无创通气ppt课件.ppt

无创机械通气临床应用进展,1,机械通气技术发展迅速,已成为危重患者生命支持的主要手段之一.无创正压通气技术临床应用日趋广泛,适应症不断扩大,使许多急慢性衰竭患者避免了气管插管.机械通气监护技术进展迅速,呼吸力学,无创血气,影像学等技术手段的进步,使在呼吸力学指导下的通气治疗成为可能.正确掌握NIPPV应用指征是取得治疗成功的最关键一步.,2,无创正压通气(NPPV)是目前最常用的通气技术,主要是指经鼻/面罩进行的正压通气.至70年代末和80年代初,随着对有创通气所带来严重副作用认识的深入以及传感技术和人机界面材料的不断改进,经面罩实施NPPV的应用才逐渐增多.特别是90年代以来,大规模的随机对照临床研究进一步证实了NPPV的有效性和可依从性,认为NPPV在各种慢性呼衰和急性呼吸衰竭的治疗中占有重要位置.,3,无创正压通气开始时用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAHS）的病人，后渐用于治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）所致的慢性呼衰急性加重病人以及稳定期的COPD病人，取得了满意效果。可以避免重症呼吸衰竭应用有创呼吸机产生相应的并发症；减少慢性呼吸衰竭呼吸肌的疲劳；提高患者生活质量。目前在循证医学指导下,NPPV的临床应用日趋广泛,经验也不断增多.,4,NIPPV在COPD呼吸衰竭患者中的地位NIPPV在COPD呼吸衰竭的救治,国内外已取得很多成熟的经验,目前被推荐为COPD呼吸衰竭的一线方法.其适应症选择适当放宽,可以遵循“没有禁忌症就是适应症”的原则嗜睡和神志障碍不是进行NIPPV治疗的绝对禁忌症对严重COPD呼吸衰竭患者若痰量多,排痰无力及合并多脏器功能衰竭者需及早建立人工气道,实施有创通气.,5,NIPPV在重症哮喘治疗中的地位NIPPV在重症哮喘治疗中经验远不及COPD呼吸衰竭患者,应严格掌握适应症NIPPV不作为常规推荐应用于重症哮喘的治疗对某些虽有严重发作史,但没有致命危险,而且能耐受NIPPV治疗的患者可进行密切观察治疗,对选择双水平正压通气,配合镇静剂,并密切观察.无效时及时切换有创通气.,6,NIPPV在急性低氧性呼吸衰竭中的应用地位目前仍有争议,需大规模对照研究进一步证实NIPPV常规用于ARDS治疗尚不成熟,对部分血液动力学稳定者,在密切监护和有经验医护人员指导下可试用.对严重肺部感染致低氧性呼吸衰竭患者可以试用可用于长期家庭机械通气治疗其对呼吸泵衰竭为主的神经-肌肉疾病和胸廓畸形患者有很好的疗效.,7,NIPPV在急性心源性肺水肿中的应用急性肺水肿病因不同，共同特点是都存在严重缺氧。急性肺水肿是间质和肺泡水肿，肺顺应性降低，气体交换障碍，心排血量下降，而出现低氧血症。不及时纠正将引起神经系统、肾脏、消化系统等功能障碍，最终导致多器官衰竭（MOF）。早期给予合理无创正压通气治疗，可迅速纠正低氧血症，避免肺水肿的发生。大大减少了因插管带来的并发症，降低了死亡率。,8,但在急性冠脉综合征和心肌梗死病人使用NIPPV意见尚有争议。在注意控制压力水平，维持血流动力学稳定的前提下，NIPPV通气方式对急性冠脉综合征病人并非禁忌，其用途的优劣还有待于进一步的临床研究。急性心源性肺水肿时，原则上可选择各种通气模式，以BiPAP模式（PSV+PEEP）更符合患者对通气压力和呼吸形式的需求，有更好的人-机关系，故通常为首选。,9,NIPPV在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征中的应用地位经鼻持续正压机械通气治疗（OSAS）可使患者的功能残气量增加，减低上气道阻力，防止睡眠时上气道塌陷，可有效的消除睡眠打鼾，改善睡眠结构，改善夜间呼吸暂停和低通气，纠正夜间低氧血症，显著改善白天嗜睡、头痛及记忆力减退等症状。,10,双水平正压通气(BiPAP)和智能化CPAP(auto-CPAP)是CPAP的换代产品,比CPAP更符合呼吸生理过程,减少患者使用CPAP的不适感,可以作为CPAP治疗失败的选择.特别是auto-CPAP能根据上气道阻力、气体流量和气体振动的变化和每次具体呼吸暂停和低通气适时调整输出的最低压力,大大提高患者的依从性。BiPAP呼吸机更适用于COPD合并OSAS的患者。,11,如何选择人-机连接界面鼻罩和口鼻面罩均可用于NIPPV,选择哪那种应根据病情及患者的耐受情况而定.鼻罩优点:死腔小(约100ml左右),发音进食及咳痰不受影响,呕吐时不易引起误吸,患者可随意控制是否触发呼吸机等.缺点:张口呼吸时易漏气,降低疗效.轻症者首选鼻罩通气,无效时换用口鼻面罩.,12,口鼻面罩缺点:死腔大(约250ml左右),进食,发音及咳痰时需脱开呼吸机,呕吐时易发生误吸,面罩内压力大于25cmH2O时胃肠胀气发生率高.优点:漏气较少,血气改善较鼻罩快,重症呼衰时首选.面罩大小应注意“宁小勿大”的原则,尽量减少通气死腔.,13,无论采取那种面罩,都应该连接湿化器,短期内无需加热,长期应用最好选用,配电恒温加热器,以提高耐受性,特别是在干燥、寒冷的北方.面罩与皮肤接触不易过紧,允许少量漏气不会导致气道压力下降,固定带松紧度以能容纳二个手指为宜,加用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激.,14,15,16,机械通气的连接方式,负压铁肺、胸腹雨披式胸甲、夹克衫式无创面罩（鼻、口鼻）正压鼻囊管呼吸机病人气管插管（鼻、口腔）有创接口器气管切开,建立气道与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力,17,无创与有创机械通气的区别,18,NIPPV在呼吸衰竭中的临床地位,积极的常规治疗,鼻（面）罩通气,继续使用,插管通气,12h后如无改善：PaCO2下降16%，pH7.30，PaO240mmHg）,常规脱机,面罩通气辅助脱机,有效,无效,19,适应症的选择通气模式的选择参数的设定无创通气的护理无创通气的教育,技术要点,20,无创通气在我国应用不够普遍的原因,1、医务人员相关知识不够普及，不相信无创通气的疗效，即使在发达国家也存在同样的问题。最近的一项调查表明，在英国只有48%的医院配备有无创通气设备，而且由于医务人员相关知识培训不够，不相信其疗效，因而也很少使用。,21,2.因应用技术不当，如没有使用相应鼻面罩、患者治疗前没有适应阶段、应用参数不当等，导致患者不能耐受而拒绝应用，使治疗失败。以上问题急需我们在今后的研究与实践中加以解决。,无创通气在我国应用不够普遍的原因,22,适应症的选择,慢性阻塞性肺病合并II型呼吸衰竭COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征重度呼吸衰竭，拒绝有创通气重症急性心源性肺水肿康复治疗COPD缓解期,23,通气模式的选择,双水平气道正压通气（BiPAP、S/T）压力支持通气(PSV)呼气末正压通气（PEEP）持续气道正压通气（CPAP）自动持续正压通气（auto-CPAP）,24,无创通气临床监测（1）,监测应包括下列内容：一般生命体征监测：一般状态、神志等。呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等。循环指标：心率、血压等。,25,无创通气临床监测（2）,呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。血氧饱合度（SaO2）和动脉血气分析。不良反应：呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等。其它：心电监护、胸部X线等。,26,疗程,多数文献报道:急性呼吸衰竭每次用36h，每天13次,治疗37天；慢性呼吸衰竭每天治疗4h，2个月后作疗效评价。如果有效者，可以长期应用。,27,随着无创呼吸机及其连接系统技术的改进，新型呼吸机配备了湿化器及氧浓度调节装置，基本上解决了气道加温加湿以及FiO2调节的问题。由于单向活瓣和气流冲洗技术的应用，重复呼吸和死腔的问题也得到较好处理。,相关的技术问题,28,有关漏气补偿、呼吸机同步触发等新技术（如auto-trak）的应用使人机配合、保证有效潮气通气等问题得以基本解决。新型易固定的软质相容性好的口鼻面罩的开发（如纽式面罩）也减少了漏气，使压力过高引起的面部损伤的发生有所减少。,相关的技术问题,29,机械模式的选择PSV,由于NIPPV通常为辅助通气，所以，要选用辅助通气模式，以便提高人机协调性和患者的舒适性。目前最常用的模式是压力支持通气（PSV），在病人吸气时提供一恒定的气道正压，帮助克服吸气阻力和扩张肺脏。并根据具体情况加用适当的呼气末正压（PEEP）。,30,双水平正压通气（BiPAP）是一种新的有效的辅助通气方式，是近几年发展起来的，临床实践证明呼吸功能不全及早应用BiPAP通气，可以收到良好的治疗效果，能给患者提供有力的呼吸支持,能减少呼吸功,减轻呼吸困难,可以避免气管插管或切开。,机械模式的选择BiPAP,31,另外BiPAP通气的出现使撤机较安全，成功率高。BiPAP通气为无创伤性抢救呼吸衰竭开辟了一种新的途径，具有广阔的应用前景。主要用于严重呼吸困难通气功能不足或动脉二氧化碳压力增高者.,32,机械模式的选择CPAP,持续气道正压通气（CPAP）CPAP是指在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压，从而有利于防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性.,33,呼吸机只提供呼气末正压,并不提供潮气量及吸气流速,对患者的辅助呼吸作用弱,无直接降低患者呼吸功的作用.多在自主呼吸转好情况下使用，只能用于呼吸中枢正常有自主呼吸的病人。主要适应症为急性心源性肺水肿和低通气综合征.,34,机械模式的选择auto-CPAP,自动持续正压通气auto-CPAP是20世纪90年代中期在常规CPAP的基础上结合计算机技术开发出的诊断治疗睡眠呼吸功能障碍的新型无创通气设备，它通过随时同步监测患者睡眠时的窒息、低通气、打鼾、呼出气流受限等变化，及时改变CPAP的水平。,35,无创呼吸机参数的设定,参数常用值潮气量VT710ml/kg呼吸频率f1012bpm吸气流量4060L/min吸气时间Ti0.81.2秒吸气压力1012cmH2O呼气末压力PEEP阻塞性35cmH2O限制性2cmH2O,36,无创通气的教育,与插管通气不同，NIPPV需要患者的合作和强调患者的舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性，在紧急情况下（如咳嗽、咳痰或呕吐时）患者能够迅速拆除连接，提高安全性。教育的内容包括讲述治疗的目的（缓解症状，帮助康复）以及连接和拆除的方法，指导患者有规律地放松呼吸。,37,无创机械通气操作顺序（一）,教育帮助病人使之合作、适应、安全、放松，先呼后吸。连接试用1.连接器（面罩、鼻罩、接口器）2.接上氧气,舒适固定3.连接呼吸机管路4.检查有无漏气，调整系带至适中切忌连接器连接呼吸机再接到病人，漏气引起最大漏气补偿流量（4060L/min甚至更大）。气流冲击大，呈持续吸气状，切换呼气困难，病人无法忍受。,38,无创机械通气操作顺序（二）,适应与调节1.初始设置IPAP：1016cmH2OEPAP：26cmH2O2.压力从低渐渐增加，至病人适应的压力。通常IPAP2030cmH2O，EPAP810cmH2O3.根据病人的耐受情况，每515分钟调整一次，每次调高24cmH2O。4.调整的速度与幅度，以病人的耐受程度与病情改善情况为主要依据。,39,无创机械通气操作顺序（三）,监测呼吸频率，节律，脉搏，血压，SaO2稳定20分钟根据动脉血气再调参数不配合者用手控简易呼吸器跟随患者作面罩辅助通气，了解其病理生理，适应后，调换面罩机械通气咳嗽、吐痰，呕吐，说话，清除口腔分泌物处理胃管（营养，减压排气防反流）,40,无创机械通气操作顺序（四）,患者练习连接器安置，连接呼吸机与拆除患者配合呼吸机辅助呼吸，先作缩唇呼气，随之闭嘴，作鼻吸气的腹式呼吸锻炼急性失代偿呼衰应持续口鼻面罩辅助呼吸，或白天口鼻面罩,晚间鼻罩改善稳定后，白天口鼻面罩间断（三餐或活动前），晚间持续使用鼻罩CO2潴留康复患者，白天间断，晚间持续应用,41,无创机械通气治疗前后动脉血气比较,治疗前治疗后病例PaCO2(kPa)PaO2(kPa)PaCO2(kPa)PaO2(kPa)0111.19.37.49.20210.58.29.28.50310.36.89.27.3049.97.48.48.60511.87.99.38.80610.77.58.79.10711.47.89.67.90810.68.18.57.6,42,43,早期应用无创通气，选择PEEP值为PEEPi的85%以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳。欧洲的一项研究表明，接受无创通气可使气管插管率从74%降至24%，平均住院日从3533天降至2317天，但两组病人的死亡率无显著性差异（32%，27%）。,研究资料,44,无创机械通气的意义,合理使用无创机械通气可较迅速改善缺氧和CO2潴留，纠正呼酸。可以避免有创呼吸机气管插管