（内科学专业论文）平板运动试验与12导联动态心电图联合对冠心病的诊断价值.pdf

目录 i i 11 1i iii i il i tir i iiil 18 016 6 2 中文摘要o ooo ooooa 1 英文摘要0 00000 0000 00 3 研究论文平板运动试验与1 2 导联动态心电图联合对冠心病的 诊断价值 前言”“”一“”一”“”一“”一一一6 日i j 舌”“”“一“”一一一”一”“”“”“6 材料与方法7 结果o ooo mo ”“一“1 0 附图一一”一一一1 2 附表1 4 讨论”一“1 7 结论o ooioo ”一一“一一“2 l 参考文献2 2 综述- 一“”“一“2 4 个人简历3 0 中文摘要 平板运动试验与12 导联动态心电图联合对冠心病的 诊断价值 摘要 目的：以冠状动脉造影( c o r o n a r ya n g i o g r a p h y ，c a g ) 结果作为诊断 冠心病( c o r o n a r y h e a r td i s e a s e ，c h d ) 的标准，探讨平板运动试验( t r e a d m i l l e x e r c i s et e s t ，t e t ) 与1 2 导联动态心电图( a m b u l a t o r ye l e c t r o c a r d i o g r a p h y ， a e c g ) 联合对冠心病的诊断价值。 方法：选择1 1 2 例疑诊冠心病的患者同期内( 间隔小于2 周) 先后行 平板运动试验、1 2 导联动态心电图及冠状动脉造影检查。以诊断冠心病 的金标准c a g 结果为依据将患者分为c h d 组和非c h d 组，分组依 据为左主干( l m ) 、左前降支( l ) 、左回旋支( l c x ) 和右冠状动脉 ( r c a ) 中至少一支冠脉或其主要分支的管腔狭窄5 0 为c h d 组，否 则为非c h d 组，c h d 组再分为单支病变组和多支病变组。冠脉造影示左 前降支( l a d ) 、左回旋支( l c x ) 、右冠状动脉( r c a ) 其中只血管 内径狭窄 f 5 0 为单支血管病变，两支或两支以上病变为多支病变，同侧 冠脉分支的多支病变视为主支病变，左主干( l m ) 病变归为多支组。平 板运动试验是使用m a r q u e t t e 2 0 0 0 型运动平板，按b r u c e 方案对患者进行 极量或次极量运动负荷试验，达到下列条件之一者即为平板运动试验阳 性：( 1 ) 以运动中或运动后r 波为主的导联上s t 段( j 点后o 0 8 秒) 在原 有基础上再进一步呈水平型或下斜型压低 0 1 m v ，持续2 分钟以上者； ( 2 ) 运动中发生心绞痛或严重的心律失常者；( 3 ) 运动中收缩压下降 1 0 m m h g 者。所有病人均行1 2 导联动态心电图监测，1 2 导联a e c g 诊断 c h d 采用1 9 9 9 年a c c a h a 动态心电图工作指南推荐的标准：( 1 ) s t 段 呈水平型或下斜型压低0 1 m v ，取j 点后o 0 8 秒处测量；如果原先的s t 段己压低，则要在己压低的基础上s t 段呈水平型或下斜型再压低 0 1 m v ，取j 点后o 0 8 秒处测量；( 2 ) s t 段明显移位至少持续1 分钟；( 3 ) 两 次缺血发作至少有5 分钟间隔。( 4 ) 将s t 段抬高0 2 m v 作为变异型心绞 痛的诊断标准。分析t e t 、1 2 导联a e c g 对c h d 诊断的敏感性、特异 性。以及t e t 、a e c g 分别对单支病变冠脉的检出率和对多支病变冠脉的 中文摘要 检出率。再分别将1 2 导联动态心电图与平板运动试验进行串联试验分析、 并联试验分析，分别计算出二者串联试验的敏感性、特异性、阳性预测值、 阴性预测值，并联试验的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。( 注： 串联试验：只有全部结果均为阳性者才定为阳性，凡有一项结果阴性者都 作为阴性。并联试验：只要有一项结果阳性就作为阳性，两项结果均为阴 性才定为阴性。) 结果： ( 1 ) t e t 检测c h d 的敏感性为8 3 6 ，特异性为7 2 5 ，对多支病变 的检出率为9 4 1 ，高于单支病变的检出率7 0 4 ；1 2 导联a e c g 检测 c h d 的敏感性为7 7 o ，特异性为8 2 4 ，对多支病变的检出率为8 8 2 ， 高于单支病变的检出率6 3 o 。 ( 2 ) 在1 2 导联a e c g 结果中，单支病变组和多种病变组缺血发作时 s t 段压低的幅度、持续时间、缺血发作次数及心肌缺血总负荷相比较均 有显著差异。 ( 3 ) - - 者串联试验诊断c h d 的特异性为9 6 1 ，阳性预测值为9 5 2 ； 并联试验诊断c h d 的敏感性为9 5 1 ，阴性预测值为9 0 9 。 结论： ( 1 ) t e t 、1 2 导联a e c g 对c h d 的诊断均有较高的敏感性和特异性， 对c h d 的检出率随冠状动脉病变支数的增加而增加。 ( 2 ) t e t 、1 2 导联a e c g 联合应用可明显提高对c h d 诊断的准确性， 即t e t 和a e c g 均阳性者，诊断价值高，假阳性率低；均阴性者可基本 排除冠心病诊断。 关键词：冠心病；冠状动脉造影；平板运动试验；1 2 导联动态心电 图；诊断 英文摘要 d i a g n o s t i cv a l u eo ft r e a d m i l le x e r c i s et e s tc o m b i n e d w i t h12 - l e a da m b u l a t o r ye l e c t r o c a r d i o g r a p h yi n c o r o n a r yh e a r t d i s e a s e a b s t r a c t o b j e c t i v e ：w i t hc o r o n a r ya n g i o g r a p h y ( c a g ) a st h ed i a g n o s t i cc r i t e r i a o fc o r o n a r yh e a r td i s e a s e ( c h d ) ，e x p l o r et h ed i a g n o s t i cv a l u eo ft r e a d m i l l e x e r c i s et e s t ( t e t ) c o m b i n e dw i t h12 一l e a da m b u l a t o r ye l e c t r o c a r d i o g r a p h y ( a e c g ) i nc o r o n a r yh e a r td i s e a s e m e t h o d s ：112p a t i e n t sw i t hs u s p e c t e dc o r o n a r yh e a r td i s e a s eu n d e r w e n t t e t 12 1 e a da e c ga n dc a g ( i n t e r v a l so fl e s st h a nt w ow e e k s ) a 1 1t h e p a t i e n t sw e r ed i v i d e di n t oc h dg r o u pa n dn o n c h dg r o u pa c c o r d i n gt ot h e r e s u l to fc a g ，w h i c hi st h eg o l ds t a n d a r df o rt h ed i a g n o s i so fc o r o n a r yh e a r t d i s e a s e t h eb a s i sf o r 也ed i v i s i o ni st h a t 也e1 u m i n a ls t e n o s i s 5 0 i na tl e a s t o n eo ft h ec o r o n a r ya r t e r i e so ri t sm a i nb r a n c h e si nt h el e f tm a i nc o r o n a r y a r t e r i e s ( l m ) ，l e ra n t e r i o rd e s c e n d i n ga r t e r i e s ( l a d ) ，l e rc i r c u m f l e xa r t e r i e s ( l c x ) a n dr i g h tc o r o n a r ya r t e r i e s ( r c a ) o ft h ep a t i e n ti nt h eg r o u po fc h d ， o t h e r w i s eh es h o u l db ei nt h eg r o u po fn o n c h d p a t i e n t si nt h ec h d g r o u p w e r ed i v i d e df u r t h e ri n t os i n g l e v e s s e ll e s i o ng r o u pa n dm u l t i v e s s e l sl e s i o n g r o u p p a t i e n t sw i l l b ec o n f i r m e da s s i n g l e - v e s s e ll e s i o nw i t ht h ec a g s h o w i n g1 u m i n a ls t e n o s i so fo n ev e s s e l 5 0 a n dm u l t i v e s s e l sl e s i o nw i t h t w oo rm o r ev e s s e l si nl a d l c xa n dr c a m u l t i v e s s e l sl e s i o ni nt h e c o r o n a r ya r t e r i e so ft h es a m es i d ew a sr e g a r d e da sm a i nv e s s e l1 e s i o n 1 e s i o ni n t h el e f tm a i nc o r o n a r ya r t e r i e sw a sd i v i d e di n t om u l t i v e s s e l sl e s i o ng r o u p p a t i e n t su n d e r w e n ts t a n d a r dt r e a d m i l lt e s t st ot e s tp a t i e n t s e x t r e m ee x e r c i s e s u b e x t r e m ee x e r c i s ea c c o r d i n gt h eb r u c ep r o t o c o lw i t hm a r q u e t t e2 0 0 0 t r e a d m i l l a n yr e s u l t sm e e t i n gw i t ho n eo ft h ef o l l o w i n gr e q u i r e m e n t sc a nb e r e g a r d e da st r e a d m i l lt e s tp o s i t i v e ( 1 ) t h es ts e g m e n t ( o 0 8 sa f t e rjp o i n t ) o f 1 e a dw h i c hw a sc e n t e r e d 、7 l ，i mrw a v em o v e dd o w nm o r eo re q u a lt o0 1m v h o r i z o n t a l l yo rd e c l i n i n g l yb a s e do nt h eo r i g i n a ll e v e l ，a n dt h i sm o v i n gk e p t 3 英文摘要 m o r et h a nt w om i n u t e sd u r i n ga n da f t e rt h ee x e r c i s e ( 2 ) a n g i n as y m p t o mo r s e v e r ea b n o r m a lr h y t h mo ft h eh e a r tt a k e np l a c ed u r i n gt h ep r o c e s so fe x e r c i s e ( 3 ) s y s t o l i cp r e s s u r ed e c r e a s e d10m m h go rm o r et h a n10m m h gd u r i n gt h e p r o c e s s o fe x e r c i s e 砧1t h e p a t i e n t se x a m i n e db y12 一l e a da m b u l a t o r y e l e c t r o c a r d i o g r a p h y , t h es t a n d a r do fw h i c hf o rt h ed i a g n o s i so fc h dw e r e r e c o m m e n d e db yt h ea c c ah a a e c gg u i d e l i n ei n19 9 9 ( 1 ) t h es t s e g m e n t ( o 0 8 sa f t e rjp o i n t ) o fl c a dw h i c hw a sc e n t e r e dw i t hrw a v em o v e dd o w n m o r eo re q u a lt oo 1 m vh o r i z o n t a l l yo rd e c l i n i n g l yb a s e do nt h eo r i g i n a ll e v e l ； ( 2 ) d i s p l a c e m e n to fs ts e g m e n tl a s t sf o ra tl e a s t1m i n u t e ；( 3 ) 1 1 1 ei n t e r v a lo f t w oa t t a c k so ft r a n s i e n ti s c h e m i ai s a t1 e a s t5m i n u t e s ( 4 ) e s t a b l i s hs t e l e v a t i o n 10 2 m va st h es t a n d a r df o rd i a g n o s i so fv a r i a b l ea n g i n a s e n s i t i v i t y a n ds p e c i f i c i t yo ft e t , a e c gt ot h ed i a g n o s i so fc h dw e r ea n a l y z e d m e a n w h i l e ，d e t e c t i o nr a t eo ft e ta n da e c gf o rs i n g l e v e s s e l1 e s i o na n d m u l t i - v e s s e l s1 e s i o nw e r ea l s o a n a l y z e d f u r t h e r m o r e ，s e n s i t i v i t y a n d s p e c i f i c i t yp o s i t i v ep r e d i c t i v ev a l u ea n dn e g a t i v ep r e d i c t i v ev a l u eo f 疆z a e c gt oc h dw e r et e s t e da n dc a l c u l a t e db ys e r i a lw a yo fa e c g & t e t a n d p a r a l l e lw a yo f a e c g & t e tr e s p e c t i v e l y ( i ns e r i a lw a yr e s u l to f d i a g n o s i s i sv i e w e da sp o s i t i v eo n l yw h e na l lt h er e s u l t sa r ep o s i t i v e ；i np a r a l l e lw a y , r e s u l to fd i a g n o s i si sv i e w e da s p o s i t i v ew h e no n er e s u l ti sp o s i t i v eb u t n e g a t i v eo n l yw h e nt h et w or e s u l t sa r en e g a t i v e ) r e s u l t s ： ( 1 ) t h es e n s i t i v i t yw a s8 3 6 a n dt h es p e c i f i c i t yw a s7 2 5 b ym e a n so f t e t p o s i t i v er a t e9 4 1 i nm u l t i v e s s l e sl e s i o n w e r e h i g h e rt h a n s i n g l e v e s s l el e s i o n7 0 4 t h es e n s i t i v i t yw a s7 7 o a n dt h es p e c i f i c i t yw a s 8 2 4 b ym e a n so f12 一l e a da e c gp o s i t i v er a t e8 8 2 i nm u l t i v e s s e l sl e s i o n g r o u p w e r eh i g h e rt h a ns i n g l e v e s s e ll e s i o ng r o u p6 3 o ( 2 ) i nt h er e s u l to f12 一l e a da e c gt h es ts e g m e n td e s c e n t ，d u r a t i o n ， f r e q u e n c ya n dt o t a l i s c h e m i ab u r d e ri n s i n g l e - v e s s e ll e s i o ng r o r pa n d m u l t i v e s s e l sl e s i o ng r o u pi ni s c h e m i ca t t a c kw e r eo b v i o u s l yd i f f e r e n t ( 3 ) t h es p e c i f i c i t yo fc h di nt h et e s tb ys e r i a lw a yo fa e c g t e t w a s 9 6 1 a n dt h ep o s i t i v ep r e d i c t i v ev a l u ew a s9 5 2 t h es e n s i t i v i t yo fc h d i n 4 英文摘要 t h et e s tb yp a r a l l e lw a yo fa e c g & t e tw a s 9 5 1 a n dn e g a t i v ep r e d i c t i v e v a l u ew a s9 0 9 c o n c l u s i o n s ： ( 1 ) b o t ht e ta n da e c gh a v er e l a t i v e l yh i g hs e n s i t i v i t ya n d s p e c i f i c i t y f o rc l i n i c a ld i a g n o s i so fc o r o n a r yh e a r td i s e a s ea n dp o s i t i v er a t eo ft h e d i a g n o s e so fc h d i n c r e a s e sa c c o r d i n g l yw i t ht h en u m b e ro fv e s s e ll e s i o no f c o r o n a r ya r t e r y ( 2 ) a c c u r a c yo ft h ed i a g n o s i so fc h d c a nb ei m p r o v e dr e m a r k a b l yw i t h t h ed i a g n o s e so ft e tc o m b i n e dw i t ha e c g , n a m e l y , f o rt h o s ew h o s e d i a g n o s t i cr e s u l t sb yt e ta n da e c g a r ep o s i t i v e ，t h ed i a g n o s t i cv a l u ea r e h i g h ，f a l s ep o s i t i v er a t e sa r el o w ；f o rt h o s ew h o s ed i a g n o s t i cr e s u l t sb yt e t a n da e c ga r eb o t hn e g a t i v e ，d i a g n o s i so fc o r o n a r yh e a r td i s e a s ec a nb e n e g a t e d k e yw o r d s ：c o r o n a r yh e a r td i s e a s e ；c o r o n a r ya n g i o g r a p h y ；t r e a d m i l l e x e r c i s et e s t ；a m b u l a t o r ye l e c t r o c a r d i o g r a p h y ；d i a g n o s i s 5 研究论文 平板运动试验与12 导联动态心电图联合对冠心病的 诊断价值 - ! 苎 刖瞢 冠心病( c o r o n a r yh e a r td i s e a s e ，c h d ) 是一种严重危害人类健康的常 见病、多发病。我国冠心病的发病率和死亡率在逐年增加，近年来增加速 度比较明显【1 1 ，因而，及早诊断冠心病有重要的临床意义。冠状动脉造影 ( c o r o n a r ya n g i g r a p h y ，c a g ) 是目前诊断冠心病，尤其是冠状动脉狭窄 的金标准。但其为有创性检查，有一定的风险性( 其死亡率为0 1 5 ，并 发症发生率为1 5 ) 【2 】且费用较高，在国内尤其是基层医院难以普及。而 平板运动试验( t e t ) 与动态心电图( a e c g ) 分别从不同角度反映冠心 病心肌缺血的改变，是临床上无创性诊断冠心病的重要方法。平板运动试 验诊断冠心病已得到广泛认可，动态心电图作为一种无创易操作重复性强 且费用较低的检查手段，近年来，随着计算机技术水平的发展，新导联的 研究和应用，同步1 2 导联记录和分析、数字记录、调频系统和调幅技术 的引入，使s t 段移位的记录更加可靠，能更准确的判断心肌缺血【3 】，同 时对缺血性s t 段的诊断标准日趋完善，使得动态心电图对冠心病心肌缺 血研究的实用价值得到提高。但目前将平板运动试验与1 2 导联动态心电 图联合应用对冠心病诊断准确性的研究报道还比较少。 本研究旨在探讨平板运动试验与1 2 导联动态心电图联合应用对冠心 病的诊断价值。 研究论文 材料与方法 l 研究对象 1 1 入选标准 2 0 0 8 年8 月至2 0 0 9 年1 0 月期间在河北大学附属医院心血管内科住 院病人中因胸痛、胸闷等症状疑诊冠心病患者，间隔两周内所有患者均先 后行平板运动试验，1 2 导联动态心电图，冠状动脉造影检查。行冠状动 脉造影前行常规心电图、超声心动图和血液生化等检查，要求患者为窦性 心律，左室射血分数 5 0 。 1 2 排除标准 ( 1 ) 急性心肌梗死； ( 2 ) 二度或二度以上房室传导阻滞； ( 3 ) 束支传导阻滞者、预激综合征者； ( 4 ) 电解质紊乱； ( 5 ) 缺血性心脏病以外的心脏疾患( 如心肌病、心室肥厚、心脏瓣膜病 等) 所致s t 段改变患者； ( 6 ) 严重心、肝、肾功能不全者； ( 7 ) 并存感染、肿瘤、心脏起搏器治疗者； ( 8 ) 洋地黄、奎尼丁及其他药物所致s t 段改变的患者； ( 9 ) 甲状腺功能亢进者。 符合上述标准的患者共有1 1 2 例，其中男性6 0 例，女性5 2 例，平均 年龄( 6 2 1 2 4 8 3 ) 岁。 2 研究方法 2 1 平板运动试验检查 2 1 1 仪器及操作 检查前停用可能影响s t 段的药物( 1 3 受体阻滞剂、洋地黄、硝酸酯 类药物等) 4 个半衰期，血压、血糖应维持在正常范围，采用美国产 m a r q u e r e2 0 0 0 运动平板，按b r u c e 方案进行极量或次极量运动负荷试验， 运动终点为符合下列条件之一者：( 1 ) 心率达到预计标准；( 2 ) 出现典型心绞 痛；( 3 ) 心电图出现阳性结果；( 4 ) 出现严重的心律失常；( 5 ) 血压较运动前下 降1 0 m m h g ；( 6 ) 步态不稳，下肢无力，不能继续运动【4 】。分别于运动前、 研究论文 运动中、运动后每隔2 分钟同步描记一次1 2 导联心电图，直至心率恢复 到运动前水平。 2 1 2 平板运动试验判断冠心病心肌缺血的标准 达到下列条件之一者即为平板运动试验阳性：( 1 ) 以运动中或运动后r 波为主的导联上s t 段( j 点后o 0 8 秒) 在原有基础上再进一步呈水平型 或下斜型压低 t 0 1 m v ，持续2 分钟以上者；( 2 ) 运动中发生心绞痛或严重 的心律失常者；( 3 ) 运动中收缩压下降1 0 m m h g 者【5 】。 2 2 同步1 2 导联动态心电图检查 2 2 1 仪器及操作 检查前停用可能影响s t 段的药物( p 受体阻滞剂、洋地黄、硝酸酯 类药物等) 4 个半衰期，采用国产世纪今科1 2 导联动态心电图监测系统， 对所有研究对象行2 4 小时心电信号连续监测，同步记录i 、i i 、i i i 、a v r 、 a v l 、a v f 、v l 、v 2 、v 3 、v 4 、v 5 、v 6 的心电变化。电极安放位置如下： 两上肢电极安放在左、右锁骨下窝，尽可能离胸骨柄远一些；左下肢电极 安放在左下腹部，尽可能远离胸导联电极；参考地线电极安放在右下腹部， 电位比较低的地方。胸部v 1 v 6 导联电极安放部位与常规心电图导联体系 相同，即v l 电极置于胸骨右缘第四肋间，v 2 电极置于胸骨左缘第四肋间， v 3 电极置于v 2 v 4 连线中点，v 4 电极置于左锁骨中线第五肋间，v 5 电极 置于左腋前线与v 4 同一水平，v 6 电极置于左腋中线与v 4 、v 5 同一水平【6 】。 嘱患者详细记录生活日志，表明休息、生活、运动及自觉症状等情况。经 人机对话方式，去除伪差和干扰，计算机自动分析s t 段移位情况。 2 2 21 2 导联动态心电图判断冠心病心肌缺血的标准 采用1 9 9 9 年a c c a h a 动态心电图工作指南推荐的标准：( 1 ) s t 段呈 水平型或下斜型压低0 1 m v ，取j 点后o 0 8 秒处测量；如果原先的s t 段己压低，则要在已压低的基础上s t 段呈水平型或下斜型再压低 0 1 m v ，取j 点后0 0 8 秒处测量；( 2 ) s t 段明显移位至少持续1 分钟；( 3 ) 两 次缺血发作至少有5 分钟间隔 7 1 。( 4 ) 将s t 段抬高 t o 2 m v 作为变异型心 绞痛的诊断标准【8 1 。分析时先在p r 段确定等电位线和j 点及j 点后o 0 8 秒，用分析软件自动判断，然后人工对列出的缺血事件一一进行判读。 2 3 冠状动脉造影术 2 - 3 1 仪器及操作 研究论又 应用美国通用公司o e c 9 8 0 0 数字剪影x 线机，采用s e l d i n g e r 法，经 股动脉或桡动脉插入动脉鞘管，分别将左、右冠脉造影导管送入主动脉根 部左右冠脉开口处，注入非离子型造影剂( 优微显) 3 5 m l 次，使冠状动 脉显影。每一血管至少行3 个以上的多体位投影，造影结果由两名有经验 的心内科医师分析完成。 2 3 2 诊断标准 采用通用直径法对血管狭窄程度进行评价。冠脉造影示左前降支 ( l a d ) 、左回旋支( l c x ) 、右冠状动脉( r c a ) 其中任何一只血管内 径狭窄 1 5 0 为阳性，若仅为一只血管病变为单支血管病变，两支或两支 以上病变为多支病变，同侧冠脉分支的多支病变视为主支病变，左主干 ( l m c a ) 病变归为多支组。根据冠脉造影结果，将研究对象分为c h d 组( c a g 阳性组) 和非c h d 组( c a g 阴性组) 。 2 4 统计学分析 计量资料用( 均数标准差) 表示，两组间均数比较采用t 检验，计 数资料采用f 检验。统计资料采用s p s s 11 5 统计软件计算完成，p o 0 5 ) ，组间具有可比性， 见表1 、表2 。再将c h d 组分为单支病变组和多支病变组，单支病变组 2 7 例，男性1 4 例，女性1 3 例，平均年龄6 0 1 2 6 8 4 岁，多支病变组3 4 例，男性1 8 例，女性1 6 例，平均年龄6 2 7 4 4 9 6 岁。单支病变组与多 支病变组间在性别、年龄上比较差异也无统计学意义( p o 0 5 ) ，组间具 有可比性。见表3 和表4 。 2 平板运动试验与1 2 导联动态心电图对冠心病的诊断价值 2 1 平板运动试验与1 2 导联动态心电图分别对冠心病的诊断价值 经c a g 证实为c h d 的6 1 例患者中，t e t 显示心肌缺血5 1 例，非 c h d 组5 1 例患者中，t e t 显示心肌缺血1 4 例，t e t 诊断冠心病的灵敏 度为8 3 6 ，特异度为7 2 5 。t e t 诊断冠心病的灵敏度与冠状动脉病变 的严重程度有关，多支病变组检出心肌缺血3 2 例，检出率9 4 1 ，单支 病变组检出心肌缺血1 9 例，检出率7 0 4 ，两者比较差异有统计学意义 ( 采用f 检验，p 0 0 5 ) ，见表5 。 经c a g 证实为c h d 的6 1 例患者中，1 2 导联a e c g 显示心肌缺血 4 7 例，非c h d 组5 1 例患者中，1 2 导联a e c g 显示心肌缺血9 例，1 2 导联a e c g 诊断冠心病的灵敏度为7 7 o ，特异度为8 2 4 。1 2 导联a e c g 诊断冠心病的灵敏度与冠状动脉病变的严重程度有关，多支病变组检出心 肌缺血3 0 例，检出率8 8 2 ，单支病变组检出心肌缺血1 7 例，检出率 6 3 o ，两者比较差异有统计学意义( 采用f 检验，p 0 0 5 ) 。见表6 。 1 2 导联a e c g 监测心肌缺血程度与冠脉病变范围有关，单支病变组 与多支病变组比较，两组心肌缺血发作时s t 段压低幅度、持续时间、缺 血发作阵数及心肌缺血总负荷经统计学检验均有显著性差异。见表7 、图 1 、图2 和图3 。 2 2 平板运动试验与1 2 导联动态心电图联合应用对冠心病的诊断价值 研究论叉 t e t 和a e c g 串联试验( t e t 与a e c g 结果均为阳性才定为阳性) 诊断c h d 的特异度为9 6 1 ，阳性预测值9 5 2 ，聊和a e c g 并联试 验( t e t 与a e c g 中有一项为阳性即为阳性) 诊断c h d 的灵敏度为9 5 1 ， 阴性预测值9 0 9 ，均高于t e t 、a e c g 单项检查。见表8 、表9 、图4 。 研究论文 附图 f i g 1c o m p a r i s o no fn u m b e ro fc a s e sb e t w e e ns i n g l e v e s s e l l e s i o ng r o u p a n dm u l t i - v e s s e l sl e s i o ng r o u p f i g 2c o m p a r i s o no ff r e q u e n c ya n ds ts e g m e n td e s c e n t ( m m ) b e t w e e n s i n g l e - v e s s e ll e s i o ng r o u pa n dm u l t i - v e s s e l sl e s i o ng r o u p 1 2 研究论文 f i g 3c o m p a r i s o no fd u r a t i o n ( m i n ) a n dt o t a l i s c h e m i ab u r d e nb e t w e e n s i n g l e v e s s e ll e s i o ng r o u pa n dm u l t i v e s s e l sl e s i o ng r o u p f i g 4c o m p a r i s o no ft h e v a l u eb e t w e e nt e ta n d12 一l e a da e c ga n dt h et e s t b ys e r i a lw a y a n dt h et e s tb y p a r a l l e lw a y o ft e t & 12 l e a da e c g 1 3 研究论文 附表 t a b l e1 c o m p a r i s o no fg e n d e rb e t w e e nc h dg r o u p a n dn o n c h dg r o u p g r o u p m a l e f e m a l ep c h d3 2 2 9 o 0 6 7 o 7 9 6 n o n c h d 2 82 3 t a b l e3c o m p a r i s o no fg e n d e rb e t w e e ns i n g l e v e s s d l e s i o n g r o u p a n d m u l t i - v e s s e l sl e m o ng r o u p 壁翌翌 里垒! 皇一! 堡望翌! 皇 羔! s i n g l e v e s s e ll e s i o n m u l t i v e s s e l sl e s i o n 1 4 18 ”0 0 0 70 9 3 3 1 6 星竺唑旦 坠 垒曼皇! s i n g l e - v e s s e ll e s i o n 2 76 0 12 + 6 8 4 1 7 3 40 0 8 8 m u l t i v e s s e l sl e s i o n3 4 6 2 7 44 - 4 9 6 a n d t a b l e5c o m p a r i s o no ft h er e s u l t so ft e tb e t w e e ns i n g l e v e s s e ll e s i o ng r o u p 1 4 研究论文 t a b l e6c o m p a r i s o no ft h er e s u l t so f12 一l e a da e c gb e t w e e ns i n g l e 。v e s s e l l e s i o ng r o u pa n dm u l t i - v e s s e l sl e s i o ng r o u p t a b l e7c o m p a r i s o no fc h a r a c t e r i s t i c so fe p i s o d eo fm y o c a r d i a li s c h e m i a b e t w e e ns i n g l e v e s s e ll e s i o ng r o u pa n dm u l t i - v e s s e l sl e s i o ng r o u p t a b l e8c o m p a r i s o no ft h er e s u l t sb e t w e e nt e t ，12 一l e a da e c g ，s e r i a lt e s t a n dp a r a l l e lt e s t 1 5 研究论文 t a b l e9 c o m p a r i s o no ft h ev a l u eb e t w e e nt e t ，1 2 一l e a da e c g ，s e r i a lt e s t 1 6 研究论文 讨论 1 平板运动试验和1 2 导联动态心电图对冠心病的诊断价值 1 1 平板运动试验对冠心病的诊断价值 在我国，平板运动试验应用于临床诊断冠心病心肌缺血已有3 0 余年 历史，尤其是近十余年，平板运动试验更是在基层医院得到了广泛发展， 并取得了丰富的临床经验。曾有心电专家称如果把冠状动脉造影作为诊断 冠心病的金标准，平板运动试验则是确定心肌缺血的银标准。可见平板运 动试验对冠心病心肌缺血诊断的重要意义。 平板运动试验作为诊断冠心病的一种重要的无创性检查方法，因其操 作简单、价格低廉在临床上应用广泛。正常人心脏的排血量和冠状动脉的 血流量都有一定的潜在代偿能力，所以有的冠心病患者在静息状态下，尽 管冠状动脉发生了单支、双支甚至于三支狭窄，如果冠状动脉血流量仍能 维持正常生理需求，无心肌缺血发生，则心电图表现正常或基本正常。平 板运动试验给予患者一定的运动负荷，增加心肌耗氧量，由于冠状动脉狭 窄，冠状动脉血流量不能随运动负荷的增加而相应增加，即发生病变相应 部位的心肌缺血或损伤，同步描记的1 2 导心电图上就出现相应导联的s t 段改变，根据s t 段改变的程度、发生的部位、持续的时间，可以推测心 肌缺血的严重程度。解放军总医院曾总结了1 1 5 例平板运动试验和冠状动 脉造影的对比研究，平板运动试验诊断冠心病的敏感性是8 2 ，特异性为 7 2 ，其中单支病变的敏感性为3 7 撕o ，双支为6 9 ，左主干或三支 病变敏感性可达9 0 以上【9 】。在本研究中，平板运动试验诊断冠心病的敏 感性为8 3 6 ，特异性为7 2 5 ，对单支病变的敏感性为7 0 4 ，多支病 变的敏感性为9 4 1 ，与该文献报道相似。对于冠心病稳定性心绞痛的病 人，即使是冠状动脉相对正常但有冠心病危险因素存在者同样可以观察到 运动诱发冠状动脉收缩的现象【1 0 】。但平板运动试验中出现的s t 段改变并 非冠状动脉狭窄所特有，所以存在一定的假阳性。假阳性原因主要有：( 1 ) 植物神经功能紊乱，特别是更年期的女性，易误诊为冠心病，可能与雌激 素改变有关；( 2 ) 高血压心脏病及心肌病致心肌肥厚，冠状动脉储备功能降 低，导致心肌复极异常加重，出现假阳性；( 3 ) 糖尿病易致微血管病变和心 肌病变，也是导致假阳性的常见原因【1 1 1 。另外，冠状动脉有很强的代偿能 堑窒垒查 力，仅在血液供应下降至正常的3 0 - 6 0 时才出现心电图改变【l2 1 ，故平 板运动试验有假阴性出现。假阴性的原因为：( 1 ) 单支冠状动脉病变程度相 对较轻，狭窄多在5 0