（伦理学专业论文）生命伦理学视域中的卫生公平研究.pdf

摘要 摘要 公平是基于人性的普遍需求，因为公平是源于人类对“善的生活”理念追求的 心理，所以公平成为社会发展的一个基本的价值标准。对于人的生活质量和自由能 力来说，健康是人项具有特殊价值的自由能力和深刻的内在价值的。可行能力”。 基于此，卫生公平是社会公平的一个极其重要的方面，因为只有公平的卫生制度安 排，才能使全体社会成员，具有平等享有与社会发展相称的医疗卫生服务的机会， 以获得良好的健康水平，从而使人们获得追求各自幸福生活的能力。 从卫生公平对于维护人群健康和社会公平的价值来说，在社会经济制度安排和 卫生制度内部的卫生资源分配方面，都必须优先考虑公平性。本文为此提出卫生公 平优先的命题，并从生命哲学和生命伦理学的角度为该命题提供合理性依据。在生 命哲学上，本着对人的生命本质、生命价值和生活意义的深入认识，将人置于核心 的位置，将人的权力、自由和尊严作为社会发展的终极目标。基于人类普遍认可的 生命至上价值和生命平等观，由此要求保存生命是政府的首要职责；在道德哲学上， 社会的公平总是体现在对个人生命自由权力的尊重和对弱者的关怀相结合的公平。 在现实层面，几乎所有发达国家的卫生制度安排都是优先考虑公平问题，并以 追求公平为卫生制度的优先改革方向。而我国近年来在卫生制度安排上更偏向于经 济的发展，忽视了卫生公平性，造成了医疗卫生体系中一系列既不公平又无效率的 现象，其直接到后果就是民众健康水平改善十分缓慢，且在不同人群和地区间造成 了健康结果的不公平。 关键词生命价值健康公平卫生公平 a b s t r a c t e q i l i t yi st h eg e n e r a ln e e do f h u m a n i t ya n db a s a lv a l u ec r i t e r i o no f t h es o c i a ld e v e l o p m e n t , s i n c ei ti sa l w a y st h em e n sp u r s u eo f “9 0 0 dl i f e ”h e a l t hi sak i n do f “f e a s i b l ea b i l i t y ” 诵t 1 1p r o f o u n di n h e r e n tv a l u ea n df r e e - w i l la b i l i t yo f s p e c i a lv a l u e t h e r e f o r e ，c q u i t ) ，o f h e a l t hs e r v i c e si sa na r e ao f g r e a ti m p o r t a n c e f o rt h ef a i m e s so f m e d i c a li n s d t u t i o n a l a r r a n g e m e n ti sap r e r e q u i s i t ef o re q u a le n j o y m e n to f t h eh e a l t hs e r v i c e sw h i c hc o r r e s p o n d t ot h es o c i a ld e v e l o p m e n t b a s e do nt h ev a l u e so f t h ee q u i t yo f h e a l t hs e r v i c e si nm a i n t a i n i n gp u b l i ch e a l t l la n ds o c i a l e q u i t y , t h ea r r a n g e m e n to f e c o n o m i c a li n s t i t u t i o n a la r r a n g e m e n ta n dt h ea l l o c a t i o no f m e d i c a lr e s o u r c e ss h o u l dm a k eap r i o r i t yo fe q u i t y a n di nt h i sr e s p e c t ，t h i sp a p e r p r o p o s e sap r o p o s i t i o nt h a te q u i t yo f h e a l t hs e r v i c e ss h o u l db ep r i o d t i z e da n dp r o v i d e s j u s t i f i c a t i o nf r o mt h ep e r s p e c t i v eo f l i f ep h i l o s o p h ya n db i o e t h i c s f r o ml i f ep h i l o s o p h i c p o i n to f v i e w , h u m a nb e i n g ss h o u l db ec e n t e r e da n dt h er i g h t s ，l i b e r t ya n dd i g n i t yo f h u m a nb e i n g ss h o u l db et h eu l t i m a t eg o a lo fs o c i a ld e v e l o p m e n t a c c o r d i n gt og e n e r a l l y a c c e p t e dp r i n c i p l et h a tl i f ei ss u p r e m ea n de q u a l ，t h ep r i m i t i v ed u t yo f ag o v e r n m e n ti st h e p r e s e r v a t i o no f i t sp e o p l e sl i f e f r o mm o r a lp h i l o s o p h i cp o i n to f v i e w , s o c i a le q u i t y s h o u l db et i l eo n ew h i c ha l w a y ss h o w ss o l i c i t u d et ot h ev u l n e r a b l ea n dt h er e s p e c tt o i n d i v i d u a ll i r ea n di i b e r t yf i g h t s i np r a c t i c e ，e q u i t yo f h e a l t hs e r v i c e si sap r i o r i t yo f a l m o s te v e r yd e v e l o p e dc o u n t r y , a n d a l s ot h ep r i o rd i r e c t i o no f m e d i c a li n s t i t u t i o n a lr e f o r m s w k l ei nc i l i n 扎e q u i t yi nt h e m e d i c a la r e ah a sb e e ni g n o r e dd u et ot h ep r e f e r e n c et oe c o n o m i cd e v e l o p m e n ti nt h ep a s t y e a r s w h i c hh a sc a u s e das e r i e so fu n f a i m e s sa n di n e f f i c i e n c yi nm e d i c a lf i e l da n d d i r e c t l ys l o w e dt h em e l i o r a t i o no f p u b l i ch e a l t hl e v e l k e yw o r d s ：v a l u eo f l i f e ，h e a l t h , e q u i t y , e q u i t yo f h e a l t hs e r v i c e s 东南大学学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研 究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人 已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得东南大学或其它教育机构的学位或 证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中 作了明确的说明并表示了谢意。 研究生签名：下章加i z 日期。矛，2 占 东南大学学位论文使用授权声明 东南大学、中国科学技术信息研究所、国家图书馆有权保留本人所送交学位论 文的复印件和电子文档，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。本人电子 文档的内容和纸质论文的内容相一致。除在保密期内的保密论文外，允许论文被查 阅和借阅，可以公布( 包括刊登) 论文的全部或部分内容。论文的公布( 包括刊登) 授权东南大学研究生院办理。 研究监各俳硎f 。新签护嗍：钐7 肛 导言 0 1 问题的提出 导言 对人自身的认识是哲学研究的一个核心命题。人是什么? 生命的本质是什么? 如何获得幸 福? 这些问题都是生命伦理学必须予以回答的问题。人生的一切，人类社会的延续发展，无不 以生命的存在为基础，以满足人的丰富需要为目的。同时每个人的生命存在本身具有平等的 价值，具体包括每个人的资格、自由、权力和尊严等内容，且这些内容不因各人地位高低、能 力不同、经济若异而不同，也不园地区、性别、年龄的差异而改变，因此人的生命价值是人们 在生活中享有的绝对价值。这是人类的平等观念和人道精神极为重要的依据，也是社会正义、 公正、公平的价值理念的深刻基础。 人的生命本质和生命价值是生命哲学的基本命题。这两个命题的综合实际上也就是：人是什 么? 人应该如何维护自己的尊严以及善待生命的意义? 在此意义上，生命伦理学的主要使命就是 维护“人之为人的意义”。而对于人们的生活来说健康是维护人自由和发展的必要前提也是 人的一项最基本的自由能力。在现代社会，医疗卫生服务对于人们健康水平的提高十分重要。正 是因为这一点，卫生公平与否体现了对生命价值的尊重程度，引起了学术界广。泛的关注。 在西方发达国家，由于他们较健全的医疗保障体系和强大的经济支撑。有关卫生公平的研 究绝大多数都是经济学角度的实证研究，论证如何让有限的卫生资源通过资源分配的公平和程 序的公平而最大限度地实现卫生公平的结果。而从生命哲学和道德哲学上为卫生公平提供合理 性依据的研究比较缺乏。 在国内，从生命哲学和生命伦理学的角度研究卫生公平并不多见，并且基本上都是从。应 然”的角度进行研究。此外绝大多数相关的伦理学研究主要都是针对现实中卫生不公平的现象 进行分析，以实证的方法论证卫生资源分配等卫生政策的不公平因素直接导致了社会医疗保健 服务不公平的结果，即只进行了浅显的问题式探究。虽然也有部分学者从人的生命价值和尊严 角度呼唤公平的卫生制度，但是在道德哲学上对卫生公平的具体而深入的理论研究，将生命伦 理学与卫生公平的客观可行性架构结合的研究较为缺乏。国内近几年从经济学角度研究卫生公 平的文献也是以经济学的范畴进行可操作的政策性研究，导致有健康的工具价值偏离其内在价 值的可能。 在这些文献的基础上，本文将集中从生命伦理学角度俯瞰卫生公平，探讨卫生公平对维护 人们平等的生命健康权、维护人们尊严的重要价值，并结合一定的经济分析探讨卫生公平的意 义、现状和实现的可行路径。 0 2 生命的本质与价值 任何一个学科或科学研究，其稳固的理论根基，都是建立在正确认识其研究对象的本质的 基础上。作为自然界中一环人的生命与“自然”。原本有着不可分离的最为原始的关系。所以 对于人本性的研究，首先要追寻对人的自然本质的认识内容包括探讨人的本性( 或人性) 、生 注：自古希腊到1 8 世纪启蒙运动时期欧洲人对“自然”的探讨，有其源远流长的哲学传统。英语n a t u r e 出自拉丁文的n a t 峨两者皆源于希腊文的p h s i s ，即今天的英文p h y s i c s ( 物理学) 的原本，内容包含探讨人的本 性( 或称人性问恿) 东南大学硕上学位论文报告 物界的本质、自然界的基本原理( 或称物性，或称物理) 、社会事物的本质以及这些本质和原理 间的关系，这也叫做自然之道2 。亚当斯密在他的道德哲学著作道德情操论中，从一个人 可察觉和可辨认的人性观点出发来认识人的生命本质。“在所有动物的形成过程中，自然 似乎在策划自我保存与物种的繁殖，做它的终极目标。人的自然的禀赋，会渴求达到这些目标， 面对与这些目标相违背的东西则怀有抗拒：人会喜爱生命而害怕它瓦解”从物种的概念来 看，自然是一种内在的动力能激发活动或行事的能力，使各类生物成为有生命( 即运动) 的 物体。如果用目标来说自然本身，就是所有个别和独特的生命都追求的、永恒自我保存的原 理。对生物来说，自然就是以确立生命为最高准则的自发原则。生命自己就呈现为最大的好处； 对生命的追求是为了生命本身而不是为任何其他东两着想，即自身是存在的目的，不是他者 的手段。因此人的生命本质要通过这样一个原则来解释：人追求生命高于一切。从逻辑上， 可以说，人渴望自我保存远远超过其他所有的事情：自我保存支配着一切，因此保存生命和扩 展人追求自由、幸福生活的能力是人和社会的目的。人对生命保存的渴求高于一切这源于它 是所有人随天性而来的秉性。4 对于人的特性，其生命本质在于以保存生命为生命存在的目的； 对该目的的认识和行动是源于他的激情而不是他的智能。这一方面说明保存生命是源于生 命本身就有的那份冲动和情感( 人的趋乐避苦) 而不是后天的知性使然。这解释了保存生命的 先天能力和趋向。另一方面说明保存生命的意识和行动带有深刻的心理和精神的体验和感知。 这说明，当人的生命处于痛苦和不自由的状态时，个体在心理和精神上受到较生理上更为强烈 的伤害。 价值代表了人人所爱的和追求的5 。人的生命，首先表现为一种自然存在形式和物质复合体， 也就是指人的自然生命。自然生命是基础。但是，人之为人，是在其自然生命的基础上实现其 价值生命。价值生命是一个以意识自觉为前提的个体性的生命。 在实现生命价值的过程，人是目的。人在认识和改造世界的过程中是把人作为目的而思 考和行动的。但是同时人类在以自身为目的的活动过程中又必须通过自身才能实现，因为人 自身需要的满足必须依靠人自身的创造活动来实现。因此生命价值在本质上属于主体性价值， 同时，人的生命价值义有着工具性的一面。但是在这里我们必须区别的是，人的工具性价值是 不同于物的下具性价值的，人的工具性价值实际上是主体性价值的一种具体体现。6 进一步就人的生存方式和存在状态来说，人的生命价值在本质上是指“人作为人存在的意 义”。人的生命价值是什么? ”是对人的存在方式的追问。首先。人的生命价值，应是指“人 作为主体的价值”。7 人作为主体的价值是根源性的价值、目的性价值：而作为客体的价值是派 生的价值、工具性价值。两种价值都根源于人的本性和人的存在方式。“为我”是人的本性、人 的存在方式，“为他”是“为我”的必要条件，是一定条件f “为我”发展了的形式。因此，人 作为客体的价值麻该以人作为主体的价值为基础是人作为主体的价值的一种发展了的形式。 由于人是主客二重性的统一体进一步说，人的价值实质内涵应该是指：客体的人的存在及其 属性、实践活动及其物化成果对主体人的需要的满足。从主客体价值关系方面来说，就是价值 客体与价值主体的意义关系，其意义就是客体对主体的需要的( 一定程度的) 满足。在这里， 客体是社会和个人，而主体是个人。由于人的主客体二重性，人的价值可分为人格价值与人生 价值、自我价值与社会价值四个方面。人格价值是人作为价值主体所应得到的满足、尊重和权 利；人生价值是人作为价值客体对他人或社会的作用和意义：自我价值是人作为价值客体之“我” 2 注：自然之道( t h ew a yo f n a t u r e ) ，或事物存在的原理( p r i n c i p l e so f e x i s t c n c e ) ，这里的“自然”概念。其实 是笼统地涵孟，一个甘常广阔的“整体” c 【围。斯密的理论办复如此。 【英】人卫斯密道德情操论【m 1 卷二，第一节，2 3 2 5 【芰1 约瑟夫克罗曾西 国体j 经体 h 邓文正译上海：上海世纪出版集团2 0 0 5 3 2 【德】思斯特卡两尔人论 们甘阳译卜海：f ：海译文出版社，2 0 0 4 9 7 车建军关于人生价值问题的探讨【j 】河南社会科学1 9 9 4 ( 4 ) ：2 3 冯小平从人的价值与价值的关系看人的价值【j 】哲学研究，1 9 9 7 ，( i ) ：2 1 2 导肓 对作为价值主体之。我”的维护、尊重和满足：社会价值是人作为价值客体对社会的责任和贡 献。自我价值是在人与自身的价值关系中形成的，是人对人自身优越性的认识。人的自我价值 是最低层的也是最根本的价值，它是实现其它价值的基础。5 同时人自我价值的实现也是人的展 高层次需要。社会的发展，社会的价值应该以社会成员的个人价值的实现为目标，而人的需要 本性背后是人的生命本质人的生命本质是是人成为人的根本原因。 在社会发展中，生命价值是一种内在价值是社会发展的目的。表现为，社会以人的自由发 展和增进社会福址为目的，而经济、教育、政治和科技都只是为人的生命价值而服务的工具性价 值。亚里士多德在尼各马可伦理学中就将政治和经济等学科与人类行为目的联系起来，强调 政治学要使“其他学科”有益于人类。生命价值实现于生活中这个人类得以生存的方式，其内容 就是个体能够在生活中过着符合其欲求的幸福生活。符合其欲求的生活虽然因个体的差异而呈现 很大的不同，但是自由和幸福是生命追求的方向。 人在实现生命价值的过程中，符合人的生命本质的生存是基础和根本性的问题，或者说只 有在人的体面的、符合其意愿的生活中才能实现其生命价值。由于人是一种“被剥夺了生存能 力的存在物”，先天的自然生存能力的脆弱和渐能的优越性，一方面使人天然地具有对他人 对社会的依赖性。人的脆弱性使人需要彼此的爱和互助才能生存。在当代文明社会中，维护人 的符合人的生命本性的生存是社会首要的责任：另一方面人的潜能的优越性又使人能够理性地 选择，以维护自身和社会整体的生命价值的实现。因此在人与社会关系的角度来说，社会应 以保存生命为其首要的、最基本的职责，以增进人类自由和福址为目的和发展的内在价值。生 命的价值体现在能够追求符合其欲求的自由、幸福的生活，这就是每个人的“善的生活”之理 念。但是在当今制度化的社会生活中，人们对生活的追求越来越倚重社会制度的安排所以某 一制度的合理性依据，体现在它是否为人们追求自身“善的生活”提供了制度安排。这就是我 下面要谈到的正义到卫生公平的概念。 0 3 公平与卫生公平 正义、公正、公平是人类社会追求的基本价值。因为正义、公正、公平源于人们对“善的 生活”的普遍追求心理和社会发展的价值目标。“善的生活”是一个不可明确定义的理念，但是 人人心中都有自己欲求的善的生活的图景社会同样有着社会整体善的生活的蓝图。从古希腊 先哲和中国先秦诸子对人与社会关系中的应然生活进行追问和反思开始直至当代，正义、公正、 公平都是哲学界和伦理学界追问和反思的核心命题。这种追问和反思实际上就是对人和社会“善 的生活”的反思。哲学思考提供了人和社会是什么的真知。伦理学的就是在哲学真知的基础上 思考在人与人，人与社会的人伦关系中，建构怎样的合理性伦理秩序，以使人人心中的“善的 生活”理念得以实现，过上自己所欲求的生活。这里的伦理道德的合理性是以人们普遍的道德 情感和心理需求为依据的。这种以人的生命本真和社会发展现实为基础、以人的道德情感和心 理欲求为依据来思考人人心中“善的生活”理念的实现，正是道德哲学思考的价值和社会生活 的意义之所在。从生命的本真状态和生活的意义的角度来说，阐释生命存在的本真状态，建构 合理性社会伦理秩序，以使人们能够在享有应有的自由和尊严中实现其“善的生活”的理念。 生命哲学和生命伦理学的理论研究者有责任要对“善的生活”理念的切实性予以清楚的阐释和 。盖松梅，蔺琳浅析人的价值与2 i 世纪人的价值趋向【3 】理论月刊，2 0 0 2 ，( 1 ) ：3 7 9 参见：马斯洛人类行为的动机中的需要层次论即生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要和自 我实现需要。这五个人类生存和发展的需要是依次从基本( 生理的如农食住行医) 到复杂需要( 爱、 自尊和自我实现) 的次序排列的。 ”袁仁贵土编人的哲学【m 】北京：工人出版社1 9 9 8 1 2 ”r 德j 米夏埃尔- 兰德哲学人类学【h q 张天乐译上海：上海译文出版社1 9 鹤2 0 2 东南大学硕士学位论文报告 理性的探索。 公平、公正、正义等概念之间关系非常密切，在这里有必要简要厘清它们之间的联系和区 别。正义的概念更强调一种道德善的价值理念，是善的理念走向现实的过程中的一种具体化的 理念。与善的理念的关系来说，正义是晟接近善的理念的一个价值概念。因为正义源于人类对 “善的生活”理念的不懈追求体现了人类对自身所欲求的生命价值的维护以实现人与社会 发展的意义和价值。思想家和哲学家们将人们追求“善的生活”的理念，主要归结为两种， 即上帝的意志和人类先天固有的意识。从正义理念体现了人对自身生命价值和社会发展价值的 角度来说，正义理念是调节现实生活中人与人、人与社会的晟高价值原则。因为人类追求的最 高目标正是人自己，即人自身本质的发展和完善，而正义理念正是对人类的这一终极追求目标 的维护和调解。因而正义的价值追求是以人的生命本质为基础和前提，以人的生命价值实现为 目的。而由于人是实践性的社会存在所以人的生命价值的实现和维护总是依赖于社会。因而， 正义的价值理念戍该是社会文化价值理念和制度安排中的最高价值标准，因为维护社会个体成 员的生存与发展是国家的首要职责，是国家存在的合理性依据。 公正与正义是属种关系，而不是交叉关系。公正是在正义的价值理念下，进一步向现实的 靠近，所以公正被普遍认为是社会制度的首要价值。正义到公正，是价值理念向社会道德原则 的过渡。在当代，公正已成为社会制度和规则核心的和首要的价值原则因为公正是人们的普 遍需要，社会的公l e 制度和行为的公正是以人对生活的人文环境的普遍需求为基点的。公正的 价值原则的合理性依据来源于善和正义的价值理念。 公平，更为强调现实，强调起点、机会和结果的平等性以及社会机构执行公正原则的程 序的公平性因为当公正原则得以确立之后，公正的程序执行才是实现公平结果的关键，只有 当公平的结果得以实现的时候，才是正义理念、公正的社会价值的真上e 实现。所以说公平是正 义、公正的社会普遍价值理念在社会现实中得以真正实现的具体原则、程序、方式，以及最终 的公平结果。 从“善的生活“理念到正义价值再到公正原则再到公平的程序和结果，这一过程是人与社 会对“善的生活”一步一步实现的过程且只有当公平的结果实现的时候，才是人与社会真正 在某一方面、某一层次上实现了正义的社会价值和“善的生活”理念。如罗尔斯的“作为公平 的正义”以自由平等的原则和差异的补救原则来达到社会现实的公平以期实现正义的优先价 值。即社会基本善的实现。“公平”的合理性依据源于“善的生活”理念和正义的道德价值，其 道德调节的指向是强调程序公平和结果公平的实践性和现实性。这正是本文要以“卫生公平” 为研究对象的理论原冈。 卫生公平，是社会公平的一个极为重要方面。因为它是基于生命保存的至上价值、生命健 康是人类追求“善的生活”的前提性的“可行能力”“，以及社会发展的内在价值目的。而向 社会提出的公正诉求。人的生命健康和自由发展是社会普遍认同的价值即社会的善。因为健 康免除疾病的困扰是人们普遍认为有价值的“可行能力”的一个最为重要的组成部分， 也是人类生活追求的最为重要和最基础性的条件之一。”而卫生公平正是以制度的严肃性和稳 定性来确保社会成员都能平等获得良好的健康水平。从这一层面来说，卫生公平本着对生命的 尊重，为人们追求“善的生活”提供一个基础性而且极为重要的制度保证，因为公平的卫生制 度是根据社会发展水平而优先考虑生命保存。使社会成员平等获得与社会发展水平相称的健康 水平的制度安排。对于社会的善的理念和正义之间的关系，罗尔斯说道，“正义划定界限，善表 明目的。”“这表明社会政策设计的正义理念必须与人们普遍接受的善的理念具有一致性。卫生 制度公正性对人们，尤其是广大的社会弱势群体的卫生保健和医疗服务的获得有着最为重要的 ”s e n a m a r t y a k d e v e l o p e n t8 sf r e e d o m n e wy o r k ：a l f r e da k n o p f 。i n c 1 9 9 9 p 6 8 1 3 同j ： “r 美j 罗尔斯正义论r m j 何怀宏译北京：中国社会科学出版社- 2 0 0 3 2 3 5 4 导言 影响。”从人的生命价值是社会最为重要的内在价值来说，卫生公平在社会发展中具有正当的 优先性。 伦理学这一实践性的学科，只有当其理论能够清楚阐释现实中存在的现象和有效调节现实 中的问题时，才能体现出其理论的价值。本文试幽提出卫生公平优先的命题，但是重点不是要 建构个卫生公平如何实现的理性框架和模型而是试图从卫生公平优先的合理性依据角度来 论证所提出的命题，从生命价值( 或生活意义) 和公平的哲学内涵中为卫生公平优先性提供合 理性依据。 0 4 研究思路、方法 本文试图首先从生命哲学角度论述人的生命本质、生命价值( 或生活的意义) 、健康的价值， 从社会发展的内在价值和伦理责任角度论述社会在保存生命和维护人的健康的责任，为卫生公 平的优先性和特殊价值提供伦理的合理性依据。其次从道德哲学角度探讨西方古典哲学中的公 平理论和当代社会公平理论的发展和争论，并在质疑经济学视角下的卫生公平理论的基础上 提出本文的卫生公平优先命题。再次从实践层面考察卫生公平优先原则在发达国家和我国实施 上的差异，在比较的基础上探讨我国卫生公平性问题的制度性根源。最终探讨在我国实施卫生 公平优先原则的相关问题。 对于处于疾病中的生命的关注尤其是社会弱势群体对于医疗保健的社会保障需求的关注 是贯串全文的态度。本文论述观点的一条潜在线索是，在人与社会关系中，集中探讨哲学思想 对人的生命本质和生命价值( 或生活意义) 的认识，以及社会制度文化在卫生制度安排上是否 充分体现了尊重生命健康权，维护人的自由发展的社会发展的内在价值。 本文采用的分析方法包括：( 1 ) 在理论上，按照哲学理论道德原则伦理实践这一 白上而下的顺序安排结构：( 2 ) 在论证过程中，以历史分析和比较的方法来分析中外生命哲学 的理论渊源和发展异同；( 3 ) 采用理论联系实际的方法，客观阐述中外卫生经济政策和人们享 有医疗保障的现状，论证在我国目前的经济和卫生能力下，如何实现合理的卫生公平；( 4 ) 实 践资料将是本文重要的理性论证。生命伦理学案例研究资料，中外相关的卫生经济学的数据、 实证和模型研究成果，中外卫生政策信息，这些将充实本文的论证过程中的清晰性和合理性。 0 5 可能的创新 3 1 视角的创新 从生命哲学和道德哲学的角度论证卫生公平的伦理合理性依据。 3 2 方法的创新 在论证的过程中吸收了经济学方面有价值的卫生公平研究成果，通过比较和综合论证的方 法提出本文的观点。 5 参见唐代兴的公正伦理与制度道德 。文中他认为“制度道德是社会发展和人类生存道德化的根本前提 而公正伦理就是对制度道德的诉求”第5 页 5 东南大学硕士学位论文报告 第一章生命伦理学的生命价值论的哲学渊 源及发展 生命伦理学于上世纪六七十年代在回应生物医学技术对人类社会的伦理价值的挑战中兴 起。生命哲学和生命伦理学中关于生命存在的价值理论是同戍当代生物医学技术挑战和卫生制 度合理性的最为重要的思想资源。因为生命价值论，是在直面人的生命存在的实然状态的基础 上，思考人的生命存在的应然状态，而对生命存在的意义和价值的思考是生命存在的应然状态 思考的价值核心和理论方向。生命价值的哲学思考，会以深层的文化精神形态深入影响关涉人 的生命价值认识的社会制度文化和自为的个体心理从而以显性的个体行为方式表现社会和个 人对生命的爱和尊重，以及对生命的冷漠。 本文不是专1 】研究人性学的论文，而是要为社会在卫生服务提供方面公正、公平地对待其 所有成员寻找生命伦理学的哲学渊源，所以下文试图从人与社会的关系中，来梳理中外哲学对 人的生命价值和生活意义的阐释，来追寻社会制度文化和行为背后的哲学渊源。 1 1 古希腊哲学对生命本质和生命价值的认识 苏格拉底对人的生命价值认识的思路是人应当公正应当勇敢，应当行善，这些都是美 德；行善受知识驱动，知识源自理性，理性源自灵魂，灵魂具有善的血统。”美德与知识直接 统一，无知乃万恶之源，人的现象是灵魂之善的外显。苏格拉底肯定了人天生具有善的本性 但是能否行善却是受理性，即知识的影响。因此这里关键的问题是，如何获得知识。他认为， 肉体是思想、智能的障碍“灵魂是完全焊接在肉体上的。它要寻找真实，却不能自由观看，只 能透过肉体来看好比从监狱的栅栏里张望”。他要人一生一直训练和控制自己，“活着要保持 死的状态”使灵魂脱离肉体而解放。他把一切美德归因于智能、灵魂，把一切恶归因于情欲、 肉体，从而要求人必须克服肉体的痛苦以保持灵魂的宁静，获得一种幸福人生。这其实是一种 超越肉体的灵魂求知生活。显然，这条“死”路是不能让更多的“活人”普遍接受的。柏拉图 主张人应当正义，正义乃美德美德即和谐；正义是灵魂中理性、意志、激情三部分的和谐共 处。理性统摄一切，使意志变得勇敢，激情得到节制，它凭借的是他人的“助产术”和自身的 “内视”而对灵魂中善的理念洞悉。这一过程就是善的、幸福的生活。因此柏拉图在他老师的 理性路径上。继续强调理性对于获得善的生活的绝对重要作用而轻视人的自然激情和欲望。 苏格拉底和柏拉图理性主义伦理学的理论价值就在丁二，一是为伦理学建立了一个先验、绝 对、独立、自在的“善的理念”领域。苏格拉底的“善的理念”还含有经验的成分，认为灵魂 得透过肉体的栅栏外视，因而极端诅咒肉体。而在柏拉图那里，灵魂已超越肉体( 经验) 的阻 隔直接“内视”完全生活在“善的理念”的王国。二是将善的理念植根于灵魂内部，认为灵魂 是因自身的原因、因自身“善的理念”而行善，而且善行只是“善的理念”的外在表现而已， 这实际上是承认了“善的理念”是万物皆有的内在本质。 亚里士多德的伦理学是建立在对柏拉图理性的理念论伦理学批判的基础上。站在今天的伦 理学理论水平上审视，首先，苏格拉底和柏拉图伦理学致命弱点是对人的现实即人的肉体的漠 ”截维梅林理解柏拉图【m 】喻阳译 ”柏拉图斐多篇，：柏拉图对话之一【m 】 沈阳：辽宁教育出版社2 0 0 0 4 7 杨绎译伦敦：牛津大学出版社2 0 0 0 8 5 6 第一章生命伦理学的生命价值论的哲学渊源及发展 视。与柏拉图要使灵魂脱离肉体而解放相反，亚里士多德首先要做的是从柏拉图的灵魂牢笼中 解救出肉体。为此，他强调感觉和行动。一方面，。伦理德性是关于快乐和痛苦的德性”，”勇 敢无非是对痛苦的承受和克服从而把肉体的感官活动视为伦理的内在组成部分，缺之不可； 另一方面，“灵魂的现实活动就是善”。”这种现实活动的重要部分即灵魂的外化需要肉体来承 载，也就是说要通过肉体的行动来实现善。其次，建立一个目的论体系以换取和抗衡柏拉图的 理念论。亚里士多德把万物构建为一个目的等级系统，位居最项端的是纯目的，而本身不再作 为手段，其他万物皆以高一级的目的为目的实现自身。这在一定丰! i ! 度上弥合了柏拉图的理念与 现象之间的巨大鸿沟。再次，弧里士多德把德性分为理智德性和伦理德性。前者是由训练而习 得，这实际上是柏拉图所说的灵魂的纯灵性活动：后者则来自于风俗、习惯。亚里十多德从德 性中划出一块伦理德性实际上是对苏格拉底、柏拉图“知识即美德”的反叛。苏格拉底、柏 拉图认为，有知识才有善无知是恶之源而亚里士多德说，知识可为恶，无知可为善，“一个 没有知识的人可以比有知识的人干得更加出色”，”知识和德性之间横隔着意志的自决作用， 从而斩断了知识与美德之间的必然联系。这是对理性与情感、事实与价值二分思想的最早阐述， 是对伦理本质的最早揭示，但是他的理论不够彻底。他认为理智德性高于伦理德性，这又同到 了柏拉图的老路。此外，亚里士多德力图为“应当做什么”建立一条普遍法则。这就是“中道” 法则。 以柏拉图和砸里士多德为代表的古希腊伦理学是以美德和理性为核心概念展开的。对人的 生命存在状态的追问。重点是放在追问人如何成为一个美德的人，从而过着德性的、幸福的生 活，即德性的生活就是幸福的生活。这种德性的幸福生活，一方面更为强调个人如何成为一个 理智而具有美德的人，而对肉体和经验的真实生活内容缺少关注，甚至是有意忽视的。 1 2 近现代西方哲学对生命本质和生命价值的阐释 始于西罗马帝国衰亡( 公元4 7 6 年) 的漫长的中世纪，对人的生命本质和生命价值的认识， 几乎完全背离了古希腊哲学中的理性认识和美德伦理的要求。在中世纪，人在世界上的意义不 足称道，人的意义和价值在彼岸人的生命价值被冷落和贬低。十四世纪始于意大利随之蔓延 至整个欧洲的文艺复兴，以及随之而来的宗教改革，哲学又同到正途，关注人的真实的生活， 关注人的真实的生命。文艺复兴和宗教改革中，哲学家和思想家们，在古希腊思想的基础上， 丰富、深刻地发展了对人的生命本质和生活意义的认识并且发现了在古希腊哲学中被忽视了 的生命本质和生活意义的部分，使对人、对人的生活的认识进一步靠近了真实的人和人们对生 活的真正需求。 首先，被称为西方自由主义理论发起人之一的霍布斯对人的激情的发现并且对激情价值的肯 定是针对古希腊哲学过分强调理性而贬低激情的思想而发起的。他反对弧里十多德所说的人 必然是个政治动物。他认为，人的本能，即人生而有的激情，是推动人行动的原动力。”而后 来的心理分析学派在论证人的行动的内在驱动力之源中，证明了此说。理性，是人对外界事务 的分析和整合的表达，它在人行为中只是工具作用。在霍布斯这里古代的道德教诲，现在倒 转过来：理性不能指挥激情。霍布斯强调，身为动物的人人人追求的最大激情，是人的生命 本身，这是人人都能做到的，或者说是人人平等的。”保障一己的生命，或者自我保存是人 最大的激情，这是没有什么歧异的常识。霍布斯以保存生命为人不可分割的权利，坚持认为保 亚里士多德尼各马科伦理学【m 苗力田译北京；中国社会科学出版社，1 9 9 9 3 1 ”同前第1 6 页 同前第1 3 0 页 2 。【英固】托马斯霍布斯利维坦【m 1 吴福刚译北京：中国社会出版社，1 9 9 9 年，第六章 2 同上，第1 3 章 7 东南大学硕士学位论文报告 存生命是任何国家必须做到的。”霍布斯在利维坦第一部分的十五章中写道：“自然法 是( 构成) 有助于保全人们尘世生命的法则。”斯宾诺莎在t h ee t h i c s 第三部分命题六说： “就其本身而论，每一物体皆以自己的形式存在下去”；命题七说：“每一物体坚持以自己的方 式存在下去的努力，就是该物体的实际本质”；命题九说：“人的心智无休止地坚持本身的存在， 包括当它拥有清晰和明确意念的时刻，或者拥有混淆意念的时刻；它同时自觉意识到这种努力。 约翰洛克也宣称公民社会的政府首要之务在保存人的生命、自由和财产。其后美国在其 开国前公告天f 的独立宣言中就高举一些不证自明的真理，认为人是生而平等的，上天赋 予人们某些无法出让的权利；在各项权利中，包括了生命、自由和追求快乐的权利( 美国独 立宣言首段) 。追求生命是人人都平等享有的自我保存权利，这是人的本能，也是人最强烈的 激情。 在霍布斯之后约一个世纪在欧洲波澜壮阔的启蒙运动中，大卫斯密跟霍布斯、洛克、 美国开国元勋所论无异：“人作为动物界的一环，人对维生的渴求是生物本能的体现，是人生 而就有的欲望这种自我保存的、维生的欲望是指引人行动的最基本的激情，而不是理性。”“ 斯密把霍布斯的自我保存再往前推进，他说：“一个人加诸另一个人的最大罪恶，乃是死亡。” 。他肯定了保存生命是自然赋予每一个人的平等权利，让人作入世的渴求。对“人性”的描述， 斯密更多的是依据“人如何活? ”。人，或者说人的基本特征，是参照自我保存( 维护自我的生 存) 的激情来界定的。人性，从推展自我保存的意愿而生，而这意愿义通过人的激情。人的激 情就是人的本质或人的本性的基本。德性之为德性，是因为人的激情使人对人产生了“同情”， 同情又产生了人对人的认同。认同作为道德判断的一种方式，同情就是道德判断的基础，同情 源于人的激情，更确切地说同情源自檄情中的良心部分。斯密的学说明确表示人人都有良心。 。那个在他胸襟内的入”，既是神圣的受托者，同时也象征着所有的旁观者。当他赢得良心或。胸 襟内的人”或旁观者的认可时，每个人都会按着美德来行事。”以良知为道德的最终仲裁者， 也就是说，道德律是每个行事者引导白己行事的准则。这样的结论就是：人之为人本身，互相 是平等的：而美德的意思是人做事要顾及所有人的平等权利。形式上，所有人在拥有生命这 共同特性上，显然是相互平等的。在这里，人的平等是指，人的生命权利，以及追求保存和支 持生命的平等。每个人能够最大限度行使自己的权利；而这限度就是，所有其他人都在平等权 利的条件下设定的这就是生命之道。对于斯密来说良知是天赋的工具。借用这个工具，每个 人都能够以同情而产生对他人的赞同和批判。人人不仅在本质上拥有平等的天赋权利，人人基 本上平等拥有良知。“生命之道属于对他人自然权利的尊重”道德的正确性和各种实质内容， 必须让每一个人都可以直接得到，否则生命之道的可能性就会逐渐消散。而“良知”，正是能够 使每个人都能都理解道德秩序之实质的工具。“ 从人在本质上对生的渴求这个层面来说所有人都是平等的，这是霍布斯与斯宾诺莎的学 说，后来成了斯密的道德哲学理论基础的一面。他们的整个理论趋向关注的是现实中的人们的 生活方式。进一步说，他们寻求的解决途径是：自由资本主义。以自由资本主义作为手段，使 人们在自由平等中得到自我生命的保存让生命得到自由。“人可以在自由竞争的庇护下，进行 对私利热情的追求。”“活动得到满足。自我保存这檄情就成为那无可化约的、最具驱动力的、 因而成了最可靠的、天赋人类精神的催发剂。“在斯密这里，自由资本主义，作为一种社会制 度设定，是为了人类自我保存和发展的本性需要，而设置的一种社会制度安排。因此，这种制 ”同上，第1 7 章 【美l 约瑟失克罗普西国体欲与经体f 岫邓文正译上海：上海世纪出版集团2 0 0 5 4 7 5 r 英j 大卫斯密著道德情操论 m 余永译北京：中国社会科学f j 版社2 0 0 3 8 4 mi 英j 大卫斯密道德情操论 m 余水译北京：中国社会科学 i 版社2 0 0 3 1 4 7 2 7 注：斯崧随攀布斯说，认为人是充满激情的动物。激情是指人的七情六欲，对一切喜怒哀乐等的反应，对人 和物的好恶等 疆【美】约瑟犬克罗曾国体欲与经体【h 】邓文正译上海：上海世纪出版集团2 0 0 5 2 8 ”同上，第2 5 页 8 第一章生命伦理学的生命价值论的哲学渊源及发展 度的设定在起点上就是站在充分尊重所有社会成员的生命平等权的基础上，为所有社会成员 自由寻求自我保存和发展的自然激情提供一个制度化的便利环境。这正是一种社会制度设定和 政策安排的合理性依据之所在。 从1 7 、1 8 世纪以来的哲学家谈生命时，都是指人在世上的物质生命，生命由自然所赋予而 存在，所以是最自然的实体；而对生命的保存，就是最自然不过的事。从逻辑上说最有利于 达到这一保存目的，就是最自然的手段。由此可知，最有利于保存物质生命的社会就是最佳的 社会。而最能因此而成就的生命。就是最佳生命了。斯密对于如何控制人的激情。他运用了人 之自然情感一同情机制来予以解决。来自于良心的同情或者感同身受，是人人天生就具有的 自然情感它形成道德判断的基础。美德，只是意味着人的行为能受到他人内心的激情的共鸣 而已。由于良心是天赋的，源于良心的同情也是人人都生而就有的情感这样将同情作为美德， 人与人之间就平等的多了。斯密强调人人都有平等权利，人人都需要遵守正义法则行事而后 者大可从利己心为出发点。以社会作为基本条件人的权利和正义是由于人的恩惠和义务。什 么是正义? 它是每一个人都可以得到用来保障自我生存的权利。正义是规则，而不是一些形而 上的意念。同时，正义也是人的正当权利受到侵害或受到不正义对待时的反抗心。斯密认为， 正义的基础，在人人皆有报复感。合理的社会，首先应是提供维护生命的最佳保障，其次才是 追求完善超越的生命。自然之道在人的自我保存。如何使自我保存步入文明之路? 斯密提出了 自由商业社会为最优先者，但自由商业社会本身不是目的，只是使社会达到更为文明地保存生 命这一目的的丁具。对于个人来说人应该在社会中生活才是“善”的。就斯密的道德理性 来说，其结论是：人应为积极功效即服务一而活。而人的完美境界，最终只能通过对他 人行善来领悟。对斯密来说生命最自然的目的( 即万物中最渴求的事物) 就是在生命本身保存 的过程中。“对他人行善”，就是指我们得设法帮助他人得到对生命有助的东西因而服务他人 或做有功效的事，可以理解为那些对生命的目的有直接或间接帮助的事情。斯密在他的道德 情操论中这样写道：“人是为行动而设的。为了自己也为了其他人，他应该为那对全体的福址 最有利的事，运用他的天赋才能那不曾实践任何重要的行动的人没有资格要求很高的 奖赏。”为了生命本身的好处而保存生命，这是自然之道的定义。每个人首先必须先服务自己， 当保存生命是那么完完全全地自然而然的事，教人不可能单单替自己服务。”究竟什么才真正 构成人的优越性，或者说人的美德的本质? 斯密