（内科学专业论文）tei指数在copd合并肺动脉高压患者中变化的研究.pdf

目录 0 u 1 111i i11i l l l ! t l lii iiil 19 017 2 7 中文摘要1 英文摘要4 研究论文t c i 指数在c o p d 合并肺动脉高压患者中变化的研究 前言8月u 舌8 材料与方法9 结果1 2 附图1 4 附表17 讨论l8 结论2 3 参考文献2 3 综述慢性阻塞性肺疾病研究进展2 5 致谢4 3 个人简历4 4 中文摘要 t e i 指数在c o p d 合并肺动脉高压患者中变化的研究 摘要 目的：慢性阻塞性肺疾病( c h r o n i co b s t r u c t i v ep u l m o n a r yd i s e a s e ， c o p d ) 是一种以气流受限为特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性 发展。肺动脉高压( p u l m o n a r yh y p e r t e n s i o n ，p h ) 是慢性阻塞性肺疾病的重 要合并症，与c o p d 严重程度密切相关。长期肺动脉高压会引起右心衰 竭，右心室功能的测定对于肺动脉高压患者的病情估测、疗效评价、判断 预后具有十分重要的临床意义。多普勒超声心动图( d o p p l e r e c h o c a r d i o g r a p h y , d e ) 通过检查三尖瓣最大反流速度，能计算收缩期肺动脉 压，在肺动脉高压诊断中的价值与右心导管测量的肺动脉压可靠性密切相 关。右心室t e i 指数能较敏感的反映右心室整体收缩和舒张的功能，可作为 临床无创评价肺心病患者右心室功能的指标。 本研究应用多普勒超声心动图测量c o p d 合并p h 患者不同时期肺动 脉压力、t e i 指数，通过观察肺动脉压力、t e i 指数的变化及相关性分析， 探讨肺动脉高压的原因、右心功能的变化以及t e i 指数的意义。 方法：依据中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组颁布的 慢性阻塞性肺疾病诊治指南( 2 0 0 7 年修订版) 中的诊断标准选取慢性阻 塞性肺疾病急性加重期( a c u t ee x a c e r b a t i o nc h r o n i co b s t r u c t i v ep u l m o n a r y d i s e a s e ，a e c o p d ) 并肺动脉高压的住院患者6 2 例，病程为5 3 0 年。选 择同期正常健康体检者5 0 例作为对照组，应用超声心动图，测定两组的 t e i 指数、右房横径( r a ) 、右室前后径( r v ) 、右室前壁厚度( r v a w ) 及 主肺动脉内径( m p a ) 和肺功能以及a e c o p d 组的肺动脉收缩压。患者 入院后均给予常规治疗，在临床症状缓解时、临床症状缓解后一个月、临 床症状缓解后三个月时，c o p d 组通过超声心动图，复查以上指标。 结果： 16 2 例2 0 0 9 年1 0 月至2 0 10 年1 0 月期间住院治疗的c o p d 合并肺 动脉高压患者及5 0 例对照组正常人均完成实验，两组一般资料具有可比 性( 肛o 2 3 5 0 0 5 ) 。 2c o p d 组急性加重期和缓解期肺功能变化比较： 中文摘要 急性加重期f e v l 低于缓解时，差异有统计学意义( 仁o 0 0 0 o 0 5 ) ； 急性加重期f e v l 低于缓解后一个月，差异有统计学意义( 尸- o 0 0 0 0 0 5 ) ； 缓解后一个月f e v l 与缓解后三个月比较，差异没有统计学意义 ( 尸= o 6 9 7 0 0 5 ) ；急性加重期f e v l f v c 低于缓解时，差异有统计学意义 ( p _ o 0 0 0 0 0 5 ) ；急性加重期f e v l f v c 低于缓解后一个月，差异有统计 学意义( 芦0 0 0 0 o 0 5 ) ；缓解后一个月f e v l f v c 与 缓解后三个月比较，差异没有统计学意义( p = o 5 9 2 o 0 5 ) 。 3c o p d 组急性加重期和缓解期肺动脉压力变化比较： 急性加重期肺动脉压力高于缓解时，差异有统计学意义( p = - 0 0 0 0 0 0 5 ) ；急性加重期肺动脉压力高于缓解后一个月，差异有统计学意义( 卢 o 0 0 0 0 0 5 ) ；缓解后一个月肺动脉压力与缓解后三个 月比较，差异没有统计学意义( p = o 6 9 3 0 0 5 ) 。 4c o p d 组急性加重期和缓解期t e i 指数变化比较： 急性加重期t e i 指数高于缓解时，差异有统计学意义( 仁o 0 0 0 o 0 5 ) ； 急性加重期t e i 指数高于缓解后一个月，差异有统计学意义( 芦0 0 0 0 o 0 5 ) ；缓解后一个月t e i 指数与缓解后三个月比较，差异 没有统计学意义( 尸= o 6 9 0 0 0 5 ) 。 5c o p d 组与对照组t e i 指数比较： c o p d 急性加重期t e i 指数高于对照组，差异有统计学意义 中文摘要 ( 卢o 0 0 0 0 0 5 ) ；c o p d 缓解时t e i 指数高于对照组，差异有统计学意义( 尸= o 0 1 9 0 0 5 ) ；c o p d 缓解后一个月t e i 指数高于对照组，差异有统计学意 义( 仁o 0 2 6 0 0 5 ) ；c o p d 缓解后三个月t e i 指数高于对照组，差异有统计 学意义( 仁0 0 3 4 0 0 5 ) 。 6c o p d 组患者肺动脉压力与t e i 指数相关性分析：c o p d 组患者肺 动脉压力与t e i 指数明显相关( y = 0 8 9 ，p - - 0 0 0 8 0 0 1 ) 。 7c o p d 组患者t e i 指数与f e v l ( ) 和f e v l f v c 相关性分析： t e i 指数与f e v l ( ) 和f e v l f v c 均明显相关( y = 一o 8 2 ，一 o 8 3 ，p = 0 0 2 8 0 0 5 ) 2t h ec o m p a r i s o no ft h ec h a n g e sw i t hl u n gf u n c t i o ni nc o p d a c u t eg r o u p a n dr e m i s s i o ng r o u p ：a c u t ef e v lw a sl o w e rt h a nr e m i s s i o nr e s p e c t i v e l y , t h e d i f f e r e n c ew a sn o t a b l e ( p = 0 0 0 0 0 0 5 ) ；a c u t ef e v lw a sl o w e rt h a no n em o n t h a f t e rr e m i s s i o n ，t h ed i f f e r e n c ew a sn o t a b l e ( p = 0 0 0 0 0 0 5 ) ；t h e d i f f e r e n c eo fc o m p a r i n go n em o n t ha f t e r r e m i s s i o n w i t h t h r e em o n t h sa f t e rr e m i s s i o nw a s n o t s i g n i f i c a n t ( p = 0 6 9 7 0 0 5 ) ；a c u t e f e v l f v c w a sl o w e rt h a nr e m i s s i o n r e s p e c t i v e l y , t h ed i f f e r e n c ew a sn o t a b l e ( p = o 0 0 0 0 0 5 ) ；a c u t ef e v f v cw a s l o w e rt h a no n em o n t h a f t e r r e m i s s i o n , t h e d i f f e r e n c ew a s n o t a b l e ( 户0 0 0 0 o 0 5 ) ；t h ed i f f e r e n c eo f c o m p a r i n go n em o n t ha f t e rr e m i s s i o nw i t ht h r e em o n t h sa f t e rr e m i s s i o nw a s n o ts i g n i f i c a n t ( p = 0 5 9 2 o 0 5 ) ； 3t h ec o m p a r i s o no ft h ec h a n g e sw i t hp u l m o n a r ya n e f i a lp r e s s u r e i n 5 英文摘要 - - 一一 c o p dg r o u p ：a c u t ep u l m o n a r ya r t e r i a l p r e s s u r ew a sh i g h e rt h a nr e m i s s i o n r e s p e c t i v e l y , t h e d i f f e r e n c ew a s n o t a b l e ( 尸：0 0 0 0 0 0 5 ) ；a c u t ep u l m o n a r y a r t e r i a lp r e s s u r ew a sh i g h e rt h a no n em o n t ha f t e rr e m i s s i o n ，t h ed i f f e r e n c ew a s n o t a b l e ( p = 0 0 0 0 o 0 5 ) ；t h ed i f f e r e n c eo f c o m p a r i n go n em o n t ha f t e rr e m i s s i o nw i t ht h r e em o n t h sa f t e rr e m i s s i o nw a s n o ts i g n i f i c a n t ( 尸= 0 6 9 3 o 0 5 ) 4t h ec o m p a r i s o no ft h ec h a n g e sw i t ht e ii n d e xi nc o p d g r o u p ：a c u t et e i i n d e xw a s h i g h e r t h a nr e m i s s i o n r e s p e c t i v e l y , t h e d i f f e r e n c ew a s n o t a b l e ( 尸2 0 0 0 0 0 0 5 ) ；a c u t et e ii n d e xw a sh i g h e rt h a no n em o n t ha f t e r r e m i s s i o n ，t h ed i f f e r e n c ew a sn o t a b l e ( p = 0 0 0 0 o 0 5 ) ；t h ed i f f e r e n c eo fc o m p a r i n go n em o n t ha f t e r r e m i s s i o nw i t ht h r e em o n t h sa f t e rr e m i s s i o nw a sn o ts i g n i f i c a n t 伊= 0 6 9 0 o 0 5 ) 5t h ec o m p a r i s o no ft h et e ii n d e xi nc o p dw i t hc o n t r o lg r o u p ：t h et e i i n d e xi nt h ea c u t e ro fc o p dg r o u pw a sh i g h e rt h a nc o n t r o l g r o u p ，m e d i f f e r e n c ew a sn o t a b l e ( 尸= o 0 0 0 0 0 5 ) ；t h et e ii n d e xi nt h ee m i s s i o no f c o p dg r o u pw a sh i g h e rt h a nc o n t r o l g r o u p ，t 1 1 e d if f e r e n c ew a sn o t a b l e p = 0 019 o 0 5 ) ；t h et e ii n d e xi nt h eo n em o n t ha f t e re m i s s i o no fc o p d g r o u pw a sh i g h e rt h a nc o n t r o lg r o u p ，t h ed i f f e r e n c ew a sn o t a b l e 仔，= o 0 2 6 o 0 5 ) ；t h et e ii n d e xi nt h et h r e em o n t h sa f t e re m i s s i o no fc o p dg r o u pw a s h i g h e rt h a nc o n t r o lg r o u p ，t h ed i f f e r e n c ew a sn o t a b l e ( 芦o 0 3 4 o 0 5 ) ； 6c o r r e l a t i o na n a l y s i sp u l m o n a r ya r t e r i a lp r e s s u r ew i t ht e ii n d e xi n c o p dg r o u p ：t e ii n d e xi ne a c h p e r i o dw a sp o s i t i v ec o r r e l a t i o nw i t h 6 英文摘要 一一_ 一 p u l m o n a r ya r t e r i a lp r e s s u r e ( r = 0 8 9 ，p = 0 0 0 8 3 0 m m h g ，即可诊断肺动脉 高压( p u l m o n a r yh y p e r t e n s i o n ，p r t ) 。最近世界卫生组织( w o r l dh e a l t h o r g a n i z a t i o n ，w h o ) 定义p h 的标准为：肺动脉收缩压 4 0 m m h g ( 相当于 多普勒超声检查三尖瓣血液返流速度 3 0 米秒) 。根据静息状态下m p a p 的水平可分为轻度p h ( 2 6 3 5 m m h g ) 、中度p h ( 3 6 4 5m m h g ) 和重度 p h ( 4 5 m m h g ) 。 研究论文 吸烟：按w h o ( 1 9 8 4 ) 关于吸烟调查方法标准建议规定：每天吸烟5 支，连续吸烟1 年以上。 高血压病：诊断和测量参照1 9 9 9 年w h o i s h 标准执行。 糖尿病：根据既往病史及入院时的血糖水平，参照1 9 9 7 年美国糖尿 病协会标准而定。 对照组：选择同期正常健康体检者5 0 例，男2 9 例，女2 1 1 歹0 ，年龄4 5 8 0 岁，平均年龄( 6 2 5 6 1 ) 岁，经超声心动图检查未发现疾患，无三尖瓣 反流，胸片、心电图、血生化等检查正常，无吸烟史。两组性别、年龄差 异无统计学意义( 尸 0 0 5 ) ，具有可比性。 1 2 仪器和试剂 1 2 1 仪器 5 5 0 0 心脏多普勒超声仪美国飞利浦公司 a b l 8 0 0 全自动血气分析仪美国雷杜公司 q s ic t 机美国g e 公司 9 1 3 0 p 心电图机日本光电公司 s c o p e 肺功能仪 德国耶格公司 1 2 2 试剂 碘海醇扬子江药业集团 碘伏醇江苏恒瑞制药厂 2 实验方法 2 1记录每例患者的一般情况：性别，年龄、病史、临床症状、体征、 吸烟史、年发作次数，记录心电图、心率、血压资料，所有病人均于入院 后第一天清晨空腹抽血以b e c k m a nc x 7 全自动生化分析仪进行血液生化 常规检查，包括肝功能、电解质、血糖、肾功能、血脂、心肌酶等，并完 研究论文 像及脉冲多普勒功能，所有受检者均取左侧卧位，平静呼吸，采取经胸 超声心动图检查，连接体表标准导联心电图同步监测，测量：右房横径 ( r a ) 、右室前后径( r v ) 、右室前壁厚度( r v a w ) 、主肺动脉内径( m p a ) 。 所有受试者取心尖四腔切面，脉冲多普勒取样容积置于三尖瓣瓣尖之间， 记录三尖瓣口血流频谱：取胸骨旁一t 3 底短轴切面，取样容积置于右室流出 道近肺动脉瓣处，记录右室流出道血流频谱。计算收缩期肺动脉压， p a s p = p ( ap 为三尖瓣反流最大压差) + s r a p ( s r a p 为右房压力) ，p = 4 v 2 ( 流速，m s ) ，通常将右房压力设定为1 0 m m h g ，如右房明显增大时将右 房压力设定为1 5 m m h g 。若无三尖瓣反流，但有肺动脉瓣反流，肺动脉瓣 反流压差可以反映m p a p 。 t e i 指数测量：应用多普勒超声心动图取四腔心切面，测得三尖瓣血 流流速曲线，获得三尖瓣口血流速度a 峰终止至下一心动周期三尖瓣口血 流速度e 峰开始处的时间间隔( a ) ；在肺动脉瓣短轴切面，测出肺动脉瓣血 流流速曲线，获得肺动脉瓣前向血流开始至终止的时间( b ) ，分别测得三 尖瓣关闭至开放时间及右室射血时间，代入下列公式：右室t e 讨旨数= ( 右 室等容收缩时间+ 右室等容舒张时间) 右室射血时间= ( 三尖瓣关闭至 开放时间右室射血时间) 右室射血时间= ( a - b ) b 。所测数值取3 个连 续的心动周期的平均值。 2 2 2 急性加重期肺功能检查： 应用德国耶格公司s c o p e 肺功能仪对c o p d 组患者进行肺功能检查。 在正常体温、压力和大气压下，受试者完成至少3 次可接受的最大用力 和慢呼气肺功能，分别测定：f v c 、f e v l 、i c 、d l c o 、t l c 及r v 。 2 3患者入院后均给予常规治疗，包括抗生素、祛痰剂、支气管舒张剂、 糖皮质激素、低分子肝素、维持水电酸平衡以及必要的应用无创呼吸机辅 助通气。住院期间观察呼吸困难情况、痰量、痰液颜色及血常规、肺功能、 血气分析变化。临床症状缓解后准予出院，并定期随诊。 2 4 缓解期检查：c o p d 组在1 临床症状缓解时、缓解后一个月及缓解后 三个月分别进行超声心动图常规测量指标及t e i 指数的测定，并测定肺功 能，方法及步骤同上。 2 5 对照组检查：测定对照组t e i 指数及肺功能，方法同上。 3 统计学处理 研究论文 统计分析方法：应用s p s s l 3 0 统计软件包进行统计分析，主要 统计指标均进行正态性检验，正态分布的各统计指标均以均数标准差表 示，两组间比较采用非配对t 检验，计数资料用x 2 检验，等级资料用非 参数检验的方法进行分析，相关性用p e a r s o n 相关分析。 p 0 0 5 ) 。( 见f i g 1 ) 2c o p d 组急性加重期和缓解期肺功能变化比较： 急性加重期f e v l 低于缓解时，差异有统计学意义( e = - 0 0 0 0 o 0 5 ) ； 急性加重期f e v l 低于缓解后一个月，差异有统计学意义( 尸= 0 0 0 0 0 0 5 ) ； 缓解后一个月f e v 。与缓解后三个月比较，差异没有统计学意义 俨= 0 6 9 7 0 0 5 ) ；急性加重期f e v l f v c 低于缓解时，差异有统计学意义 ( 尸- o 0 0 0 0 0 5 ) ；急性加重期f e v l f v c 低于缓解后一个月，差异有统计 学意义俨o 0 0 0 o 0 5 ) ；缓解后一个月f e v l f v c 与 缓解后三个月比较，差异没有统计学意义= o 5 9 2 0 0 5 ) 。( 见f i g 5 ，t a b l e 2 ) 3c o p d 组急性加重期和缓解期肺动脉压力变化比较： 急性加重期肺动脉压力高于缓解时，差异有统计学意义( e = - 0 0 0 0 o 0 5 ) ；急性加重期肺动脉压力高于缓解后一个月，差异有统计学意义( 胆 0 0 0 0 0 0 5 ) ；缓解后一个月肺动脉压力与缓解后三个 月比较，差异没有统计学意义( p = o 6 9 3 0 0 5 ) 。( 见f i g 4 ，f f i g 5 ，t a b l e2 ) 4c o p d 组急性加重期和缓解期t e i 指数变化比较： 急性加重期t e i 指数高于缓解时，差异有统计学意义( p = o 0 0 0 o 0 5 ) ； 急性加重期t e i 指数高于缓解后一个月，差异有统计学意义( p = 0 0 0 0 o 0 5 ) ；缓解后一个月t e i 指数与缓解后三个月比较，差异 没有统计学意义( 尸= o 6 9 0 0 0 5 ) 。( 见f f i g 3 ，f i g 4 ，t a b l e2 ) 5c o p d 组与对照组t e i 指数比较： c o p d 急性加重期t e i 指数高于对照组，差异有统计学意义 ( 尸= o 0 0 0 0 0 5 ) ；c o p d 缓解时t e i 指数高于对照组，差异有统计学意义 ( 尸= o 0 1 9 0 0 5 ) ；c o p d 缓解后一个月t e i 指数高于对照组，差异有统计 学意义( 尸= o 0 2 6 0 0 5 ) ；c o p d 缓解后三个月t e i 指数高于对照组，差异有 统计学意义( p = 0 0 3 4 0 0 5 ) 。( 见f i g 3 ，t a b l e2 ) 6c o p d 组患者肺动脉压力与t e i 指数相关性分析：c o p d 组患者肺 动脉压力与t e i 指数明显相关( y = 0 8 9 ，p = - 0 0 0 8 o 0 5 0 0 5 o 0 5 0 0 5 t a b l e2c h a n g e so fs p a p , t e ii n d e x ，l u n gf u n c t i o na n d g e n e r a li n f o r m a t i o ni n f i v eg r o u p 项目s p a p ( m m h g ) t e i 指数r a ( c m )r v ( e m ) r v a w ( e m )m p a ( c m )f e v l ( ) f e v l f v c a5 3 2 9 - 士- 9 8 0 7 l 0 1 75 1 4 0 5 34 6 5 0 5 70 8 9 0 1 93 4 6 0 5 2 b 3 5 6 2 ：e 8 5 0 4 7 + 0 1 3 3 6 0 4 - 0 4 33 4 2 4 - 0 4 50 5 6 4 - 01 52 5 4 _ + 0 4 8 c3 5 5 6 土7 6 “0 4 6 4 - 0 1 5 “3 4 9 + 0 3 13 4 0 4 - 0 4 30 5 4 4 - 0 1 42 5 3 4 - 0 5 7 d3 5 1 0 士- 6 3 + 0 4 5 + 0 1 9 。3 4 6 4 - 03 5 3 3 9 4 - 0 3 3 o 5 3 4 - 0 1 6 2 5 2 - - - - - 0 4 5 3 8 63 5 7 5 3 7 5 53 5 7 6 “ 5 5 8 6 1 8 6 0 9 + e 一0 2 7 4 - 0 0 5 “ 3 2 9 + 0 3 1 31 0 4 - 04 0 3 9 4 - 0 1 3 2 2 2 4 - 0 4 0 9 2 18 9 i n o t e ：am e a n sa c u t eg r o u p ，bm e a n sr e m i s s i o ng r o u p ，cm e a n so n em o n t h a f t e rr e m i s s i o ng r o u p ，dm e a n st h r e em o n t h sa f t e rr e m i s s i o n g r o u p ，em e a n s t h ec o n t r o lg r o u p c o m p a r e dw i t ha ，p 0 0 5 ； c o m p a r e dw i t h ，p 0 0 5 ；c o m p a r e dw i t h ，p o 0 5 ) ，两种方法相关性好( r = 0 8 2 ，p t 4 0m m h g 。多普勒超声心动图( d e ) 诊断p h 的敏感性达7 9 1 0 0 ，特异性达6 8 9 8 。可提供大量的诊断信 息。超声心动图在肺动脉高压诊断或筛查过程中的价值与右心导管测量的 肺动脉压可靠性密切相关。 本研究应用超声心动图测定c o p d 患者肺动脉收缩压，研究发现肺 动脉压力与f e v l 、f e v l f v c 呈负相关，有统计学意义，进一步说明超 声心动图在肺动脉高压诊断中有重要价值。 c o p d 合并肺动脉高压的治疗包括：常规治疗以及针对p h 的特殊治 疗。常规治疗指的是针对基础疾病和诱发因素的治疗，包括氧疗、抗凝治 疗、预防或治疗呼吸道感染。针对p h 的特殊治疗指的是：钙离子通道拮 抗剂( c c b ) ：前列环素类药物；内皮素受体拮抗剂；磷酸二酯酶抑制剂； 一氧化氮和精氨酸；联合治疗以及肺移植。一些学者试图将上述药物用于 c o p d 合并p h 的治疗。有研究提示，这些都未被证实对c o p d 合并p h 患者有效。因此目前认为，在获得进一步研究证实之前，不宜应用特发性 p h 的药物来治疗c o p d 合并p h 。 本研究患者在治疗过程中均未给予任何特殊降低肺动脉压力的药物， 而缓解期肺动脉压力较急性加重期有明显下降，这充分说明即使对c o p d 急性加重期患者不应用任何降低肺动脉压力的药物，只进行常规治疗，肺 动脉压力依然可以有很明显的下降，达到满意的降压效果，从而延缓肺源 性心脏病的发生或缓解肺源性心脏病的症状。同时也说明，c o p d 引起的 肺动脉高压是可逆的，其原因主要为低氧及炎症，通过常规治疗，纠正了 低氧状况，缓解了炎症反应，使异常收缩的肺血管重新扩张，肺动脉压力 下降。而缓解期患者由于低氧状况及炎症反应轻微，肺动脉压力变化不明 显。 2c o p d 是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通 常是渐进性的；并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应。肺功 能检查是诊断c o p d 的金标准，是对c o p d 严重程度分级的客观指标，因 此肺功能检查是c o p d 诊断和治疗中必要的检查手段。在世界卫生组织和 美国国立心、肺、血液研究所联合组织制订的“慢性阻塞性肺疾病防治全 球倡议( g o l d ) ”中强调，应该争取对每一位c o p d 病人进行肺功能的测 研究论文 定。c o p d 患者肺功能的改变主要是通气功能的下降，晚期合并换气功能 的受损。下降的原因目前认为和炎症有关。 气道慢性非特异性炎症是c o p d 的主要病理基础，气道炎症尤其是小 气道的炎症是造成c o p d 患者气道重构及进行性气流阻塞的主要病因，引 起加重的常见原因是病毒、细菌感染。目前普遍认为，c o p d 是以巨噬 细胞、中性粒细胞、c d 8 + t 淋巴细胞、单核细胞等浸润为主的慢性气道 炎症( 4 ) 。其炎症反应不仅累及气道，而且累及整个肺组织，不仅肺泡受到 破坏，而且肺泡间隔组织中微血管、毛细血管前微动脉也受到损害。研究 表明c o p d 早期阶段已存在肺血管内皮细胞功能失调和内膜增厚( 5 ) 。在 c o p d 气道炎症进程中，由于肺血管内皮细胞功能失调和内膜增厚，肺血 管内皮细胞被激活、释放内源性炎症介质，同时肺组织的慢性炎症可伴随 着全身炎症反应，活化的炎症细胞释放各种炎性介质，其炎性反应的程度 与该病的严重度相关( 6 ) 。而在c o p d 急性发作期气道炎性标记物增加明 显，导致肺功能减退( n 。 用力肺活量是c o p d 患者最佳的测定项目，可以反映较大气道的呼 气期阻力。本研究发现c o p d 患者急性加重期f e v l 、f e v l f v c 均低于 缓解期，差异有统计学意义，说明在c o p d 急性加重期气道炎症导致气 道阻力进一步增高，气流阻塞加重，当有呼气流速受限存在时，只有在高 肺容量时呼气流速才会增加。这样，呼气流速受限就促使了动态肺过度充 气，即呼气末容积大于肺放松或弹性回缩时的平衡容积，导致肺泡内产 生呼气末正压( p e e p ) ，也就是内源性p e e p ( p e e p i ) ，增加了吸气时的 负荷，而且损害了吸气肌的功能( 8 ) 。肺功能进一步下降，使患者的运动耐 受量降低们。 3 长期p h 时，右心室负荷加重，进而出现右心室肥大。发展为肺心 病。长期的右心室负荷过重，内压力增高，将导致右心房扩大( 1 0 1 。c o p d 影响右心功能的主要因素为肺动脉高压引起右心后负荷增加。右室后负荷 。增加后，会因为心室壁张力增加，心肌耗氧量增加、冠状动脉阻力增加、 血流减少、以及肺血管输入阻抗增加，顺应性下降而导致右心功能损害。 此外，低氧血症对心肌尚有直接损害。右室在慢性压力负荷过重的情况下， 右室壁会发生肥厚，以克服增加的后负荷，从而维持正常的泵功能。 当呼吸道发生感染，缺氧加重或其他原因使肺动脉压进一步增高并超 2 0 研究论文 过右心室负荷时，右心室排出血量就会不完全，收缩末期存留的残余血液 过多，使右室舒张末期压增高，右心室扩张加重，最后导致心力衰竭。 慢性肺心病时，心脏的主要病变表现为心脏重量增加、右心肥大、右 心室肌肉增厚、心室腔扩大、肺动脉圆锥膨胀、心尖圆钝。患者在临床上 会出现气喘、心悸、少尿、紫绀加重，上腹胀痛、恶心甚至呕吐等右心衰 竭症状。体检示颈静脉怒张、心率增快、心前区可闻奔马律或有相对性三 尖瓣关闭不全引起的收缩期杂音，杂音可随病情好转而消失。可出现各种 心律失常，特别是房性心律失常，肝肿大伴压痛，肝颈反液压征阳性，水 肿和腹水，病情严重者可发生休克。 本研究发现在c o p d 患者急性期，右房横径( r a ) 、右室前后径 ( r v ) 、右室前壁厚度( r v a w ) 、主肺动脉内径( m p a ) 均较缓解期高， 说明急性加重期心室腔扩大，心功能受损。随着病情缓解，肺动脉压力下 降，受损的心功能得到恢复。 右心室功能的测定对于肺动脉高压患者的病情估测、疗效评价、判断 预后具有十分重要的临床意义。但由于右心室形态复杂、心动周期中变形 明显，难以用固定的模型加以模拟。此外，肺循环为低压、低阻力系统，这 造成了前后负荷对左右心室功能影响的不同，右室功能受前负荷影响小， 而受后负荷影响大，因此长期以来，缺乏有效评价右室功能的指标。 应用二维超声心动图评估心功能的方法较多，临床上常用射血分数 来评价收缩功能，但心室容量测定依赖心室的几何形态假设，由于右心 室的几何形态不规则，所以难以根据标准几何形态假设计算右心室容量 估算射血分数。 右室t e i $ 旨数是独立于心率和前后负荷( 如右室舒张压及收缩压、三尖 瓣反流的严重程度、肺动脉舒张末压) 的一个指标( 1 n 。在肺心病病人中， i v c t 延长，可能是由于右室舒张末压增加和右房右室压力曲线的提前相 交导致右室等容收缩提前开始所致。i v c t 的显著延长表明合并有右室舒 张功能不全，而e t 缩短是由于肺血管阻力增加，导致右室充盈减少、每搏 量减少及三尖瓣反流的出现。t e i 等( 1 2 ) 研究发现：当心脏收缩功能不全时 i c t 延长：舒张功能不全时i r t 延长，e t 缩短。由于心脏收缩功能与舒张功 能不全常同时存在，( i c t + i r t ) e t ( t e i 指数) 有可能反映心室整体功能 的变化。在对2 6 歹i j 原发性肺动脉高压和3 7 例健康对照组的研究( 1 3 ) 中，发现 研究论文 t e 诗旨数每增加o 1 ，死亡的危险性增加1 3 倍。 本研究患者c o p d 组缓解期t e i 指数显著低于急性加重期，这与肺动 脉压力的变化一致，说明随着病情的好转，肺动脉压力下降，受损的右心 功能得到缓解。 c o p d 组t e i 指数在急性加重期及缓解期均显著高于对照组，其中，部 分患者在缓解期己不存在三尖瓣及肺动脉瓣反流，提示c o p d 患者即即使 没有右一t 5 形态的改变，右心功能也发生了改变。这也可能意味着c o p d 合 并p h 患者早期即有t e i 指数的升高，说明右心室t e i 指数能较敏感的反映 右心室整体功能( 1 4 1 ，同时也可以对评价早期右心功能损害提供极有价值的 参考。 c o p d 组患者各时期肺动脉压力与t e i 指数均有明显相关性，说明随 着右心形态损害加重及肺动脉压增高，右室t e i 指数测值亦升高，因此动 态测定右室t e i 指数可辅助判断右心功能损害程度。同时，超声心动图测 定肺动脉压有一定的局限性，而t e i 指数不依赖于房室瓣反流( 1 鄂，数值测 量简便，重复性好，在评价右室整体功能上优势明显，是一个很有应用前 景的指标。 4c o p d 合并不成比例p h ：c o p d 合并不成比例p h 是一个新概念， 大部分c o p d 患者合并p h 时，肺动脉压力多为轻至中等程度升高，个别 会呈严重升高，并且这些c o p d 患者并没有显著的气流受限，此种情况称 为c o p d 合并不成比例p h 0 6 ) 。研究中发现，少数患者为重度肺动脉高压， 但肺功能显示为轻至中度通气功能阻塞，属于c o p d 合并不成比例p h ， 由于气流受限并不严重，因此其发生重症p h 的主要原因似乎不是c o p d 进展所致，由于c o p d 患者可同时伴发其他影响肺循环的疾病，因此临床 上对合并严