（内科学专业论文）视黄醇结合蛋白4rbp4与糖尿病肾病关系的研究.pdf

， 恻荆嬲 目录 中文摘要0 oo oooioo l 英文摘要2 研究论文视黄醇结合蛋白4 ( i m p 4 ) 与糖尿病肾病关系的研究 前言”一”“”“一”一“”一4 日i j 舌”“”一”“”一一“一“一”一“”“。 材料与方法0 oo oob ooo ooo ooooooo oo 5 结果“8 附l 羽“一“”“”一一”一“一”“”“”“”一”“1 0 附表o oooloooo ogo oooooo 1 2 讨论1 4 结论“一一“一“”一一”“一“”“”一一“一一”一1 7 参考文献1 8 综述“”“一”“一一”“一“”2 0 致谢3 2 个人简历3 3 中文摘要 视黄醇结合蛋白4 ( r b p 4 ) 与糖尿病肾病关系的研究 摘要 目的：本实验将探讨2 型糖尿病患者血清视黄醇结合蛋白4 ( s e r u m r e t i n o lb i n d i n gp r o t e i n4 ，s r b p 4 ) 和尿液型胶原( u r i n a r yt y p ei vc o l l a g e n ，t c ) 与糖尿病早期肾病的关系。 方法：2 型糖尿病( d i a b e t e sm e l l i t u s ，d m ) 患者1 0 0 例，根据2 4h 尿 白蛋白排泄率( u a e r ) 分为正常蛋白尿组( u a e r 2 0u g m i n ) ，3 5 例；微量 蛋白尿组( 2 0 u g m i n u a e r _ 2 0 0u g m i n ) ，3 1 例。正常对照组( n c 组) 3 5 例，检测血清r b p 4 ，尿液 c 含量。 结果：1 ) 血清r b p 4 含量在2 型糖尿病患者正常尿蛋白组( 5 0 2 6 6 2 9 m g l ) 、微量尿蛋白组( 6 6 3 9 1 2 8 1 m g l ) 和大量尿蛋白组( 7 6 1 6 1 9 2 1 m g l ) 均高于正常对照组( 2 7 7 5 2 8 9m g l ) ，而且在微量尿蛋白 组( 6 6 3 9 1 2 8 1 m g l ) 和大量尿蛋白组( 7 6 1 6 1 9 2 1 m g l ) 血清r b p 4 含量亦明显高于糖尿病正常尿蛋白组( 5 0 2 6 6 2 9m g l ) 。糖尿病患者 的血清r b p 4 含量与血液尿素氮、尿酸和肌酐含量成正比。多重线性回归分 析尿酸和尿白蛋白排泄率与血清r b p 4 呈高度相关。2 ) 糖尿病患者的三个 不同肾脏损伤的亚组中，其尿i v 型胶原含量( 正常蛋白尿组1 4 7 4 1 7 0 u g l ：微量蛋白尿组2 5 5 5 8 2 1u g l ：大量蛋白尿组4 7 2 9 士 1 4 6 7u g l ) 均高于正常对照组尿i v 型胶原含量( 9 2 44 - 1 3lu g l ；p o 0 1 ) 。因此，即使是糖尿病正常蛋白尿组其尿中i v 型胶原水平已经高于 了正常对照人群。尿中i v 型胶原含量与尿酸、尿蛋白排泄率成正比，其含 量异常出现的时间远早于尿蛋白异常的出现。多重线性回归分析显示尿i v 型胶原含量与尿酸和尿白蛋白排泄率呈高度相关。 结论：我们的实验结果显示血清r b p 4 和尿中胶原的测定是早期诊 断糖尿病肾病的有利方法，这两个指标可以作为早期发现糖尿病患者肾损 伤的标记物。 关键词：糖尿病；糖尿病肾病；血清视黄醇结合蛋白4 ；尿型胶原 英文摘要 s t u d yo nt h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nr b p 4 a n dd i a b e t i cn e p h r o p a t h y a b s t r a c t o b j e c t i v e s ：t h ep u r p o s eo ft h i sp a p e ri st oa p p r a i s et h er e l e v a n c eo f s e r u mr e t i n o l - b i n d i n gp r o t e i n4 ( s r b p 4 ) a n du r i n a r yt y p ei vc o l l a g e n ( i v c ) w i t he a r l yd i a b e t i cn e p h r o p a t h yi nt y p e2d i a b e t i cp a t i e n t s m e t h o d s ：10 0t y p e2d i a b e t i cp a t i e n t sw e r ec l a s s i f i e di n t ot h r e eg r o u p s ， n o r m a l - a l b u m i n u r i as u b g r o u p ，m i c r o a l b u m i n u r i as u b g r o u pa n dm a c r o a b i n u r i as u b g r o u p ，a c c o r d i n gt ot h e i ru r i n a r ya l b u m i ne x c r e t i o nr a t ed u r i n g2 4 h o u m ( u a e r ) ，a n dc o m p a r e dw i t ht h e n o r m a lc o n t r o lg r o u p ( g r o u pc ) i n c l u d i n g3 5h e a l t h yp e o p l e s e r u mr e n t i n o lb i n d i n gp r o t e i n4 ( r b p 4 ) a n d u r i n a r yt y p e c o l l a g e n ( 一c ) w e r em e a s u r e di nt h e 10 0d i a b e t i cp a t i e n t s a n d3 5h e a l t h yp e r s o n s r e s u l t s ：1 ) s e r u mr b p 4w a ss i g n i f i c a n t l ye l e v a t e di nt y p e2d i a b e t i c p a t i e n t sw i t hn o r m o a l b u m i n u r i a ( 5 0 2 64 - 6 2 9 m g l ) ，m i c r o a l b u m i n u r i a ( 6 6 3 9 4 - 1 2 8 1m e l ) a n dm a c r o a l b u m i n u r i a ( 7 6 1 64 - 1 9 2 1 m g l ) a sc o m p a r e dw i t h c o n t r o lp a t i e n t s ( 2 7 7 54 - 2 8 9 m g l ) s e r u mr b p 4w a sa l s os i g n i f i c a n t l y e l e v a t e d i n t y p e 2d i a b e t i c p a t i e n t s w i t hm i c r o a l b u m i n u r i ao r m a c r o a l b u m i n u r i aa sc o m p a r e dw i t ht h en o r m o a l b u m i n u r i cg r o u p s e r u m r b p 4i nd i a b e t i cs u b j e c t sw a sp o s i t i v e l yc o r r e l a t e dw i t hb u n ，u r i ca c i da n d c r e a t i n i n e m u l t i p l es t e p w i s el i n e a rr e g r e s s i o na n a l y s i ss h o w e dt h a tu r i ca c i d a n du a e rw e r es i g n i f i c a n t l ya s s o c i a t e dw i t hs e r u mr b p 4 2 ) t h eu r i n a r y l e v e lo ft y p ei vc o l l a g e nw a ss i g n i f i c a n t l ye l e v a t e di na l lt h et h r e es u b g r o u p s o fd i a b e t i cp a t i e n t s ( t 一c ：n o r m a la l b u m i n r as u b g r o u p1 4 7 44 - 1 7 0u e l ； m i c r o a l b u m i n r as u b g r o u p2 5 554 - 8 21u g l ；m a c r o a l b u m i n r as u b g r o u p4 7 2 9 士14 6 7u g l ) w h i c hh a v ed i f f e r e n tk i d n e yd a m a g eo f10 0t y p e2d i a b e t i c s u b j e c t sc o m p a r e dw i t hh e a l t h ys u b j e c t s ( n o r m a lh e a l t h yg r o u p9 2 44 - 1 31 u g l ；p 0 01 ) t h e r e f o r et h eu r i n a r yl e v e lo ft y p ei vc o l l a g e nw a s i n c r e a s e d e v e ni nt y p e2d i a b e t e sm e l l i u t e sp a t i e n t sw i t hn o r r n o a l b u m i n u r i a u r i n a r y 2 英文摘要。 一一一 t y p ei vc o l l a g e ni nd i a b e t i cp a t i e n t sw a sp o s i t i v e l yc o r r e l a t e dw i t hu r i ca c i d a n du a e r a n dt h ea p p e a r a n c eo fti v ci sm u c he a r l i e rt h a nt h eu r i n a r y a l b u m i n m u l t i p l es t e p w i s el i n e a rr e g r e s s i o na n a l y s i ss h o w e dt h a tu r i ca c i d a n du a e rw e r es i g n i f i c a n t l ya s s o c i a t e dw i t h u r i n a r yt y p ei vc o l l a g e n c o n c l u s i o n s ：o u rr e s u l t ss u g g e s tt h a tm e a s l l r e m e n to ft h es e r u mr b p 4 c o n c e n t r a t i o na n dt h eu r i n a r yl e v e lo ft y p ei vc o l l a g e ni su s e f u lf o rd e t e c t i o n o fe a r l yd i a b e t i cn e p h r o p a t h y a n ds e r u mr b p 4c o n c e n t r a t i o na n du r i n a r y t y p ei vc o l l a g e ne x c r e t i o nm i g h tb et w ou s e f u lb i o m a r k e r so fn e p h r o p a t h yi n t y p e2d i a b e t i cs u b j e c t s k e y w o r d s ：i a b e t e sm e l l i t u s ；d i a b e t i cn e p h r o p a t h y ；r e t i n o lb i n d i n g p r o t e i n 4 ( r b p 4 ) ；u r i n a r yt y p e1 vc o l l a g e n ( ti v c ) - h _ 一一一一 3 研究论文 血清视黄醇结合蛋白4 及尿一c 与糖尿病肾病的关系 ! 些 莉青 视黄醇结合蛋白4 ( r e t i n o lb i n d i n gp r o t e i n4 ，r b p 4 ) 是一种主要负责结 合并转运血液中视黄醇类物质的载体蛋白【l 】。r b p 4 主要由肝细胞的粗面 内质网合成，穿过滑面内质网到达高尔基复合体表面，在肝内与视黄醇1 ： l 结合后，释放入血【2 1 。人体内9 0 的r b p 4 与视黄醇结合，形成视黄醇 r b p 复合物( h o l o r b p ) ，分泌入血后与甲状腺素转运蛋白( t h y r o x i n e t r a n s p o r tp r o t e i n ，t t r ) 结合，形成视黄醇：r b p 4 t t r 以1 ：1 ：l 组 合的三元复合物，在v i t a 的储存、代谢、转运中发挥重要功能【3 】。 1 0 未结合的r b p 4 可自由从肾小球滤过而进入原尿，在近段小管几 乎被全部重吸收而分解，故正常人尿中r b p 4 含量甚微。当肾近曲小管损 伤时，重吸收r b p 4 减少，尿中r b p 4 排泄量明显增加【4 】。 因此血液中r b p 4 主要是h o l o r b p ，当肾小球滤过功能和肾血流量降 低时，使得各种形式的r b p 4 蓄积，血中r b p 4 浓度升高【5 】。正常情况 下，r b p 4 在尿中稳定性强，不易分解，不受p h 和血压干扰，但在肾近曲小 管损伤时，其尿排量明显增加，故r b p 4 排量增加可作为早期肾近曲小管损 伤的敏感性指标【6 】。 r b p 4 能增加视黄醇的稳定性和溶解性，防止视黄醇的特异性氧化，降 低其毒性，调节并维持视黄醇在血液中的生理浓度。 新近发现r b p 4 在脂肪组织中也有表达和分泌，是一种新的脂肪因子， 且与肥胖和胰岛素抵抗的发生密切相关【7 8 】。在多种遗传和饮食诱导的胰 岛素抵抗小鼠模型中，血清r b p 4 水平均明显升高，且血清r b p 4 水平与胰岛 素水平呈显著正相关。在高脂喂养诱导的胰岛素抵抗大鼠中也同样观察到 其附睾脂肪组织的r b p 4 表达明显增加【8 】。随着对r b p 4 与胰岛素抵抗研究 的深入开展，临床实验进一步表明r b p 4 与糖尿病、代谢综合征以及多囊卵 巢综合征等胰岛素抵抗相关疾病存在密切的关联【9 】。 糖尿病肾病是糖尿病最常见和最严重的慢性并发症之一，早期肾脏病 变及症状均不明显，后期多数患者有明显蛋白尿及出现肾功能异常。故早 期诊断糖尿病肾病并及时采取适当的治疗措施，逆转或阻止糖尿病。肾功 研究论文 能的减退，有助于降低终末期肾功能衰竭的发生率和死亡率。 尿白蛋白( a l b u m i n ，a l b ) 是目前诊断糖尿病肾病的主要临床指标， 然而在糖尿病肾病正常白蛋白尿期就已经出现了肾脏结构的改变，因此有 必要去研究能够发现糖尿病肾病早期肾损害的更为敏感的检测指标。 最近有研究报道r b p 4 在糖尿病人体内升高，伴有微量白蛋白尿的糖 尿病人其水平更高，血浆r b p 4 的浓度受肾脏疾病影响。糖尿病肾病患者早 期就出现肾脏损害，因此血液r b p 4 是诊断早期糖尿病肾病的一个较敏感 的指标。慢性肾功能不全的糖尿病患者的血清r b p 4 显著升高h2 1 3 1 ，提示血 清r b p 4 是慢性肾功能不全的独立相关因素。 本研究筛选临床确诊2 型糖尿病患者，将其按不同肾脏损伤程度分为 三个亚组，测定血液r b p 4 和尿一c 含量，与常规临床肾功能检测指标相 比较，统计学分析以证实血液r b p 4 和尿- i v c 含量的测定上比传统肾功能 检测在糖尿病肾病早期诊断上具有更大的优势和意义。 材料与方法 一、标本来源 ( 1 ) 2 0 0 8 - 0 4 至2 0 0 8 - 1 0 间选取石家庄市第一医院内分泌科门诊及住 院的2 型糖尿病患者i 0 0 例( 按1 9 9 7 年美国糖尿病协会糖尿病诊断标准： 有糖尿病症状，并且一天当中任何时候血浆葡萄糖浓度1 1 1r e t o o l l ， 或空腹至少8h 后血浆葡萄糖浓度3 7 0m m o l l ，或o g t t2h 血糖浓 度3 1 1 1r e t o o l l ，并排除继发性糖尿病，原发性及其它继发性肾小球 疾病，及其他慢性肾间质疾病。满足以上条件者即可诊断2 型糖尿病。) ， 糖尿病病程( 1 0 2 3 2 1 4 ) 年，年龄( 6 3 7 4 1 1 9 ) 岁，男4 7 例，女 5 3 例。 按照2 4h 尿白蛋白排泄率( u r i n a r ya l b u m i ne x c r e t i o nr a t e ，u a e r ) 分类，将以上选取的糖尿病患者分为三个亚组：1 ) a 组：正常白蛋白尿 组( u a e r 2 0u g m i n ) ，3 5 6 0 ；2 ) b 组：微量白蛋白尿组( 2 0u g m i n u a e r 2 0 0u g m i n ) ，3 4 例；3 ) c 组：大量白蛋白尿组( u a e r3 2 0 0u g m i n ) ，3 1 例。 所选糖尿病患者血压正常( 血压 0 9 9 ，批内变异 1 5 ，批间变异 1 5 ，交 叉反应 1 o 。仪器为西安2 6 2 厂生产的x h 6 0 1 0 r 计数器。 由于尿i v - c 在尿中浓度较低，需对标本浓缩后再进行检测，其方法 是在1 0 m l 尿液标本中分别加入1 0 l 的小牛丫球蛋白o 8 m l 和5 m l4 5 0 9 l 的p e g 4 0 0 0 混合在高速冷冻离心机下1 8 0 0 r p m x 3 0 m i n 离心，弃上清液， 再用生理盐水溶解至l m l 以达到l o 倍浓缩的目的。 试剂盒包括：i v - c 标准品溶液、1 2 5 i - i v - c 、抗i v - c 血清、第二抗体、 缓冲液等。 操作步骤：由专业人员严格按试剂盒说明程序进行操作。 研究论文 l 、非特异性结合管( n s b ) 中加入0 u g l 标准液2 0 0 u l 、坦5 i - i v - c 1 0 0 u l 。标 准液管中各加入不同浓度的( 4 0 、8 0 、1 6 0 、3 2 0 、6 4 0 ) u g li v - c 标准品 l o o u l 、1 2 5 i - i v - c l o o u l 、抗i v - c 血清l o o u l 。样品管中加入待测样品l o o u l 、 1 2 5 i i v - c 1 0 0 u l 、抗：c 血清1 0 0 u l 。 2 、振荡摇匀，4 8 0 c5 小时。 3 、各管分别加入2 0 0 u l 第二抗体。 4 、离一1 二, ( 4 0 0 0 r p m x1 5 m i n ) 吸弃上清液，用丫计数仪测定沉淀物放射性活性 计数( b ) ，由计算机程序直接得出尿i v - c 浓度( u g l ) 。 结果 1 糖尿病各亚组与正常对照组相比，空腹血糖、餐后两小时血糖及 糖化血红蛋白测定值均高于正常对照组，p 0 0 1 ，表明所选患者都符合 实验要求，患者均确诊为2 型糖尿病；而正常对照组则亦符合要求，排除 糖尿病疾患。 2 糖尿病各亚组与正常对照组相比，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固 醇的测定值糖尿病各亚组均高于正常对照组；而高密度脂蛋白胆固醇则是 糖尿病各亚组低于正常对照组。以上p 值均小于o 0 1 或小于o 0 5 ，有统计 学意义。 3 肾功能检测，包括血尿素氮、血肌酐、尿酸和2 4 小时尿蛋白排泄 率显示，糖尿病各亚组与正常对照组相比p o 0 1 ，均伴有不同程度的肾 功能的损伤。糖尿病各亚组之间，以2 4h 尿白蛋白排泄率( ( u r i n a r ya l b u m i n e x c r e t i o nr a t e u a e r ) 分类，其余尿素氮、血肌酐和尿酸的测定值在各亚组 之间进行比较，微量蛋白尿组与大量蛋白尿组相对于正常蛋白尿组，p o 0 1 ，有统计学差异。 4 血r b p 4 浓度测定显示，糖尿病三个不同的肾脏损伤组( 正常尿 白蛋白组5 0 2 64 - 6 2 9m g l 、微量尿蛋白组6 6 3 94 - 1 2 8 1m g l 和大量尿蛋 白组7 6 1 64 - 1 9 2 l i n g l ) 均高于正常对照组( 2 7 7 5q - 2 8 9m g l ) ；并随着血 肌酐、尿素氮和u a e r 的升高，即病情的加重，血r b p 4 浓度亦显著增 加，多重线性分析血r b p 4 浓度与肾功能测定指标呈显著相关性。并且， 糖尿病正常白蛋白尿组其血r b p 4 浓度已经开始升高，说明其对肾功能的 研究论文 反映要早于尿中白蛋白对肾功能的反映。即血r b p 4 浓度是反映糖尿病肾 损伤的更早，更灵敏的指标。 5 糖尿病三个不同的肾脏损伤组中尿c 分别为正常蛋白尿组 1 4 7 44 - 1 7 0u g l ；微量蛋白尿组2 5 5 54 - 8 2 1u g l ；大量蛋白尿组4 7 2 9 4 - 1 4 6 7u g l ；正常对照组尿c 为9 2 44 - 1 31u l 。根据u a e 将糖尿病 患者分组后，尿i v c 浓度随着血肌酐、尿素氮和u a e 增高而升高，即使 u a e 在正常范围内，尿i v c 浓度就已经高于正常组，这说明尿型胶原 对肾功能的反映要早于尿中白蛋白对肾功能的反映，是检测早期糖尿病肾 病的更灵敏指标。p e a r s o n 相关分析显示。i v c 和u a e r 有很好的相关性 ( r = 0 6 4 ，p o 0 1 ) 。 翌垄垒查 一 附图 正常对照组与各种糖尿病组 2 4 h 尿魇自律泄率比较 f i g 1 ：t h e1 e v e l su a e r i nd ma n dn cg r o u p s ( u g m i n ) 璇 鑫 爱 暑蠲 血液肌爵含量比较 f i g 2 ：n l e1 e v e l ss c ri nd m a n dn cg r o u p s ( u m o l l ) ui暑，暑j*觎辕溢皿嘲噬上高 嚣 膂 1 1 1loen)蛾钿 研究论文 正常对照组与不同糖尿病组 血液r b p r 4 含量比较 f i g 3 ：t h el e v e l ss r b p 一4 i nd ma n dn c g r o u p s ( m g l ) 尿l v 型胶原比较 f i g 4 ：t h el e v e l so fi v - ci nd i f f o c n tg r o u p s ( u g l ) 1、v寸篮艮笆袈鲁 一1，警一隧罄耐i隧 附表 勰组丽；焉丽r 丽意蒜广i 孬蕊r 一 正常白蛋白尿组 微量白蛋白尿组 大量日玺日尿殂 ( n ：3 5 ) ( u a e r 2 0 0 m g 2 4 h ) p 值 ) ) ( n 5 3 1 ) 蹦i ( k g m z ) 总胆固醇 ( m m o l l ) h d l c ( m m o l l ) l d l - c ( m m o l l ) 空腹血糖 ( r e t o o l l ) 2 h 餐后血 糖 ( t o o l l ) 糖化血红蛋 白 ( ) b u n ( r e t o o l l ) 血肌酐 ( u m o l l ) 尿酸 ( u m o l l ) 2 4 h 尿白蛋 白排泄率 6 7 2 4 7 2 9 4 9 9 o 6 5 1 4 7 0 3 4 4 9 5 1 0 0 5 0 5 o 4 9 6 8 7 士 0 3 5 3 7 3 o 7 l 4 。0 6 0 8 9 8 6 9 l 2 5 0 3 。1 2 5 2 3 5 2 5 1 3 0 0 3 1 3 6 2 0 o 6 2 6 5 5 + 0 5 3 8 2 4 - i - 0 6 3 p 0 o l 1 3 7 0 3 0 l 。1 2 + 0 2 5 1 0 4 - i - 0 2 8 p 0 0 5 6 1 5 o 7 0 6 5 2 - 1 - 0 6 5 7 6 1 - 1 - 0 7 9 p o 0 5 8 0 8 i 0 4 8 6 3 + 1 0 4 9 4 8 + _ 1 3 1 p ( 0 o l 1 0 3 2 4 i 2 6 1 1 2 2 - 4 - 1 2 5 1 2 8 4 + 1 5 3 p 0 0 1 8 3 3 o 8 4 8 4 8 + _ 0 7 8 9 6 5 + 1 0 7 p o 0 1 4 4 7 1 1 7 8 9 0 4 - 0 6 0 1 2 8 3 + _ 1 9 1 p 0 0 l 9 6 1 7 8 0 5 1 2 1 2 4 + 1 1 9 2 掌 8 6 3 2 8 2 9 1 3 0 7 3 4 + 5 0 4 0 宰4 4 9 0 6 + 7 0 7 8 宰 4 8 2 4 1 7 0 1 4 - 1 6 7 4 - i - 1 5 1 1 4 6 8 2 _ _ _ 2 8 4 0 木 1 6 7 1 4 1 1 6 1 1 0 6 木p o 0 0 0 1 5 0 6 5 8 _ 4 6 3 9 宰p o 0 0 0 l 2 9 5 2 6 + 4 3 4 1 宰p o 0 0 0 1 ( u g m i n ) 9 77 5 +2 6 6 2 9 木 6 6 3 9 _ _ 1 2 8 1 枣 7616+19。20+p0000血r b p 4 2 7 - 7 5 5 0 2 6 6 2 9 木 枣 。、。j 。 宙：g ：咕。2 ：) 01 4 。2 5 5 5 8 2 l 毒 4 7 2 9 1 4 6 7 奎p o - 0 0 0 尿i v c 型胶 9 2 4 7 4 + i 7 0 2 5 5 5 士8 2 1 毒 4 lz 士1 q ”。1 。 、”j 。 原 1 3 1 一2 芝生一一一 n o t e ：t h ea b o v e pf o rd i a b e t e sc o m p a r e d w i t hc o n t r o lg r o u p 研究论文 t a b l e2b l o o da n du r i n et e s t e dp o s i t i v er a t eo fb i o c h e m i c a lp a r a m e t e r si n d ma n dn c g r o u p s 正常糖尿病患者 对照组 ( n = 3 5 ) 正常白蛋白尿组微量白蛋白尿组大量自蛋白尿组总阳 ( n = 3 5 )( n = 3 4 )( n = 3 1 )性率 b u n 0 0 2 9 4 1 ( 1 0 )9 1 1 8 ( 3 1 ) 4 1 血肌酐02 8 6 ( 1 )3 5 2 蹦( 1 2 )8 8 2 3 ( 3 0 )4 3 尿酸 o2 8 6 ( 1 )3 2 3 5 ( i i ) 8 5 2 9 ( 2 9 )4 1 血r b p 4o2 0 ( 7 )6 4 7 1 ( 2 2 )9 7 0 6 ( 3 3 )6 2 尿i v _ c 型胶原 03 4 2 9 ( 1 2 )7 6 4 7 ( 2 6 )1 0 0 ( 3 4 ) 7 2 研究论文 讨论 糖尿病肾病是2 型糖尿病最常见的严重并发症之一，临床上5 1 0 的2 型糖尿病病人因肾衰而死亡。由于早期肾病起病隐匿，往往缺乏症状 不易被发现而延误诊治，一旦进入大量蛋白尿期则不可逆转，最终导致终末 期肾功能衰竭。因此，必须重视对早期糖尿病肾病的检测方法，以达到早期 诊断、早期预防。 糖尿病肾病病变累及肾小球、肾间质和肾小管，糖尿病患者肾小球基 底膜电荷异常改变，肾小球系膜基底增厚，改变了肾小球滤过率。目前，2 4 d 时尿白蛋白排泄率( u 短r ) 测定作为判断糖尿病肾病的重要指标已得到 公认，是诊断早期糖尿病肾病的可靠标志，且能预示糖尿病肾病的发展【1 4 1 5 】。尿微量白蛋白是反映肾小球损伤的敏感指标，可发现隐匿性肾损伤， 根据其排出量的多少可以判断肾小球损伤的程度。当糖尿病患者仅排出微 量白蛋白时，则认为主要是由于肾小球基底膜电荷屏障异常，而一旦出现 持续性大量非选择性蛋白尿时，则说明肾脏组织受到更进一步的损害。 近年研究表明，糖尿病时高血糖所致的代谢紊乱激活了异常糖代谢 通路如多元醇通路或蛋白非酶糖化，使多元醇及蛋白非酶糖化终产物在肾 小管上皮细胞堆积，氧自由基产生增多，血管活性物质增多，损伤了小管上 皮细胞，细胞膜通透性增加，小管周围血流动力学改变，影响了肾小管功能 【1 6 1 。而肾小管病变对糖尿病肾病的发生和发展起着相当重要的作用。 血u r e a 、c r 浓度在一定程度上可反映肾小球滤过功能，但尿素浓度除 受肾功能影响外，还受蛋白质分解的实际状况、血容量不足等诸多因素的 影响，而血肌酐虽能比较准确地反映肾小球功能，但反应较为迟钝。糖尿病 患者由于肾小球基底膜电荷异常改变，肾小球系膜基底增厚，肾小球滤过降 低，肾小管重吸收障碍，使得血清中r b p 4 显著增高。 本文结果显示，糖尿病肾病患者虽然血u r e a 、c r 较正常均有所增高， 差异有显著性，但血r b p 4 阳性率明显高于血u r e a 、c r ，能够更早的反映。肾 脏受损情况，在尿素、肌酐未升高时就已经出现阳性结果，且随着u a e r 的增加，血r b p4 含量也增加。在糖尿病发生肾脏病变早期，血r b p 4 已经给 予提示，并且早于b u n 、c r 和a l b 的提示。因此检测血清中的r b p 4 浓度能 早期反映肾脏功能情况，可以作为一项较为理想的早期诊断和监护治疗糖 研究论文 早期反映肾脏功能情况，可以作为一项较为理想的早期诊断和监护治疗糖 尿病肾损害的功能指标应用于临床。 但需要注意的是血r b p 4 在慢性肝病和营养性疾病时都可以降低，在 临床应用中应加以考虑。 糖尿病肾病的病理改变主要是肾小球基底膜( g m b ) 增厚，细胞外基 质( e c m ) 合成增加并积聚，导致肾小球硬化，肾小管间质纤维化。而型胶 原( i v c ) 是构成g m b 、e c m 的主要成分，高血糖时肾组织细胞内醛糖 还原酶激活，促葡萄糖转变为山梨醇，再氧化成果糖过程中，激活蛋白酶激 c 。而蛋白酶激c 可使包括c 在内的胶原蛋白合成增加。 p i n t e r1 1 7 1 等提出，在糖尿病早期内皮功能紊乱，首先累及肾小管周围的 毛细血管网，致毛细血管扩张，血浆蛋白渗出，肾小管间质体积与压力增高， 从而引起肾小管重吸收功能降低。 在早期或轻微肾脏病变时，通常尿蛋白定性阴性，用常规方法难以测出， 但尿中已出现尿型胶原。糖尿病肾病早期尿型胶原排出增多，可能是 由于d m 时高糖直接刺激损伤了肾小管的重吸收而造成的，或与非酵促 糖基化、蛋白激酶和细胞因子的作用等有关。 k o t a j i m a0 8 等在对8 2 例2 型d m 患者的研究中发现，观察6 个月后， 有3 2 9 的患者u a e 增高，6 2 2 的患者尿型胶原浓度增加，其中有2 7 例仅有尿型胶原浓度增加，从而提示尿型胶原可能是诊断d n 更早 期、更敏感的指标。 o k o n o g i 1 9 】等发现，尿型胶原的表达与系膜扩张程度及小管间质的 损伤程度密切相关。尿型胶原还与肾小球及小管间质中型胶原的表达 成正相关，表明尿型胶原可提示糖尿病肾病的肾脏病理改变程度及病程 进展情况，即尿型胶原的浓度与糖尿病肾病的肾功能损伤程度有关。 此外，w a t a n a b e1 2 0 1 等发现，尿型胶原的表达仅在糖尿病肾病中增高， 而在i g a 肾病( i g a n ) 、膜增殖性肾小球肾炎( m p g n ) 、膜性肾病( m n ) 等 表现为蛋白尿的肾脏疾病中均无明显变化。表明尿型胶原仅在糖尿病肾 病中才与肾功能有关。因此，尿型胶原是早期诊断糖尿病肾病的一个非 侵入性、安全可靠且特异性指标。 还有研究表明，在高糖环境中培养的系膜细胞c 合成及其m r n a 水平增加，其机制与蛋白过度糖基化有直接关系，即由于胶原蛋白糖基化使 研究论文 g b m 胶原合成增加，而且培养的系膜细胞分泌的胶原酶活性减弱，因此 在糖尿病中胶原的分解可能减少，结果导致g b m 增厚。 随着尿a l b 的排泄量不断增加，尿c 含量及阳性率逐渐增加，提示 尿c 可以作为反映d m 患者肾功能受损程度的指标，与尿a l b 比较区 别在于尿a l b 的排泄量增加通常作为肾小球电荷屏障受损及肾小球滤过 膜通透性改变的标志，而尿c 则可作为d m 患者肾小球系膜细胞的增 殖、e c m 分泌和肾纤维化生成的指标。 我们实验测定的1 0 0 例糖尿病患者中，有7 2 例尿i v c 增高，与正常对 照组比较，差异有统计学意义( p 8 8 4 1 m a o l l 时，尿型胶原浓度 已显著升高。因此认为尿型胶原浓度是较s c r 更为敏感的早期发现糖尿 病肾病有、无肾功能损害的重要指标。尿i v c 浓度在不同病程阶段存在 差别，根据u a e r 水平将d m 患者分组后发现，i v c 浓度随着u a e r 增 高而升高，且与u a e 呈正相关( r = 0 6 4 ，p o 0 5 ) ，尿c 浓度已开始升高，有明显的统计学意义( p 0 0 5 ) ，且随病情的加重，尿c 水平升高更明显，组间比较差异具显著性， 说明c 是d n 的早期标志，且能反映肾脏损害的程度。尿- c 可作为 较尿微量蛋白早期诊断d n 更敏感的指标。另外，测定尿型胶原敏感度 高，尿型胶原能识别不同的抗体表位，即使胶原分子碎片也可测定，尿 型胶原日内变动及日间变动小，用随意尿即可测定，排除了尿a l b 受血压、 运动等因素的影响。因此可以认为测定尿型胶原比尿a l b 灵敏、有效。 还有研究表明，用凝胶过滤的方法对尿中i v c 进行分析，证实尿中i v c 是 完整的c ，因此尿c 并非来自血液，可能来自肾小球上皮细胞、 b o w m a n 囊上皮细胞、肾小管细胞，反映了这些细胞中c 合成增加和肾 小管间质的纤维化改变，因此尿i v c 对d n 的诊断具有较高的敏感性和特 异性。 另外在血脂正常的糖尿病患者尿型胶原水平亦有显著增加，说明 研究论文 d n 早期尿型胶原的增加不是血脂增高的结果，尿型胶原水平与血 糖、体重指数无相关性。 综上所述，尿c 能较好地反映糖尿病肾病进展的情况，测定糖尿病 患者尿c 含量，尤其更能在尿白蛋白正常的糖尿病肾病早期发现肾损 害，为糖尿病。肾病的早发现、早治疗提供了一个有用的指标。 本实验资料显示，在糖尿病肾病患者早期尿i v c 排泄量增多，且尿 i v c 的改变早于包括a l b 在内的其他用于诊断糖尿病肾病的指标，血 r b p 4 、尿i v c 的联合检测有助于提高肾脏功能受损的敏感性，对于糖尿 病肾病早期诊断与治疗有着积极的意义，其临床应用价值更高。因此，对 于糖尿病患者如果能早期发现肾脏损伤，及时进行治疗，可使糖尿病肾病发 生率明显降低，同时能有效地延长糖尿病肾病患者生命，提高其生活质量， 应引起临床的高度重视。 结论 l 、2 型糖尿病患者血清r b p 4 与尿c 与肾功能有关指标的相关性分析 表明，2 型糖尿病患者血清c 水平r b p 4 与尿素氮、血u a e r 及肌酐 之间均呈显著正相关。 2 、实验结果证实d m 患者存在肾小球系膜细胞功能异常和细胞外基质 的增加，检测尿c 对评价d m 患者肾小球基底膜的代谢状态矛i a d n 的早期诊断具有较高的敏感性和特异性。 3 、血清r b p 4 、尿胶原阳性率的出现远远早于尿白蛋白阳性率的出现 时间，故这两者可以作为早期发现并诊断糖尿病肾损伤的临床标记 物。 研究论文 参考文献 1b l a n e r w s r e t i n o lb i n d i n gp r o t e i n ：t h es e r u mt r a n s p o r tp r o t e i nf o rv i t a m i n a e n d o c rr e v , 1 9 8 9 ，1 0 ：3 0 8 2 31 6 2 n a y l o rh m ，n e w c o m e rm e t h es t r u c t u r e o fh u m a nr e t i n o lb i n d i n g p r o t e i n ( r b p ) w i t hi t sc a r r i e rp r o t e i nt r a n s t h y r e t i nr e v e a l sa ni n t e r a c t i o n w i t ht h ee a r b o x yt e r m i n u so f r b p b i o c h e m i s t r y ，19 9 9 ，3 8 ：2 6 4 7 - 2 6 5 3 3j a c o n is ，r o s ek ，h u g h e sg j ，e ta 1 c h a r a c t e r i z a t i o no ft w op o s t t r a n s l a t i o n a l l yp r o c e s s e df o r m so f h u m a ns e r u mr e t i n o lb i n d i n gp r o t e i n ：a l t e r e d r a t i o si nc h r o n i cr e n a lf a i l u r e jl i p i dr e s e a r c h ，1 9 9 5 ，3 6 ：1 2 4 7 1 2 5 3 4g e r l a c ht h ，z i l em h u p r e g u l a t i o no fs e r u mr e t i n o li ne x p e r i m e n t a la c u t e r e n a lf a i l u r e f a s e bj19 9 0 ；4 ：2 51i - 7 5 k l o t i n gn ，g r a h a mt e ，b e m d tj ，e ta 1 s e r u mr e t i n o l - b i