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影响药品价格的不完全竞争因素分析 研究生：李涛 导师：胡汉辉东南大学 摘要 医疗费用偏高已引起多方面的关注，调整医药价格的决定方式，改革医药价 格管理体制势在必行。这就需要我们分析影响药品价格形成的因素，尤其是市场 因素，把握其中的因果逻辑关系，做出相对准确的判断。 由于药品的特殊性，我国药品的生产与供给是一个不完全竞争市场。从而导 致我国药品的价格受多种不完全竞争因素的影响。本文用实证的方法对多种影响 药品价格生成的不完全竞争性因素进行了比较和分析，以抗癌药品香菇多糖的市 场演化为例，发现在医药分家后，由于医生处方权的存在，仍无法形成药品的充 分竞争价格，国家应对药厂的自主定价行为进行适当的规制，才能在最大程度上 增进患者的福利水平。 本文的分析表明国家为增进百姓的医疗水平和降低百姓的医药费用负担，己 做过很多事情，采取了各种对策来化解百姓的药费压力，如取消药品批零差价， 实行医药分家，大力发展平价药店和将处方药转o t c 药品等，尽力解决医院和 医生行为对药价的扭曲。但我国还有一些药厂要么垄断市场，要么合谋定价，使 药品价格居高不下。如果说医院和医生只是药价扭曲的土壤，那么这些因素就是 药价扭曲的种子，国家可对这些药厂的定价行为进行规制。 关键词：不完全竞争，医药分家，规制，垄断 a n a l y s i so fi n c o m p l e t e l yc o m p e t i n g f a c t o r so f d r u gp r i c e g r a d u a t e ：l lt a o s u p e r v i s o r ：h uh a r t h u i s o u t h e a s tu n i v e r s i t y a b s t r a c t t h ep r e s e n tm e d i c a lt r e a t m e n te x p e n s e sh a v eb e c o m et h ec o m m o np e o p l e r s h e a v yb u r d e n ，a n dr e f o r m i n gt h em e d i c i n e p r i c em a n a g e m e n ts y s t e mi sn o w n 。8 8 盯y i no r d e rt od oo u tt h ea c c u r a t ej u d g m e n t w em u s ta n a l y z et h ed r u g sp r i c e i n o o m p l e t ec o m p e t i t i o nm a r k e tf a c t o ra n dm a s t e rc a h s ea n de f f e c tl o g i cr e l a t i o n s h i p a m o n g t h e m t h i st e x ta p p l i e st h ed e m o n s t r a t i n gm e t h o dt o a r r a n g ei n c o m p l e t e l yc o m p e t i n g m a r k e tf a c t o ra n dd i s c u s s e se v o l v i n gp r o c e s so fm a r k e to f a n t i c a n c e rd r u g so fm a n y s u g a rm u s h r o o m s ，d i s c o v e r i n ga f t e rm e d i c i n ed e p a r tf r o mh o s p i t a l ，b e c a u s eo ft h e r i g h to fd o c t o rp r e s c r i p t i o n ，t h ed r u gc o m p l e t ec o m p e t i t i o np r i c es t i l lc a i l tb e c o m e 。e a l i t y t h e r e f o r e ，n a t i o nn e e dt oc o n t r o lt h eb e h a v i o ro f i n d e p e n d e n t l yp r i c i n go ft h e p h a r m a c e u t i c a lf a c t o r ys oa st op r o m o t et h eb i g g e s tt a l e n to f w e l f a r el e v e lo f p a t i e n t k e yw o r d s ：i n c o m p l e t e l yc o m p e t e ，m o n o p o l y ，c o n t r o l 东南大学学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究 成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发 表或撰写过的研究成果，也不包含为获得东南大学或其它教育机构的学位或证书而使用 过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明 并表示了谢意。 研究生签名：二瘁日 期：塑：乎 东南大学学位论文使用授权声明 东南大学、中国科学技术信息研究所、国家图书馆有权保留本人所送交学位论文的 复印件和电子文档，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。本人电子文档的内 容和纸质论文的内容相一致。除在保密期内的保密论文外，允许论文被查阅和借阅，可 以公布( 包括刊登) 论文的全部内容或部分内容。论文的公布( 包括刊登) 授权东南大 学研究生院办理。 研究生签名：监导师签名 研究生签名：竖毖 导师签名日期：竺主：垂型 东南大学硕士学位论文第一章选题背景 第一章选题背景 1 1 问题的导入( 问题的来源) 2 0 世纪9 0 年代前，我国对药品实行政府定价制度。由于企业无权定价，那 时药品价格不大可能虚高。药品定价机制改革后，先是小品种药品由政府定价， 其他的药品定价放开。后改为大品种药品( 如抗生素等) 由政府定价，其余药品放 开。同时，大量涌入的进口药、合资药也由企业自主定价。这时的药品成本价很 快就加进了广告投入、推销成本、流通费用、科研开支等等。这些新加进的成本 使价格常常超出正常的社会平均成本价格。 由于我国药品生产低水平重复严重，药品科技含量低，加上以药补医的政策 等因素，出现了竞相买卖高价药品的反市场规则的现象。 我国药品价格的虚高问题是一个长久存在却一直没有得到很好解决的问题。 这一问题在计划经济时代由于严格的管制和几乎全额的公费医疗而被掩盖。近年 来由于问题的严重性而日渐受到关注，虚高药价已成为我国社会各界关注的一个 焦点问题。本文正是要研究形成虚高药价的种种不完全竞争因素。 1 2 选题意义 一方面来说，药价存在严重的“虚高”问题，按一般的市场规律，商品价 格越低越好卖，而目前的药品市场却反其道而行之一价格越高越好卖。深入分 析其中的原因，就会发现好卖的高价药品并不是其合理的成本高，而是其中暗含 着不为外人所知的“行规”。这种反市场规则作价的真正目的在于，药品生产者 除了要取得合理的和不合理的利润之外，要用不合理的利润支付各种名目的药品 折扣和回扣。药品从出厂之后就受到了严格的加成比例控制。如果想使药品价格 变高，销量增加的同时利润增加，企业就要虚列成本价，抬高成本价。药品生产 过程复杂，专业性较强，物价部门很难确切掌握市场常见的万余种药品的真实费 用，生产厂家虚假成本报价往往能顺利过关。这样，成本只有几角、几元的药品， 成本价就会定到几元、几十元甚至上百元。这些虚高的成本价格中，包含有回扣、 东南大学硕士学位论文第一章选题背景 各个流通环节的支出、企业决策失误导致的生产或流通中的浪费等等。 但从另一方面来看，药品作为一种特殊的商品，它的价格处于比较高的位置 有它的现实原因。药品价格改革从1 9 9 6 年算起己有多年时间，此间国家计委在 加强药品价格管理、调整药品及医疗服务价格、抑制药品虚高定价、纠正医药购 销活动中的不正之风等方面已做了大量的工作。但是，在医药市场环境没有得到 根本改善的大背景下，某些超越医药企业承受能力、过度降低药品价格的行为和 措施，不但效果甚微，而且还将诱发诸多负面效应和弊端。这体现在： 首先，g m p ( 优良制造标准) 、g c p ( 优良临床实验操作规范) 、g l p ( 优良实验 操作规范) 的实施需要投入巨大的资金，如果不顾及医药企业实际的盈利水平， 过度降低药品价格，挤干了本来就不多的利润空间，这对我国民族医药产业将是 严重的打击。另外，利润空间的降低对国外医药公司的产品引进f 尤其是专利药 品的引进) 、国外资本的进入同样足一个打击。 其次，以被扭曲的中标价格作为药品价格调整的依据，背离了市场经济的价 值规律。因为当前药品招标基本上是以低价位作为药品价值的取向，这就进一步 强化了买方的垄断地位，强化了买方的压价手段。医药工商企业为了求生存和获 得有限的市场份额，只有在药品价格上展开竞相降价、低价促销等非理性的恶性 竞争。 长期以来，虚高药价一直是令老百姓头疼的问题。许多文章也都把虚高药价 定性为反面教材。不可否认，很多文章对药品市场结构的分析颇有见地，也提出 了很多建设性的意见。但是，药品价格关系到国计民生，究竟怎么改革，是否将 现行药品价格形成机制贬得一无是处，还是在改革的同时兼顾药品价格走高的合 理因素，需要从中性的角度来研究形成药品价格的各种不完全竞争因素。 1 3 研究方法 与很多文章一样，本文应用实证的方法在空间序列上对药品的供求关系进行 了研究，但与很多文章不同的是，本文以具体药品为例对药品供求关系的历史演 化过程进行了研究，针对不同的药品运用不同的市场结构、模型加以解释，包括 完全垄断市场、寡头垄断市场、垄断竞争市场，伯川德模型，古诺模型等。从而 揭示出国家近年来在控制药品价格问题上的清晰思路，并对国家以后关于药品价 东南大学硕士学位论文第一章选题背景 格管理的政策进行了预测。 1 4 全文的结构 本文第二章对药品价格不完全竞争因素进行了定义与阐述。随后的各章对种 种因素的成因和作用进行了分析，指出其利弊之处，并提出了一些参考性的建议 对策。本文第六章详细阐述了抗癌药香菇多糖的市场演化过程。 1 5 可能的创新点 与大多数论述药品价格问题的管理类文章不同的是，本文应用微观经济学和 产业经济学的理论来研究药品的市场结构问题，并从经济学角度研究了国家政 策、医院、医生对于药品市场结构的影响。 本文详细阐述了抗癌药香菇多糖的市场演化过程，以纵向时间的发展为顺序 对药品价格的不完全竞争因素进行分析，使得读者对于这些因素的理解更为中性 客观。 东南大学硕十学位论文第二章不完全竞争市场的药品价格理论分析 第二章不完全竞争市场的药品价格理论分析 本章首先对不完全竞争市场的药品价格进行了限定，从而引出影响药品定价 行为的各种不完全竞争因素。随后以新药上市的时间发展为顺序，分析其经历的 不同市场阶段：在专利保护期处于完全垄断市场，在监测期处于双寡头垄断市场， 超过监测期后处于垄断竞争市场或多寡头垄断市场。第三节着重分析指出医院的 双头垄断地位。第四节指出由于医生和患者的信息不对称，医生处方权构成了药 品的垄断因素。 2 i 不完全竞争市场的药品价格问题的限定 所谓不完全竞争市场的药品价格问题是指药品价格并不是由需方与供方的 直接作用而产生，有许多因素阻碍了需方与供方的直接作用。这些因素包括国家 鼓励新药研制的政策，国家医药卫生体制，药品采购机制等。因此，我国药品价 格受到药品价值增值链上各主体影响，这些主体包括药品生产商、经销商、医院、 医生和政府等，他们之间依照明确的逻辑先后关系相互作用，使得药品之间不能 够产生充分完全的价格竞争，从而形成了我国特有的药品价格体系。 2 2 卖方不完全 供应不完全主要是针对药品生产商而言，在我国由于新药保护政策使得供方 在不同的时期处于不同的市场状态，包括完全垄断市场，寡头垄断市场和垄断竞 争市场。 2 2 1 药品处于专利期内，保护期内属于完全垄断 进口原研药在我国如处于专利保护期内或我国自行研制的中药保护品种属 于卖方完全垄断市场。但不同的药品品种其市场需求曲线有所不同。 1 无替代品的药品 例如氮烯咪胺为治疗黑色素瘤和骨肉瘤的唯一化疗药，原由南京制药厂独家 生产，在国内无进口和国产的竞争产品，也无替代药品。因此，氮烯咪胺对应的 4 东南大学硕士学位论文 第二章不完全竞争市场的药品价格理论分析 是一条水平的需求越线，如图1 所示。南京制药厂从来也不为氮烯咪胺做，。告， 因为药厂为产品做广告的目的是使需求曲线右移，而氮烯咪胺的需求量极限点只 决定于全国黑色素瘤和骨肉瘤的发病人数。 价格p 图1 氮烯咪胺需求曲线图 产量o 2 有替代品的药品 全国大多数的药品都有替代品。同一病症不同治疗方案中的药品构成替代关 系，或者可以产生类似功效的药品之间也构成替代关系。对于有替代品的药品来 说，虽然垄断者的需求曲线就是该产品的市场需求曲线，但其需求量受到替代品 的价格，患者收入和医生偏好的影响。例如日本味之素公司生产的免疫增强剂香 菇多糖在我国市场初期属于垄断产品，但由于其它也可增强患者免疫力的替代药 品存在，如干扰素、白介l l 等，其需求曲线具有负斜率，如图所示。为了使得能 治难的需求曲线右移，提高销量，日本味之素公司投入了大量资金，在全国市场 内举办能治难的学术推广会议。如图2 所示： 价格p 图2 日本香菇多糖需求曲线图 产量q 东南大学硕士学位论文第二章不完全竞争市场的药品价格理论分析 2 2 2 药品己出专利期或保护期，国内仿制新药上市处于监测期内属于寡头垄 断市场 我国药品管理法规定，对于仿制新药设立不超过5 年的疗效安全性监测期， 在监测期内，不再审批同品种新药。因此，在药品监测期内，市场一l 只有原研专 利药和仿制品种竞争，为典型的双寡头垄断市场，这里面又分两种情况，与垄断 和完全竞争相比，双寡头竞争对手之间具有战略上的相互依赖性。 1 伯川德双寡头市场 2 j 对于一部分药品来说，企业的生产能力和产量易于调整，足以满足全国市场 需求。如抗癌药干扰素，最初由瑞士罗氏制药引入我国，后我国有仿制品种上市， 价格战使得罗氏芬降幅很大，从三百多元降至二百多元。但罗氏芬价格仍高于生 产成本，原因为在广大医生眼中，罗氏芬与国产仿制干扰素疗效优越，产品存在 差异。 2 古诺双寡头市场 对于另外的药品来说，企业的生产能力和产量难于调整，则符合古诺模型。 如抗生素，对于确定化学成分的某种抗生素而言，无论哪家企业都不具备能够满 足全国市场需求的生产能力，因此，抗生素的产量大于垄断产量，而小于完全竞 争的产量；而价格低于垄断价格，但高于完全竞争价格。 2 2 3 国内仿制新药已过监测期，有大量同种仿制药上市，属于垄断竞争市 场( 如抗生素) 或多寡头垄断市场( 如抗癌药品) 。目前国家已经取消以前的仿 制新药保护期，只设置很短的监测期口i ，因此绝大多数药品都将很快进入战国时 代。 1 对于仿制和生产工艺较为复杂的药品来说，新增的仿制品种不多，会形 成多寡头垄断市场，如抗癌药香菇多糖，到目前为止我国也只有三种品牌的香菇 多糖，则在企业间形成了默契与合谋，达成价格的纳什均衡。 2 对于仿制和生产工艺较易操作的药品来说： 第一如为抗癌药干扰素等特有品种，一家或几家药厂产量即可满足全国市 场需求的情况下，则伯川德竞争使得无品牌疗效优势的药厂亏损，价格跌至边际 成本，如干扰素的生产厂家在全国只有二、三家盈利，其余二十几家都亏损。 第二如为抗生素等大众用药，少数药厂无法影响全国产量的情况下则会产 东南大学硕士学位论文第二章不完全竞争市场的药品价格理论分析 生垄断竞争的价格，产品的特质越强则价格越高于完全竞争的价格，如香港联邦 的氨苄青霉素因其疗效显著，副作用小而远高于国产氨苄青霉素价格。 2 3 医院对于药厂和患者呈双头垄断优势，医院是药品的购买者同时也是销 售者 2 3 ，1 医疗服务的特征决定了医疗机构的优势地位 医疗服务行业是一个技术壁垒非常高的行业。一方面，这种技术性壁垒导致 医疗服务的需方即患者处于绝对的信息劣势，患者在接受医疗服务前无法判 断服务的质量，甚至在接受医疗服务之后，仍然无法对服务质量做出客观的评价。 在供需双方信息的不对称性作用下【”，服务的供方决定着医疗服务需方接受的医 疗服务的数量和质量：另一方面，医疗机构与药商之间也存在着严重的信息不对 称问题。当药商把产品销售到医院时，医生比厂商更清楚医院的床位、患者类型、 患者的经济背景，从而更清楚产品在本科室或本医院的销售概率。所以，在药品 销售领域和药品使用过程中，医疗机构自然地处于优势地位，为其谋求自身利益 最大化奠定了坚实的基础。 2 3 2 国家“以药补医”政策，客观上刺激了医疗机构提高药价 根据国家的相关政策，医疗机构可以在药品进价的基础上加价1 5 后卖给患 者【5 l 。如果这种药进价是5 元，那么医疗机构就可以获得o 7 5 元的收入；而如果 价格是1 0 元，获利就可以变为1 5 元。很显然，只要医疗机构能够将药费转嫁 给患者，医疗机构就有动力选择1 0 元的药品而非5 元的药品。“以药补医”政策 使得医疗机构有了提高药价的动机。 2 3 3 药品生产体制改革的相对超前和尚不完善，造成医疗机构处于买方垄断 地位 根据我国卫生行业的改革历程，从2 0 世纪9 0 年代后，药品的生产基本实 现了产业化。由于药品的高利润，导致药商的数量激增。据统计，到现在全国有 医药生产企业6 0 0 0 多家，医药批发企业1 6 0 0 0 多家。由于仿制药主导、药商重 复建设等原因，导致药商的规模大都偏小，生产的药品档次低、性能雷同。仅是 土霉素全国就有近百家企业生产。结果是大部分药品出现了供过于求的局面，从 而药品市场成了一个典型的买方市场。药品的买方一医疗机构在与供方药商的 侃价中处于了绝对优势地位。药商为了将药品销售出去只好与医疗机构进行共 东南大学硕士学位论文 第二章不完全竞争市场的药品价格理论分析 谋，具体的表现为通过“明提价、暗回扣”的形式来迎合医疗机构，在此基础上 实现自己的目标。同时，作为买方的医疗机构改革比较滞后，至今为止基本上仍 是公立垄断，所以他们彼此之间没有实质性的竞争。一些医疗机构成本意识淡薄， 从而对药品的价格也就不会过分看重，只要能满足自己的利益，药价高点低点都 无所谓。 2 3 4 药品流通环节改革的滞后，造成医疗机构处于卖方垄断地位 再从药品的流通来看，尽管目前我国药品零售市场己放开，各地出现了大量 的平价药店，但从目前的情况来看，经过医疗机构这一环节的药品销售额仍然占 到8 0 左右。这是因为平价药店销售的主要是一些常用的非处方药，处方药是必 须由医院开给病人，病人凭着处方单才可以到药店购买。同时，患者在医院输液、 住院，也必须使用该家医院的药品。医疗机构在药品销售中依然处于绝对垄断地 位。因此，我国的医疗机构在药品的生产和消费环节中实际处于一个双头垄断的 位置。 2 3 5 患者的弱势地位，让医疗机构的动机可以很容易变成现实 在医疗市场中，患者和以医院为代表的服务提供者的地位非常悬殊。主要表 现为：患者和医生之间的信息严重不对称。医生是患者治疗方案的决定者：患者的 数目虽然远远超过医院的数目，但是患者之间难以结成利益集团，而医院则以利 益集团的形式出现，其目标统一，所以其博弈能力很强；医疗服务市场不可能有 充分竞争。因此，医疗机构就会有某种程度的垄断能力。 2 3 6 药品配售型市场结构特点分析 由于药品在医院的销售是依附于医院的治疗主业而进行的，是医疗主业下的 附属品，因此，药品销售是在医疗销售下的强制配售。医院竞争赢利的方式是典 型的配售品赢利模式1 6 】。即以主业不赢利，而以配售品的高价来赢利。这种经营 模式在其他商品上也较流行，如e p s o n 喷墨打印机低价销售，而墨盒则保持高价 不降；日本汽车售价低但汽配价格高昂等。配售品的市场是销售垄断市场，所以 能获得不受其他相同产品竞争影响的垄断高价。其垄断来源于消费者选择了主产 品后主产品对消费者使用该配售品上的锁定，即只能用该配售品。但一般商品作 为配售品在市场的垄断价格不能太高，因为太高会使消费者产生少用和寻找替代 品的结果。而药品形成垄断高价后，没有可替代品，就不会因高价而影响消费量。 东南大学碗士学位论文 第二章不完全竞争市场的药品价格理论分析 2 3 7 买方垄断 当医院采取统一招标的模式采购时，在招标地可理解为药品买方垄断市场。 2 4 医生处方权造成药品部分垄断市场势力 病人与医生的委托一代理关系特点分析：患者以看病为目的，为治病而买药。 在选择医生看病后，患者由于缺乏药品知识和信息，必然要委托医生选择药品。 因此，药品市场就存在委托代理现象。其他很多行业也存在因为消费者缺乏信 息而委托他人代理寻找商品或办理事务，如二手房中介、律师事务所等。这些机 构也利用消费者信息缺乏的情况来赚取利润，但因为这些机构的价格信息是事前 公布的，而且消费者选择第二家咨询信息所产生的搜索成本较低，所以造成供应 商问有竞争而不可能高价。但病人与医生在委托一代理关系的选择上，首先具有 结果的不可比较性，即医生治病的结果不可预知；其次，药品价格信息具有事后 性：最后，选择第二家医院和医生的信息搜索成本太高，无法进行比较。由于药 品信息的不对称具有上述特点，所以病人与医生问的委托一代理关系在价格上具 有较强的垄断性与事后强迫性。药品的委托代理问题掩盖了高药价的不合理矛 盾，构成了药品的垄断因素。 东南大学硕士学位论文第三章药品价格不完全市场因素的成因 第三章影响药品价格的不完全竞争因素的成因 本章第一节从医疗卫生体制与医疗保险制度的角度对药品价格形成机制进 行了综述。第二节指出了医院倾向于使用高价药的历史原因和现实原因。第三节 指出了医生处方权构成的交易成本对于药品市场结构和价格的影响。 3 1 医疗卫生体制与医疗保险制度的冲突 3 1 1 医疗体制和社会保障体制现状 这里涉及到两个体制的问题，一是医疗体制，二是社会保障体制，两者分别 扮演了医疗服务的卖方和买方，关系十分密切。在现有的医疗体制下，医院作为 经营性机构，生存和发展是头等大事，按照市场规律它们也必然会遵循利益最大 化的原则。医疗费用的急剧增长便成了不容回避的现实。在医疗机构的收入结构 中，挂号费、诊疗费所占的比重微不足道，医院的盈利主要依赖药费和检查费这 两大块。于是医生积极提高用药档次，医院拼命引进大型先进医疗设备。南京地 区的电子胃镜早已普及到区县的二级医院，甚至出现在部分一级医院，曾经风光 时的进口纤维胃镜早已难觅踪迹，更不要说国产的纤维胃镜了。卖方快速的更 新换代对买方提出了更高的要求，承担着社会保障重任的基本医疗保险显然没有 这样的发展速度。现有的基本医疗保险尽管设置了一些诸如国家基本医疗保险药 品目录等的限制，但只要患者和医院“交易成功”，医院到手的仍是同样的利润， 且个人账户用完为止，保障性不强。要从根本上解决由医疗费用问题引起的医患 纠纷，就必须同时健全和完善医疗体制和社会保障体制，建立广覆盖、多层次并 相互衔接的医疗保险网络，理顺医院盈利模式和医务人员分配体制。 经过多年的改革和建设，目前我国的医疗保险制度已经基本上实现了体制转 轨和机制转换1 7 j 。在体制上，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会 医疗保险型的转轨；同时，在新制度下，实行了社会统筹与个人账户相结合、费 用分担、医疗服务竞争( 定点医院) 、费用控制( 结算方式) 以及社会化管理等新的 运行机制。在制度层面上，已经初步形成了以基本医疗保险制度为主体，以各种 形式的医疗保险( 公务员补充医疗保险、大额医疗互助、商业医疗保险和职工互 东南大学硕士学位论文第三章药品价格不完全市场因素的成困 助保险) 为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。医 疗卫生体制的改革也取得了一定的进展，对基本医疗保险制度的发展发挥了一定 的促进作用。 回颇多年来政府出台的一系列围绕医疗保险制度改革的众多文件，不难发现 政府对医疗保险制度改革思路的发展变化f 8 1 ：开始是试图通过建立医疗保险制度， 控制城镇医疗费用的畸形增长，以缓解传统的公费医疗和劳保医疗的支出压力。 因此，1 9 9 8 年以前改革的政策导向是，通过增加个人医疗费用负担来控制需方( 患 者) 需求；后来政府逐渐认识到，引导医疗需求增长的责任主要是供方( 医院和药品 市场) 。因此又明确提出医疗卫生体制和药品生产流通体制的改革，希望扭转以 药养医的机制，从而降低医疗费用。 然而，实际情形是，所有这些改革措施收效并不理想。尽管我国医疗保险制 度改革和建设已经取得了不小的成绩，特别是在有效控制医疗费用不合理增长， 满足城镇职工基本医疗需求方面成效明显，但总体上看，社会医疗保险制度改革 的进展还不尽如人意。新制度在发展过程中的问题还很多，有些问题还十分严重。 某些问题不解决，甚至将会阻碍医疗保险制度的进一步发展。所以，经过多年的 实践，今天非常有必要对医疗保险制度，特别是制度实施中存在的问题进行深入 地思考和分析，并在此基础上，理清今后医疗保险制度发展的思路。 在回顾我国医疗保险改革的历程时，不难发现，改革的效果之所以不理想的 关键问题之一就是：医疗卫生体制的改革没有到位，其改革进程与医疗保险制度 不相配套。 3 1 2 医疗卫生体制改革的相对滞后阻碍了医疗保险制度改革的进程 医疗卫生体制改革是关系到基本医疗保险制度能否顺利推进的关键，这里的 医疗卫生体制包括医疗机构( 主要是医院) 的补偿机制问题和药品生产、流通体制 问题【9 j 。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式；但具体来 看，医院补偿机制概念又有狭义和广义之分。狭义概念是指对医院的补偿方式和 方法，不考虑医疗服务供给组织和购买组织的行为：广义概念不仅包括对医院的 补偿方式和方法，而且涉及医疗保险制度的建设( 医疗费用的支付方) 和医院制度 的建设( 医疗费用的收取方) 。本文是按照广义的概念来研究医院的补偿机制的。 在计划经济体制下，医院的性质是非营利性的和福利性的，其经费基本上来 东南大学硕士学位论文第三章药品价格不完全市场因素的成因 源于财政或企业( 单位) 拨款，医护人员的工资标准由国家劳动部门制定，即中央 政府负责医院的资本投资和员工工资，医院的其他日常性成本则通过医疗服务的 收费来补偿。因此，在当时的体制下，医院几乎没有独立性，追求自身利益的动 机不强。随着市场经济体制的确立，政府改变了过去对医疗卫生机构的管理方式， 允许和支持各种所有制类型的医疗卫生机构开业行医，形成了不同所有制医院并 存的格局【1 。同时，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的水平逐渐 降低，鼓励医院自己挣钱，而不是依靠政府，这项政策的运行结果就是，医疗卫 生机构建设投资的预算内比例逐年下降，自筹资金份额越来越大( 见表1 ) ，医院 资本投资主要来自于医院的营业收入、银行贷款和医院员工的集资。在医院日常 开支方面，到1 9 9 5 年，医院从政府预算获得的收入只能弥补成本开支的9 9 ， 而在1 9 8 5 年该比例为2 4 3 ，医院从政府预算获得的收入只相当于员工工资的 3 7 。可见，医院收入的绝大部分都是要靠自己通过市场方式来补偿。 表1 卫生基建投资来源( ) 年份预算内自筹资金( 包括贷款、外资) 1 9 9 03 4 45 8 7 1 9 9 31 1 87 7 8 1 9 9 7 2 1 0 7 0 4 医疗机构的这种“复合补偿模式”，即财政补贴加业务经营收入，并以经营 收入为主，使医院已经逐步变成经济实体，因此，追求经济效益成为医院的经营 动机。另一方面，由于价格政策不合理，由政府定价的常规检查和治疗项目往往 低于实际成本，为了医院的生存和发展，政府允许医院从销售药品中获得1 5 一3 0 的价差作为补偿，在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别 是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药。1 9 8 5 1 9 9 4 年间，医院从 销售药品中获得的收入年均增长2 6 7 ，医院的收入结构发生了变化，药品销售 比重逐年增长( 见表2 1 。 东南大学硕士学位论文第三章药品价格不完全市场因素的成因 表2 全国医院各项收入占总收入的比重( ) 2 项目 1 9 8 01 9 9 41 9 9 7 财政补贴 2 0 51 19 0 5 医疗服务收费 4 0 13 8 73 5 7 药品收费 3 945 0 j 35 3 2 价格政策不合理的另一方面，是对新引入的高技术检查的价格确定得相当 高，高到足以鼓励这些高技术检查被迅速采用的地步。一些专家估计，北京拥有 的高技术设备，如c t 和m r 等，比一些发达国家拥有的总量还多，为了尽快还 清贷款和获得利润，医院经常给病人做过多的高技术检查。比如，一些医院c t 扫描检查的阳性率仅在1 0 左右，远远低于国外5 0 的比例。 药品的生产和流通领域也存在着严重问题，甚至“以药养医”政策的最大弊 端，并不是医院从销售药品中挣了多少钱，而是药品的虚高定价，有些药品的出 厂价与零售价居然相差1 0 倍，甚至更多药品从生产企业最终卖给患者，这中间 有许多流通环节，经过每个环节药品都会加价在这个过程中，大量的钱流入了中 间商和那些拿同扣的医生卜人腰包，而成本却由患者和单位来承担。 医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，以及靠给病人 进行过多高技术检查来获得收入所造成的一个严重后果，就是对基本医疗保险制 度财政能力的冲士【1 3 。基本医疗保险基金除了要面临人口老龄化、疾病谱变化 和医疗技术的提高等客观原因带来的费用压力之外，还要承受由于医药卫生体制 改革滞后所带来的考验，因此，不少实行医疗保险制度的地区，除了少数经济发 达的大城市外，都不同程度地出现了统筹基金入不敷出的局面，这对于医疗保险 制度的可持续发展是十分不利的。 医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、 医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长， 政府部门下发了一系列旨在控制医院行为的文件，如城镇职工基本医疗保险定 点医疗机构管理暂行办法、城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法、 城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法、关于城镇职工基本医疗 保险诊疗项目管理的意见、关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意 东南大学硕士学位论文第三章药品价格不完全市场因素的成因 见，对医院的选择用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点医院、定点药店的 确定都作了规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实 报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额 预算制”，这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的 冲突。海南省就出现过个别医院拒收参保人员的事件，原因是社保机构给医院的 资金已经用完，患者要么自己出钱治病，否则医院不负担病人的开支，广州市也 出现过定点医院认为医保机构给医院定的“总额预算”过低，医院无法承受而拒 绝与医保机构签定医疗保险服务合同的事件。 医院和医保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满，他们认为虽然参加了医 疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政 府的信任。 3 2 医院在药品价格形成中的作用和影响 3 2 1 医院倾向于使用高价药的历史原因 在现行医药合一的体制下，医院既是买方又是卖方，面对众多的医药公司和 制药厂家有极大的选择权，它完全可以以制药厂家的折扣率大小为条件来选择药 品，所以制药厂家便以竞相提高给医院的折扣来促销，药价自然越来越高。这也 正是药价过高产生的根源。 根据规定，医院的药品零售价是以批发价为基础加价1 5 来确立的。从理论 上说，其利润较为合理，其价格也应是患者所能接受的，但事实却大相径庭。 目前的现状是，中国所有大、中型医院基本上为国家所有，财务管理较为严 格，医院只能遵从1 5 这个硬性规定。实际上，医院也较严格地遵守了这一规定。 而另一个现实是，医院主要收入来自于药品销售，占总收入的5 0 至7 0 。为 了提高医院的收入，在医院整体用药量不变、医生的诊疗费又相对较低的情况下， 提高单位数量的药品进价是一个最简洁、最有效的办法。 而且药品后面丰厚的灰色收入，也使各医院的院长、药房主任乐于接受现状。 其他的药品零售商同样乐于看到这种局面，并深受其益。 医院药房在整个药品零售市场上起着哄抬物价的作用，因其占据着药品零售 市场近8 0 的份额，使广大药品生产厂家、药品零售商不敢忽视，只有投其所好， 东南大学硕士学位论文第三章药品价格不完全市场因素的成因 为其量身定价。 结果是，药价从生产源头开始大幅虚高，在进入医院药房之前，早已翻了几 番。然后，医院药房又在其价格上加价1 5 向广大患者销售。为了1 5 的利润， 医院药房大大侵害了患者的权益。加价1 5 的政策性硬性规定实际已成为药价虚 高的最重要原因之一。 3 2 2 医院敢于使用高价药的现实原因利用药品需求弹性小 药品价格对需求量的影响不大，也就是需求弹性很小。首先，从消费者需求 来讲，生病就必须治，药品也必须买，所以，价格高低不会对药品需求量形成多 大影响；其次，由于医院对药品销售形成垄断，所以，医院作为经营者可以决定 价格1 5 1 。而价格对于需求量的影响不大，就是需求曲线接近于垂直。药品的供 需曲线如图3 所示。供给1 是某药品回扣较低时的供给曲线，供给2 是回扣较高 时的供给曲线。药品的需求弹性很小，如果价格p 1 增大到p 2 ，而药品需求量从 o l 减少到q 2 的变化很小，所以，两种情况下的收入比较为p i + q i p 2 + q 2 。从 医院追求利润最大化的假设出发，则价格会无限高1 1 6 1 。药品需求弹性小是药价 具有很大升浮空间的根源。 p 2 价 格p l p c q 2q 1 消费量o 图3 医院的药品销售供需曲线 3 3 医生在药品价格形成中的作用和影响 3 3 1 智力投资得不到回报造成医生的主要收入依赖于处方权 在我国，智力投资不被社会承认是一个普遍问题，在各行各业都存在。如生 彭一 东南大学硕士学位论文第三章药品价格不完全市场因素的成困 产厂房的建筑设计师设计一套图纸仅有几百元的薪酬，远远不能弥补他的辛苦学 习历程。但为某品牌中央空调的中标而在设计k 给予照顾却可以拿到k 万元的好 处费。在我国许多行业都存在这样的产品依赖于技术的搭售问题，实际上是给予 技术劳动价格偏低的部分补偿，有其一定的合理性。医生的诊断劳动价值更不被 患者认识到。有很多病人在医生诊断后认为无疾病都会要求医生退还挂号费，理 由是医生没有给他开药。 由此可见，无论是社会还是患者对于医生诊断技术劳动的不承认造成了中国 与外国医生在收入上的巨大差异。在美国，医生的收入水平仅次于律师，排行老 二。而在中国，医生的明丽收入水平在各行各业中并不出众。因此，大多数医生 的心理很不平衡，药厂提供的灰色收入在一定程度上可以维持这种平衡。 3 3 2 现有药厂商业运作模式下，医生处方权构成交易成本 非招标药一般情况给临床医生的回扣是按照药品零售价格的1 0 ，高的回 扣能达到药品零售价格的2 0 ，而中标药品则回扣较低，甚至没有回扣。 如何管理临床医生这个环节到现在也没有切实可行的具体措施，药品集中招 标采购只能解决医院领导和医院采购部门中存在的不正之风，但对临床医生的回 扣问题却无能为力，目前无法也没有人有干涉医生给患者用药的权利。医生为患 者选择用药的特殊权利正是医药代表们最看中的。 医生的购买动机受厂家宣传影响很大。有的用药合理，有的不合理。 r - 大主任管大药 格局主治医生管中药 i l - 住院医生管小药 在药品销售终端，决定用何种药品的权利不在病人，而在医院和医生，医院 定期召开药司委员会，决定引进哪些新品种以满足临床治疗的需要。从进货渠道 上就扼制了有效竞争。就算同种类药品都进入了同一家医院，是否就能形成有效 竞争呢? 不竟然。固然医生用药会考虑病人的经济状况以及药品的价格、疗效以 及性价比，但其中也有很多干扰因素。如医生会考虑与药厂的关系，与医药代表 的关系，与自身利益的关系。而且医生对药品和疗效的认识也极大地受到了药厂 宣传的影响，也就是说，同类药品竞争的内容是各自药厂制定的商业运作模式， 而不是价格加疗效的综合考虑。可以将药厂向医生宣传药品的行为理解为必须花 东南大学硕士学位论文第三章药品价格不完全市场因素的成因 费的交易成本。 3 3 3 交易成本存在使得药价降不下来 1 交易成本本身构成药价一部分 2 交易成本阻碍了药价的自由竞争 第一，交易成本使得便宜的药推向市场需要一个过程，并且如疗效价格与市 场现有用药无巨大优势，则根本推不动。例如仿制进口药的治疗骨转移的国产竞 争药品勃宁，3 0 0 0 元疗程，南京制药厂的洛屈2 2 0 0 元疗程，但却无法打开市 场。洛屈虽价格低于勃宁3 0 ，回扣比例均为1 0 ，但却抢不到勃宁的市场， 因为药品固定的商业运作模式包含一块很大的初期临床推广费用，交易成本很 高，这块交易成本造成了我国医药市场上的同类产品之间不能形成很有效的价格 竞争。 第二，交易成本使得医生认为同种药品具有药厂宣传的显著差异，如为抗生 素则造成垄断竞争的价格，如为抗痛药则造成伯川德悖论【1 7 】中的高于边际成本 的价格。 3 3 4 医生都有尝试使用新药的心理，以便增加新的治疗途径，而不太考虑新 药的价格，这也是新药初期价格降不下来的一个重要原因。 3 4药厂在药品价格形成中的作用和影响 药厂是药品价格的制定者，其定价要考虑医院，医生和同类品种的各方面因 素。 3 4 1 虚高定价留出打通医院、医生的费用 如前所述，在我国现有的药品销售模式下，必须通过医院药房和医生开药方 能售出药品，因此药厂不得不提高药价维持运转。 3 4 2 利用医生和医院造成的药品需求价格弹性小提价赚钱 如国产香菇多糖在全国初步打开市场后，曾经两次提价以获得推广费用和垄 断利润。 东南大学硕士学位论文第三章药品价格不完全市场因素的成因 3 4 3 利用药品本身的垄断优势提价赚钱。 1 对于无替代品的药而言，则单纯的提高价格 如图4 所示，氮烯咪胺为治疗黑色素瘤和骨肉瘤的唯一化疗药，原由南京制 药厂独家生产，在国内无进口和国产的竞争产品。从表面上看一九九五年至一九 九九年，该药由江苏省物价局核准涨价数次，1 4 - - 3 0 - - 7 0 1 5 0 2 1 2 元支，理由为 原材料上涨，但销量不减反而略增。销量不减反增的原因为痛症发病人数逐年增 多，需求极限点右移。 价格p 图4 氮烯咪胺提价图 产量q 2 对于有替代品的药而言，则通过学术宣传使得需求曲线右移1 8 价格p 图5 有替代品的药提价图 产量o 3 4 4 自主定价以期获得垄断利润 今年9 月，国家发改委决定：国外原研制药专利期内降价1 0 ，专利期外降 价3 0 , - 4 0 。剥夺进口药品的“超国民待遇”，现外资药企联合协会已向发改委 正式申请单独定价的权利，以获得超额利润；很多进口药在过专利保护期后仍申 请单独定价的权利，不服从发改委降3 0 的规定。凡申请单独定价的外资药厂， 东南大学硕士学位论文第三章药品价格不完全市场因素的成因 虽其提出在中国的价格已逼近成本价等理由，但我认为其必认为自己的药具有市 场势力，意图获得垄断利润。 3 4 5 主动降价以期挤占国产药市场 也有一些进口药因与国产药已基本同质，申请降价，意为挤占国产药市场。 如美国雅莱制药主动将治疗胃溃疡的药雷尼替丁降至1 0 元盒以下，已逼近国产 雷尼替丁的水平，此药为o t c 药。病人可到药房直接购买，且我认为国内与国 外在此药的工艺疗效水平差不多。 东南大学硕士学位论文第四章影响药品价格的不完全竞争因素的利与弊 第四章影响药品价格的不完全竞争因素的利与弊 4 1 专利期、保护期的利与弊 为药品设立专利期、保护期，人为地促成个卖方完全垄断市场，为药厂创 造了垄断利润，刺激了药厂研制新药的动力，增大了患者治病的成功机率，但同 时也加重了患者的医疗费用负担。 4 2 监测期的利与弊 长时问监测期可以充分保证患者的用药安全，但限制了同品种药品之间的竞 争，同样也加重了患者的医疗费用负担。 4 3 “以药补医”的利与弊 总体描述：“以药补医”机制对我国医疗卫生事业的发展曾经起到过积极作 用。长期以来，作为公益事业性质的医疗机构，其经费来源主要靠政府拨付，随 着我国市场经济的发展和改革的逐步深入，政府对医疗机构的投入越来越少。在 这种情况下，为保障医疗机构的正常发展，因此国家给予相应的补偿政策，允许 医疗机构用药品的收入弥补财政经费拨付的不足。 但由于缺乏约束机制，再与单位或个人收入直接挂上钩，其种种问题随之而 来。这种机制上、体制上的缺陷，导致了医疗机构“以药养医”的局面并且长期 得不到改变。在政策允许的1 5 的比例范围内，医院用价格越高的药，所获实惠 就越多；回扣和定价高的药越好卖，药品定价的虚高问题就越严重。这种恶性循 环，刺激着医疗价格的无度攀高。面对“以药养医”带来的种种利益，一个地区 的医疗机构之间、医疗机构与药品经营者之间形成了事实上的“价格同盟”，要 想打破这种同盟，就要首先面临遭攻击或被孤立的危险。 具体分析：“以药补医”的弊端具体体现在以下几个方面： 4 3 1 严重扭曲了医疗机构的医疗行为，将医疗机构的行为引入歧途 “以药养医”必然导致追求经济效益，漠视救死扶伤的服务宗旨，而片面追 东南大学硕士学位论文第四章影响药品价格的不完全竞争因素的利与弊 求经济效益，回扣风气的蔓延就不可避免。在医患信息严重不对称的情况下，患 者只能听从医生的摆布，病人几乎没有什么选择权，因此医生对药品的选择在一 定程度上左右了某些药品在一定范围内的命运，这就是医药代表为推销药品而给 医生送回扣的原因所在。 4 3 2 刺激了医疗机构卖药的积极性，加剧了医药市场的混乱无序 一方面按照现行体制政策，药品价格越高，药品销售越多，其批零差价就越 大，医疗机构获得的药品收入也就