女性盆底课件

女性盆底功能障碍性疾病的防治,妇产科门诊李梅,一、盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction，PFD）,概念：,是指由于盆底肌肉、筋膜和韧带损伤，机能减退导致的子宫脱垂、阴道前、后壁膨出和压力性尿失禁等一系列疾病。,不同国家文献报道：,美国：15-64岁妇女中，患病率为20%-46%；法国：16-60岁妇女中，患病率为30%-43%；英国：40-59岁34%60岁以上69%；挪威：27936人，患病率为25%；意大利：患病率26.5%-76.7%；95岁以上73.7%。中国：20岁以上妇女中，患病率为30.90。,与其他慢性病比较：,临床表现：,盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse,POP）尿失禁(urinaryincontinence,UI)性功能障碍（sexualdysfunction）粪失禁（fecalincontinence,FI）慢性盆腔疼痛反复生殖系统感染,发病的诱因：,肥胖、便秘吸烟、慢性支气管炎妊娠、分娩腹部、盆腔、会阴手术雌激素缺乏激烈运动反复尿路感染,发病机理：,盆底支持组织如盆底肌肉、神经、韧带、筋膜,功能损害,结构损害,细胞生物化学、电生理改变,产后性爱质量下降、性功能障碍、尿失禁、粪失禁、脏器脱垂,机械、化学损伤,自身修复,危险因素：妊娠、分娩、神经损害、盆底手术、长期高腹压、高龄、绝经,二、盆底解剖概述,女性的盆底主要是由三层肌肉和筋膜组成，它像吊床一样，在会阴肛门处托起膀胱、子宫、直肠等盆腔器官，维持我们的性生活快感、排尿动作、排便等多项生理功能。正常人在妊娠、肥胖、咳嗽、便秘、泌尿生殖感染、分娩的过程中，不可避免地对盆底肌肉造成不同程度的损伤，导致盆底肌肉功能障碍。骨盆底由外向内共分为外、中、内三层,盆底的外层：是由会阴浅筋膜与肌肉会合于阴道出口与肛门之间，形成会阴中心腱。外层肌肉：由会阴浅横肌，球海绵体肌，坐骨海绵体肌，肛门外括约肌构成。,女性会阴和尿生殖膈,是指覆盖在耻骨弓及两坐骨结节间，所形成的骨盆出口前部的三角平面上。包括尿生殖膈上层筋膜、尿生殖膈下层筋膜、会阴深横肌、尿道括约肌。,盆底的中层：,-尿道括约肌,-尿生殖膈上筋膜,尿生殖膈下筋膜-,会阴深横肌-,女性会阴和尿生殖膈,是盆底最里层，最坚韧的组织，支持盆腔脏器，有尿道、阴道、直肠贯穿其中。,盆底的内层：,女性骨盆横隔：俯视图,-耻骨阴道肌-1,-耻骨直肠肌-2,-耻骨尾骨肌-3,-髂骨尾骨肌-4,-坐骨尾骨肌-5,盆腔肌肉与盆腔筋膜的相互作用,当肛提肌松弛或者受损时，需要筋膜辅助维持其正常位置。但筋膜能够支持的时间很短，最终将丧失作用而导致器官脱垂。,女性盆腔脏器、会阴中央矢状面解剖图,小结：,女性盆底功能障碍性疾病与盆底缺陷或盆底组织松弛密切相关。随着社会发展，女性对生活质量要求的提高，盆底功能障碍性疾病已经成为社会问题。是影响人类生活质量的五大慢性病之一。未来几年，其有望成为继生殖医学、围产医学、肿瘤学、腔镜学之后的又一妇产科亚学科。,三、尿失禁、脏器脱垂与性生活障碍,尿失禁,概念:是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。女性尿失禁是女性一种常见的症状，因不好意思就医，该症状通常被病人隐瞒，仅有3%的患者因此症状去寻医。女性尿失禁病人，50%偶尔有漏尿发生，10%有不断的尿液流出（尿失禁）。,尿失禁分类：,压力性尿失禁（SUI）急迫性尿失禁（UUI）充溢性尿失禁（OUI）混合性尿失禁（MUI）功能性尿失禁（FUI）,膀胱脱垂,子宫脱垂,盆筋膜脱垂,直肠脱垂,盆腔脏器脱垂,阴道前壁膨出（膀胱脱垂）：,多因膀胱和尿道膨出所致，膀胱脱垂较为常见。常伴不同程度子宫脱垂。可单独存在或合并阴道后壁膨出。,阴道前壁膨出（膀胱脱垂）：,阴道后壁膨出(直肠脱垂)：,直肠脱垂：直肠向阴道后壁中段膨出，在阴道口能见到膨出的阴道后壁粘膜。肠膨出：耻尾肌纤维损伤严重而形成直肠子宫陷凹疝，阴道后穹隆向阴道内脱出，甚至脱出至阴道口外，内有小肠。,阴道穹隆膨出,性欲低下性唤起障碍(hyposexuality)性高潮障碍(orgasmdisorders)阴道痉挛(vaginismus)性交疼痛(dyspareunia),性功能障碍的分型：,阴部神经感受器去功能化-性唤起障碍盆底及会阴损伤、子宫脱垂等-性交疼痛盆底肌肉特别是性爱肌（耻骨阴道肌）受损-阴道松弛-性快感下降-性高潮障碍-导致对性爱的恐惧及回避-性欲低下,性功能障碍发病机理：,四、妊娠、分娩与盆底功能障碍性疾病,妊娠过程对盆底支持结构的影响：,虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨；实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。,-正常体位重力轴向,-妊娠体位重力轴向,盆底肌肉在所受到压力的作用下，逐渐松弛,妊娠期对盆底组织影响机制：,约40%的女性在产后会发生不同程度、不同形式的盆底肌问题。如腰酸背疼、产后阴道松弛、压力性尿失禁、子宫脱垂等。如果盆底肌肉的受损不及时恢复，随着年龄的增长，整个身体生理功能下降，这一系列现象会越来越严重。,妊娠、分娩对盆底肌的损伤：,妊娠导致半年以上盆底肌肉受压，以及分娩时产道的充分扩张、撕拉等损伤。产妇是PFD重要的易发人群之一。据国内外数据统计：发生率在40%以上，不少可自然恢复，20%以上仍需治疗康复。,产后是很重要的康复时机：,妊娠和分娩可损伤盆底支持结构，损伤神经，是女性盆底功能障碍的重要危险因素。产后盆底功能康复具有必要性和实用性，它是一种无损伤、简便、安全、有效的康复治疗手段。进行康复治疗必需争取最佳时机、选择最佳方案、达到最佳效果。及时地进行产后盆底功能的康复治疗，能尽快恢复盆底功能，它是预防日后发生盆底功能障碍的关键。,小结：,怎么又湿了，真难为情,五、盆底功能障碍性疾病防治,预防性治疗,保守治疗,药物治疗,手术治疗,防病于未然，预防疾病的发生既病之后防其加重，强调早期诊断和早期治疗，及时控制疾病的发展演变预后防止疾病的复发及治愈后遗症,我们更需要新的理念-预防,女性盆底功能障碍的防治策略：,加强宣教及生活方式干预重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防尽量减少医源性的盆底组织损伤普及和推广产后康复治疗重视子宫切除术后盆底康复治疗,六、盆底功能障碍的常规检查和治疗,盆底功能障碍物理诊治示意,盆底常规检查项目：,I类纤维肌力类纤维肌力I类纤维疲劳度类纤维疲劳度阴道动态压力,类肌纤维肌力及疲劳度,持续1S肌力为级，持续2S肌力为级，持续3S肌力为级，持续4S肌力为级，持续5S肌力为级。起点的最高点到6秒钟终点的最高点之间的下降比率的百分比为疲劳度正常为0%,I类:强直收缩,长且持久,不易疲劳耻骨-阴道,耻骨-直肠70%耻-尾骨90%髂-尾骨,坐-尾骨68%黄色模块为设备模拟盆底肌纤维的反馈的曲线，其波幅的总高度为100%，每一格为1/10，振幅达到40%为类肌纤维在收缩,2类肌纤维肌力及疲劳度,持续1次肌力为级，持续2次肌力为级，持续3次肌力为级，持续4次肌力为级，持续5次肌力为级。起点的最高点到终点的最高点之间的下降比率的百分比为疲劳度正常为0%,IIA和IIB类:阶段性收缩,快速短暂,易疲劳振幅达到60%70%为A类纤维在收缩振幅达到90%100%为B类纤维在收缩,盆底肌纤维类型和肌力I类纤维：5级II类纤维：5级疲劳度为：0%肌电位值：在2030uV盆底肌肉与腹部肌肉收缩协调A3反射正常生物场景反射良好,盆底电生理正常范围：,盆底电生理治疗适应症：,产后妇女可做常规盆底肌肉锻炼各种尿失禁者轻、中度子宫脱垂、阴道膨出者阴道松驰、阴道痉挛、性生活不满意者反复阴道炎、尿路感染患者非急性期泌尿生殖修补术辅助治疗者,盆底电生理治疗禁忌症：,产后恶露未干净或月经期妊娠妇女装有同步心脏起搏器者阴道狭窄（如严重阴道疤痕、阴道萎缩）盆、腹腔恶性肿瘤患者神经系统疾病患者,治疗常规：,按照盆底康复治疗的原则，根据病人个体情况制定治疗方案。治疗前、中、后要进行两次以上的电诊断，以了解疗效，及时调整治疗方案。疗程结束后，根据病人主观症状和客观标准的变化来评价疗效，决定是否需做第二疗程，并指导使用盆底肌肉康复器进行家庭锻炼，以巩固治疗效果。每次治疗30分钟，每周两次，一疗程1015次，三个月后可进行第二疗程。,训练原则：,先训练一类纤维，提高综合肌力。在一类纤维肌力达到三级以上开始二类纤维的训练。整体肌肉功能增强及随意控制能力的训练。A3反射的训练。场景反射（条件反射）的训练。,盆底肌肉训练（kegel训练）生物反馈辅助的盆底肌肉训练低频电刺激膀胱训练（行为治疗）家庭功能康复器,盆底功能康复技术：,kegel训练方法：,做缩紧肛门阴道的动作一类肌纤维训练缓慢而长时间的收缩：收缩5-10秒，彻底放松5-10秒二类肌纤维训练短而快收缩：快速有力的收缩2秒，并快速放松肌肉4秒反复缩放15分钟，每日2-3次，两种训练交替进行有效率：经过3个月以上的正确、持续锻炼，30-70%患者能改善症状,注意事项：,不能在排尿期间做训练应该循序渐进过度锻炼盆底肌会导致肌肉疼痛动作要正确，不允许腹肌、臀肌、大腿肌同时收缩,生物反馈治疗：,采用模拟的声音或视觉信号反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态患者或医生了解盆底锻炼的正确性获得正确的、更有效的盆底训练方法有效率60-70%,1类纤维生物反馈,2类纤维生物反馈,电刺激疗法是一种被动的盆底康复方法，属物理疗法，对无法正确、有效进行行为治疗的患者，电刺激可以准确的指导其锻炼。作用：唤醒本体感受器肌肉被动锻炼抑制膀胱逼尿肌收缩镇痛促进局部血液循环,电刺激疗法：,生物反馈+盆底电刺激,治疗方案：绝经前：每次30分钟疗程10次每周2次，共5周绝经后：每次30分钟疗程15次每周2次，共78周,生物反馈辅助下盆底肌肉训练电刺激治疗生物反馈+电刺激治疗,可作为产后康复训练的重要内容,1类肌纤维治疗前：,1类肌纤维生物反馈治疗后：,2类肌纤维治疗前：,2类