凝血功能的检测和解读.ppt

,危重患者凝血功能检查和解读,第一部分正常的止血机制,血管壁（vesselwall)血小板(platelet)凝血系统(coagulationsystem)抗凝血系统(anti-coagulationsystem)纤维蛋白溶解系统(fibrinolyticsystem),血管壁,的都是,血小板,凝血系统,因子：纤维蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L,：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)：组织因子，tissuefactor,TF,脑，肺，胎盘，血管内皮及白细胞。：易变因子，labile/proaccelerin,5-10mg/L：稳定因子，stablefactor/serumprothrombinconversionaccelartor,SPCA血清凝血酶原转化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)：抗血友病球蛋白，hemophiliaA0.1mg/L：血浆凝血激酶，hemophiliaB血浆凝血活酶成分plasmathromboplastincomponent/Christmas因子,3-4mg/L(Vitk)：stuartpower因子，6-8mg/L(VitK)：血浆凝血活酶激酶，plasmathromboplstinantecedent,PTA,血浆凝血活酶前质（内源），4-6mg/L：接触因子，Hageman因子，2.9mg/L：纤维蛋白稳定因子，fibrinstabilizingfactor25mg/L,凝血系统,12个凝血因子I-XIII（FVI=Va）高分子量激肽原(HMWK)和前激肽释放酶(PK)除（Ca+）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子,凝血系统,凝血系统,内凝途径外凝途径,凝血活酶生成期,凝血酶生成期,纤维蛋白生成期,aa,aaCa2+PF3,aaCa2+PF3,1964McFarlaneDavies凝血瀑布学说蛋白为中心,3、凝血系统,3、凝血系统,凝血系统,解释,VIII因子和V因子是放大器，在VIII因子帮助下因子激活因子的速度增加一百万倍；在V因子帮助下，因子激活因子速度可以提高30万倍。如果凝血因子缺乏，整个凝血通路就会产生障碍，病人就容易出血，最常见的是VIII因子缺乏。活化后的血小板可在膜上表达凝血反应需要的磷脂血小板因子3(plateletfactor3，PF3)，,损伤（血管内皮）,纤维蛋白血栓,血管期,血小板期,凝血期,止血凝血机理演示,抗凝血机制,1、细胞抗凝机制：巨噬，单核细胞吞噬凝血过程中物质2、抗凝系统：AT-抗凝血酶，血栓调节蛋白蛋白C/蛋白S系统肝素辅助因子组织因子途径抑制物,抗凝血系统,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解系统,原发性纤溶亢进：凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶活性，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；FDP继发性纤溶亢进：继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。FDP,D-D二聚体,纤维蛋白溶解系统,第二部分止、凝血功能的实验检查,止、凝血障碍出血性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常循环中抗凝物质增加纤溶系统综合因素,一期止血缺陷,二期止血缺陷,纤溶系统缺陷,血管壁和血小板监测,血管壁监测毛细血管脆性试验出血时间（BleedingTime,BT）血小板的监测血小板数量，血小板相关的免疫球蛋白血小板功能的监测血块退缩，血小板黏附及聚集,一、血小板计数（pltcount）正常值（100-300）109/L,临床意义血小板减少：血小板生成障碍：再障、急性白血病等；血小板破坏或消耗增加：ITP、SLE、TTP、DIC以及药物、感染等血小板分布异常：脾大、脾亢,血小板增多一过性增多(反应性）：急性大出血、溶血或脾切除术后,感染等。持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多等。,血小板计数,血小板减少的原因,常见的原因：脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减少少见的原因：肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜，化疗后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维化,血小板计数,ICU血小板功能障碍,尿毒症（血小板的黏附性明显降低，花生四烯酸产物的合成减少和细胞内cAMP的水平升高）肝脏疾病(血小板数量及功能障碍)药物诱导性紊乱等原因导致的获得性的血小板质量的功能障碍,血小板功能,药物引起血小板功能紊乱,低分子右旋糖酐，羟乙基淀粉，麻醉药，放射造影剂，维生素E，鱼油-3脂肪酸的提供，NSAIDS，抗血小板的制剂,血小板功能,二、凝血/抗凝血功能检查,A筛选试验B相关诊断试验C血浆纤维蛋白原测定,aa,外凝途经,aCa2+,纤维蛋白原纤维蛋白（）（a）,凝血酶原（）,a，Ca2+，PF3,a，Ca2+，PF3,凝血酶（a）,PT,内凝途径,APTT,筛选试验,原理与方法XII因子活化剂Ca+磷脂（代替PF3）启动血浆内原性凝血途径观察血浆凝固时间（normal:32-43s，正常对照10s为延长。),血浆,XII因子活化剂,Ca+磷脂（代替PF3）,1.活化的部分凝血活酶时间（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）,筛选试验,部分凝血活酶,APTT延长见于：内源性途径的凝血因子缺陷（、）：血友病A、B，因子XI缺乏症共同途径凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原严重肝病、DIC循环中抗凝物质增多普通肝素应用的首选监测指标使APTT延长1.5-2.5倍。（肝素通过AT抑制因子,，,，内凝和共同途径),APTT缩短见于高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝期）,2.血浆凝血酶原时间（ProthrombinTime;PT）,原理与方法血浆+Ca+TF血浆凝固通过外源性凝血系统Normal:11-13s;应有正常对照，超过对照3s为延长,血浆,TF（兔脑粉）,Ca+,筛选试验,PT延长:遗传性VII缺乏遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏Vitk缺乏症、严重肝病纤溶亢进（如DIC后期）循环中抗凝物质增加，如SLE口服抗凝剂首选监测指标：PT延长23倍，（INR:口服抗凝：2-3)PT缩短：高凝状态,PT和APTT不正常的解读流程,PT和APTT的延长是否人为因素？病人是否接受抗凝剂（维生素K的拮抗剂，肝素，或直接血栓抑制物）？是否系统性疾病使PT和APTT延长？应用正常血浆进行混合试验如何解释？,确定PT和APTT延长除外人为因素,高脂血症黄疸红细胞容积增高征或溶血的血浆标本,药物影响,应用维生素K拮抗剂（华法令）导致PT的延长,静脉给与肝素或存在中心静脉或动脉导管，标本从中心静脉或动脉导管收集导致APTT延长,系统性疾病,应该详细临床评价确定系统性疾病导致凝血时间的延长.（例如，肝脏疾病，结缔组织疾病，或播散性血管内凝血和纤溶亢进）系统性疾病解释凝血时间的延长，评估是否需要进行血浆混合试验以确定有无凝血抑制物的存在。,B相关诊断试验,简易凝血活酶生成试验及纠正试验STGT原理（SimpleThromboplastinGenerationTest)待测全血溶液(溶血）正常基质血浆（内源性凝血活酶）（含凝血酶原和纤维蛋白原）测定基质血浆凝固时间检测内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍。（X因子以上的凝血因子）,PT-APTT,纠正试验原理：STGT延长的全血溶液中分别加入Baso4吸附血浆（提供FVIII、XI、XII)（缺IX）正常血清（提供FIX、XI、XII)（缺VIII）正常血浆（提供FVIII、IX、XI、XII）观察凝血活酶生成是否纠正，以检查内源性凝血活酶生成缺陷的因子。,STGT延长+Baso4吸附血浆不能纠正：IX因子缺乏血友病BSTGT延长+正常血清不能纠正：VIII因子缺乏血友病ASTGT延长+正常血浆不能纠正循环抗凝物Baso4吸附血浆或正常血清均能纠正STGT：XI缺乏,C血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：,原理凝血酶比浊法,双缩脲法正常值2-4克/L临床意义降低：DIC纤溶亢进；严重肝病、低纤维蛋白原血症；,C血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：,增高：病理性高凝状态,血栓性疾病，急性炎症、手术创伤(急性时相反应蛋白）、恶性肿瘤等生理性：部分正常老人，妊娠晚期,（三）纤溶系统检查,1.血浆纤维蛋白（原）降解产物Fibrin(ogen）DegradationProducts,FDP,原理、方法：“抗原抗体”反应（乳胶凝集法）临床意义：FDP见于DIC/原发性纤溶等,2.血浆D二聚体（D-Dimer,D-D)测定：,原理：抗原抗体反应；方法：乳胶凝集法意义：交联的纤维蛋白的特异性标志阳性DIC（继发性纤溶亢进）血栓形成原发性纤溶：阴性,3.可溶性纤维蛋白单体复合物,原理：FM+FDPSFMC，FM能被硫酸鱼精蛋白沉析，呈凝胶状态方法：血浆鱼精蛋白副凝试验3P临床意义：1.血液内含有凝血酶，进而生产FM；2.含FDP，也是纤维蛋白溶解的标志,止、凝血检查的选择和应用,1、皮肤、粘膜自发性出血（出血点瘀斑）一期止血缺陷（血小板、血管）？血小板计数血小板功能（或加BT检查）血管因素：直观，毛细血管脆性试验,解读,2、血小板正常/大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿凝血功能（二期止血缺陷）？APTTPT-内凝途径因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏症循环中抗凝血因子（获得性血友病）APTT-PT外凝途径因子缺陷：遗传性VII因子缺乏症维生素K缺乏（病理性抗凝物，较少见）APTTPT共同途径因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病抗凝剂治疗（病理性抗凝物，较少见）。APTTPT-XIII因子缺乏,STGT纠正试验/凝血因子测定,解读,3、广泛出血：血小板、血管壁、PT、APTT正常纤溶亢进所致出血？TT,FbFDP,D-D,3P，（原发纤溶少见，继发纤溶伴有PT、APTT异常）若纤溶指标也正常,XIII因子?尿素溶解试验,解读,4.广泛出血：血小板,PT、APTT纤溶亢进（FbFDP，D-D，）,DIC？,解读,ISTH的DIC诊断评分系统,显性DIC评分系统风险评估：病人是否有已知与明显DIC相关的基础疾病？如果是：继续如果没有：不使用这种算法全面的凝血试验PT,PLT,Fib,D-dimer或FDP检测结果得分PLT100*109=0;36sec=2Fib1g/L=0;1g/L=1计算得分5分为显性DIC，每天重复评分5分为提示非显性DIC：1-2天后重复评分,国际血栓和止血协会TheInternationalSocietyforThrombosisandHaemostasis2001,动态评价凝血功能,血栓弹力图（TEM）能动态评价患者凝血功能（凝血动态过程和纤溶状态）,血栓弹力图（TEM）,R：血样开始检测到初始血凝块形成所需的时间，因凝血因子缺乏或存在抗凝剂而延长，高凝状态时缩短。3-8minK：凝血酶形成时间，即初始血凝块形成至血凝块达到一定程度（曲线振幅20mm）所需时间。1-4min角（deg）：纤维蛋白凝块形成及加固的速率，K和角反映Fib水平和部分Plt功能。47-74MA：最大振幅。反映血凝块最大强度或硬度，主要取决于Plt数量和部分功能状态33-73mm。Ly30：MA