹核、内膝体、外膝体)之间的环路活动的结果。,皮层诱发电位,主反应,后发放,皮层诱发电位可用来研究大脑皮层的功能定位。,26,辅助检查脑脊液,蛋白含量可轻度升高，细胞数量正常，细菌培养阴性，有些病例可出现脑脊液压力升高。与未发生SE的脓毒症患者相比,脑脊液中芳香族氨基酸水平较高,支链氨基酸水平较低,这种氨基酸水平的不平衡与SE的发病机制相关。,27,辅助检查影像学,较少出现明显异常的头颅MRI或CT表现；有些患者可表现为弥漫性脑沟回变浅、脑肿胀等。但影像学检查对于排除患者原发颅内疾病具有重要意义。,28,诊断,排除条件,CNS疾病低血压低血糖肝功能衰竭肾功能衰竭呼吸衰竭精神疾病药物中毒毒物中毒,注意力改变记忆力改变定向力改变书写不能谵妄昏迷,脓毒症,29,诊断依据,(1)所有脓毒症患者都要高度警惕SE的发生;(2)在其他器官衰竭之前出现弥散性大脑功能障碍;(3)脓毒症患者突然出现明显意识障碍或由脑组织弥散性损伤所致肢体非局灶性软瘫症状;(4)脑脊液及脑电图检查等同时存在多项阳性结果。(5)诊断需建立在排除颅内原发器质性病变、肝肾功能障碍、水电解质紊乱和酸碱平衡失调、呼吸和体温干扰、低血压及机体其他功能紊乱的基础上。,30,治疗,应以整体观念把握SE的防治，其病情的转归很大程度上取决于是否积极有效地处理脓毒症本身，而对脑损伤尚无特效疗法，预后也较差。早期积极控制SE发生的危险因素是预防脓毒症发展成为SE的有效手段，针对疾病发展的不同阶段，应采取有区别的综合性治疗策略。,31,治疗,脓毒症早期应以病因治疗为主，包括充分有效的液体复苏、感染灶充分引流及抗菌药物的合理应用等，可有效防止SE的发生与发展。有资料显示，阻断SE发病机制中的关键细胞和分子靶标，如运用iNOS抑制剂、下调星形胶质细胞AQP4表达等可能是早期干预SE的潜在有效武器。,32,治疗,脓毒症中期应重视对SE的预测，及时阻断其进程，且常需利用影像学手段与脑出血、脑梗死等器质性损害进行鉴别。晚期患者处于多器官功能障碍阶段，SE作为多器官功能障碍在中枢神经系统的具体表现，此时的治疗重点应加强针对患者器官功能的维护，如有证据显示患者存在脑肿胀或颅内压升高，则可适当应用甘露醇或高渗盐水等脱水剂。,33,小结,脓毒症并发SE是患者预后不良的独立影响因素之一。目前有关SE发生的确切病生机制仍不